Programa de Cribado de Cáncer Colorrectal de Euskadi

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1 ANEXO XVII. ANATOMIA PATOLÓGICA GUIA DE CALIDAD PARA INFORMAR LESIONES EN EL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER COLORRECTAL ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. ENVÍO DE MUESTRAS AL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGI- CA 3. MANEJO DE MUESTRAS EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATO- LÓGICA 4. DESCRIPCIÓN DE LESIONES 5. INFORMES Y CODIFICACIÓN 6. CRIBADO de SINDROME de LYNCH en la RUTINA ASISTENCIAL de ANATOMIA PATOLOGICA 7. BIBLIOGRAFÍA COORDINACIÓN: ISABEL PORTILLO VILLARES CENTRO COORDINADOR PCCR GRUPO DE TRABAJO: ARRINDA YEREGUI, JOSE MARI HOSPITAL DE BIDA- SOA ARBIDE DEL RIO, NAGORE HOSPITAL DE BASURTO ATARES PUEYO, BEGOÑA HUA - TXAGORRITXU BARREDO SANTAMARIA, INMACULADA HOSPITAL GALDAKAO- USANSOLO CATON SANTAREN, BLANCA HUA - SANTIAGO DE MIGUEL HERRAN, EDUARDO HOSPITAL GALDAKAO- USANSOLO HURTADO MENDOZA, JOSE LUIS COMARCA ARABA IDIGORAS RUBIO, ISABEL CENTRO COORDINADOR PCCR LARZABAL ARAMBERRI, JOSE MIGUEL HOSPITAL DONOSTIA MALO DIEZ, PALMIRA HUA - TXAGORRITXU PEREDA MARTINEZ, ESTHER HOSPITAL ALTO DEBA RAMIREZ RODRIGUEZ, M. MAR HOSPITAL SAN ELOY RODRIGUEZ GONZALEZ, JUANA M. HOSPITAL MENDARO SAIZ RUIZ DE LOIZAGA, MARTA HOSPITAL DE ZUMARRAGA 160

2 1. INTRODUCCIÓN Dada la necesidad de estandarizar en la medida de l psible tant ls prcedimients cm ls infrmes del Prgrama de Cribad de Cáncer Clrrectal, se invitó a ls especialistas en Anatmía Patlógica de la red de Osakidetza, cn el fin de que siguiend las recmendacines de la Guía Eurpea de Calidad en Cribad de Cáncer Clrrectal, la evidencia científica dispnible y las buenas prácticas, participaran en la elabración de este dcument, cuy bjetiv es: Mejrar ls prcess de identificación, manej de muestras e infrmación de resultads. Cnsensuar y cmpartir cncimients sbre diagnóstic y prnóstic de las lesines. Ayudar en la tma de decisines clínicas a partir del diagnóstic y prnóstic de las lesines. Este dcument es abiert a discusión e incrpración de mejras y pretende en últim términ mejrar el seguimient de las persnas que participan en el cribad. Pr ell servirá de ayuda indispensable tant a ls especialistas de digestiv, cm a ls cmités de tumres y a ls médics de familia, que en primera instancia recibirán ls diagnóstics de las lesines extirpadas. De tdas frmas, para que el prces sea de calidad en tdas sus fases, el enví de muestras al servici de Anatmía Patlógica se cnsidera primrdial para que td el prces se pueda realizar de frma crrecta. Pr ell se han trabajad ls diferentes prcess, cn ls criteris de calidad cnsiderads para btener ls mejres resultads. 2. ENVÍO DE MUESTRAS AL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DATOS QUE DEBIERA INCLUIR LA PETICIÓN DE ESTUDIO ANATO- MO-PATOLÓGICO 1.- Dats de filiación e identificación del paciente. 2.- Infrmación clínica relevante del paciente. 3.- Hallazgs del estudi endscópic (pdía incluir el infrme de endscpia íntegr). 4.- Muestras tmadas durante la endscpia: En cas de existir varias lesines, utilizar un envase diferente para cada una. Cada envase debe ir crrectamente identificad y numerad. De cada muestra endscópica /envase se referirá: Lcalización. Técnica aplicada para la tma de muestra: bipsia en sacabcads (frías, calientes), plipectmía cn snare (fri, caliente), resección mucsa endscópica, etc. 161

3 Si se trata de bipsias para diagnóstic si se trata de una extirpación de una lesión. En cas de extirpación, si ésta es cmpleta incmpleta. Mrflgía de la lesión. Tamañ de la lesión. 162

