PLAN DE ELIMINACIÓN DE SARAMPIÓN EN ARAGÓN

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1 PLAN DE ELIMINACIÓN DE SARAMPIÓN EN ARAGÓN INTRODUCCIÓN: El virus del sarampión pertenece a la familia de los Paramyxovirus, género Morbilivirus. Es rápidamente inactivado por el calor, la luz, un ph ácido, el éter y la tripsina, es destruido en el estómago y tiene una corta supervivencia (<2 horas) en el aire, o en objetos y superficies contaminadas. El reservorio es el hombre enfermo, y no se ha demostrado el estado de portador asintomático. El mecanismo de transmisión es fundamentalmente de persona a persona por diseminación de gotitas de Flügge. La transmisión aérea en forma de aerosoles ha sido descrita en lugares cerrados (ej. consultas pediátricas) durante 2 horas después que una persona infectada haya estado en la zona. El período de incubación varía de 7 a 18 días desde la exposición al comienzo de la fiebre, generalmente 14 días hasta que aparece el exantema. En zonas templadas la enfermedad ocurre principalmente al final del invierno y en primavera. En las épocas prevacunales se describía un componente cíclico bianual típico. La susceptibilidad es generalizada para todas las personas que no han padecido la enfermedad o que no han sido inmunizadas. Las vacunas utilizadas contra el sarampión son vacunas de virus vivos atenuados, con protección en el 95% o más de los niños vacunados a los 15 meses de edad o mayores. La eficacia de la vacuna puede disminuir de forma importante en vacunados entre los meses, probablemente por la persistencia de anticuerpos maternos. La vacuna antisarampión, en su forma monovalente, se introdujo en nuestro país en 1978; en 1981 se introdujo la vacuna triple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis) a los 15 meses de edad. Las coberturas de vacunación fueron aumentando de forma paulatina alcanzándose ya hacia 1985 coberturas próximas al 80%. En el año 1994 (octubre) se incorporó la segunda dosis de vacuna triple vírica a los 11 años de edad al calendario de vacunación infantil de Aragón. En septiembre de 1999 se adelantó a la edad de seis años manteniendo la dosis de los 11 años hasta ser alcanzada esa edad por la cohorte de los niños vacunados a los seis años. En el Gráfico1 podemos observar la evolución de la incidencia de sarampión y de las coberturas de vacunación alcanzadas en los últimos años. 101

2 Dada la situación epidemiológica tan favorable que planteó la evolución de esta enfermedad, la Oficina Regional para Europa de la O.M.S. (O.M.S./EUROPA) aprobó en 1998 un Plan de acción para la eliminación del sarampión en la Región Sanitaria Europea. La eliminación del sarampión no equivale a una incidencia igual a cero casos sino conseguir el denominado "cero estable" que significa que no hay transmisión secundaria y que ante la aparición de un caso nuevo en una población se restablece la normalidad, esto es, ausencia de casos secundarios, sin necesidad de adoptar medidas de intervención. La proporción de susceptibles recomendada para alcanzar y mantener la interrupción de la transmisión del virus del sarampión no debe superar: 15 % en niños de 1-4 años 10 % en niños de 5-9 años 5 % en niños de años 5 % en cada cohorte de adultos por encima de esta edad. De acuerdo a las recomendaciones establecidas por la O.M.S. en el Plan de acción de la Región Europea y en función del análisis de la situación del sarampión en España el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó en el año 2000 poner en marcha las actividades necesarias para conseguir la Eliminación del Sarampión en España. El objetivo general es la eliminación del sarampión autóctono para el año 2005 y se concreta en dos objetivos específicos: reducir la proporción de individuos susceptibles en cada grupo de edad hasta conseguir los niveles recomendados por la O.M.S./EUROPA y mantener bajos niveles de susceptibilidad hasta la erradicación mundial del sarampión. Las estrategias para conseguir los objetivos planteados son: 1. Fortalecer la vigilancia epidemiológica reforzando el sistema actual. 2. Potenciar el papel del laboratorio en la vigilancia del sarampión. 3. Definir estrategias de vacunación que aceleren el control de la infección y que, posteriormente, mantengan su cobertura hasta la consecución de la erradicación mundial de la enfermedad. En un plan de eliminación de sarampión el propósito fundamental de la vigilancia epidemiológica es la detección rápida de la circulación del virus en la población. Esto implica la notificación e investigación de todos los casos sospechosos, su confirmación mediante pruebas de laboratorio, la detección urgente de brotes y la adopción de las medidas adecuadas de control en cada situación. Las dos estrategias fundamentales para conseguir este propósito son: 1. El fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica, mediante una definición clínica de caso más sensible: "Caso caracterizado por exantema máculopapular generalizado de duración 3 días, con fiebre 38º C y tos o coriza o conjuntivitis". 2. Potenciar el papel del laboratorio en la vigilancia del sarampión. Así como en la fase de control del sarampión el papel del laboratorio era fundamental para confirmar brotes, a medida que la incidencia de enfermedad desciende a niveles bajos, y nos encontramos en fase de eliminación es imprescindible realizar la confirmación por laboratorio de todos los casos sospechosos mediante: diagnóstico serológico- aislamiento del virus por cultivo, y además tipificar la cepa circulante. Antes de que comenzara a administrarse la vacuna de forma masiva el virus del sarampión presentaba una circulación epidemiológica mundial siendo las cepas muy similares en todo el mundo. La introducción de la vacuna ha propiciado el aislamiento genético de poblaciones víricas en cada área geográfica con la consiguiente evolución local, de forma que ahora la diversidad genética es mucho mayor, llegando a ser posible determinar el origen geográfico de una determinada cepa a través de la secuencia de nucleótidos de determinadas regiones genómicas cortas pero muy variables. Los estu- 102

