ANESTESIA Y SEDACIÓN EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPÍCOS DIGESTIVOS

Transcripción

1 ANESTESIA Y SEDACIÓN EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPÍCOS DIGESTIVOS Dr. Víctor Contreras Domínguez Anestesiólogo MSD-UCL Dra. Paulina Carbonell B. Anestesiólogo Concepción, 29 noviembre 2004.

2 HISTORIA. 1961: primer examen endoscopía con fibra óptica flexible. 1968: primera cirugía de papila. Fines 80: videoendoscopía, diatermocoagulación, canastillo Dormia. Ventajas: baja mortalidad, menor morbilidad, reducción costos, invasividad mínima. Tercer milenio: nuevos procedimientos, nuevas cirugías (reflujo gastro- esofágico).

3 GASTROENTEROLOGÍA ENDOSCOPÍA DIAGNÓSTICA ANESTESIOLOGÍA CIRUGÍA ENDOSCÓPICA

4 INCONVENIENTES DE LA ASISTENCIA ANESTÉSICA. Elevación de costos. Exigencia monitoreo difícil de cumplir. Presión por anestesiólogos de llevar procedimientos a pabellón. Suspensión por incumplimiento requisitos (ayuno, exámenes). Demora en preparación de pacientes e insumos. Desconocimiento de anestesiólogos de tipos cirugías y requerimientos del operador. Desconocimiento de endoscopistas del aporte de la anestesiología en los procedimientos. Desconocimiento de endoscopistas de riesgos exactos en sedación pacientes ASA III y IV.

5 RIESGOS HISTÓRICOS. Procedimientos dolorosos, incómodos, estresantes sólo con cooperación del paciente (dispositivos rígidos). Diazepam, Meperidina y Morfina: amnesia escasa, defensa del paciente, examen difícil, reacciones paradojales. 50% muertes por efectos cardiorrespiratorios de sedantes. Midazolam: muertes por dosis elevadas. Alta frecuencia de hipoxemia en todas las técnicas de sedación, independiente de droga utilizada. Mayores complicaciones en asociación de narcóticos y en urgencias (aspiración pulmonar, infarto miocardio). Tasa morbilidad grave: 2-5,4 por procedimientos. Tasa mortalidad: 0,3 0,1 por procedimientos. 5% procedimientos endoscópicos quirúrgicos con anestesia general por fracaso técnicas sedación.

6 VENTAJAS DE LA ASISTENCIA ANESTÉSICA. Anestesiólogos pueden suministrar sedación o anestesia con tasa morbimortalidad diez veces menor que no anestesiólogos. Anestesiólogo dedicado a sedar y vigilar, endoscopista en su procedimiento. Anestesiología es la especialidad médica que ha realizado mayor esfuerzo en control de riesgos. Especialista en manejo de emergencias médicas, manejo vía aérea difícil, alteraciones hemodinámicas. Caso especial es la enfermera anestesista (USA) quien tiene preparación adecuada para administración de drogas y manejo de complicaciones.

7 SEDACIÓN MÍNIMA O LEVE SEDACIÓN / ANALGESIA MODERADA SEDACIÓN / ANALGESIA PROFUNDA ANESTESIA GENERAL

8 SEDACIÓN CONCIENTE (ANSIOLISIS) Amnesia Respuesta a órdenes verbales Protección vía aérea Funciones cardiovascular y respiratoria normales SEDACIÓN MODERADA / ANALGESIA Depresión conciencia Respuesta a estímulo verbal y táctil Mantención reflejos y protección vía aérea Funciones cardiovascular y respiratoria adecuadas SEDACIÓN PROFUNDA / ANALGESIA Depresión conciencia, difícil despertar Respuesta a estímulo doloroso Sin protección de vía aérea Asistencia ventilatoria Función cardiovascular disminuida ANESTESIA GENERAL Hipnosis, amnesia, ansiolisis Analgesia Relajación muscular Supresión respuesta somática, cardiovascular, hormonal y motora Ventilación con presión positiva

9 REQUISITOS PARA LA SEDACIÓN EN PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA. 1986: Normas y estándares de monitoreo para anestesia a partir de las Normas de Boston. 1995: anestesiólogos y pediatras publican Guías para sedación y anestesia (ASA). 1993: JCAHCO (Joint( Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ) modifica norma anterior y agrega: Cualquier paciente, en cualquier lugar que reciba, por cualquier vía sedación con o sin analgesia puede resultar en pérdida de los l reflejos protectores en un porcentaje significativo de los pacientes. 1995: ASA y ASGE (Asociación Americana de Endoscopía Gastroenterológica) ) llegan a acuerdo y respaldan Guías de sedación por no anestesiólogos preparadas por la ASA.