4 3. MANEJO DE MUESTRAS EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓ- GICA 3.1 RECEPCIÓN DE LAS MUESTRAS 1. Cmprbar el crrect etiquetad de las mismas así cm la identificación de ls diferentes envases. 2. Dar un únic númer de bipsia pr paciente y adjudicar tants númers de muestra cm envases se reciban. 3.2 DESCRIPCIÓN Y TALLADO La realizarán ls patólgs bien técnics debidamente instruids según las cstumbres de cada servici. 1. Bipsias: se describirán e incluirán tdas las muestras. 2. Plipectmías: a. Descripción cmpleta aludiend a la existencia n de pedícul. b. Medición en milímetrs, excluyend el pedícul. c. Es recmendable tallar ls pólips cuand la fijación sea cmpleta para evitar su fragmentación. d. Si se identifica el brde, pintarl cn tinta china. e. Seccinar el pólip pr la mitad del eje y hacer seccines paralelas y excéntricas a este primer crte, de uns 3 mm de espesr. f. Slicitar crtes seriads de ls blques que incluyan el ejetall. 3. Escisines submucsas: a. Se extenderán en un cartón, un crch un material similar, fijándlas cn alfileres. b. Se describirá la lesión en su diámetr máxim. c. Marcar ls brdes cn tinta china. d. Se incluirá la lesión en su ttalidad. 163

5 4. DESCRIPCIÓN DE LESIONES. CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS 4.1 NORMAL Incluye una histlgía nrmal y hallazgs inespecífics (mucsa reactiva, inflamación inespecífica, discrets cambis, lesión mínima, cngestión, etc.) 4.2 ADENOMAS Adenmas cnvencinales Ls adenmas sn lesines neplásicas, pr definición displásicas, y pr tant cn ptencial malign. El 75-80% de tds ls cánceres clrrectales se riginan en adenmas, per sl una pequeña minría de ls adenmas prgresan a cáncer (el 5% mens). Parece ser que el tiemp que tarda en desarrllarse un cáncer en un adenma es de 7-10 añs. El riesg de prgresión es más rápid en ls adenmas avanzads. Un adenma avanzad es un adenma cn displasia de alt grad, un adenma mayr de 1 cm un adenma cn un cmpnente vells. Ls adenmas muestran típicamente inactivación APC bialélica, que prmueve inestabilidad crmsómica y resulta en events genómics sucesivs, cm mutacines KRAS y TP53. Micrscópicamente ls adenmas muestran unas criptas tubulares, rectas, revestidas pr células displásicas cn núcle elngad e hipercrmátic. Se clasifican en tubular, túbulvells y vells, dependiend de la prprción relativa de cmpnentes tubulares y vellss, según la regla del 20% : Adenma tubular: al mens 80% tubular. Adenma túbulvells: al mens 20% vells. Adenma vells: al mens 80% vells. En bipsias de pólips en pequeñas lesines fragmentadas, si se identifica una sla vellsidad se clasifica cm al mens túbulvells. Las vellsidades pueden adptar distintas frmas: vellsidades clásicas (largas y delgadas), vellsidades palmeadas (agrupadas y ramificadas) vellsidades acrtadas, que sn las que crean mayres dificultades diagnósticas. En cas de duda, es preferible n sbrediagnsticar el cambi vells, especialmente en adenmas pequeñs (<1cm). Las estructuras vellsas tienen cn frecuencia un epiteli mucins característic similar al epiteli de superficie del estómag. Su presencia en lesines difíciles de catalgar favrece el diagnóstic de histlgía vellsa. 164

6 Imagen 1.- Adenma tubular: más del 80% del pólip es de patrón tubular. Imagen 2.- Adenma túbulvells. Las vellsidades representan entre el 20 y el 80% del pólip. 165

7 Imagen 3.- Adenma vells: más del 80% del pólip cntiene vellsidades. Imagen 4.- Epiteli mucins característic de las vellsidades. 166

8 Ls adenmas muestran pr definición displasia, que se puede graduar en displasia de baj y alt grad. La displasia de baj grad incluye las categrías de displasia ligera y mderada, neplasia intraepitelial de baj grad y neplasia mucsa de baj grad. La displasia de alt grad incluye las categrías de displasia severa, carcinma in situ, carcinma intramucs, neplasia intraepitelial de alt grad y neplasia mucsa de alt grad. La displasia de alt grad se diagnstica pr alteracines en la arquitectura junt cn uns cambis citlógics adecuads. Las alteracines arquitecturales se pueden apreciar a baj aument y cnsisten en una marcada cmplejidad glandular, gemación prminente, apariencia cribifrme y/ prminentes penachs papilares intraluminales. Las características citlógicas de la displasia de alt grad cnsisten en pérdida de la plaridad celular cn estratificación de ls núcles al azar a l larg de ls tres tercis del epiteli, núcles marcadamente agrandads, a menud cn crmatina dispersa y nuclél prminente, figuras de mitsis atípicas y numersas apptsis. Es imprtante la presencia de alteracines tant arquitecturales cm citlógicas para catalgar una displasia cm de alt grad, ya que puede haber alteracines arquitecturales en adenmas cn displasias de baj grad, y marcada atipia citlógica en el epiteli superficial de adenmas cn displasia de baj grad prbablemente cm resultad de traumatisms. Imagen 5.- Displasia de baj grad. 167

9 Imagen 6.- Displasia de baj grad. Imagen 7.- Displasia de alt grad. Marcada alteración arquitectural y atipia citlógica. En el diagnóstic del infrme anatmpatlógic debe figurar: el tip de adenma (tubular, túbulvells vells), el tamañ del mism (medid al 168

