Cirugía Bariátrica. Lo que el radiólogo debe saber.

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1 Cirugía Bariátrica. Lo que el radiólogo debe saber. Poster no.: S-1392 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. M. González Montaño, A. Marín Antúnez, J. Nogales Montero, T. M. Zamorano Pozo, Á. E. Moreno Puertas, J. P. Mora Encinas; Badajoz/ES Palabras clave: Ultrasonidos, TC, Fluoroscopia, Tracto gastrointestinal, Estómago, Abdomen DOI: /seram2012/S-1392 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 43

2 Objetivo docente La obesidad mórbida afecta a más de un millón de españoles, dos veces más que hace 6 años. El tratamiento médico de la obesidad mórbida (dieta, ejercicio, terapia conductual y fármacos) tiene resultados limitados y necesita complementarse con tratamiento quirúrgico, que en estos pacientes sulele ser la única solución curativa. La cirugía bariátrica ha avanzado enormemente en la última década y las técnicas que se utilizan son cada vez más seguras, menos invasivas y más eficaces. Dado el incremento del número de pacientes con obesidad mórbida y el creciente abordaje de estos pacientes mediante cirugía, cada vez es más frecuente que nos los encontremos en el día a día de nuestras exploraciones radiológicas. Así, nuestro objetivo en este póster es: Exponer las diferentes técnicas quirúrgicas que se realizan en cirugía bariátrica. Aprender a reconocer los hallazgos en imagen normales tras una intervención de este tipo. Explicar las diferentes complicaciones asociadas a cada técnica quirúrgica. Saber detectar las complicaciones relacionadas con este tipo de cirugía. Images for this section: Página 2 de 43

3 Fig. 1: Título del póster y autores. Página 3 de 43

4 Revisión del tema INTRODUCCION: La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, con una prevalencia que va en aumento a nivel mundial. Puede asociarse a complicaciones potencialmente graves y precisa de un enfoque multidisciplinar por su gran repercusión clínica y elevado coste sanitario. Su prevalencia va en aumento a nivel mundial. En España, afecta al 15,5% de la población adulta española (25-60 años) y es más frecuente en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%), en personas de edad avanzada y en los grupos sociales de menor nivel de renta y educativo. El sobrepeso afecta al 39,2% de la población adulta española (25-60 años). En la población infantil y juvenil (2-24 años), se sitúa ya en el 13,9%, y el sobrepeso en el 26,3%. El método más utilizado en el adulto para definir y clasificar la obesidad es el Índice de 2 Masa Corporal (IMC): peso (Kg)/ talla (metros). Un IMC # 35 asociado a comorbilidad importante o IMC # 40 con o sin comorbilidad asociada definen la obesidad mórbida. La OMS clasifica la obesidad según el IMC (Tabla 1). Tabla 1. Clasificación de la Obesidad según el IMC: 2 IMC (Kg/m ) Peso insuficiente <18,5 Normopeso 18,5-24,9 Sobrepeso (Preobeso) 25-29,9 Obesidad Clase I 30-34,9 Obesidad Clase II 35-39,9 Obesidad Clase III # 40 El abordaje inicial de la obesidad se basa en un tratamiento dietético, asociado a modificaciones del estilo de vida, ejercicio y terapia conductual, así como el tratamiento complementario con fármacos. Estas medidas consiguen una pérdida de un 10% de peso a medio plazo, lo que mejora las comorbilidades. Sin embargo, debido a los fallos del tratamiento dietético y la eficacia limitada del farmacológico en estos pacientes, se han buscado alternativas terapéuticas capaces de reducir las enfermedades graves asociadas. La cirugía bariátrica ha demostrado una disminución de la mortalidad entre un %, y hoy en día se considera un tratamiento de primera línea en estos enfermos. Página 4 de 43

