COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL

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1 COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL Miguel Ángel Bermejo Álvarez Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital de Cabueñes Gijón (Asturias) INTRODUCCIÓN A pesar de que, en la actualidad, es frecuente encontrarnos en las revistas de nuestra especialidad numerosas referencias bibliográficas relacionadas con complicaciones neurológicas tanto tras anestesia intradural como tras epidural, en realidad la incidencia de secuelas permanentes es muy baja, teniendo en cuenta el elevado número de procedimientos anestésicos realizados mediante estas dos técnicas 1. La incidencia real, por distintos motivos, es desconocida, varios trabajos y revisiones han sido publicados al respecto; así Moen et al 2 la estiman en 1/ para anestesia espinal y 1/ para epidural; Aromaa et al 3 en 0,45 / espinal y 0,52/ epidural; Dahlgren-Törnebrand et al 4 por su parte la cifran en 1/ en espinal y 1/923 en epidural y Auroy et al 5 en 6/ para espinal y 2/ tras epidural. No obstante, aún teniendo en cuenta su aparente inocuidad, las técnicas de anestesiaanalgesia espinales son instrumentaciones o manipulaciones del SNC, con capacidad para inducir graves secuelas en el paciente. Se han involucrado en su génesis diversos factores: lesión directa por la aguja de punción, efecto tóxico del anestésico local inyectado, reacción inflamatoria o proliferativa que origina fibrosis o adherencias, hipotensión del LCR, sustancias contaminantes introducidas en el espacio subaracnoideo, inyección de aire durante la técnica etc. 6, 7 Desde un punto de vista clínico, si consideramos complicación neurológica a toda aquella secundaria a la técnica anestésica regional que se manifiesta a través de síntomas neurológicos, tanto a nivel de SNC como del SNP, podemos clasificarlas de la siguiente forma: 1. Complicaciones infecciosas 2. Hematomas espinales 3. Complicaciones por hipotensión de LCR 4. Neumoencéfalo y complicaciones por uso de aire 5. Isquemia medular durante la técnica 6. Radiculopatías 7. Aracnoiditis, síndrome de cauda equina, síndrome de irritación radicular transitoria y quistes dermoides 255

2 1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS Las meningitis sépticas son más frecuentes tras bloqueos espinales que después de bloqueos epidurales (la incidencia es muy baja, inferior a 4/ ). Suelen presentarse en pacientes inmunodeprimidos, pacientes con bacteriemia o septicemia o portadores de catéteres durante tiempo prolongado o con infecciones cutáneas en el área de punción. No obstante, no es despreciable la posibilidad de que en algunos casos publicados pueda haber influido una técnica de asepsia quirúrgica incorrecta, la utilización de un material en mal estado o pueda ser el propio anestesiólogo el origen de la infección vía nasal u oral 8. Diversos fármacos y contaminantes han sido involucrados en el desarrollo de meningitis aséptica después de una anestesia regional: yodo, alcohol, isótopos, coticosteriodes, etc. Suelen evolucionar de forma benigna, siendo fundamental un diagnóstico diferencial con otras formas clínicas de meningitis. Por otra parte, la presencia de dolor vertebral intenso con o sin irradiación metamerita, acompañado de fiebre y leucocitosis en un paciente portador de un catéter epidural es altamente sugestivo de absceso epidural, que puede cursar posteriormente con alteraciones esfinterianas, incluso paresia de miembros inferiores y que requerirá precozmente una laminectomía descompresiva así como tratamiento antibiótico. Al igual que en otras lesiones ocupantes de espacio, la realización de una RMN o TAC va a ser fundamental en el diagnóstico y tratamiento precoz de estas complicaciones. El microorganismo más frecuentemente involucrado es S aureus. Las condiciones de presentación más frecuentes son inserciones dificultosas del catéter, mala asepsia, tiempos de permanencia del catéter prolongados, inmunodepresión y bacteriemia o septicemia HEMATOMAS ESPINALES La aparición de un dolor intenso de tipo radicular o no, sin signos infecciosos, de media hora a 6 o 7 días después de una técnica raquídea (especialmente peridural) que evoluciona rápidamente con afectación motora debe hacernos pensar en la posible aparición de un hematoma epidural. La incidencia aproximada es de 1/ para la anestesia epidural y 1/ para la espinal. Determinadas condiciones clínicas pueden influir en la aparición de un hematoma epidural: administración de heparinas de bajo peso molecular, punciones dificultosas, fármacos antitrombóticos o AINES, hepatopatías crónicas con hipertensión portal, etc. El aspecto prioritario en estos pacientes va a ser el diagnóstico y tratamiento precoz; si existe clínica compresiva, especialmente si ésta es de carácter progresivo deberá realizarse una laminectomía descompresiva de urgencia. No obstante, si no se dan estos signos de compresión, no progresan en el tiempo e incluso regresan durante las primeras horas, estos pacientes pueden ser tratados con tratamiento médico conservador, si bien con una monitorización neurológica estricta. En este sentido, en una reciente revisión publicada en España, en el 55% de los hematomas epidurales se realizó una laminectomía quirúrgica, mientras que en el 45% ésta no fue precisa, realizándose tratamiento conservador; en el primer grupo se produjeron dos casos de secuelas neurológicas permanentes sobre un total 256

