Financiamiento y Gastos del Sector de Procuración de Órganos de Argentina INCUCAI: El caso de costos del Proceso de Procuración Renal.

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1 Financiamiento y Gastos del Sector de Procuración de Órganos de Argentina INCUCAI: El caso de costos del Proceso de Procuración Renal. Arturo Schweiger 1. Carlos Soratti 2. Fabio Pérez SINTESIS En la República Argentina, en la última década aproximadamente el 9,4% 4 del PBI se destina al gasto del Sector Salud. El uso transparente y eficiente de los recursos presupuestarios aplicados a salud pública, redundará en una asignación más equitativa de los mismos. Una cifra importante de estos recursos presupuestarios se destina a prácticas médicas de alta complejidad. Y dentro de ellas, las prácticas de procuración y de trasplantes de órganos van adquiriendo una mayor significación dentro del Gasto en Salud, tanto Nacional como Provincial. Por otra parte, los gastos de hemodiálisis y de diálisis peritoneal para los pacientes de bajos recursos constituyen una elevada carga (gasto) para los Ministerios de Salud provinciales que en Argentina tiene a su cargo su financiamiento. Desde el año 1998 al 2011, en Argentina trasplantes renales se incrementó en un 155% (329 casos en 1998 pasando a 838 en 2011) (SINTRA-INCUCAI). Y como se detalla en el cuadro adjunto la tasa de Trasplante renal constituye uno de los procesos trazadores de la procuración de órganos en los países de LAC y de allí la importancia del costeo de la Procuración Renal para identificar. Se presenta un trabajo de investigación acerca de los costos del proceso de procuración renal del INCUCAI con base en el año Esta actividad fue seleccionada por su significatividad (superior al 80%) de los procesos de procuración de órganos sólidos del Organismo Nacional de Ablación e Implante de Argentina y para 3 Instituciones Provinciales de Ablación e Implante (OPAI)(Provincias de Mendoza, Tucumán y Santa Fe). Para ello se revisó en forma exhaustiva el proceso de procuración renal, sus tareas y actividades desarrollados por los 3 actores institucionales participantes de dicho proceso: INCUCAI, OPAI`S y Hospitales Donantes (HD). 1 Universidad Isalud. AES ARG. 2 Presidente INCUAI. 3 Director General de Administración INCUCAI. 4 Cetrangolo et al. 1

2 A partir de tener identificado el proceso de procuración renal, se procedió a su revisión desde la perspectiva de costos y su cuantificaron los costos totales para el INCUCAI de dicho proceso así como también sus costos unitarios por órgano procurado. 2.-INTRODUCCIÓN: El presente trabajo aborda la temática de costos en el proceso de procuración de órganos para el trasplante renal en la Argentina, enfocado a la fase de la procuración de riñones cadavéricos para implante. El INCUCAI, el solicitante de esta investigación con la finalidad de conocer el costo real de la procuración renal, dentro del proceso donación trasplante, y evaluar la eficiencia con la cual se están utilizando los recursos asignados por el estado a tal efecto. En la República Argentina 6,2% 5 del PBI del Gasto se destina al Sector de Salud Pública, quedando por analizarse la eficiencia de dicho gasto. El uso transparente y eficiente de los recursos presuestarios aplicados a salud pública, redundará en una asignación más equitativa de los mismos y en la deseada mejora de la calidad de vida de la población. Una cifra importante de estos recursos presupuestarios se destina a prácticas médicas de alta complejidad. Y dentro de ellas, los trasplantes de órganos, tejidos y células van adquiriendo una mayor significación dentro del gasto en salud. Desde el año 1998 al 2011, en la Argentina el número de trasplantes renales de donantes cadavéricos se incrementó en un 155% (329 casos en 1998 pasando a 838 en 2011) (SINTRA-INCUCAI). En la década del 70, se inicio el auge a nivel global acerca de la indicación del trasplante como tratamiento, debido a los avances logrados en la investigación de drogas inmunosupresoras. En el año 1977, el estado argentino comenzó a regular la actividad del trasplante sancionando la ley , que crea al CUCAI. En paralelo a la creación de dicho organismo, se incorporan las actividades de los programas de trasplante hepático y cardiaco, sumándose al programa de trasplante renal que ya se realizaba en el país. En el año 1990, por ley , el CUCAI pasa a ser el INCUCAI, organismo descentralizado autárquico y con dependencia del Ministerio de Salud de la Nación. El mismo funciona en el ámbito de la Secretaría de Salud, como organismo descentralizado de derecho público, con personería jurídica y autarquía institucional, financiera y administrativa, está facultado para ejecutar el ciento por ciento (100 %) de los ingresos genuinos que perciba, rendiciones de cuentas y estados contables que le serán elevados trimestralmente. (7) En Argentina toda la actividad de trasplante esta regida por la ley de trasplante de órganos, N , sancionada en el año 1993 y modificada en el año Esta responsabilidad atribuida por ley al INCUCAI, crea, para los gestores, la necesidad de un desempeño eficiente en la realización de los procesos, estableciendo de manera fehaciente tanto los resultados como los costos de los mismos. 5 Cetrangolo et al. 2

