TEMA 15 LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

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1 Los trastornos de personalidad 1 TEMA 15 LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 1. TRADICIONES DE PENSAMIENTO EN LA PSICOPATOLOGÍA Y TRASTORNOS DE PERSO- NALIDAD 2. CLASIFICACIONES POR CONSENSO 3. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 4. DIAGNÓSTICO POLITETICO Y EL PROBLEMA DE LA COMORBILIDAD 5. LA ALTERNATIVA DIMENSIONAL REFERENCIAS: LARSEN, R.J. y BUSS, D.M. (2002). Personality Psychology: domains of knowledge about nature, 2nd ed. McGraw Hill (trad. Psicología de la personalidad: dominios de conocimiento sobre la naturaleza humana) cap. 19 ( ) Se recomienda la lectura de 1. TRADICIONES DE PENSAMIENTO EN LA PSICOPATOLOGIA Y TRASTORNOS DE PERSONA- LIDAD Modelo médico: causa bioquímica, reacciones adaptativas que resultan en ruptura Teorías intrapsíquicas: trauma y conflicto psíquico, compensaciones adaptativas psíquicas (destructivas) Tradición fenomenológica: informes conscientes, vivenciación, no importa la realidad objetiva Tradición aprendizaje social: patología es la conducta aprendida, trastorno de personalidad como trastorno de la conducta social adquirida, contextualización de la patología Intento integrador de Theodore Millon: modelo biosocial y actualmente evolucionista o TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD son estilos de funcionamiento desadaptativo que cubren deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad para relacionarse con el ambiente o Tres dicotomías: Placer-dolor potenciar la propia existencia - no potenciar la propia existencia Activo-pasivo modificación ecológica - acomodación ecológica Yo-otros proteger la progenie generar nuevas progenies o Cuatro tipos de trastornos: Personalidades deficientes en placer: esquizoide, evitación y depresivo Personalidades desequilibradas a nivel interpersonal: dependiente, histriónico, narcisista, antisocial Personalidades con conflicto intrapsíquico: sádico, compulsivo, negativista y masoquista Personalidades defectuosas estructualmente: esquizotípico, límite, paranoide, descompensado o Las bases biológico-genéticas así como los factores ambientales-sociales con los que interactúan son las claves del trastorno, de modo que el tratamiento debe incluir intervenciones terapéuticas bioquímicas y socio-culturales

2 Los trastornos de personalidad 2 2. CLASIFICACIONES POR CONSENSO Dos sistemas clasificatorios: DSM-IV (Manual de Diagnóstico Psiquiátrico de la American Psyquiatric Association) y CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades editada por la Organización Mundial de la Salud) RASGOS DE PERSONALIDAD son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno de uno mismo, que se manifiestan en diferentes contextos personales y sociales TRASTORNO DE PERSONALIDAD o DEFINICION DSM-IV: un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto (APA, 1994) CIE-10: los trastornos de personalidad (son) trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables. Los trastornos de personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. (...) No son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales, a pesar de que pueden preceder a otros trastornos o coexistir con ellos. (...) Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los demás. Estas formas de comportamiento tienden a ser estables y a abarcar aspectos múltiples de las funciones psicológicas y del comporta- o miento. (WHO, 1992). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: el trastorno de personalidad debe ser un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta de las expectativas de la cultura del individuo que afecta al menos a dos de las áreas afectiva, cognoscitiva, control de impulsos y/o relaciones interpersonales que es inflexible temporal y situacionalmente que se inicia en la adolescencia y primera etapa de la vida adulta, en ocasiones en la infancia, y que se afianza en la madurez que provoca malestar clínico, o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes del individuo y Que no es atribuible a ningún otro trastorno mental, ni a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica. Una vez se cumplen estos siete criterios, hay que establecer qué tipo de trastorno es. El DSM-IV apunta 10 trastornos más uno no específico y la CIE-10 incluye 9 más el noespecificado o mixto: DSM-IV: [(n/2) + 1] criterios necesarios CIE-10: 3 ó más criterios necesarios