3 de 11 hematomas, siendo en el segundo grupo únicamente 1 caso en el que hubo lesión permanente sobre 9 registrados. 10, 11 Mucho menos frecuente es la aparición de un hematoma subdural o un hematoma subaracnoideo, en este último caso suele existir un bloqueo anatómico al flujo de LCR, ya que sino, por su actividad fibrinolitica, es difícil que se llegue a formar un coágulo. En ambos caso conviene descartar la presencia de malformaciones arteriovenosas o de tumores del SNC COMPLICACIONES POR HIPOTENSIÓN DE LCR La cefalea postpunción dural (CPPD) es, probablemente, la complicación más frecuente de la anestesia epidural e intradural, es debida a la pérdida de LCR por el agujero de punción en la duramadre, aunque varios factores van a influir en su presencia, los tres más importantes son el calibre de la aguja, su forma y la edad del paciente, es más frecuente en mujeres y especialmente en el área obstétrica 12. En la mayoría de los centros su incidencia debería ser inferior al 1%, valores superiores podrían ser indicativos de una práctica anestésica mejorable. Suele ser una cefalea intensa occipital y frontal, que mejora notablemente con el decúbito. El tratamiento consiste en analgésicos, hidratación abundante, cafeína y corticoides a altas dosis. En casos de cefalea refractaria, con duración mayor de 5 días puede realizarse un parche hemático epidural cuya efectividad es superior al 95%. 7 La hipotensión de LCR, secundaria a su pérdida por el agujero de punción dural, está además relacionada con otras complicaciones como hipoacusia, debido a que por la comunicación entre cóclea y espacio subaracnoideo puede transmitirse está hipotensión al espacio endolinfático y originar sordera transitoria 13. Están, además, descritas otras secuelas como lesión de pares craneales (III, IV, V, VI y VII) generalmente transitorias, con afectación en ocasiones de la visión; hematomas subdurales a nivel craneal por desgarro de venas corticales debido a la retracción cerebral secundaria, a la pérdida de LCR (debe sospecharse siempre que una CPPD, no ceda en 8 días incluso con parche hemático); menos frecuentes son la hernia temporal o uncal en casos de hipertensión intracraneal no conocida previamente ; o las hemorragias subaracnoideas en portadores de aneurismas cerebrales no diagnosticados, que pueden 14, 15 debutar de forma catastrófica en el intra o en el postoperatorio. 4. NEUMOENCÉFALO Y COMPLICACIONES POR EL USO DE AIRE A pesar de que clínicamente suele ser asintomático, la incidencia de neumoencéfalo tras el empleo de aire para localizar el espacio epidural no es despreciable; en un trabajo publicado por Aida et al en más de pacientes fue del 2,15% del total de pacientes, y del 81,2% en los que se produjo una punción dural accidental y se había utilizado aire previamente para localizar. Es decir que, dicho de otra forma, si empleamos la pérdida de resistencia con aire y perforamos la dura, 8 de cada 10 pacientes desarrollarán un neumoencéfalo subclínico 16. Suelen cursar con cefalea intensa de carácter precoz (a la hora de la punción, incluso antes de terminar la propia punción) con duración inferior a la CPPD (2-3 días). Pueden acom- 257