5 "The National Institute for Health and Clinical Excellence" (NICE) publicó en el 2006 una guía para el manejo de la obesidad, en donde se reflejan las indicaciones de la C. Bariátrica (Tabla 2). Tabla 2. NICE Manejo quirúrgico de la Obesidad: 1. Considerar la posibilidad de la cirugía para pacientes con obesidad severa si: IMC 2 2 # 40 kg/m, o kg/m junto con otra enfermedad importante (ej: DM2 o HTA) que podrían mejorar con la pérdida de peso. - Se han intentado todas las medidas no quirúrgicas adecuadas pero no se ha conseguido llegar a alcanzar o mantener un peso adecuado durante al menos 6 meses. - Están recibiendo o van a recibir un manejo intensivo en un servicio especialista en obesidad. - Son aptos para la anestesia y para la cirugía. - Se comprometen a un seguimiento a largo plazo. 2. Considerar la posibilidad de la cirugía como opción de primera línea para adultos 2 con un IMC > 50 kg/m- en los que la interveción quirúrgica se considera apropiada. - Considerar orlistat antes de la cirugía, si el tiempo de espera es largo. Existen tres tipos de procedimientos en C. Bariátrica: 1. RESTRICTIVOS: Disminuyen el volumen del estómago. Consigue una saciedad rápida. Son ejemplos: la Gastroplastia Vertical, la Banda Gástrica Ajustable por Laparoscopia, y la Gastroplastia Tubular. 2. MALABSORTIVOS: Alteran la distribución normal de las asas intestinales, realizándose un cortocircuito intestinal que provoca una disminución en la absorción de los nutrientes. Actualmente en desuso. Ejemplos: Bypass yeyunoileal y la Derivación Biliopancreática. 3. COMBINADOS: Se realiza una intervención en la que se combinan las técnicas restrictivas y malabsortivas. El Bypass Gástrico es el prototipo de este tipo de procedimientos. La buena tolerancia y la excelente pérdida de peso, en la mayoría de los casos, han hecho del bypass gástrico la técnica de elección en la obesidad mórbida. Existen numerosas variantes, pero la más usada es el Bypass Gástrico en Y de Roux. Página 5 de 43

6 En la actualidad existe una tendencia en realizar este tipo de intervenciones mediante laparoscopia, ya que disminuye el tiempo de recuperación y el número de complicaciones. Las intervenciones que más se realizan actualmente son el bypass en Y de Roux y la Banda gástrica ajustable por laparoscopia. En España la técnica más extendida es el bypass gástrico. BYPASS GASTRICO EN Y DE ROUX: El BG fue desarrollado por Mason et al en 1966, asociando a una sección gástrica completa horizontal la anastomosis al yeyuno. Actualmente es la técnica más extendida. Técnica de la intervención (Figura 2): 1- Se separa el estómago en dos: la parte proximal forma el muñón gástrico y el resto (fundus + cuerpo + antro) constituye el remanente gástrico. 2- A 50 cm. del ángulo de Treitz se divide el yeyuno en dos: El segmento distal se sube y se une al muñón gástrico mediante una anastomosis, generalmente latero-lateral (anastomosis gastroyeyunal). El tamaño del estoma debe medir entre 8-15 mm. Esta asa se denomina asa de Roux o asa alimentaria. Puede localizarse: a) Retrocólica: pasa a través de una apertura en el mesocolon transverso. b) Antecólica: se localiza por delante del colon transverso. Figuras 3 y 4. El segmento proximal se une al yeyuno distal, a cm. de la gastroyeyunostomía (yeyuno-yeyunostomía termino-lateral o latero-lateral). Así se conecta el asa de Roux con el asa biliopancreática. A partir de este punto, hasta la unión ileocecal, existe un canal común. Hallazgos normales en la valoración postoperatoria: Tras la cirugía, es importante realizar un estudio radiológico de control, que suele realizarse en el primer día postoperatorio. Se realiza para detectar complicaciones quirúrgicas tempranas, que pueden pasar desapercibidas en estos pacientes, pues la clínica y exploración en ellos suele ser dificultosa. La radiografía simple no ha demostrado gran utilidad en este sentido, pues suele ser inespecífica. La exploración de elección es estudio mediante fluoroscopia alta del tracto gastrointestinal, con ella podemos detectar las complicaciones más frecuentes de forma precoz (fuga, edema, obstrucción ). Además nos permitirá valorar el tamaño del muñón gástrico y el paso de contraste al asa alimentaria. Página 6 de 43