10 tallarl) y la presencia de displasia de alt grad si la hubiere. En cas de que sea psible valrar el brde quirúrgic, indicar si el cambi adenmats afecta al mism n. La descripción micrscópica se puede hacer a gust de cada patólg. En la misma se puede hacer referencia a trs términs para designar la displasia de alt grad (pr ejempl, carcinma in situ, etc.) Adenmas n plipides plans Ls adenmas pueden ser macrscópicamente pediculads (cn un tall crt larg) sésiles. Ls adenmas sésiles pueden ser plipides n plipides. Ls adenmas n plipides plans sn lesines displásicas n prtuyentes. Alguns autres ls definen cm adenmas cn un espesr altura menr del dble del de la mucsa nrmal, cn una altura menr de 2,5 mm cn un cciente diámetr/altura mayr igual a 2. Sn difíciles de recncer en la endscpia. Generalmente aparecen cm placas rjizas de pequeñ tamañ (raramente sn mayres de 1 cm de diámetr), cn uns brdes ligeramente elevads, y alguns cn una depresión central. Crrespnden a un diagnóstic endscópic de neplasia de ls suptips IIa (lesines ligeramente elevadas), IIb (cmpletamente planas) y IIc (deprimidas) de la clasificación Paris. Histlógicamente la arquitectura es prácticamente siempre tubular. En la parte central de la lesión, particularmente si está deprimida, ls túbuls neplásics tienden a cupar parte td el espesr de la mucsa, y sn más pequeñs, están más junts y alguns están ramificads. Más periféricamente, crrespndiend cn el patrón de crecimient radial extensión lateral, ls túbuls displásics tienden a cupar sól la parte superficial de la mucsa, l que hace que ls márgenes del adenma estén mal delimitads y su extirpación endscópica sea más difícil. Parece ser que existe mayr frecuencia de displasia de alt grad y de carcinma en ls adenmas n plipides, sbre td en ls adenmas deprimids, especialmente si la depresión central es más prfunda que la mitad de la lesión adyacente. Se trataría de carcinmas plans y pequeñs (<1 cm), sin adenma residual ( carcinmas de nv ). El defect mlecular es distint al del adenma clásic. Tant ls adenmas plans cm ls carcinmas plans pequeñs tienen baja frecuencia de mutacines KRAS y APC y, en cntraste, una alta prprción de mutacines TP53. Sin embarg, n está clara la prevalencia ni la evlución natural de estas lesines en países ccidentales, pr l que sn necesaris más estudis cn el us de crmendscpia y/ endscpia de alta reslución. Hay una gran cntrversia sbre la imprtancia de ls adenmas n plipides en el screening de cáncer, especialmente en pblacines n japnesas. Parece ser que ls adenmas n plipides sn much mens frecuentes en Eurpa y Nrte América, y que la mayría de ls adenmas n plipides sn adenmas pequeñs que eventualmente crecerán y se cnverti- 169

11 rán en adenmas plipides grandes, más que una entidad bilógica distinta. El papel del patólg en la evaluación de ls adenmas n plipides cnsiste en cnfirmar que es un adenma y en graduar la displasia. Imagen 8.- Adenma n plipide. 170

12 Imagen 9.- Degeneración adencarcinmatsa en un adenma n plipide. 4.3 LESIONES SERRADAS La OMS recnce actualmente cuatr tips de pólips serrads y ls clasifica de la siguiente frma: Pólips serrads n displásics: Pólip hiperplásic Pólip / adenma serrad sésil Pólips serrads displásics: Pólip / adenma serrad sésil cn displasia citlógica Adenma serrad tradicinal Pólips hiperplásics Se trata de lesines asintmáticas que a menud se identifican cm hallazgs incidentales en el curs de exámenes endscópics del cln. Más del 90% se lcalizan en rect-sigma, y generalmente sn de tamañ inferir a 5 mm. Su aparición se va incrementand cn la edad. Se han establecid tres tips: 171

13 Tip micrvesicular (el más frecuente). Tip ric en células glbet. Tip pbre en mucina (la frma más rara). Dicha subclasificación n parece tener en la práctica mayr relevancia. Cmparten cn el rest de lesines un cntrn serrad de la superficie y de las criptas, per n pseen la arquitectura ni anrmal prliferación vista en el pólip serrad sésil, ni ls cambis displásics existentes en el adenma serrad tradicinal. Presentan varis hechs característics: Las criptas únicamente están serradas en la mitad superir. Típicamente el terci inferir de las criptas permanecen estrechas y cntienen células clumnares prliferativas (inmaduras), de pequeñ tamañ e hipercrmáticas. Las mitsis sn raras y se lcalizan en la base. Gradual dilatación de las criptas hacia la superficie. Ausencia de cambis displásics en el epiteli. Aunque relativamente frecuentes, su riesg de prgresión a carcinma es muy baj, pr l que en principi n tienen implicacines para el prgrama de cribad, a n ser que sean muy numersas de tamañ grande (mayres de 10 mm). Se debería descartar una plipsis hiperplásica en cass de pólips grandes (mayres de 10 mm) pólips hiperplásics en el cln derech en individus cn primer grad de plipsis hiperplásica. 172