10 GUÍAS CLÍNICAS DE SEDACIÓN. Necesidad de disponer personal dedicado en forma exclusiva a administración sedación, monitoreo y vigilancia. Monitoreo mínimo para sedación independiente de procedimiento y tipo de paciente. Sedación es un continuo que va desde sedación conciente hasta profunda y es muy fácil pasar de uno a otro. Obligatoriedad de quien administra la sedación de tener conocimientos y habilidades para manejo de emergencias derivadas de la profundización de la sedación. Sedación profunda implica pérdida de conciencia y reflejos protectores, por lo que requiere un médico responsable para vigilancia y manejo; con conocimiento especial en anestesia y con tarea única la sedación, por lo tanto distinto del que realiza el procedimiento endoscópico.

11 DOSIS INTRAVENOSA RESPUESTA / EFECTO OBSERVADO METABOLISMO EXCRECIÓN PLASMA SITIO EFECTO TEJIDO FARMACOCINÉTICA FARMACODINÁMICA

12 MODELO TRICOMPARTAMENTAL. C 2 C 1 C 3

13 BENZODIAZEPINAS. Diazepam, Midazolam, Lorazepam usados para ansiolisis y sedación leve en endoscopías altas y bajas. Tiempo latencia breve y duración adecuada a examen. Limitaciones de las benzodiazepinas: Sin propiedades analgésicas, dolor y malestar presentes. Midazolam y Lorazepam otorgan buena amnesia anterógrada. Aumentada en pacientes que toman inhibidores de proteasa. Midazolam y Diazepam metabolizados por citocromo P-450. P Lorazepam es glucuronizado. Pacientes añosos con riesgo de agitación. Sobredosis produce obstrucción vía aérea por caída de la lengua y relajación tejidos orofaríngeos. Sobresedación produce hipotensión. Flumazenilo (antagonista): efecto por 1 hora, mareos, náuseas, vómitos, vértigo, temblor, hiperventilación, cefalea, convulsiones (1-10% 10% de pacientes).

14 ANALGÉSICOS OPIOIDES. Control del dolor importante en endoscopías (dilatación esofágica). AINES no útiles por riesgo sangramiento. Ventajas opioides: Excelente analgesia Administración ev, coinciden con procedimiento doloroso Disponibilidad de opioides de acción corta, rápido despertar Mínimas alteraciones hemodinámicas Meperidina, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil. 1991: sólo 13% de endoscopías con opioides asociado. Uso controversial, aumenta nivel de sedación. Desventajas: Dosis dependencia Depresión respiratoria de origen central Hipercapnia, narcosis y apnea

15 REMIFENTANIL. Analgésico opiáceo más nuevo, equipotente con fentanilo y 40 veces más potente que alfentanil. Farmacocinética tricompartimental, con volumen de distribución pequeño, aclaramiento metabólico rápido y vida media de eliminación de minutos. Vida media sensible al contexto de 3 a 4 minutos. Metabolizado por esterasas plasmáticas y tisulares. BIC, dosis TCI (Modelo de Minto). En Chile una muerte en colangiografía endoscópica por administración de Remifentanil en bolo con tórax leñoso y paro cardiorespiratorio. Efectos secundarios: náuseas, vómitos, prurito. Debe existir Naloxona disponible. Revierte efecto depresor respiratorio, pero puede producir efectos adversos como: hipertensión, taquicardia, mareos. Contraindicado uso rutinario.

16 PROPOFOL. Agente anestésico intravenoso versátil. Rápida metabolización, sin propiedades analgésicas. Efecto sinérgico con benzodiazepinas y opioides. Ventana terapéutica pequeña, en bolos produce apnea. Volumen de distribución grande, cinética influenciada por la edad. Dos modelos farmacocinéticos de trabajo en bombas de infusión TCI. Adecuar según grupo edad (Marsh( Marsh, Schnider). Tiempo de efecto máximo: 1,7 min. TCI: 0,6 3,5 (4,0) ug/ml. Dosis 20% menores en grupo añoso, ASA 3 y 4. BIC/TCI: Base Primea (Frezenius( Frezenius), Diprifusor (Astra-Zeneca). Uso de anestésicos tópicos disminuye requerimientos.

17 DROPERIDOL. Butirofenona que produce sedación y un estado disociativo. No produce depresión respiratoria, pero estado sedación prolongado y disforia. Agente usual de asociación cuando existe sedación deficiente.

18 KETAMINA. Agente útil para pacientes difíciles. Relacionado con fenciclidina, produce pesadillas, disforia. Aumento tono simpático, con hipertensión, taquicardia y aumento de la demanda de oxígeno. Usado como anestésico general. Efecto analgésico sin efecto cruzado con opioides.

19 OXIDO NITROSO. Analgésico y sedante inhalatorio, alternativa a endovenosos. Estudios entre 1994 y 1996 lo definieron como seguro y efectivo. Tiempos de despertar menores y alta precoz. Considerar alternativa en colonoscopía, coadyuvante. Riesgo potencial de producir hipoxia. No tan efectivo como agentes endovenosos.

20 BUSCAPINA. Factor de riesgo adicional. Contraindicaciones cardiovasculares y oftalmológicas. Alta frecuencia de hipotensión y arritmias (fibrilación ventricular). Alternativa: instilación lidocaína 200 mg a través del endoscopio sobre la papila, con parálisis por bloqueo canales de sodio. Niveles plasmáticos de lidocaína no alcanzan valores de riesgo.

