registro para Paciente nuevo

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1 registro para Paciente nuevo INFORMACIÓN DE PACIENTE Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel Casa: Número de celular: correo electrónico: Número de Trabajo: INFORMACION DE SUSCRIPTOR/PADRE - Por favor completar si es diferente al de arriba Nombre: Numero de seguro Social #: Fecha de nacimiento: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Empleador:

2 CONSENTIMIENTO PARA EL USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD Portabilidad del Seguro de Salud Accountability Act (HIPAA), PADRE / TUTOR QUE DE CONSENTIMIENTO: Apellido: Nombre: Dirección: Teléfono: Seguro Social #: AL PADRE/ TUTOR: POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES Propósito del consentimiento: Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para nuestro uso y divulgación de su información protegida de salud para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago, y opciones de atención médica. Aviso de Prácticas de Privacidad: Usted tiene el derecho a leer Aviso de Prácticas de Privacidad antes de decidir si firmar este consentimiento. Nuestro aviso proporciona una descripción de nuestro tratamiento, actividades de pago, y operaciones de atención de salud, de los usos y las revelaciones que puedan hacer de su información protegida de salud, y de otros asuntos importantes acerca de su información protegida de salud. Una copia de nuestro aviso acompaña este consentimiento. Le recomendamos que lea cuidadosamente y completamente antes de firmar este consentimiento. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad que se describen en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Si cambiamos nuestras prácticas de privacidad, que publicará una versión revisada del Aviso de Prácticas, que contendrá los cambios. Esos cambios pueden aplicarse a cualquiera de su información de salud protegida que mantenemos. Usted puede obtener una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad, incluyendo cualquier revisión de nuestro aviso, en cualquier momento poniéndose en contacto con: 127 Greyrock Place, Stamford, CT Derecho a revocar: Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento en cualquier momento dando aviso escrito de su revocación presentado a la persona de contacto mencionados arriba. Por favor, comprenda que la revocación de este consentimiento no afectará a cualquier acción que tomamos en la confianza en este consentimiento antes de recibir su revocación, y que puede negarse a tratamiento médico o para continuar el tratamiento si usted revoca este consentimiento. ESCRIBA SU NOMBRE EN LETRAS IMPRENTA Yo,, han tenido plena oportunidad de leer y examinar el contenido de este formulario de consentimiento y su aviso de prácticas de privacidad. Yo entiendo que, al firmar este formulario de consentimiento, yo estoy dando mi consentimiento para su uso y divulgación de mi información protegida de salud para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de cuidado de salud. Firma: Fecha: Si este consentimiento es firmado por un representante personal en nombre de la paciente, complete la siguiente información: Nombre del representante personal: Relación con el Paciente: Usted tiene derecho a una copia de este Consentimiento después de firmarlo.