14 Imagen 10.- Pólip hiperplásic (baj aument). Imagen 11.- Pólip hiperplásic. Superficie aserrada y prción basal prliferativa Pólip /adenma serrad sésil 173

15 Suelen ser lesines planas ligeramente elevadas y del mism clr que la mucsa adyacente, pr l que a menud sn difíciles de detectar endscópicamente. Además suelen tener brdes mal definids, pr l que pueden ser mayres de l que aparentan macrscópicamente. A menud están cubiertas pr una capa de mc. Se presentan habitualmente en el cln derech y su tamañ suele ser superir de 0,5 cm. Las alteracines mrflógicas que la caracterizan derivan de su anrmal carácter prliferativ y distrsión arquitectural. Resultan característics ls siguientes hechs: Acentuads fenómens de serración. Ramificación acentuada de las criptas. Serración tant en la superficie cm en la base de las criptas. Dilatación de la base de las criptas. Criptas en T invertida en L, cn crecimient paralel a la muscularis mucsae. Muy pca lámina prpia entre las criptas. Mayr frecuencia de pseudinvasión. A mayr aument, citplasmas esinfílics (a diferencia del aspect más basófil de ls adenmas cnvencinales). En las criptas, tant en la base cm en la superficie, se bservan células clumnares maduras, células glbet y células cn fentip fvelar gástric. Se puede bjetivar en este tip de lesines discreta atipia citlógica (leve seriación, núcles vesiculss ligeramente agrandads, nuclél), si bien n se suelen bservar ls signs clásics frmales de displasia. Cnsideradas lesines benignas hasta hace pcs añs, hy se sabe que presentan ptencial de transfrmación a carcinma clrrectal a través de la llamada vía serrada de la carcingénesis. Se trata de una vía epigenética, alternativa a la vía tradicinal (secuencia adenma-carcinma clásica). Se cnsidera respnsable de hasta un 20-30% de tds ls carcinmas clrrectales. Si se establece una crrelación mlecular e histlógica, se recncen ds subtips. La frma mejr establecida, la vía serrada sésil, se caracteriza pr mutación precz en el prtncgen BRAF, pr mstrar fentip metiladr de islas CpG (CIMP-High) y pr presencia de inestabilidad de micrsatélites (IMS) secundaria a metilación de MLH-1. La lesión preneplásica central de esta vía es el pólip/adenma serrad sésil. Típicamente ls carcinmas clrrectales aparecen más frecuentemente en el cln prximal. Una segunda frma, la vía serrada alternativa, se caracteriza pr mutación en el prtncgen KRAS y un fentip más atenuad (CIMP-Lw). La lesión precursra se cree que sería el adenma serrad tradicinal. Aunque n está bien establecid el riesg bilógic de ls pólips serrads sésiles, según ls últims dats el riesg de cáncer en ests pacientes es similar al de ls pacientes cn adenmas cnvencinales, pr l que estas lesines se deberían manejar igual que ls adenmas de tamañ similar. La 174

16 evidencia actual indica que ls pólips serrads requieren resección cmpleta y vigilancia endscópica, basads en ls factres asciads a mayr riesg de transfrmación neplásica cm sn, el tamañ > = 10 mm, la presencia de displasia asciada, la multiplicidad y la lcalización prximal. Imágenes 12 y 13.- Pólip serrad sésil. Alteracines arquitecturales características: 175

17 serración afectand a tda la cripta, dilatación y ramificación de la base de la misma. Las lesines serradas grandes prximales al cln sigmides pueden asciarse, según diverss estudis, a un riesg incrementad de aparición de adenmas cnvencinales, tant de frma sincrónica cm metacrónica, además del riesg incrementad de carcinma clrrectal. La presencia de lesines serradas múltiples, prximales y de tamañ grande, también ns debe plantear la necesidad de descartar un Síndrme de plipsis serrada. Se trata de una entidad clínic-patlógica asciada a un aument del riesg de padecer carcinma clrrectal. Está definida pr la OMS pr uns criteris cncrets, cm sn: Al mens cinc pólips serrads prximales al cln sigmides, siend ds de ells iguales mayres a 10 mm. Cualquier númer de pólips serrads prximales al cln sigmides en individus cn antecedentes familiares de primer grad (padres, hermans, hijs) de dich síndrme. Más de veinte pólips serrads de cualquier tamañ distribuids a l larg del cln. Ests pacientes y sus familiares requieren una evaluación multidisciplinar en unidades de alt riesg de carcinma clrrectal Pólip / adenma serrad sésil cn displasia citlógica Sl una minría de pólips serrads sésiles desarrlla áreas de displasia citlógica evidente. En el pasad se denminaban pólips mixts hiperplásics/adenmatss. Es cnveniente usar la nueva terminlgía, ya que denta la prgresión de ls pólips serrads sésiles a lesines más avanzadas. Ls pólips serrads sésiles cn displasia sn lesines hetergéneas. La displasia puede ser de tip adenmatsa n adenmatsa. La displasia tip adenmatsa está generalmente bien delimitada del epiteli serrad n displásic. Ls fcs displásics pueden ser reminiscentes de adenmas tubulares y/ vellss cnvencinales, puede haber fcs semejantes a un adenma serrad tradicinal. Ls pólips cn displasia n adenmatsa displasia serrada muestran una arquitectura de pólip serrad sésil, per las células epiteliales sn claramente displásicas. Las células sn cilíndricas cubideas cn citplasma esinófil y núcle redndead, vesiculs, cn nuclél prminente. Representan una displasia de alt grad, que se bserva en la mayría de ls pólips serrads sésiles en ls que se encuentra un carcinma invasiv precz. 176