21 EVALUACIÓN PREPROCEDIMIENTO. Formato de evaluación: Historia médica Examen físico Exámenes de laboratorio Plan anestésico / Sedación Consentimiento informado Historia médica: Edad Medicamentos Alergias Cirugías y anestesias Tabaco Alcohol Abuso drogas Revisión de sistemas: Vía aérea Pulmonar Cardíaco Endocrino Examen físico: completo Evaluar riesgo de aspiración. Ayuno. Consideraciones del paciente.

22 REQUISITOS. Monitorización completa (ECGC, PANI, SaO2, capnografía). Máquina de anestesia o fuente O 2 con presión positiva. Elementos manejo vía aérea (ventilación, ambú, LMA, intubación). Carro con drogas anestésicas y de emergencia. Sistema aspiración. Desfibrilador.

23 MONITORIZACIÓN INTRAPROCEDIMIENTO. Monitorización: Electrocardiografía continua (ECGC) Presión arterial no invasiva (PANI) Oximetría de pulso (SaO 2 ) Capnografía (Et CO 2 ) Índice biespectral (BIS) o Potenciales evocados auditivos (AEP) Nivel de conciencia: El paciente debe responder a órdenes en sedación conciente. Si el paciente no responde nos acercamos a anestesia general. Reflejos vía aérea se pueden perder: apnea, hipoxia, hipercapnia. Objetivar nivel sedación con BIS o AEP.

24 Oxigenación: Oximetría de pulso: fácil, no invasivo, continuo, preciso. Detecta problemas en forma muy precoz. Desaturación de oxígeno ocurre en gran parte de pacientes con sedación sin suplemento de oxígeno. 20% - 75% pacientes SaO 2 < 90% y <85%. Factores de riesgo que predisponen a desaturación: ASA III o IV Más de intento en canulación del esófago Procedimiento de urgencia Enfermedad respiratoria basal, anemia SaO 2 basal < 95% Obesidad Edad > 65 años Experiencia del endoscopista Utilizar oxígeno suplementario en todo paciente que se somete a procedimiento endoscópico (con o sin sedación). Pacientes cardiópatas presentan alteraciones ST por hipoxia y por taquicardia.

25 Hemodinamia: ECGC, Frecuencia cardíaca, PANI,, frecuencia respiratoria y saturometría evaluados en intervalos regulares. Monitorización habitual detecta hipotensión y evita colapso cardiovascular. Pacientes con cardiopatía aumentan incidencia de arritmias. Ventilación: Sedación produce hipoventilación: central y por obstrucción orofaríngea. ASA reconoce que depresión respiratoria es la primera causa de morbilidad asociada a sedación. Frecuencia respiratoria, esfuerzo y auscultación ruidos respiratorios. Medición CO 2 espirado mediante cánula nasal.

26 TÉCNICAS ANESTÉSICAS. Sedación (conciente a profunda): Endoscopías digestivas altas Endoscopías digestivas bajas Cirugía endoscópica (CPRE, instalación balón intragástrico, otras) Anestesia General: Endoscopía en hemorragia digestiva alta (intubación) CPRE (posición prono) Retiro balón intragástrico (intubación, 60% con gran contenido gástrico a pesar del ayuno) Emergencias (ruptura esofágica) Falta de ayuno

27 DESPERTAR Y ALTA. Predicción despertar fácil con propofol sin asociados (opioides y midazolam). Mayoría de pacientes (90%) alta en 60 min. Control signos vitales posterior al procedimiento (monitorización). Escala de alta, Alderete modificado o escala de sedación. Se recuperan todas las funciones cognoscitivas al realizar sedación con propofol.

28 EFECTOS COLATERALES. Problemas respiratorios: Obstrucción por desplazamiento de la lengua Laringoespasmo Depresión respiratoria central Insuficiencia respiratoria por sobredistensión abdominal Crisis obstructivas Aspiración pulmonar de contenido gástrico y secreciones Riesgos de intubación o instalación de LMA Problemas cardíacos: Arritmias (FV, bradicardia, uso de buscapina) Isquemia miocárdica Hipotensión y colapso cardiovascular (distensión abdominal)

29 Problemas de posición: Habitual lateral izquierda (riesgo de caída) Supina (obstrucción respiratoria) Ventral (ventilación) Lesiones oculares: Otras: Cierre de párpados inadecuado Flebitis y dolor a inyección propofol Shock anafiláctico

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31 REFERENCIAS. 1. La Anestesia Intravenosa Bases teóricas y experiencias clínicas.. Grupo TIVA, Chile. Ediciones Universidad del Desarrollo. Primera edición, Enero Propofol, Sufentanilo,, Remifentanil en TCI.. F. Servin, JB. Cazalaà,, JC. Levron.. Francia, Septiembre Conscious Sedation.. JP. Wienre-Kronish Kronish,, MA. Gropper.. USA, 2001.