7 a) Fluoroscopia alta gastrointestinal: Se realiza administrando contraste oral hidrosoluble. Hay que valorar el esófago distal, el muñón gástrico, la anastomosis gastroyeyunal y las asas yeyunales. El muñón gástrico debe tener un tamaño similar a un cuerpo vertebral torácico (lo que resulta en un volumen aproximado de ml). El contraste puede quedar en el esófago distal o en el muñón gástrico. Algunos autores aconsejan un estudio completo del tracto gastrointestinal, para valorar también el canal intestinal común, y descartar complicaciones a este nivel (lo más frecuente obstrucción). Figuras 5 y 6. b) TC: El estudio postoperatorio mediante TC no se realiza de rutina. Es útil cuando en la fluoroscopia observamos hallazgos dudosos o indicativos de complicación. Se recomienda que siempre que se pueda se realice con contraste oral e intravenoso. Figuras 7 y 8. Complicaciones: Las complicaciones más frecuentes de este tipo de intervención son: -Tempranas: Fuga postoperatoria, edema/hematoma estomal, íleo paralítico, obstrucción intestinal, estómago excluido distendido y disrupción de la línea de sutura. - Tardías: Disrupción de la línea de sutura, estenosis estomal, obstrucción, hernia interna, hernia a través de la pared abdominal y úlcera marginales. 1-FUGA ANASTOMOTICA: Ocurre en un 2-5 %. Es una complicación temprana que suele ocurrir en los 10 primeros días tras la cirugía. La localización más frecuente es la anastomosis gastroyeyunal. Es una complicación muy grave, que puede ser mortal sin tratamiento. En la fluoroscopia se observa una extravasación de contraste en el cuadrante superior izquierdo. La presencia de sonda con extremo en el asa alimentaria puede impedir la visualización de la fuga. Figura 9. 2-COLECCIONES ABDOMINALES / ABSCESOS SUBFRENICOS: Ocurre en un 2% aproximadamente. Es una complicación muy grave, con una elevada mortalidad y morbilidad. En la Rx podemos observar niveles hidroaéreos en el cuadrante superoizquierdo. El TC es fundamental para el diagnóstico de esta complicación, visualizándose la colección o el absceso. La presencia de nivel hidro-aéreo o material de contraste en su interior indican la fuga como causa de las colecciones/abscesos. La fluoroscopia también Página 7 de 43

8 puede ayudarnos a completar el estudio, pudiendo observar en ella la fuga de contraste, formando una colección. Figuras ESTENOSIS DE LA ANASTOMOSIS GATROYEYUNAL: Ocurre en un 3-9% de los casos. En la fluoroscopia podemos apreciar un estrechamiento de la anastomosis GY, dilatación del muñón gástrico y un paso de contraste al asa yeyunal lento. En el periodo postoperatorio inmediato, esta anastomosis suele ser producida por edema. Se requiere un seguimiento para comprobar si desaparece (edema) o persiste en el tiempo (estenosis). Figuras 18 y 19. La estenosis de la anastomosis yeyuno-yeyunal es rara (0,8%). En el tránsito intestinal observaremos una dilatación del asa alimentaria. También puede existir una dilatación del asa eferente (Biliopancreática) y distensión del remanente gástrico, con nivel hidroaéreo. Estos hallazgos también pueden encontrarse en un postoperatorio inmediato y puede ser secundario a edema, a hematoma o a obstrucción por un bolo alimentario. Figura 20 y OBSTRUCCION INTESTINAL DE I. DELGADO: Ocurre en un 4-5% de los casos. Lo más frecuente es que se deba a hernias internas o bridas. Otras causas pueden ser la estenosis en la ventana mesocólica (cuando el asa de Roux tiene una disposición retrocólica), un bezoar o una invaginación intestinal. Las hernias internas se suelen producir a través de la apertura en el mesocolon transverso. El TC es la exploración radiológica de elección en estos casos. Cuando vemos las asas intestinales agrupadas y dilatadas en el cuadrante superior izquierdo, hemos de pensar en una herniación interna. Cuando la herniación se produce a través del mesocolon transverso, las asas intestinales suelen estar agrupadas detrás del mesocolon transverso y del estómago. Figura ULCERA MARGINAL O ESTOMAL: Incidencia del 10%. Se cree que ocurre por una hiperproducción de ácido en el muñón gástrico. El diagnóstico se realiza por endoscopia. 6-FISTULA GASTRO-GASTRICA: Trayecto fistuloso que se forma entre el muñón gástrico y el remanente gástrico. Es muy infrecuente, < 1%. Se produce por fuga o por una úlcera perforada. Figura 23. BANDA GASTRICA AJUSTABLE POR LAPAROSCOPIA. Página 8 de 43