18 Imagen 14.- Pólip serrad sésil cn displasia tip adenmatsa (a la derecha de la imagen) Adenma serrad tradicinal Se trata de lesines raras. Sn más frecuentes en mujeres, entre ls añs y están generalmente lcalizads en el cln izquierd (lesines lcalizadas en el cln derech a menud representan displasia adenmatsa serrada sbre un pólip serrad sésil). Se caracterizan pr su carácter prtuyente, papilar cn pryeccines vellsas digitifrmes y prminente arquitectura serrada. Hechs característics de este tip de lesines sn: 177

19 Prminente patrón serrad de las criptas. Aspect micrpapilar del epiteli de superficie. Células cn prminentes cambis esinfílics del citplasma. La marca hech más característic es la presencia de francs cambis de displasia, cn atipia y seriación nuclear a tds ls niveles del pólip incluida la superficie epitelial. Imagen 15.- Adenma serrad tradicinal. Prminente serración y superficie micrpapilar. 178

20 Imagen 16.- Adenma serrad tradicinal. Displasia y citplasmas esinófils característics. cn atipia, seriación nuclear Pólips serrads inclasificables Aunque se debería huir de dich diagnóstic, en alguns cass debid a artefact de prcesamient de la muestra, slapamient de diferentes patrnes mayr cmplejidad de la lesión, pdría representar una alternativa diagnóstica raznable. En tales cass se debería siempre intentar apurar al máxim y establecer al mens el carácter displásic n de la lesión, de cara a psterires actitudes terapéuticas, utilizand el términ lesión serrada inclasificable cn sin displasia. 4.4 OTROS PÓLIPOS Incluyen pólips inflamatris, pólips juveniles, pólips de Peutz-Jeghers, pólips del síndrme de Crnkhite-Canada, carcinides, lipmas, leimimas, GIST, etc. 179

21 Imagen 17.- Ejempl de tumr carcinide Pólip cancers (pólip cn adencarcinma precz, pt1) Es un pólip cn un adencarcinma invasiv, que se define cm la invasión de células neplásicas a través de la muscularis mucsa dentr de la submucsa de la pared clrrectal. Se debe diferenciar de la pseudinvasión de epiteli adenmats dentr de la submucsa de un pólip pr fenómens de trsión, cm se ve cn frecuencia en sigma. 180

22 Imagen 18.- Pólip cn un adencarcinma precz (pt1). Infiltración de la submucsa. Imagen 19.- Fenómens de pseudinvasión, cn grandes lags de mc en el eje del pólip. 181

23 Ls tumres pt1 se pueden subestadificar según el sistema de Haggitt (para lesines pediculadas) el sistema de Kikuchi (para tumres sésiles). Si el tejid está fragmentad mal rientad n se puede realizar. El sistema Kikuchi sól se puede usar si hay muscular prpia. Nivel 1: Invasión de la submucsa per limitada a la cabeza del pólip Nivel 2: La invasión se extiende al cuell del pólip Nivel 3: Invasión de cualquier parte del pedícul Nivel 4: Invasión más allá del pedícul per sbre la muscular prpia Figura 1.- Niveles de invasión de Haggitt en carcinmas plipides sm1 sm2 sm3 Figura 2. - Niveles de infiltración submucsa de Kikuchi. En el diagnóstic del infrme anatmpatlógic debe figurar: el tip y grad del carcinma, la presencia n de invasión váscul-linfática y la distancia al brde quirúrgic. El grad del carcinma crrespnde al grad más alt que se encuentre en el tumr, sin tener en cuenta la histlgía del frente de invasión. La presencia de un carcinma pbremente diferenciad, de invasión váscul-linfática de una distancia al margen de resección prfund menr igual a 1 mm sn indicativas de la necesidad de tr tratamient después de la resección del pólip. 182