4 pañar a la cefalea: palidez, inquietud, agitación, confusión, síntomas vegetativos (taquicardia, sudoración). Menos frecuentes son la aparición de convulsiones tónico-clónicas, hipotensión o colapso cardiovascular 16. Aparte de neumoencéfalo el aire puede dar otras complicaciones como compresión de raíces nerviosas, incluso de la médula produciendo dolor agudo radicular, debilidad motora, paraparesia transitoria; áreas de anestesia o analgesia parcheadas por aire demostrado mediante TAC, enfisema subcutáneo, embolismo aéreo venoso (especialmente peligroso en el paciente pediátrico). Existen estudios en los que se demuestra la presencia de burbujas subclínicas de aire intracardíaco hasta en el 46% de los pacientes en los que se utilizó perdida de resistencia con aire. En el diagnóstico es importante la realización de TAC o RMN para confirmar la sospecha. La resolución suele ser total a las 48 horas, siendo el tratamiento sintomático y de observación (control respiratorio, mantenimiento hemodinámico y analgesia). Se debe tener en cuenta la posibilidad de que una eventual administración de protóxido a un paciente con neumoencéfalo pueda incrementar el volumen de éste, por lo que siempre que se realice la pérdida de resistencia con aire este gas debe ser evitado 17, 18, 19. La mayoría de los autores en la actualidad, desaconsejan el aire en la técnica de pérdida de resistencia, ya que la sensibilidad para la detección del espacio epidural es similar al suero y aparte de todas las complicaciones referidas anteriormente que pueden ser fácilmente evitadas usando suero, está demostrado que la propia incidencia de cefalea después de una punción de la dura accidental, se multiplica por 6 en el caso de que se haya utilizado aire ISQUEMIA MEDULAR Caracterizado clínicamente por un síndrome de la arteria espinal anterior. Esta arteria irriga los dos tercios anteriores de la médula espinal, y su afectación cursa con sintomatología fundamentalmente motora: paraparesia que puede llegar a la paraplejia con conservación de la sensibilidad de cordones posteriores (epicrítica y propioceptiva), pérdida de la sensibilidad termo-algésica y afectación de esfínteres, y suele tener mal pronóstico funcional. En su etiología se han involucrado varios factores como la hipotensión arterial, secundaria a la técnica anestésica o a clampajes aórticos; la hipertensión venosa reducirá también la presión de perfusión; la adición de vasoconstrictores al anestésico local (muy discutida su participación, se piensa que puedan incrementar el daño en caso de lesión nerviosa directa), la inyección muy rápida del anestésico local subaracnoideo o algunas hemorragias procedentes de angiomas y otras malformaciones vasculares pueden también estar relacionados al aumentar la presión del LCR y reducir por tanto la presión de perfusión medular 7, 21, RADICULOPATÍAS Suelen ser secundarias a lesión directa de la aguja o bien por inyección intraneural del anestésico local, más frecuentes con agujas finas que tienen una mayor distancia entre la 258

5 punta y el orificio de salida. Pueden dar origen a clínica diversa como parestesias, hiperestesia, anestesia, parálisis por lesión de una o varias raíces siempre con distribución segmentaria metamérica con mayor frecuencia unilateral. En raras ocasiones puede afectarse la médula originando paraplejia permanente 23. Es importante el diagnóstico diferencial con lesiones tronculares periféricas por compresión de nervios durante la cirugía, causa mucho más frecuente de afectación nerviosa en el postoperatorio (fémoro-cutáneo, ciático, peroneo por perneras, cubital, radial etc.) En estos casos es indispensable una minuciosa exploración neurológica y un estudio electromiográfico para el diagnóstico diferencial, importante no sólo desde el punto de vista médico sino también desde el legal. 7. ARACNOIDITIS, SÍNDROME DE CAUDA EQUINA, SÍNDROME DE IRRITACIÓN RADICULAR TRANSITORIA Y QUISTES DERMOIDES Se trata de un grupo heterogéneo de complicaciones caracterizadas por una reacción anómala de tipo idiosincrásico, bien inflamatorio o bien inmune, relacionadas con una predisposición del tejido nervioso en algunos enfermos ante determinadas sustancias o fármacos, que pueden originar fibrosis, adherencias, quistes o cicatrices provocando una gran variedad de manifestaciones clínicas 1. La aracnoiditis es una de las complicaciones más temidas de la anestesia espinal, hace décadas su incidencia era mayor, habiéndose asociado a la adición de conservantes de anestésicos locales como polietileglicol, metabisulfito, metilparaben o glicerina, o bien a la presencia de restos de soluciones empleadas para la esterilización de materiales no desechables, en la actualidad, afortunadamente, su incidencia es muy baja. Se trata, en realidad, de un proceso de cronificación de una reacción inflamatoria aguda previa que en ocasiones llega a ser adhesiva al producirse adherencias entre médula y aracnoides, obliterando el espacio subaracnoideo y estrangulando su contenido. Aparte de la anestesia espinal, la aracnoiditis puede ser debida a infecciones del SNC, mielografías, sangre en el espacio intratecal, cirugía de la columna vertebral, inyección de corticoides o traumatismos. Cursa clínicamente de forma insidiosa comenzando con dolor quemante en miembros inferiores, entumecimiento, parestesias de distribución bilateral pero no metaméricas, con afectación de esfínteres o trastornos sexuales, evolucionando progresivamente hacia paraparesia y parálisis flácida 24, 25. El síndrome de cauda equina (SCE) es un cuadro caracterizado por una afectación de las raíces sacras a nivel del cono medular, las cuales tienen un epineuro con pobre vascularización y mucha permeabilidad, ya que obtienen sus nutrientes, en parte, a través del LCR por lo que son muy sensibles a fenómenos inflamatorios y a otras agresiones diversas. Su presentación está descrita tanto después de anestesia espinal como epidural, pero fue la aparición de numerosos casos de síndrome de cauda equina asociados al empleo de microcatéteres para bloqueo subaracnoideo continuo (BSC) lo que motivó una alerta de la FDA sobre el empleo de catéteres de calibre inferior a 27 G y su posterior retirada del mercado 26. El SCA cursa con anestesia o parestesias en silla de montar con mayor o menor grado de dolor y de debilidad de miembros inferiores, acompañado de disfunción vesical e intestinal y 259