3 Los trastornos de personalidad 3 CIE 10 DSM-IV Conglomerado A: individuos raros, excéntricos. Son tipos de personas que de forma sistemática presentan problemas en la adecuación de la expresividad emocional, hasta el punto de aparecer como individuos fríos y distantes, e incluso, muestran sentimientos hostiles y rencorosos, principalmente. F : Trastorno paranoide de la personalidad F : Trastorno esquizoide de la personalidad F : Trastorno esquizotípico de la personalidad Conglomerado B: personalidades erráticas, dramáticas y emocionales. Tienen en común una expresividad emocional desbordada, dramatizando continuamente con el fin de hacerse notar, junto con una falta de solidaridad con los demás. Entre ambos sistemas de clasificación existen dos diferencias en los trastornos de este grupo. F : Trastorno antisocial o disocial de la personalidad F60.30: Trastorno impulsivo de la personalidad F : Trastorno límite de la personalidad F : Trastorno histriónico de la personalidad F60.8 otros trastornos específicos de la personalidad que agrupan la personalidad narcisista, la : Trastorno narcisista de la personalidad excéntrica, la inestable, la inmadura, la pasivoagresiva y la psiconeurótica junto a sus correspondientes trastornos Conglomerado C: individuos temerorosos. Una marcada ansiedad. La inestabilidad emocional en este caso se caracteriza por pasividad personal y sufrimiento. F : Trastorno obsesivo-compulsivo (para el DSM- IV) o anancástico (para la CIE-10) F : Trastorno de la personalidad por evitación (para el DSM-IV) o ansioso (para la CIE-10). F : Trastorno de la personalidad por dependencia En el modelo de Millon se incorporan trastornos de personalidad que por votación de los expertos se eliminaron del DSM-IV (con el voto en contra de Millon); dichos trastornos son el sádico y el masoquista.

4 Los trastornos de personalidad 4 3. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ENTREVISTAS o SCID-II 2.0 para el DSM-IV (Structured Clinical Interview, de Spitzer) o IPDE para la CIE-10 (International personlaity Disorder Examination, de Loranger) PAS (Personality Assessment Schedule, de Tyrer) adjetivos de Allport y Odbert para borrador de CIE-10, DSM-III y ScheneiderSAP (Standardized Assessment of Personality, de Pilgrim y Mann) para los 100 criterios de ambos sistemas CUESTIONARIOS o Cuestionario asociado a SCID-II o Cuestionario asociado a IPDE o MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory de Millon) o TPQ (Tridimensional Personality Questionnaire de Cloninger) PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ENTREVISTA: las entrevistas se ven afectadas negativamente por los mismos problemas que las entrevistas clínicas para diagnosticar los trastornos del eje I,. Los sesgos dependen de la fuente información: o Paciente como fuente de información: es posible que no reconozca la existencia de un problema-síntoma porque precisamente una característica de los trastornos de personalidad es que son egosintónicos el paciente sufre otro trastorno y no está capacitado para informar de manera adecuada el paciente esté dando una imagen distorsionada de sí mismo, precisamente en función del trastorno de personalidad que padece. o Familiar y/o tercera persona como fuente de información puede, en el peor de los casos, padecer también un trastorno no está claro que el grado de familiaridad sea siempre un factor que asegure la obtención de información objetiva la propia capacidad como informante puede no ser la adecuada. o Entrevistador como fuente de información resulta de gran importancia el efecto de halo, aunque su influencia puede ser menor ya que se trata de entrevistas estructuradas el clínico puede cometer el error fundamental de atribución dando mayor importancia a los rasgos del paciente (rasgos cuya amplificación es la causa del trastorno según el DSM-IV y la CIE-10) y no considerar la importancia de las circunstancias ambientales y sociales que rodean al paciente (circunstancias que también ambos sistemas de clasificación ponen de manifiesto y apuntan a los clínicos la necesidad de conocer la cultura y las costumbres del paciente) la guía de la SCID-II 2.0 hace unas recomendaciones que no aparecen en la entrevista para el eje I, y que son efectos de rasgo no consciente del entrevistador, entendiendo que los entrevistadores presentan sus propios estilos de funcionamiento de la personalidad, lo que puede distorsionar sus percepciones y juicios sobre el funcionamiento de la personalidad de otros los sesgos culturales, sociales y relativos al género cometidos por el entrevistador. El entrevistador debe prestar atención a los posibles efectos de sus propios sesgos cuando define su comportamiento, cognición o afecto como patológico VENTAJAS ASOCIADAS A LA ENTREVISTA: permiten al clínico realizar una observación directa del paciente, observación que se considera necesaria para la realización de un diagnóstico de trastorno de personalidad (Zimmerman y Coryell, 1990)