24 4.5 CÁNCER COLORRECTAL Tips de cánceres La mayría de ls cánceres clrrectales sn adencarcinmas. Entre ls tumres epiteliales sól ls que penetran la muscularis de la mucsa hasta la submucsa sn cnsiderads maligns en esta lcalización. La presencia de células de Paneth dispersas, células neurendcrinas, pequeñs fcs de diferenciación escamsa es cmpatible cn el diagnstic de adencarcinma. La clasificación histlógica de ls tumres de cln y rect de la WHO establece entre ls carcinmas varis subtips histlógics: ADENOCARCINOMA ADENOCARCINOMA CRIBIFORME TIPO COMEDO CARCINOMA MEDULAR CARCINOMA MICROPAPILAR ADENOCARCINOMA MUCINOSO ADENOCARCINOMA SERRADO CARCINOMA DE CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO CARCINOMA ADENOESCAMOSO CARCINOMA DE CÉLULAS FUSIFORMES CARCINOMA EPIDERMOIDE CARCINOMA INDIFERENCIADO Ls adencarcinmas sn gradads en base a la diferenciación del cmpnente glandular y su prprción, en bien, mderadamente pbremente diferenciads. Una segunda pción es la clasificación en baj grad (bien y mderadamente diferenciads) y alt grad (pbremente diferenciads y carcinmas indiferenciads). El prcentaje de cmpnente glandular puede ser usad para gradar el tumr: G1 BIEN DIFERENCIADO >95% de cmpnente glandular G2 MODERADAMENTE 50-95% de cmpnente DIFERENCIADO glandular G3 POBREMENTE DIFE- <50% de cmpnente RENCIADO glandular G4 CARCINOMA INDIFE- < 5% de cmpnente RENCIADO glandular BAJO GRADO BAJO GRADO ALTO GRADO ALTO GRADO El tumr malign más frecuente en el cln es el adencarcinma bien mderadamente diferenciad. Pr definición, ls carcinmas de células en anill de sell y ls adencarcinmas mucinss sn cnsiderads pbremente diferenciads (alt grad). Ls carcinmas medulares n deben ser clasificads cm pbremente diferenciads indiferenciads. 183

25 Entre ls tumres epiteliales clrrectales se encuentran ls carcinides (neplasias endcrinas bien diferenciadas) y ls tumres mixts carcinideadencarcinma. Imagen 20.- Adencarcinma de baj grad. 184

26 Imagen 21.- Adencarcinma de alt grad. 185

27 4.5.2 TNM y estadis El TNM en cánceres de cln y rect aprta más detalles que tr sistema de clasificación, es cmpatible cn el de Dukes y frece una mayr precisión en cuant a la identificación de ls prnóstics según ls diferentes subgrups. DEFINICIÓN: Tumr Primari (T) TX El tumr primari n puede ser evaluad T0 N hay evidencia de tumr primari Tis Carcinma in situ: intraepitelial invasión de la lámina prpia (1) T1 El tumr invade la submucsa T2 El tumr invade la muscular prpia T3 El tumr invade la subsersa ls tejids perirrectales periclónics n peritnealizads T4 El tumr invade directamente trs órgans estructuras y/ perfra el peritne visceral T4a El tumr perfra el peritne visceral T4b El tumr invade directamente trs órgans estructuras (2) Ntas: (1) Tis incluye células neplásicas cnfinadas dentr de la membrana basal glandular (intraepitelial) en la lámina prpia (intramucs) sin extensión a través de la muscularis mucsae dentr de la submucsa. (2) La invasión directa en T4b incluye la invasión de trs órgans segments del cln-rect a través de la sersa, cn cnfirmación mediante examen micrscópic, para tumres de lcalización retrperitneal subperitneal, la invasión directa de trs órgans estructuras en virtud de su extensión más allá de la muscular prpia. Si el tumr está adherid a trs órgans estructuras macrscópicamente, es clasificad cm ct4b. Sin embarg, si n se bserva tumr en la adherencia micrscópicamente, la clasificación debería ser pt1-3, dependiend del nivel de invasión de la pared. Nóduls Reginales (N) NX Ls ganglis linfátics reginales n pueden ser evaluads N0 N hay metástasis en ls ganglis linfátics reginales N1 Metástasis en 1-3 ganglis linfátics reginales N1a Metástasis en 1 gangli linfátic reginal N1b Metástasis en 2-3 ganglis linfátics reginales N1c Depósit(s) tumral(es) (satélites) en la subsersa en tejids perirrectales periclónics n peritnealizads sin metástasis en ganglis linfátics reginales (1) N2 Metástasis en 4 más ganglis linfátics reginales N2a Metástasis en 4-6 ganglis linfátics reginales N2b Metástasis en 7 más ganglis linfátics reginales 186

28 Nta (1) Depósits tumrales (satélites) sn nids nóduls de células tumrales, macr micrscópics, en el tejid adips periclrrectal sin evidencia de gangli linfátic residual. Pueden representar extensión discntinua del tumr, invasión vensa cn extensión extravascular (V1/2) un gangli linfátic ttalmente reemplazad (N1/2). Si ls depósits tumrales se bservan en lesines T1 T2, entnces n se debe cambiar la clasificación T, per el ls nóduls se deben infrmar cm N1c. Si se cnsidera que el nódul es un gangli linfátic ttalmente reemplazad pr el tumr (generalmente pr la presencia de un cntrn lis), se debería infrmar cm un gangli linfátic psitiv y n cm un satélite, y cada nódul se debería cntar separadamente cm un gangli linfátic en la determinación pn final. Metástasis a distancia (M) M0 N hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia M1a Metástasis cnfinada a un órgan (hígad, pulmón, vari, gangli(s) linfátic(s) n reginal(es)) M1b Metástasis en más de un órgan en el peritne Estadis Estadi T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - I T1 T2 N0 N0 M0 M0 A A A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 IIB T4a N0 M0 B B2 IIC T4b N0 M0 B B3 IIIA T1-T2 T1 N1/N1c N2a M0 M0 C C C1 C IIIB T3-T4a T2-T3 T1-T2 N1/N1c N2a N2b M0 M0 M0 C C C C2 C1/C2 C1 IIIC T4a T3-T4a T4b N2a N2b N1-N2 M0 M0 M0 IVA Cualquier T Cualquier N M1a - - IVB Cualquier T Cualquier N M1b - - Nta: ctnm es la clasificación clínica, ptnm la clasificación patlógica. El prefij y es usad para aquells cánceres que sn clasificads después de un tratamient cadyuvante (yptnm). Ls pacientes que tienen una respuesta patlógica cmpleta sn ypt0n0cm0 que puede ser similar al estadi del grup 0 I. El prefij r es usad para aquells cánceres que han tenid una recidiva después de un interval libre de enfermedad (rtnm). *Dukes B es una cmpsición del mejr (T3N0M0) y el per (T4N0M0) grups prnóstics, cm Dukes C (cualquier TN1M0 y cualquier TN2M0). MAC es la mdificación de la clasificación Astler Cller. C C C C2 C2 C3 187