3 dios de epidemiología molecular cobran, pues, una gran importancia práctica al poder ser utilizados para clasificar las cepas como autóctonas e importadas y poder demostrar, en consecuencia, la interrupción de la circulación de cepas autóctonas. CLASIFICACIÓN DE CASO Caso sospechoso: Todo caso que cursa con los criterios establecidos en la definición clínica. Caso compatible: Todo caso que cumple los criterios de definición clínica y en el que no ha sido posible recoger muestras para su confirmación por laboratorio y que no está vinculado epidemiológicamente a un caso confirmado por laboratorio. Estos casos representan un fracaso del sistema de vigilancia al no poderse ni confirmar ni descartar la infección por el virus del sarampión. Caso confirmado: con diagnóstico virológico de la infección siendo el criterio diagnóstico de elección la detección indirecta a través de la presencia de anticuerpos específicos en muestras de suero: IgM específica. con vínculo epidemiológico: todo caso que cumple los criterios de la definición clínica, que no ha podido ser estudiado por laboratorio para su confirmación serológica y que ha estado en contacto témporo-espacial con otro caso de sarampión confirmado serológicamente y en el cual el exantema se inició entre 7-18 días antes del caso actual. Caso descartado (no-sarampión):todo caso sospechoso en el que, tras una investigación completa, incluida la obtención de muestras para análisis de laboratorio, los resultados del mismo han sido negativos. Caso importado: Todo caso confirmado de sarampión cuyo exantema se inicia en un período 18 días de su llegada de otro país, asegurándose que no está vinculado epidemiológicamente con ningún caso autóctono. Los casos autóctonos se clasificaran en -Casos de Aragón- o -Casos de otras Comunidades Autóno- mas- Sarampión post-vacunal: Todo exantema con antecedentes de vacunación de sarampión en un periodo igual o menor a 45 días será considerado exantema post-vacunal y no entrara en el sistema de vigilancia de sarampión. MODO DE VIGILANCIA Notificar de forma urgente e investigar todos los casos sospechosos La declaración del sarampión al Sistema EDO ha requerido un cambio en la modalidad de declaración pasando de ser una enfermedad de declaración individualizada semanal no urgente a ser de declaración urgente en el momento de sospecha (Orden del 5 de julio de 2001 del Departamento de Sanidad, Consumo y Bienestar Social). A efectos de vigilancia epidemiológica la aparición de un solo caso de sarampión se considerará brote epidémico. El comienzo de la investigación no ha de ser superior a las 48 horas tras ser notificado y se llevará a cabo conjuntamente por el Equipo de Atención Primaria y por la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Gerencia de Área correspondiente. Las fases a seguir en la investigación de un caso sospechoso de sarampión están esquematizadas Cumplimentar la encuesta epidemiológica con los resultados de la investigación. Recoger muestras clínicas para el diagnóstico de laboratorio (muestra de sangre, orina y frotis faringeo en los medios adecuados) prestando especial atención a los tiempos mínimos y máximos adecuados para la recogida de muestras así como a las normas de envío. Los resultados de laboratorio, para clasificar el caso, deberán estar disponibles, a ser posible, en 24 horas y nunca más tarde de 7 días desde su envío. 103