3 El inicio del proceso de procuración, consiste en la validación de los órganos para sus posibles implantes en pacientes que los requieran, mediante estrictas evaluaciones de serología, funcionalidad y cumplimentando todos los protocolos vigentes se evalúa las condiciones de aptitud del posible implante. Una vez que se certifica que el órgano es apto para trasplante, se realiza la búsqueda de los potenciales pacientes receptores, acorde a la histocompatibilidad, medidas antropométricas, tiempo de permanencia en la lista de espera y a la situación de emergencia/urgencia de la lista de espera. Se evalúa si el paciente esta en condiciones de ser trasplantado y entonces se disponen la logística necesaria para llevar a cabo el trasplante. En este trabajo, se analizarán los costos generados para el INCUCAI durante la etapa de procuración renal, a través de la metodología de costos directos e indirectos (full costing). 3.-OBJETIVOS GENERAL Y ESPECIFICOS 3.1.-OBJETIVO GENERAL El objetivo de la presente investigación de Economía de Salud Aplicada es el de establecer el costo medio unitario del proceso de procuración renal para el INCUCAI, en base a la información disponible del año 2010 y para 3 OPAIS y su comparación con el costos del trasplante renal OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1) Analizar el proceso de procuración renal del INCUCAI, tanto en sus antecedentes como en su estado actual e Identificar los resultados proceso de procuración renal para el año ) Revisar el proceso de procuración renal del INCUCAI, identificando para cada uno de sus etapas, los recursos utilizados y los gastos generados por etapa y sector. 3) Estimar el costo medio unitario del proceso de Procuración Renal del INCUCAI y de las OPAIS de las 3 Provincias seleccionadas, identificando las etapas y sectores que afectan al mismo para el año ) Análisis comparado de los costos identificados de PPR y los valores de aranceles de los costos de trasplante renal. ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN APLICADA: Costos del Proceso de Procuración Renal desde la perspectiva del Sector Salud: La información disponible para la investigación resultan ser los datos del año 2010 acerca de los donantes renales y de los órganos obtenidos, de los costos incurridos por 3

4 el Incucai y de los aranceles establecidos para la recuperación de los mismos para el Proceso de Procuración Renal. La presente investigación aplicada se focalizara en el cálculo de los costos del PPR para el Incucai y para 3 OPAIS seleccionadas. 4.-MARCO TEÓRICO 4.1.-MARCO DE PROCURACIÓN DE ORGANOS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció los principios rectores que deben regir los procesos de procuración y trasplantes de órganos en el mundo: Principios rectores 6 : Podrán extraerse células, tejidos y órganos del cuerpo de personas fallecidas para fines de trasplante si: a) Se obtiene el consentimiento exigido por la ley; y b) No hay razones para pensar que la persona fallecida se oponía a esa extracción. Los médicos que hayan determinado la muerte de un donante potencial no deberán participar directamente en la extracción de células, tejidos u órganos de ese donante ni en los procedimientos subsiguientes de trasplante, ni ocuparse de la asistencia a los receptores previstos de esas células, tejidos y órganos. Las donaciones de personas fallecidas deberán desarrollarse hasta alcanzar su máximo potencial terapéutico, pero los adultos vivos podrán donar órganos de conformidad con la reglamentación nacional. En general, los donantes vivos deberán estar relacionada genética, legal o emocionalmente con los receptores. La donación de personas vivas es aceptable si se obtiene el consentimiento informado y voluntario del donante, se le garantiza la atención profesional, el seguimiento se organiza debidamente y se aplican y supervisan escrupulosamente los criterios de selección de los donantes. Los donantes vivos deberán ser informados de los riesgos, beneficios y consecuencias probables de la donación de una manera completa y comprensible; deberán ser legalmente competentes y capaces de sopesar la información y actuar voluntariamente, y deberán estar libres de toda coacción o influencia indebida. No deberán extraerse células, tejidos ni órganos del cuerpo de un menor vivo La prohibición de vender o comprar células, tejidos y órganos no impide reembolsar los gastos razonables y verificables en que pudiera incurrir el donante, tales como la pérdida de ingresos o el pago de los costos de obtención, procesamiento, conservación y suministro de células, tejidos u órganos para trasplante. 6 OMS. 4