29 5. INFORMES Y CODIFICACIÓN Es imprtante ir avanzand en un infrme que permita realizar una evaluación prmenrizada y l más cncluyente psible de las lesines detectadas y su diagnóstic. El infrme debe cntener: Ls dats de identificación del paciente, unidad de slicitud y médic slicitante. Debería señalarse la prcedencia, en este cas Cribad de Cáncer Clrrectal. Descripción prmenrizada de tdas y cada una de las lesines. Identificación de la muestra. Tamañ. Tip de lesión. Lcalización. Descripción. Mrflgía. Diagnóstic. Ls códigs SNOMED, en actual revisión, se van a seguir utilizand dad que sn una fuente de infrmación imprtante para lcalización y evaluación de lesines, tant pr Anatmía Patlógica cm pr ls Registrs de Tumres hspitalaris y pblacinal. Incluims ls códigs actualmente utilizads y que pueden ser revisads, dad que cada hspital puede haber incluid algunas variacines. Códigs de cada lesión: T y M T67000 COLON, NE T67100 CIEGO T68000 RECTO, NE T67995 HEMICOLON IZQUIERDO T68010 MUCOSA DE RECTO T68920 RECTO Y VAGINA T68950 RECTO Y COLON SIGMOIDE T69000 ANO, NE T67010 MUCOSA DEL COLON T67040 MUSCULAR PROPIA DEL COLON T67060 APENDICE EPIPLOICO T67100 CIEGO T67200 COLON ASCENDENTE T67400 COLON TRANSVERSO M72040 POLIPO DE TIPO HIPERPLASICO, NE M82110 ADENOMA TUBULAR, NE M82630 ADENOMA TUBULOVELLOSO, NE M82611 ADENOMA VELLOSO, NE M74000 DISPLASIA, NE M74006 DISPLASIA LEVE, NE 188

30 M74007 DISPLASIA MODERADA, NE M74008 DISPLASIA SEVERA, NE M81402 ADENOCARCINOMA IN SITU, NE M81403 ADENOCARCINOMA, NE M81443 ADENOCARCINOMA DE TIPO INTESTINAL, NE M82100 POLIPO ADENOMATOSO M82130 ADENOMA SERRADO M82401 CARCINOIDE, NE M84803 ADENOCARCINOMA MUCINOSO (COLOIDE), NE M84903 ADENOCARCINOMA DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO, NE M83230 ADENOMA MIXTO (Utilizar para el pólip / adenma serrad sésil cn displasia.) CRIBADO de SINDROME de LYNCH en la RUTINA ASIS- TENCIAL deanatomia PATOLOGICA Se realiza sbre tds aquells CARCINOMAS COLORECTALES y de EN- DOMETRIO que cumplan uns criteris definids, realizand TEST INMUNOHISTOQUIMICOS para valración de la expresión de las 4 prteinas cdificadas pr ls genes reparadres del DNA (MLH-1, MSH-2, MSH-6, PMS-2). Asimism, se establecen algritms de actuación diferenciales para cada un de ls ds carcinmas. A. Sbre CARCINOMAS DE COLON que cumplan algun de ls tres primers Criteris de Bethesda ( TABLA-1): 1. Pacientes de 50 añs de edad. 2. Pacientes cn carcinma clrectal que, independientemente de la edad, padezcan de frma sincrónica ó metacrónica cacinmas clrectales u trs tumres asciads a Sd de Lynch(ver tabla-1*) 3. Pacientes de < de 60 añs cn un cancer clrectal cn fentip histlógic asciada a alta inestabilidad de micrsatélites(ver tabla-1**). RESULTADO IHQ (MLH-1, MSH-2, MSH-6, PMS-2). ALGORITMO CCR (TABLA-2) 1. NORMAL: tincin nuclear cnservada en tds ls marcadres. 2. Ausencia de tinción nuclear en MLH-1 (sól ó asciad a ausencia de tinción para PMS-2). Para descartar carcinmas esprádics (10% pr hipermetilación del prmtr del gen MLH-1): se realiza mutación de B-RAF antes de emitir infrme, cn ds psibles resultads: B-RAF mutad. Se trata de un carcinma esprádic. N precisa de estudis adicinales. 189