6 trastornos sexuales. Se ha atribuido la aparición de este síndrome a una distribución no uniforme de anestésico local en las raices nerviosas bien por utilización de microcatéteres, agujas muy finas o soluciones hiperbaras que condicionan una concentración neurotóxica en un punto determinado. Se recomienda por lo tanto, no utilizar catéteres de calibre 27 G o inferiores en BSC, evitar en lo posible las soluciones hiperbaras, comprobar catéteres epidurales siempre para no inyectar grandes cantidades de anestésico local (especialmente lidocaína) por vía subaracnoidea de forma inadvertida, y por último no emplear lidocaína 5% para anestesia espinal 27. El síndrome de irritación radicular transitoria (SIRT) es un cuadro doloroso difuso de extremidades inferiores, generalmente intenso asociado a anestesia subaracnoidea que se inicia en las primeras 24 horas posteriores al bloqueo, afecta a varios dermatomas y no se acompaña de déficits sensitivo-motores, ni alteración de reflejos osteotendinosos. Suele evolucionar favorablemente en 1 o 2 días. Distintos factores etiopatogénicos se han asociado a su aparición: cirugía ambulatoria con deambulación precoz, agujas de pequeño calibre, hiperbaricidad de las soluciones de anestésico, posición de litotomía y empleo de lidocaína. Esto dos últimos son los que más frecuentemente se encuentran involucrados entre los numerosos casos publicados, sobre todo si se asocian ambos factores. La lidocaína, tanto al 2% como al 5%, es el anestésico local que más se repite, la incidencia varia en las series publicadas del 4% al 22%. Existen varios estudios randomizados en los que se compara la aparición de SIRT con distintos fármacos, en la mayoría de ellos la incidencia con lidocaína es mayor que mepivacaína o prilocaína, siendo bupivacaína el anestésico que presenta una mayor seguridad en este aspecto, hasta la fecha no hay referencias descritas de casos con ropivacaína y levobupivacaína 28, 29, 30. Por último, pueden aparecer quistes dermoides secundarios a introducción de fragmentos cutáneos durante la punción, arrastrados por las agujas y originar a largo plazo tumoraciones que raramente podrían producir clínica compresiva 31. En los últimos años la frecuente presencia de tatuajes en la zona lumbar en mujeres jóvenes ha sido motivo de contraindicación para muchos autores para la realización de una analgesia epidural. BIBLIOGRAFÍA 1. ALDRETE JA. Anatomopathology En: Aldrete JA Ed. Arachnoiditis, the silent epidemic. Denver: FutureMed, 2000: MOEN V, IRESTEDT L, RÄF L. Läkartidingien 2000; 97: AROMAA V, LAHDENSUV M, COZANITIS DA. Severe complications with epidural and spinal anesthesia in Findland. Act Anaesthesiol Scan 1995; 41: DAHLGREN N, TÖRNEBRANDT K. Neurological complications after anesthesia. A follow up of spinal and epidural anesthesia performed over three years. Act Anaesthesiol Scan 1995; 39: AUROY Y, NARCH P, MESSIAH A. Serious complications related to regional anesthesia. Result of a prospective study in France. Anesthesiology 1997; 87: ALDRETE JA. Neurologic deficits and arachnoiditis following neuroaxial anesthesia. Act Anesthesiol Scand 2003; 47: DE LA LINDE VALVERDE CM. Complicaciones tardías de la anestesia espinal. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44: KILPATRICK ME, GIRGIS NI. Meningitis: a complication of spinal anesthesia. Anesth Analg 1983; 62:

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