9 Es un procedimiento puramente restrictivo. Más popular en Europa, aunque su realización está aumentando cada vez más en EEUU. Técnica de la intervención: Se coloca una banda de silicona alrededor del estómago. Esta banda de silicona se coloca mediante laparoscopia, y se ajusta al estómago mediante un sistema de balón inflable. La banda debe colocarse en el estómago proximal, a 2 cm. de la unión gastroesofágica, creando así un pequeño muñón gástrico y un estoma de tamaño ajustable. La pared anterior del remanente gástrico se sube y se sutura al muñón para evitar el deslizamiento de la banda. El balón se conecta a un acceso/porta subcutáneo, a través del cual se aspira o inyecta suero salino o contraste radiopaco, para modificar el tamaño de la banda de silicona y ajusta el ancho del estoma. Figura 24. Imagen normal postoperatoria: El examen postquirúrgico se realiza mediante fluoroscopia. El muñón gástrico debe tener una morfología simétrica y medir 3-4 cm. (distendido con material de contraste). El tamaño del estoma debe ser de 3-4 mm., una vez que el muñón ha vaciado el contraste. Hay que visualizar la banda de silicona, el catéter y el acceso SC. Para saber si la banda está bien colocada se debe medir el ángulo phi. El ángulo phi es el formado por la intersección de un línea paralela a la columna vertebral con una línea paralela al plano de la banda (medido en proyección AP). Este ángulo debe estar entre 4-58º. Figura 25. Complicaciones: 1-ESTENOSIS DEL ESTOMA Y DILATACION CONCENTRICA DEL MUÑÓN: Puede estar producido por un llenado excesivo de la banda, edema del estoma postoperatorio o bloqueo del estoma por un bolo alimenticio. En el examen mediante fluoroscopia se observa una estenosis u obstrucción del estoma con dilatación concéntrica del muñón gástrico. Retraso en el paso de contraste al resto del estómago. Puede visualizarse también reflujo de contraste al esófago distal. Figura 26. Página 9 de 43

10 2-DILATACIÓN CONCENTRICA DEL MUÑON GASTRICO CRONICA: Ocurre en un 3-8% de los casos. En este tipo de dilatación el estoma es de tamaño normal, no está disminuido. La dilatación del muñón gástrico se produce por sobrealimentación. Si no se trata se formará un "megaestómago y un "megaesófago". 3-PROLAPSO DEL MUÑÓN/DESLIZAMIENTO DE LA BANDA: El estómago distal a la banda se desliza en sentido craneal a través de la misma. Puede ocurrir aún cuando la banda está bien colocada. Frecuencia entre 3-13%. Lo más frecuente es que se produzca un prolapso anterior. En la exploración radiológica visualizamos un gran estómago de localización excéntrica, estrechamiento estomal y horizontalización de la banda, con ángulo phi >58º. Figura OTRAS COMPLICACIONES: Mala colocación de la banda: muy raro. Fuga: que puede ocurrir desde la banda, desde el catéter o desde el acceso SC. Infección. Erosión de la banda. Perforación gástrica aguda: Muy rara. Puede ocurrir en casos en los que la cirugía es muy traumática. En los estudios radiológicos se puede observar fuga de contraste hacia el cuadrante supero-izquierdo. GASTRECTOMIA EN MANGA/TUBULAR/VERTICAL: La gastrectomía en manga por laparoscopia es una técnica relativamente nueva. Actualmente constituye el 5% de las cirugías bariátricas. Es una técnica restrictiva. Técnica quirúrgica: Se divide verticalmente el estómago a lo largo de la curvatura mayor. Queda excluido el fundus y la curvatura mayor y dejan un muñón gástrico alargado y delgado de unos 100 ml. El tamaño del muñón se calcula colando en el interior del estómago un tubo que sirve de límite. Figura 28. Imagen normal postoperatoria: La fluoroscopia es el primer estudio a realizar, en el primer día postoperatorio. Fundamental para descartar complicaciones como fugas. Página 10 de 43

11 Tanto en la fluoroscopia como en el TC vamos a observar un muñón gástrico alargado, con forma de banana. El contraste pasará libremente al antro y con cierto retraso al duodeno. Este retraso en atravesar el píloro se considera que es normal en el contexto postoperatorio, y suele desaparecer con el tiempo. Figura 29. A veces, podemos visualizar una banda de contraste en la región del fundus proximal no excluido que puede confundirnos con imagen de fuga. Figura 30. Complicaciones: 1-DILATACION GASTRICA: Ocurre hasta un 4-6% de los casos. Requiere reintervención. En el estudio radiológico se observa una pérdida de la morfología tubular del estómago, con un volumen del mismo aumentado. 2-FUGA Y COLECCIONES: Por deshicencia de la línea de sutura. Muy rara. Lo más frecuente es que se localicen en la región cercana al ángulo de His. En el estudio radiológico veremos extravasación de contraste. Figura ABSCESO: Complicación muy grave pero también muy infrecuente (<0,1%). La exploración de elección es el TC. 4-REFLUJO GASTROESOFAGICO: Este tipo de intervención favorece el reflujo GE. Lo demostraremos en la fluoroscopia, al ver paso de contraste desde el estómago hasta el esófago. Puede ocurrir en el postoperatorio inmediato por disfunción antral. 5-OTRAS: Obstrucción, vaciado lento o acelerado OTRAS TECNICAS QUIRURGICAS: BYPASS YEYUNO-ILEAL: Fue el procedimiento quirúrgico original. Es un procedimiento malabsortivo. Esta técnica no se utiliza en la actualidad por los importantes problemas de nutrición que se producen. Consiste en realizar una yeyunoileostomía con un asa corta yeyunal de unos 35 cm. de longitud al íleon terminal. Figura 32. Images for this section: Página 11 de 43