3 All About Kids Y Su Seguro Dental Cómo trabajamos juntos El personal de All About Kids Pediatric Dentistry está contento que usted tiene beneficios de seguro para ayudar con el costo de su cuidado dental. Quisiéramos ayudarle a obtener el uso máximo de sus beneficios. Con esto en mente, por favor lea la información sobre las reclamaciones de nuestros seguros de proceso, de modo que podamos trabajar juntos para garantizar este beneficio. Aceptas mi seguro? Cuánto van a pagar? Aceptamos actualmente todos los planes privados de seguro de cuidado (planes que no requieren que seleccione un dentista de una lista o exigir a nuestra oficina para aceptar una tarifa reducida para los servicios). Esto significa que trabajamos con literalmente miles de compañias. A pesar de que mantengamos las historias computarizadas de pagos dada por una compañía, ellos cambian; por lo tanto es imposible darle una cotización garantizada a la hora de servicio. Estimamos su porción basada en la información más reciente que tenemos; como resultado es SOLO UNA ESTIMACION. Si usted quisiera saber su porción exacta nos placeremos someter una predeterminación a su compañía de seguros antes del tratamiento. Esto retrasa su tratamiento aproximadamente 3-4 semanas pero le dará la información financiera que usted puede requerir Pensé que pagué mi porción, pero todavía recibí una cuenta. Por qué? Basamos a la porción gastada en los datos más actuales, pero hay muchos factores que pueden afectar a nuestra estimación. Puede haber un deducible o tal vez ha recibido tratamiento en otra oficina antes de unirse a nuestra familia dental que no se calcula en nuestro base de datos. A veces usted puede necesitar ver a un especialista para el cuidado, que también utiliza sus beneficios anuales. Las compañías de seguros no nos notifica de los cambios a sus beneficios, sólo lo notificará a usted. Además, las compañías de seguros pagarán típicamente beneficio en lo que se sienten son razonables y habitual, estos tipos pueden ser appreciablemente más bajos que los de una práctica de especialidad. Si estas situaciones le aplican, por favor dejanos saber cuando estimamos su plan de tratamiento. El seguro no pagó, Ahora qué? Mandamos la cuenta a su seguro como una cortesía. Si su seguro no paga dentro de 90 días, nosotros reservamos el derecho de cobrarle en totalidad por los servicios proporcionados y usted le puede cobrar los fondos a el seguro. Esto es raro, pero es importante que usted reconozca que el seguro que usted tiene es un contrato legal entre usted y su compañía de seguros; nuestra oficina no es ni puede ser parte de ese contrato. En última instancia, usted es responsable de todos los cargos incurridos en nuestra oficina. Opciones Financieras Para mantener los costos de facturación, al mínimo, solicitamos el pago por completo para su porción a la hora de servicio. Aceptamos VISA, MasterCard, Discover y American Express. Si usted está en necesidad de opciones de financiación ofrecemos CareCredit. Pregúntele a un miembro de nuestro personal para una aplicación. Le damos la bienvenida a nuestra familia dental y esperamos poder ayudar a su niños conseguir la hermosa sonrisa que usted siempre ha deseado. Si hay algo que podemos hacer para hacer su visita más agradable aquí, por favor no dude en preguntar a un miembro de nuestro personal. He leído, he comprendido, y he aceptado los términos de las políticas anteriormente descritas para el manejo de los seguros y los compromisos financieros que pueda incurrir como resultado de un tratamiento dental. Firma Fecha Nombre del paciente

4 CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Iniciales Autorizo las radiografías (rayos X) y fotografías necesarias para el diagnóstico y tratamiento de la condición dental de mi niño(a). Tratamiento dental exhaustivo y procedimientos incluyen; examen, limpieza de los dientes, aplicación de fluoruro, empastes, coronas, endodoncia (tratamiento del nervio del diente), extracciones, y/o mantenedores de espacio con el uso del Óxido Nitroso. El dentista administrara anestésico local (solución para adormecer) cuando sea necesario, para prevenir incomodidad durante el tratamiento dental. El tratamiento dental tiene riesgos y consecuencias posibles; al igual que reusarse o negarse a recibirlo. Caries sin tratar podrían causar dolor, hinchazón, infección, y pérdida del diente. Los riesgos relacionados con el tratamiento incluyen reacciones alérgicas a medicamentos, materiales de empaste, y al látex. Adormecimiento prolongado por el anestésico podría ocurrir, por lo tanto usted deberá monitorear a su niño(a) después del procedimiento dental para prevenir que se muerda los labios, la mejilla, y la lengua. Ofrecemos dos opciones para responder mejor a las necesidades de su niño(a). Si desea permanecer en el consultorio, le pedimos que sea un AYUDANTE SILENCIOSO Al escoger esta opción usted entiende que no podrá interrumpir al doctor, el asistente, o su niño(a) mientras se lleva a cabo el tratamiento. Si usted no puede acatar estas indicaciones, se le pedirá que salga del cuarto o se detendrá el tratamiento. Si usted no se siente cómodo(a) observando el procedimiento, o cree que su niño(a) reaccionara mejor estando solo(a); por favor permanezca en la sala de espera. Un padre de familia o tutor deberá estar presente en la clínica durante todo el tratamiento. Pacientes sometidos a procedimientos dentales están sujetos a complicaciones médicas que incluyen pero no se limitan a: nausea y vómito, adormecimiento prolongado, infecciones secundarias, hinchazón post-operatoria, y reacciones alérgicas. Si le es necesario cancelar, deberá notificar al personal 48 horas antes de su cita. Fallo en notificar anticipadamente resultara en la posible negación de servicios. Toda cita debe ser confirmada por lo menos con 4 días de anticipación y más tardar, hasta las 12pm del día anterior a la cita. Toda cita sin confirmar será cancelada. Entiendo que soy responsable en última instancia, por todos los cobros contraídos por servicios dentales prestados a mis dependientes en esta oficina. Cualquier reclamación al seguro, que no sea completamente paga en 60 días, será mi responsabilidad de pagar en dicho momento. Mi(s) niño(a) (s) siempre deberá(n) estar acompañados por un padre de familia o tutor, o por un adulto. Este deberá tener una carta de alguno de los padres o dicho tutor; autorizándolo(a) a tomar cualquier decisión con respecto al tratamiento dental durante esa visita o visitas subsecuentes. Fondos Insuficientes: Se aplicara un cargo de $35.00 a cada cheque devuelto por el banco debido a fondos insuficientes. Entiendo y he tenido oportunidad suficiente para discutir toda la información aquí presentada. He recibido respuestas a todas mis preguntas y prosigo a solicitar tratamiento para ni niño(a). Nombre Del Niño: Fecha de Nacimiento: Firma del Padre de Familia/Tutor: Nombre en Letra Imprenta: Fecha: Relación con el Paciente: Dentist Signature: Print: Date:

5 Por favor tómese unos minutos para completar la información siguiente de tal manera que podamos ofrecerle el mejor cuidado dental según las necesidades de su niño(a). Historia Clínica Dental Del Niño(a) Nombre Completo: Fecha de Nacimiento: Edad: Masculino Femenino Razón de la visita de hoy: Dentista Anterior: Fecha de la Última Consulta Dental: Fecha de las Últimas Radiografías Dentales: Por Favor Marque Todo lo que Aplique a su Hijo(a): Dolor de diente Sangrado de Encías Chupa Dedo Chasquido en la Mandíbula Caries Fuegos o Crecimientos en la boca Usa chupete Dientes o Empastes rotos Rechina los dientes Amamanta Toma biberón Dientes Flojos Historial Médico del Niño(a) Pediatra: Numero Telefonico del Consultorio: Por Favor Marque Todo lo que Aplique a su Hijo(a): Medicamentos que tome actualmente/vitaminas/hierbas: Fuma/Usa Substancias Químicas Enfermedad del Riñón En Cuidado Psiquiátrico Alergias de Temporada Articulaciones Artificiales Anemia DAHD/ADD Asma Cáncer Diabetes VIH/ SIDA Defectos Congénitos o De Nacimiento Hepatitis- Tipo: Tuberculosis Retraso en el Desarrollo Trastorno Sensorial Enfermedad de la Tiroides Epilepsia/Convulsiones Enfermedad Cardiaca/Soplo Autismo Trastornos dela Sangre Embarazo Método Anticonceptivo Enfermedad del Hígado Alergias a medicamentos/alimentos: Lista: Quimioterapia Cirugías: Lista: Otro: Certifico que he leído y entendido a mi leal saber, la información presentada arriba. He respondido las preguntas anteriores de manera exacta y entiendo que proveer información incorrecta podría ser peligroso para mí y la salud de mi hijo(a). Autorizo al dentista transferir, a terceros pagadores y/o profesionales de la salud, la información aquí contenida; incluyendo el diagnóstico y registro de todo tratamiento o examinación prestados a mi o a mi hijo(a) durante el tiempo de dicho tratamiento. Autorizo y solicito a la compañía de seguros pagar los beneficios directamente al dentista o grupo odontológico; que de lo contrario serian pagos a mí. Entiendo que mi seguro dental podría cubrir menos del total de la cuenta por los servicios, y yo seré responsable por el balance restante. Acepto la responsabilidad de pagar por todos los servicios prestados en mi nombre o mis dependientes. X Firma Del Padre de Familia/Tutor Relación con el Paciente Fecha Dentist Signature Comments Date

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