5 Se permitirá la promoción de la donación altruista de células, tejidos u órganos humanos mediante publicidad o llamamiento público, de conformidad con la reglamentación nacional.deberá prohibirse toda publicidad sobre la necesidad o la disponibilidad de células, tejidos u órganos cuyo fin sea ofrecer un pago a individuos por sus células, tejidos u órganos, o a un pariente cercano en caso de que la persona haya fallecido, o bien recabar un pago por ellos. Deberán prohibirse asimismo los servicios de intermediación que entrañen el pago a esos individuos o a terceros. La organización y ejecución de las actividades de donación y trasplante, así como sus resultados clínicos, deben ser transparentes y abiertos a inspección, pero garantizando siempre la protección del anonimato personal y la privacidad de los donantes y receptores SITUACION INTERNACIONAL EN LO REFERIDO A LA PROCURACION DE ÓRGANOS El envejecimiento poblacional, y la creciente incidencia de diabetes, de la enfermedad cardiovascular y de la insuficiencia renal determinan un aumento en la necesidad de órganos para trasplante a nivel mundial. El análisis de los informes de los distintos países demuestra que solamente entre 10 a 12 países presentan una tasa de donación cadavérica superior a 20 donantes/pmh (DPMH), que pueda suplir las necesidades de órganos (riñón, hígado, corazón, páncreas, pulmón e intestinos) de la población y no crear un aumento exponencial de las listas de espera. Sin embargo, otros países, presentan una tasa de donación cadavérica entre donantes/pmh y el resto menos de 10 donantes/pmh, resultado que hace insuficiente la demanda actual y futura órganos (por ejemplo: Grecia en el caso de la Unión Europea). Cuadro Nro. 1: Tasas Donantes por millón de habitantes (PMH) y Tasa de Trasplante Renal en principales países de Europa 2010 País Población Mill. Hab. Tasa DPMH % Tx Multiorg. Tasa Tx renal Australia Alemania Bélgica Francia Irlanda S/D Italia Portugal España UK Suiza Grecia

6 Fuente: Newsletter Transplant 2011, Council of Europe, Vol 16 N 1, September 2011, pag 32 a 34 Como se verifica en el Cuadro Nro.1, España se constituye en el país líder en procuración de órganos a nivel mundial, con una tasa de 32 donantes por millón de habitantes (duplica a los valores promedio de los países de la Unión Europea). La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) española fue la primera organización europea estructurada bajo la dependencia directa del Ministerio de Sanidad. La Comunidad Europea tiene en vigencia el Plan de acción sobre donación y trasplante de órganos ( ) que tiende a la cooperación reforzada entre los Estados miembros (11) LA SITUACION EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE EN EL PROCESO DE PROCURACION DE ÓRGANOS Esta región, siguiendo la tendencia mundial, ha ido aumentando la tasa de donantes por millón de personas de manera sostenida. Sin embargo, pese a la tendencia crecimiento, se mantiene una marcada diferencia entre las tasa de donantes por millón de habitantes entre los países de la región y los países del primer mundo. Cuadro Nro. 2: Indicadores de Procuración de América Población Tasa DPMH % Tx Multiorg. Tasa Tx Renal Peru 29,5 3, ,0 Uruguay 3,4 14, ,4 Usa 317,6 25, ,2 Venezuela 29,0 3,4 8 9,1 Bolivia 10,4 1, ,9 Ecuador 13,8 2, Dominicana 10,2 1,1 63 4,4 Salvador 6, Mexico 112,0 2, ,4 Nicaragua 5, Panama 3,5 3, ,1 Paraguay 6,5 1, ,5 Argentina 40,1 14, ,6 Brasil 195,4 9, ,8 Canadá 34,1 14, ,2 Chile 17,4 5, ,7 Colombia 46,3 12, ,7 6

7 Costa Rica 4,6 3, ,2 Cuba 11,2 9, ,4 Fuente: Newsletter Transplant 2011, Council of Europe, Vol 16 N 1, September 2011, pag SITUACIÓN EN LA REPÚBLICA ARGENTINA EN LOS PROCESOS DE ABLACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Como se menciono, en la República Argentina las actividades de procuración y trasplante de tejidos se hallan normatizadas y fiscalizadas por el Instituto Nacional Coordinador Único Coordinador de Ablación e Implantes (INCUCAI). La misión del INCUCAI es promover, regular y coordinar las actividades relacionadas con la procuración y el trasplante de órganos, tejidos y células en el ámbito nacional, garantizando transparencia, equidad y calidad. El Incucuai actúa en las provincias, junto a 24 organismos jurisdiccionales de ablación e implante, que se detallan en el siguiente cuadro: La mayoría de sus actividades y en particular las tareas de procuración y de trasplante se realizan mediante el apoyo del sistema informático denominado Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA). Gráfico Nro. 1: Tasa de donantes de órganos sólidos por millón de habitantes- República Argentina ,00 14,54 14,00 12,00 11,68 12,35 13,06 12,46 10,57 10,55 10,00 8,00 7,95 6,42 6,00 4,00 2,00 0, Año Fuente: INCUCAI-SINTRA 4.5.-PROGRAMA FEDERAL DE PROCURACION El Programa Federal de Procuración que conduce el INCUCAI constituye la respuesta sanitaria a la creciente demanda de trasplante de órganos y tejidos, e involucra a los sistemas de salud de todas las provincias. Se implementa a través de la figura del coordinador hospitalario de trasplante, cuya función comienza con la detección del potencial donante y finaliza con la donación efectiva de órganos para trasplante. Los coordinadores hospitalarios constituyen un 7