31 B-RAF n-mutad. Se precisan estudis adicinales. Indicar en el infrme: Indicación de valración adicinal. Se acnseja remitir paciente a Cnsulta de Genética 3. Tinción nuclear de MLH-1 cnservada y Ausencia de tinción nuclear para cualquiera del rest de ls marcadres (MSH-2, MSH-6, PMS-2) Indicar en el infrme: Indicación de valración adicinal. Se acnseja remitir paciente a Cnsulta de Genética TABLA-1:Criteris Bethesda Criteris Bethesda Cribad de SD de LYNC (IHQ/IMS) en tumres clrectales 1 Pacientes de 50 añs de edad cn diagnóstic de cancer clrectal. 2 Pacientes que, independientemente de la edad, padezcan de frma sincrónica ó metacrónica tumres clrectales u trs tumres asciads a Sd de Lynch (*) 3 Pacientes de 60 añs cn un cancer clrectal cn fentip histlógic asciada a alta inestabilidad de micrsatélites (micrsatellite-high histlgy) (**) 4 Pacientes cn al mens 1 familiar de primer grad diagnósticad de cancer clrectal u tr tumr asciad a Sd Lynch cn de 50 añs. 5 Cancer clrectal u tr tumr asciad a Sd Lynch diagnósticad a cualquier edad en 2 familiares de primer ó segund grad. * Incluye tumres de cln y rect, endmetri, estómag, vari, páncreas, ureter y pelvis renal, tract biliar y cerebr (gliblastma en Sd de Turct); adenma de glándulas sebáceas y queratacantmas en el sd de Muir-trre; y carcinma de intestin delgad. ** Tumres cn linfcitsis intratumral, reacción linfide peritumral Crhrn-like, diferenciación mucinsa ó cn células en anill de sell, de tip medular. 190

32 TABLA-2: ALGORITMO DE CRIBADO-AP SOBRE CARCINOMA COLORECTAL B. Sbre CARCINOMAS DE ENDOMETRIO que cumplan algun de ls siguientes criteris: 1. Pacientes de 60 añs. 2. Pacientes cn carcinma de endmetri que, independientemente de la edad, padezcan de frma sincrónica ó metacrónica carcinma de cln, vari (fuerte asciación cn carcinma celula clara) u trs tumres asciads a Sd de Lynch (equivalente a criteri 2 de TABLA-1*) RESULTADO IHQ (MLH-1, MSH-2, MSH-6, PMS-2). ALGORITMO CE (TABLA-3) 1. NORMAL: tincin nuclear cnservada en tds ls marcadres IHQs 2. Ausencia de tinción nuclear en MLH-1 (sól ó asciad a ausencia de tinción para PMS-2). Precisa valración clínica y/ estudis adicinales para descartar carcinmas esprádics ( pr inactivación del gen prmtr de MLH-1 pr hipermetilación) 191

33 En el infrme indicar: Indicación de valración adicinal. Se acnseja remitir paciente a Cnsulta de Genética 3. Tinción MLH-1 nrmal y Ausencia de tinción nuclear para cualquiera del rest de ls marcadres (MSH-2, MSH-6, PMS-2) Indicación de estudi genétic en línea germinal. Indicar en el infrme: Indicación de valración adicinal. Se acnseja remitir paciente a Cnsulta de Genética TABLA-3: ALGORITMO PARA CRIBADO-AP SOBRE CARCINOMA ENDOMETRIAL 192

34 PRINCIPALES REFERENCIAS American Jint Cmmittee n Cancer. Staging Manual. Ed: Byrd, DR, Cmptn CC, Fritz AG, Green FL, Trtti A. Cln and Rectum. Chapter number 14. Springer, 2010 ICC (Internatinal Unin Against Cancer. TNM classificatin f malignant tumurs. Ed: Sbin L, Gspdarwicz M, Wittekind, C. Seventh editin. Wiley-Bacwell, NHS Cancer Sreening Prgramme. Reprting Lesins in the Natinal Health Service Bwel Screening Prgamme. Guidelines frm the Bwel Cancer Screening Prgramme. Pathlgy grup dispnible en Odze R, Gldblum JR. Surgical Pathlgy f the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas. Saunders Elsevier. Secnd editin, Riddell RH, Peters RE, Williams GT, Sbin LH. Atlas f Tumur Pathlgy. Tumurs f the intestines. In Rsai J, Sbin LH, eds. Third series. Fascicle 32 AFIP, Bsman FT, Carneir F, Hruban RH, Theise ND, eds. WHO Classificatin f Tumurs f the Digestive System. Lyn, France: IARC; Pitti KC, Yantiss RK. Sessile serrate plys f the clrectum: Pathlgic features and clinical implicatins. In: Lewin D. Gastrintestinal Plys. Pathlgy Case Reviews. 2013; vl 8, number 2: Sabela Carballal, Leticia Mreira y Francesc Balaguer. Pólips serrads y síndrme de plipsis serrada. Cirugía Españla 2013; 91(3):