12 Fig. 2: Bypass gástrico en Y de Roux. Página 12 de 43

13 Fig. 3: Bypass gástrico en Y de Roux, con asa de Roux con disposición retrocólica. Página 13 de 43

14 Fig. 4: CT sin CIV en paciente sometido a bypass gástrico en Y de Roux. Asa alimentaria(a) con disposición antecólica, por delante del colon transverso (TC). Página 14 de 43

15 Fig. 5: A) Dibujo esquemático que explica el procedimiento del Bypass Gástrico en Y de Roux. (P) muñón gástrico. (BL) asa ciega. (J) yeyuno. La cabeza de flecha indica la anastomosis gastroyeyunal y las dobles flechas indican la anastomosis yeyuno-yeyunal. B) Estudio gastrointestinal alto mediante fluoroscopia en donde podemos observar la apariencia normal postoperatoria en este tipo de intervenciones Página 15 de 43

16 Fig. 6: Estudio fluoroscópico en paciente sometida a bypass gástrico. Estudio normal. Se aprecia un muñón gástrico (flecha)de morfología y tamaño adecuados. Buen paso de contraste al asa yeyunal (j). Página 16 de 43

17 Fig. 7: TC en paciente con BPGYR. Corte axial en el que se observa el remanente gástrico (ES), el muñón gástrico (P), ambos separados por la línea de sutura (cabeza de flecha) y yeyuno. Página 17 de 43

18 Fig. 8: TC en paciente con BPGYR. Corte axial en el que se observa la anastomosis yeyunoyeyunal (flechas). Página 18 de 43

19 Fig. 9: Imagen fluoroscópica de bypass gástrico en el que observamos una extravasación de contraste, indicativo de fuga. Página 19 de 43

20 Fig. 10: Paciente intervenida mediante by pass gástrico, que en el 10º día postoperatorio comienza con intenso dolor abdominal. En la radiografía de tórax en proyección AP se observa un nivel hidroaéreo en el cuadrante superior izquierdo. En la radiografía lateral se comprueba este nivel y otro de menor tamaño. Página 20 de 43

21 Fig. 11: Paciente intervenida mediante by pass gástrico, que en el 10º día postoperatorio comienza con intenso dolor abdominal. En la radiografía de tórax en proyección AP se observa un nivel hidroaéreo en el cuadrante superior izquierdo. En la radiografía lateral se comprueba este nivel y otro de menor tamaño. Página 21 de 43

22 Fig. 12: Ecografia de la paciente anterior, en la que se visualiza una imagen hipoecogénica, con ecos refrigentes en su interior, localizada en el hipocondrio izquierdo, sobre el bazo. Esta imagen es sugestiva de colección subfrénica. Página 22 de 43

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24 Fig. 13: A esta paciente con sospecha de colección subfrénica se le realiza un estudio fluoroscópico del tracto gastrointestinal alto, en el que podemos comprobar que existe una extravasación de contraste, junto al muñón gástrico, que forman dos niveles hidroaéreos. Estos hallazgos comprobaron las sospechas previas. Se completó el estudio mediante la realización de un TC. Fig. 14: A esta paciente con sospecha de colección subfrénica se le realiza un estudio fluoroscópico del tracto gastrointestinal alto, en el que podemos comprobar Página 24 de 43

25 que existe una extravasación de contraste, junto al muñón gástrico, que forman dos niveles hidroaéreos. Estos hallazgos comprobaron las sospechas previas. Se completó el estudio mediante la realización de un TC. Fig. 15: Imagen axial de TC sin contraste IV, se observan las dos colecciones (flechas visualizadas en las pruebas de imagen previas, con niveles hidroaéreos. Página 25 de 43