8 equipo de más de 130 profesionales distribuidos en los hospitales de mayor complejidad del país. Las acciones que contempla el programa apuntan a incrementar la procuración de órganos y tejidos, para disminuir los tiempos y reducir las listas de espera para trasplante, y a optimizar la calidad del proceso de procuración y la utilización de los órganos donados. Son premisas básicas de este Programa: Reconocimiento de la procuración de órganos como una actividad hospitalaria asistencial Protagonismo de los organismos jurisdiccionales. Funcionamiento de la Comisión Federal de Trasplantes. Seguimiento y evaluación del Programa Federal de Procuración. Financiamiento de la actividad de procuración. Desarrollo del Programa de Control de Calidad del Proceso de Procuración. El número de donantes aumentó desde el año 2002 al 2010 un 141 % pasando de 241 a 583 donantes (Ver gráfico Nro. 5). Gráfico Nro. 2: Número de donantes de órganos-república Argentina Período Fuente: INCUCAI-SINTRA La tasa de donantes de órganos sólidos por millón de habitantes se ha ido incrementando año a año significativamente llegando en 2010 a 14,54 donante PMH. Sin embargo aún permanece muy por debajo de otros países que en el año 2010 registraron las siguientes tasas: España (32 DPPMH), EE.UU. (25 DPMH), Francia (23.9 DPMH), Portugal (30.2 DPMH) Italia (21 DPMH). Cabe destacar que las jurisdicciones del país con actividad más significativa, es decir, con mayor cantidad de operativos concretados y mayor cantidad de órganos y tejidos 8

9 procurados se destacan la Ciudad y la Provincia de Buenos Aires (8). En la Provincia de Buenos Aires el gobierno provincial impulsa el Plan de Fortalecimiento de la Donación de Órganos en los Hospitales, que apunta a duplicar la cantidad de donantes en cada uno de los 77 nosocomios públicos provinciales en el término de un año. Las 8 Provincias de la tabla generaron en este periodo el 84% de los donantes de todo el país. Del total de 487 DR el 97% (471) fueron donantes renales. De los cuales fueron donantes efectivos de riñón. Cuadro Nro. 4: Donantes Renales (DR)- Reales (DRR) y Efectivos (DRE) Provincia DR DRR DRE 2010 Renal Renal BUENOS AIRES CAPITAL FEDERAL CORDOBA SANTA FE MENDOZA ENTRE RIOS CORRIENTES TUCUMAN TOTAL Fuente: SINTRA - INCUCAI Cuadro Nro. 5: Riñones Procurados e Implantados-República Argentina Período 2010 Provincia Procurado Implantado Descarte 2*BUENOS AIRES % 1*CAPITAL FEDERAL % 6*CORDOBA % 21*SANTA FE % 13*MENDOZA % 8*ENTRE RIOS % 7*CORRIENTES % TUCUMAN % SUMATORIA % Fuente: SINTRA - INCUCAI 9

10 4.6.-Economía de la Salud y Proceso de Procuración Renal ASPECTOS ECONOMICO FINANCIEROS Y DE ECONOMIA INSTITUCIONAL: A partir de la breve descripción y cuantificación de la situación del proceso de procuración y de trasplante renal y aplicando el enfoque de Economía de la Salud, se identificaran las fuentes de financiamiento y de su contexto de Economía Institucional FINANZAS PÚBLICAS Y PRESUPUESTO DE INGRESO Y GASTOS El enfoque de Finanzas Públicas incluye el análisis del presupuesto de Ingreso y Gastos el financiamiento de los Programas y de los Organismos Descentralizados de la Jurisdicción del Ministerio de Salud y la correspondiente aplicación por partidas presupuestarias (por ejemplo: Partida de bienes de consumo, en el caso del Proceso de Procuración Renal (PPR) del INCUCAI, uno de los rubros más significativos de los costos directos lo constituye la solución de preservación renal ). Un segundo aspecto económico financiero lo constituye el Sistemas de Costos, que fundamenta la aplicación de los gastos presupuestarios a las principales actividades del INCUCAI. Su análisis permitirá profundizar el análisis de la racionalidad de la ejecución de los gastos, así como la programación futura del presupuesto para los siguientes ejercicios del INCUCAI APLICACIÓN DE CRITERIOS DE ECONOMIA INSTITUCIONAL La Economía Institucional describe a las organizaciones y a los individuos como agentes económicos racionales que pueden adoptar distintas conductas, según los escenarios, incentivos e información a los que se ven expuestos, como situaciones de asimetría de información y mercados imperfectos. Por otra parte, desde la perspectiva de Economía Institucional, se presentan un conjunto de actores y organizaciones que constituyen el escenario que enmarca de los procesos de procuración y de trasplante renal del INCUCAI y de las instituciones que participan de lo mismos, a saber la red de las OPAI s y los Hospitales Donantes. Un segundo aporte de la Economía Institucional refiere a la Relación de Agencia. La misma se aplica a la vinculación entre el INCUCAI y el Ministerio de Salud de la Nación y por otra parte entre el INCUCAI como órgano regulador y fiscalizador de la procuración de órganos, tejidos y células de Argentina con las OPAI s, Hospitales Donantes y con las organizaciones trasplantadoras y las proveedoras de insumos y servicios especializados. Primer Relación de Agencia: Ministerio de Salud de Nación --- INCUCAI 10