5 4. DIAGNÓSTICO POLITÉTICO Y EL PROBLEMA DE LA COMORBILIDAD Los trastornos de personalidad 5 DIAGNÓSTICOS CATEGORIALES (baja estabilidad temporal y poco acuerdo intercalificadores) o existencia de un trastorno (en general) o existencia de un trastorno concreto (POSIBLE SOLUCIÓN: INSTRUMENTACIÓN IGUAL) DIAGNÓSTICOS POLITÉTICOS (imposibilidad de prototipos aunque DSM-IV proporciona una descripción prototípica de cada trastorno) o personas con igual diagnóstico y diferentes o síntomas o no posibilidad de intervención o diagnóstico de comorbilidad Las consecuencias del criterio politético conduce a que haya maneras distintas de poder recibir el diagnóstico de trastorno antisocial de personalidad (Widiger, 1993), incluyendo la posibilidad de comorbilidad. Ejemplo 1 de diagnóstico politético: TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD EN CIE-10 (n 3): 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado 2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable 4. Impulsividad en al menos dos áreas, potencialmente dañinas para sí mismo 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado del ánimo 7. Sentimientos crónicos de vacío 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Aquel individuo que presente sólo sentimientos crónicos de vacío (item 7) junto a comportamientos o intentos de suicidio (item 5) no será diagnosticado de padecer un trastorno de personalidad límite. Pero sí obtendrá el diagnóstico de trastorno de personalidad límite, y con ello la posibilidad de recibir tratamiento psicológico, quien presente esfuerzos frenéticos para evitar el abandono (item 1), impulsividad en al menos dos áreas, potencialmente dañinas para sí mismo (item 4) e ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (item 8). Y también será diagnosticado como límite el paciente que presente un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación (item 2), inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado del ánimo (item 6), alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable (3) e ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves (item 9). Todos los rasgos definitorios se han agrupado diferenciadamente en estos posibles pacientes, sin repetir ninguno, por lo que solo dos pacientes con manifestaciones comportamentales diferentes obtendrán el diagnóstico, sin ser uno más grave que otro, ni estar uno más enfermo que el otro; y mientras, el primero, que pone en peligro su vida, no será diagnosticado. Es posible que lo que acaba de mencionarse sea una exageración, pero podrían presentarse los tres casos. Ejemplo 2 de diagnóstico politético:trastorno DISOCIAL SEGÚN DSM-IV [(n/2) +1]: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones 5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. No será diagnosticado como trastorno de personalidad antisocial, quien una vez cumplidos los criterios de padecer un trastorno manifieste las siguientes características: (item 3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro, (item 5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás e (item 6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. Sin embargo si le añadimos el item 2 (deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer) entonces sí será diagnosticado como trastorno antisocial. Y vayamos ahora con el otro extremo, compartiendo con el sujeto anterior el item 2, este nuevo paciente presenta los items 1 (fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención), 4 (irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones) y 7 (falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros). No hacen falta más comentarios para notar que son bien distintos, a pesar de que ninguno es más grave que los demás, según el DSM-IV. COMORBILIDAD: dos o más trastornos a la vez o Comorbilidad de trastornos de personalidad

6 Los trastornos de personalidad 6 o Comorbilidad con trastornos del eje I del DSM-IV 5. LA ALTERNATIVA DIMENSIONAL Traspaso de la lógica rasguista de la conducta y personalidad en individuos sanos, también en personas con trastornos Instrumentos de personalidad utilizados (EPQ de Eysenck y NEO-PI-R de Costa y McCrae) Instrumentos para trastornos de personalidad (principalmente SCID-II) Análisis estadísticos diferentes Muestras de análogos Beneficios de propuesta dimensional: o traspaso de dimensional a categorial o diferentes puntos de corte contextualizados? o facilita áreas concretas de intervención o visión global del paciente por parte del terapeuta o la comorbilidad no es un problema Inconvenientes de la propuesta dimensional: o complejización de comunicaciónno unanimidad en el modelo dimensional a seguir

7 Los trastornos de personalidad 7 RESTULTADOS DE de Miguel (2000) ( NO OLVIDE QUE SOLO SON FICHAS, USADAS PARA IMPARTIR DOCENCIA. NO SON EL MATE- RIAL FUENTE DE INFORMACIÓN. TRABAJE CON LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Si tiene alguna duda, acuda a las horas de tutoría o envíeme un correo a admiguel@ull.es