26 Fig. 16: Imagen axial de TC sin contraste IV. Se trata de un corte más inferior a la imagen previa, y en ella podemos visualizar el muñón gástrico (m), el remanente gástrico (r) y parte de la colección subfrénica (flecha) Página 26 de 43

27 Fig. 17: Corte coronal de TC sin contraste de la misma paciente. Observamos la parte aérea de una de las colecciones (cabeza de flecha) junto a la anastomosis gastroyeyunal (flecha discontínua). (m) Muñón gástrico. Página 27 de 43

28 Fig. 18: Estudio de fluoroscopia en el que se observa un estrechamiento de la anastomosis gastroyeyunal (flecha), con dilatación del muñón gástrico (P). (A) asa yeyunal. Página 28 de 43

29 Fig. 19: Estudio fluoroscópico en el que se observa un paso filiforme desde el esófago hasta el asa yeyunal. En un principio hay que pensar que pueda tratarse de una estenosis por probable edema postoperatorio. En estos casos está indicado estudios de control. Página 29 de 43

30 Fig. 20: EED en paciente intervenido de BPGYR, con estenosis en la anastomosis yeyuno-yeyunal. Presenta una importante dilatación del asa alimentaria (r), con contraste en su interior. También se observa aire en el asa aferente (a) y distensión del remanente gástrico (gr). La flecha señala la anastomosis gastroyeyunal. Página 30 de 43

31 Fig. 21: Corte de TC en el paciente anterior, en la que podemos visualizar dilatación tanto del asa biliopancreática (a) como del asa alimentaria (r), con el segmento yeyunal distal (j) de calibre conservado. La flecha indica la anastomosis yeyuno-yeyunal, punto de la estenosis. Página 31 de 43

32 Fig. 22: Tránsito intestinal en el que se puede observar un desplazamiento de las asas yeyunales hacia el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El paciente fue diagnosticado de hernia interna. Página 32 de 43

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34 Fig. 23: Ejemplo de fístula gastro-gástrica. Fig. 24: Imagen que muestra la técnica quirúrgica de la colocación de banda de silicona ajustable por laparoscopia. Página 34 de 43

35 Fig. 25: Cálculo del ángulo phi. La flecha indica la banda de silicona. (P) muñón gástrico. Página 35 de 43

36 Fig. 26: Ejemplo de megaestómago. Página 36 de 43

37 Fig. 27: Examen fluoroscópico en el que se identifica un muñón gástrico (gp) aumentado de tamaño y un ángulo phi mayor de 90º. El diagnóstico laparoscópico confirmó que se trataba de un prolapso gástrico anterior. Página 37 de 43

38 Fig. 28: Esquema que explica la técnica quirúrgica de la gastrectomía vertical en manga. Página 38 de 43

39 Fig. 29: Estudios tras gastrectomía vertical en manga de características normales. La flecha indica la línea de sutura de la exclusión gástrica. Página 39 de 43

40 Fig. 30: Gastrectomía en manga. Se observa una línea de contraste en la porción proximal del estómago (flecha) que puede sugerir fuga de contraste. Se trata del contraste en la parte proximal del fundus no excluido. Página 40 de 43

41 Fig. 31: Paciente con colección abdominal (flecha) tras gastrectomía en manga. (S) estómago. Página 41 de 43

42 Fig. 32: Imagen demostrativa de la técnica quirúrgica del bypass yeyunoileal. Página 42 de 43

43 Conclusiones La cirugía bariátrica se realiza cada vez con mayor frecuencia. Las técnicas quirúrgicas más frecuentes son el bypass gástrico y la colocación de banda gástrica ajustable por laparoscopia. En general, está indicado realizar un estudio mediante fluoroscopia del tracto gastrointestinal alto en el primer día postoperatorio. En este primer examen debemos comprobar la anatomía normal postoperatoria, y descartar complicaciones (en el bypass gástrico, la más importante de forma temprana es la fuga a través de la anastomosis gastroyeyunal). El TC debe realizarse cuando se sospechan complicaciones en examen fluoroscópico o por la clínica del paciente; y es fundamental en la detección de colecciones y abscesos. La radiografía simple y la ecografía muestran escasa utilidad en estos pacientes. Ante el creciente número de intervenciones de cirugía bariátrica, no es infrecuente que podamos encontrarnos ante pacientes sometidos a este tipo de intervenciones. El radiólogo debe estar familiarizado con las diferentes técnicas quirúrgicas, con la anatomía normal postquirúrgica y saber detectar complicaciones relacionadas con ellas. Página 43 de 43