11 El Ministerio fija las prioridades en forma consensuada con cada uno de los organismos descentralizados y luego lo vuelca Plan Estratégico de Salud (plurianual) y luego a su vez consensua con cada uno de ellos el Plan Operativo Anual (POA) para cada ejercicio presupuestario. Como herramientas para el cumplimiento de los objetivos fijados por el Ministerio, el mismo dispone del presupuesto así como también de diversos tipos de incentivos y penalidades. La información para el monitoreo de la ejecución financiera y del logro de metas físicas, se basan en sistemas de información en base a los cuales el INCUCAI informa sus resultados. Segunda Relación de Agencia: INCUCAI OPAI s En esta relación de agencia, el Principal está constituido por el INCUCAI y los Agentes son los OPAI s. Los objetivos se consensuan en reuniones periódicas a nivel nacional o regional con las distintas OPAI s. (COFETRA). Con respecto al Sistema de Información, las OPAI s utilizan el SINTRA, es decir que el INCUCAI dispone de información centralizada y de frecuencia on line para conocer el estado de avance de cada operativo de procuración de órganos (PD). En lo referido a Incentivos, si bien en la actualidad el INCUCAI recupera los costos de las procuraciones de órganos en base a los aranceles fijados por resoluciones del Ministerio de Salud, los mismos se distribuyen en forma completa a las OPAI s sin ajustar dichos reintegros, por criterios de productividad de procuración. 5.-PROCESO DE PROCURACIÓN RENAL: Dentro de las actividades del INCUCAI una de las más significativas está constituida por la actividad de Procuración de Órganos Sólidos y dentro de ellas, la que concentra el mayor número de operativos es la del Proceso de Procuración Renal (PPR). Descripción del Proceso de Procuración Renal El proceso de procuración de órganos se compone de una secuencia de pasos a cumplir, según protocolos aprobados y fiscalizados por el INCUCAI y resumidos en al anexo correspondiente. En dichos pasos intervienen agentes de distintas áreas del sector salud, y se utiliza un conjunto de recursos materiales tales como equipamiento, móviles, fármacos, etc.como se mencionó en dicho proceso de procuración renal, intervienen 3 principales actores institucionales: INCUCAI, la Red de OPAIS y los Hospitales Donantes. 6.-METODOLOGÍA DE COSTOS El objetivo del presente trabajo es él de desarrollar una estimación de costos para el proceso de procuración renal para el organismo fiscalizador y supervisor de las actividades de procuración y trasplante de órganos, tejidos y células de Argentina. Por 11

12 las características del organismo, donde se combinan actividades de elaboración de políticas, supervisión, fiscalización y procuración de órganos, tejidos y células se adoptó una metodología de costos directos e indirectos que orientada a identificar los costos directos e indirectos del INCUCAI del proceso de procuración renal, actividad de elevada significatividad, dentro la procuración de órganos sólidos procurados por el INCUCAI. La metodología se subdivide en el cálculo de los Costos Directos del proceso de Procuración Renal, mediante la identificación de las tareas y actividades de los mismos y la asignación de los costos correspondientes. A continuación se estiman los Costos indirectos, correspondiente a las distintas áreas de la institución relacionadas con el proceso de procuración renal. Uno de los aspecto clave a considerar en el proceso de asignación de costos indirectos al proceso de procuración renal, consiste en identificar y cargar como costos indirectos solo los rubros efectivamente consumidos durante el ejercicio considerado. A este concepto lo denominamos la distinción entre los rubros financieros y los rubros económicos. Todo este cálculo de costos directos e indirectos se realiza bajo la hipótesis de de que se cumplen determinados supuestos. Entre ellos se destacan los siguientes supuestos: 1.-Posibilidad de clara asignación de costos indirectos al PPR. 2.-Mínima homogeneidad de las actividades brindadas por cada Área del organismo a cada uno de los principales procesos de procuración y trasplante del INCUCAI. Por último, cabe destacar que se seleccionó la Metodología de Costos presentada, debido a las disponibilidades del tiempo de la investigación, la información existente en el organismo, los recursos disponibles y la adecuación de la misma a las características de gestión de INCUCAI. 7.-COSTEO DEL PROCESO DE PROCURACIÓN RENAL DEL INCUCAI Con la metodología de costos propuesta, se estimaron los costos directos relacionados con dicho proceso de procuración renal y con los costos indirectos (desagregados en personal, bienes de consumo y servicios no personales así como otros costos relacionados con el funcionamiento del INCUCAI asignables a dicho proceso de Procuración Renal). (Ver el anexo 1). 7.A.-Costos Directos del Proceso de Procuración Renal: Para la identificación del costo directo del PPR, se identificaron las actividades de los 3 actores institucionales que intervienen en el PPR: el INCUCAI, las OPAI s y los Hospitales Donantes. 12

13 Los costos directos del PPR se estimaron a partir de realizar una detallada descripción de los pasos del mismo, mediante la identificación de los recursos humanos e insumos utilizados en cada una de sus etapas. Para ello se generó una numeración de las etapas del Proceso de PR y luego una segunda numeración para poder identificar los costos del proceso, detallado en cada uno de los rubros que lo integran. La información de Costos del PPR para el INCUCAI se consignó en el Cuadro de Costos Directos del Proceso de Procuración Renal. Cabe destacar que la información allí consignada, para el INCUCAI es información de costos, ya que proviene de los registros de económico financieros de dicha institución. 7.B.-Costos Indirectos del PPR: Costo Indirecto del Proceso de Procuración Renal: El costo indirecto está constituido además de los sueldos por otros rubros como bienes de consumo, servicios no personales, etc. (Ver anexo 2). En esta estimación de costos indirectos del PPR del INCUCUAI, cumple una función muy importante los supuestos de asignación mencionados previamente, ya que la presente metodología de costos requiere efectuar una asignación de los costos indirectos a las diversas actividades que realiza el INCUCAI, entre ellas al proceso de procuración y además, en particular al proceso de procuración renal. En base a la información recopilada y a las consultas efectuadas, se adoptó el supuesto de que los costos indirectos del proceso de PR del Incucai, representaban el 65% de los costos operativos de las áreas del organismo involucradas con dicho proceso. 8.-ANÁLISIS DE COSTOS DEL PPR 8.A.-Análisis de Costos Medios del PPR La metodología de costos adoptada, permitió realizar la estimación del valor de los costos directos y del costo total del proceso de procuración renal para el INCUCAI para el año Los resultados se presentan en el cuadro a continuación: 13

14 Cuadro Nro. 6. Costos Medios de Procuración Renal ORG. PROC. COSTOS INCUCAI VALORES PORCENT. C. DIRECTO MEDIO PROC. $ ,25% RENAL C. MEDIO TOTAL PROC. RENAL $ ,00% Fuente: Elaboración propia en base a la información suministrada (INCUCAI - año 2010). A partir de estos resultados y de la información recopilada se puede arribar a las siguientes conclusiones: 1. Los costos directos promedio del proceso de procuración representan un 17% del total del costo medio de procuración renal. 2. Los costos directos del proceso de procuración renal (PPR) para el año 2010 alcanzan la suma de $ y en valores promedio por órgano procurado su costo es de $ Los mismos presentan una componente de costos variables (33,88%) y una componente elevada de costos fijos (66,12%). 3. Los costos indirectos son costos fijos y por ende, se reducen en su valor promedio, en la medida que aumenta la cantidad de riñones procurados. 4. Con respecto a los valores del arancel de la procuración renal del año 2010 de $ , el costo directo medio de la procuración renal constituye un 47,78% de dicho arancel a diciembre de Con respecto al valor del arancel del trasplante renal promedio del año 2010, se estimó el mismo en $ , por ende el costo medio variable de procuración del INCUCAI representa el 7,7% de dicho arancel. Esto ocurre a diferencia de otros casos a nivel de países de la región o a nivel mundial donde dicho costo de procuración resulta muy superior y mas cercano a los aranceles de trasplante renal (por ejemplo: Ver caso de MEDICARE). (24) 6. Por último, en relación a los valores de costos directos de las OPAI, si bien se pudo apreciar que son significativos, no se pudo precisar los mismos con exactitud por diversos factores: 1.-Las diferencias de estructuras administrativas y modalidades de contratación y de prestación de servicios entre OPAIS (CUCAIBA representa el 40%) y entre 8 OPAI concentran mas del 80% de riñones procurados a nivel nacional. 2.-Los valores obtenidos para el cálculo del costo de procuración de las OPAI es de carácter financiero ya que refiere a los valores de aranceles, 14

15 pero no reflejan necesariamente los costos de cada OPAI. Por ende, no resulta significativo efectuar la sumatoria de los valores de costos (criterio económico) del INCUCAI con los valores estimados y parciales (criterio financiero) obtenidos de las OPAI s como un valor representativo de los costos de procuración del total del Sector Público en Republica Argentina. 8.B.-Ejercicio de Estimación de Costos Medios del PPR Análisis de las estimaciones de Costos Totales y de los Costos Medios del Proceso de Procuración Renal Para efectuar dichas estimaciones de costos totales y de costos medios del Proceso de Procuración Renal (PPR), se realizó una serie de supuestos de constancia de costos, ante la variación del volumen de riñones procurados, para simular como se modificaban los niveles de costos del PPR. Los supuestos adoptados para ambos análisis, consistieron en suponer que ante variaciones en la procuración renal no se producían economías de escala en los costos directos variables, manteniéndose los mismos a un valor promedio constante en la medida que aumentaba los volúmenes de procuración. Grafico 3: Costos Totales del Proceso de Procuración Renal Fuente: Elaboración propia. A partir de dichos supuestos, se efectuó el siguiente análisis gráfico que permite observar que los costos totales del PPR no presentan significativos incrementos en la medida que aumenta el nivel del PPR del INCUCAI, salvo aquellos relacionados con costos variables de procuración, pasando de valores de 937 riñones procurados con un costo de $ para el año 2007 a valores de 1180 riñones procurados con un costo de $ para el año

16 Con respecto a los costos medios unitarios, los mismos se presentan en el siguiente gráfico. Grafico 4: Costos Medios Unitarios del PPR Fuente: Elaboración propia. En este el análisis de los costos medios del PPR, los mismos presentan un comportamiento similar, ya que los costos fijos promedios (sumatoria de costos indirectos fijos y los costos directos fijos) descienden en la medida que aumenta la producción, debido a una mejor absorción de los mismos. Lo mismo ocurre con los costos variables y es por ello que su sumatoria con los costos fijos arroja una curva de Costos Medios Totales con pendiente negativa (a medida que se aumenta la procuración se reducen los costos unitarios). El caso donde se presentaría una mejor absorción de los costos variables se produciría en el caso de un mayor volumen de órganos procurados se originasen economías de escala (mayor productividad de recursos) logrando mayores ahorros de costos a mayor procuración. 8. C.-Análisis comparado de Costos Medios del Proceso de Procuración Renal (PPR) del INCUCAI y de 3 OPAI s: Con respecto a las OPAIS, las mismas fueron seleccionadas en base a su desempeño ( performance ) en el proceso de procuración renal en los últimos 5 años. Para dicha actividad fueron seleccionadas las OPAIS de las Provincias de Mendoza, Tucumán y Santa Fe. Para la obtención de los costos de PPR se trabajó con los profesionales de cada una de las agencias provinciales, mediante la metodología de costos directos e indirectos ( full costing ). Y se identificaron los costos de cada OPAI (detallado en costos de recursos 16

17 humanos directos y de bienes e insumos directos y luego los costos indirectos). Y finalmente se le adicionaron los costos indirectos identificados del INCUAI. El análisis comparativo se completó mediante el análisis de la diferencia entre el valor de referencia del valor de arancel de pago del trasplante renal para el año 2010 y los valores de costos desarrollados por los PPR en cada una de las OPAIS analizadas. Costos de PPR por Provincia (OPAI) = OPAI de Mendoza (INCAIMEN)..$ OPAI de Tucumán (CUCAITUC)....$ OPAI de santa Fe (CUDAIO)..$ Arancel de pago de Trasplante Renal)..$

18 9.-CONCLUSIONES Se pudo estimar una matriz de costos del proceso de procuración renal, para las 3 OPAIS: Provincias de Mendoza, Tucumán y Santa Fe. Las mismas presentaron componentes de costos directos (fijos y variables) y de costos indirectos (fijos). La investigación aplicada también demostró que el Proceso de Procuración Renal (PPR) incluía elevados costos fijos, compuesto por los salarios y honorarios de los profesionales de procuración que debían estar disponibles para suministrar una rápida respuesta a la situación de donación de órganos. Como tercer conclusión surgió que las agencias provinciales que mejor absorbían los costos fijos eran aquellas que promovieron la procuración multiorgánica y de tejidos a partir del mismo donante real. En términos de agencias provinciales de procuración la que presentó un mejor desempeño fue la de Mendoza que con 47 PPR en el año 2010, presentó niveles de costos 40% inferior al arancel de pago del trasplante. Con respecto a las agencias de Tucumán y Santa Fe tuvieron niveles de costos medios unitarios por riñón procurado de menor diferencia con el nivel de arancel del trasplante, reflejando a la vez menores niveles de productividad. Los costos promedio totales calculados de riñón procurado, presentaron un comportamiento decreciente en la medida que se aumentó el nivel de procuración renal del INCUCAI. Por último, el enfoque de Costos Directos e Indirectos del PPR ( full costing ) permite ilustrar (enviar señales) acerca de los efectos de las variaciones de productividad de los procesos de procuración renal desarrolladas por las agencias provinciales de procuración renal (OPAIS). Dicha innovación permitirá ajustar los medios de pago a los profesionales de salud en la actividad de procuración, motivándolos a incrementar su productividad. En relación a los incentivos asignados sujetos a condiciones res de calidad y de seguridad del proceso de procuración. 18

19 10.-ANEXO Anexo 1: Costos Totales-Proceso de Procuración Renal - INCUCAI COSTOS DIRECTOS PROCURACIÓN RENAL DE DONANTES CADAVERICOS INCUCAI COSTO Descripción TOTAL 1 Sueldos de Coordinadores $ Detección de ptes neurocriticos en coma 3 Ingreso de datos del pte al PG<7. Evolución diaria de los ptes. en 4 seguimiento. 5 Detección del Sme clínico de ME 6 Modulo neurólogo 7 Técnico 8 TAC-Rx-Test Apnea 9 Dosaje de drogas (5% de los casos) 10 Dopler Trnascraneano( 5% de los casos) 11 Ingreso de datos de la certificación. Informe de fallecimiento, Voluntad a la 12 donación del Fallecido. 13 Modulo entrevistador En los casos de fallecidos judicializados se debe solicitar autorización al juez para continuar con el proceso de donación Evaluación de la funcionalidad de órganos trasplantables. 16 Día Internación UTI 17 Modulo de medico tratante 18 modulo de Enfermería 19 KIT HLA $ Gasto laboratorio Cross Match (10% de los donantes renales 2010) Citometria (10% de los donantes renales 2010) Coordinación de la llegada de los equipos de trasplante al Htal generador del Donante. Coordinación de la llegada de los equipos de trasplante al Htal generador del Donante. Extracción de cada órgano por el ETx donde este registrado el receptor, medidas de preservación y traslado. 26 modulo de uso de quirófano 27 modulo instrumentadora 19

20 28 Solución Preservación $ Riñón 29 Personal de Enfermería 30 Caja ablación renal (14964/5 años vida útil /numero de ablaciones por año) $ caja de conservación $ sueldo chofer 33 Móvil-Combustible Costos Totales-Proceso de Donantes Renales Cadavéricos INCUCAI (Segunda Parte) COSTO DIRECTO TOTAL $ costos indirectos TOTAL $ COSTOS TOTALES $ COSTOS DIRECTOS $ COSTOS DIRECTOS VARIAB. $ COSTOS DIRECTOS FIJOS $ PROCURACION RENAL PROCURACION RENAL COSTO DIRECTO MEDIO PROC. RENAL (INCUCAI) COSTO MEDIO PROC. RENAL INCUCAI $ ,25% $ ,00% 20

21 11.-BIBLIOGRAFIA 1) Sistema de información regional de buenas prácticas de gestión publica-américa latina y el Caribe. 2) Indicadores de gestión para las entidades públicas. Josep María Guinart i Solà Escola d Administració Pública de Catalunya. VIII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Panamá, Oct ) Asociación Argentina de procuración de órganos y tejidos para trasplante (a.a.pr.o.t.t). 4) OMS. Principios rectores de la OMS sobre trasplante de células, tejidos y órganos humanos. df 5) Manjares Rivera, Jorge: La construcción democrática de la rendición de cuentas y la fiscalización en al Administración pública de México: ) 7) Ley De Trasplante de Órganos y Tejidos Texto actualizado por Ley ) Abordaje en procuración y trasplante de órganos. 9) 10) 11) Comunicación de la Comisión Plan de acción sobre donación y trasplante de órganos ( ): cooperación reforzada entre los Estados miembros- Bruselas_ ) Alnoor Ebrahim: Making Sense of Accountability: Conceptual Perspectives for Northern and Southern Nonprofits. NONPROFIT MANAGEMENT & LEADERSHIP, vol. 14, no. 2, Winter 2003 Wiley Periodicals, Inc. 13) Zadek Simon, Balancing Performance, Ethics, and Accountability Journal of Business Ethics 17: , Kluwer Academic Publishers. Printed in the Netherlands. 14) Martínez-Alarcón Laura, Ríos Antonio, Ramírez Pablo, Pons José Antonio, Parrilla Pacual: Actitud hacia la donación de vivo relacionada entre los candidatos a trasplante hepático en lista de espera. Rev. Esp. Enferm. Dig. vol.103 no.3, Madrid, mar

22 15) El trasplante renal de donante vivo en España: una gran oportunidad. Domínguez-Gil.B; Pacual, Julio: Nefrología 2008;28(2): ) Newsletter Transplant2010 Council Europe-ONT, Brussels, ) Matesanz, Rafael, El Modelo español de Trasplantes: organización y factores determinantes, Rev. JANO14-20 abril 2006, no ) Schweiger, Arturo Sistemas de Información y Control de Gestión en Hospitales Públicos de América Latina y el Caribe, AES, Cádiz, España, ) Schweiger, Arturo, Cap. 17 Presupuesto y Financiamiento de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) en La Salud en las Américas: Las Funciones Esenciales de la Salud Pública, OPS/OMS, WDC, ) Schweiger, Arturo, Sistemas de Costos en Organismos y Redes de Salud, Presentación en Panel de SIG y Costos, AES LAC, en IV Congreso de AES LAC, Santiago, Chile, enero, ) Schweiger, Arturo Financial incentives in the delivery of Health Care: Applications of Management Information Systems (MIS) and costs recovery in Provincial Health care Networks in Latin America, 8th. International Congress, IHEA, Toronto, Canada, ) Schweiger, Arturo, Sistemas de Costos Hospitalarios, Jornadas sobre Financiamiento y Salud, Universidad Isalud, Bs. As., septiembre, ) Matesanz, Rafael Guía de Buenas Prácticas en el Proceso de Donación de Órganos, Newsletter, vol N 1, Noviembre ) Sorati, Carlos La mejor promoción de la donación es la confianza en el sistema, Argentina Salud, época 2- Año 2-N 13 -Diciembre 2011-Enero ) Cetrangolo et, Financiamiento y Gasto del sector en Argentina, mimeo,