4 Una vez que el caso haya sido confirmado por laboratorio se completará su investigación mediante los siguientes pasos: Búsqueda de la fuente de infección: Se investigarán todos los posibles contactos con casos sospechosos o confirmados de sarampión en los 7-18 días precedentes al inicio del exantema. Si no se descubren contactos previos investigar posibles situaciones o lugares de exposición: guarderías, colegios, centros de trabajo, lugares de reunión lúdicos o deportivos y viajes. Ante cada caso se estudiará la población a riesgo de transmisión y en función del ámbito en que se ha producido el caso, la edad de los contactos, sus antecedentes de vacunación y su posible susceptibilidad, se aplicarán las medidas de control y/o vacunación. Localización y seguimiento de los contactos: Personas que han estado expuestas a un caso confirmado, por laboratorio o con vínculo epidemiológico, durante el periodo de transmisibilidad (4 días antes y 4 días después del inicio del exantema); la transmisión es más probable que ocurra en lugares cerrados e instituciones. Investigar los antecedentes de vacunación y realizar seguimiento de los potencialmente susceptibles durante el periodo máximo de incubación, es decir, hasta 18 días después del inicio del exantema. Siempre que sea posible se recomienda la exclusión de susceptibles del entorno donde se ha producido el caso hasta que finalice el período de transmisibilidad (4 días después del inicio del exantema) o se desarrolle la inmunidad por vacunación. Clasificación definitiva del caso: Descartado, compatible, confirmado por laboratorio o confirmado por vinculo epidemiológico. En función de su origen se clasificará en importado o autóctono (Aragón u otras Comunidades Autónomas). MÉTODOS DE CONTROL: MEDIDAS PREVENTIVAS: Definir estrategias de vacunación disminuir la población susceptible Las vacunas actuales no son eficaces al 100% por lo que los programas de vacunación, aun alcanzando coberturas superiores al 90% como es el caso de Aragón, dejan en cada cohorte sucesiva de vacunados una proporción de susceptibles a expensas de los no vacunados y de aquellos en los que la vacuna no ha sido eficaz. Esto irá produciendo un acúmulo de susceptibles en la población que suponen el mayor obstáculo para la eliminación del sarampión. Un aspecto pues importante en la eliminación del sarampión es la capacidad para mantener la población de susceptibles por debajo de los niveles recomendados por la O.M.S., es decir, 15 % en niños de 1-4 años, 10 % en niños de 5-9 años, 5 % en niños de años y 5 % en cada cohorte de adultos por encima de esta edad. El mantenimiento de la población susceptible por debajo de estos niveles evita que se restablezca la transmisión que seguiría a la introducción de un caso de sarampión procedente de un entorno geográfico endémico. Actividades: Distribuir y suministrar la vacuna triple vírica a los centros de vacunación autorizados asegurando el mantenimiento de la cadena de frio. Vacunar sistemáticamente con vacuna triple vírica en los centros de vacunación autorizados a: niños de 15 meses de edad (primera dosis). niños de 6 años de edad (segunda dosis). niños de 11 años de edad (segunda dosis) hasta que la cohorte de 6 años alcance esta edad. inmigrantes extranjeros menores de 19 años que no acrediten estar inmunizados o haber recibido dos dosis de vacuna. 104

5 adultos nacidos después de 1970 que no acrediten estar inmunizados en los que la valoración de sus circunstancias personales y epidemiológicas lo requiera. adultos que viajen a países con casos autóctonos de sarampión valorando sus antecedentes de enfermedades y vacunaciones anteriores. mujeres en edad fértil en las que esté indicada la vacuna antirubéola, sustituirla por vacuna SRP. Captar de forma activa grupos susceptibles en los que se sospeche una baja cobertura de vacunación y que no acudan a los centros de atención sanitaria. Evaluar las actividades de vacunación. Para ello es necesario: registrar las vacunas administradas en la ficha de vacunaciones y en la cartilla de salud infantil o en el documento de vacunas del adulto. conocer las coberturas de vacunación específica por edad para una o dos dosis en cada Zona de Salud. revisar periódicamente la fiabilidad de los datos de cobertura. En aquellas Áreas o Zonas básicas de Salud en las que la cobertura de vacunación sea inferior al 90% se realizaran encuestas específicas de estimación de cobertura, lo que ayudará a conocer si se trata de un problema real e investigar sus posibles causas o bien es debido a defectos de notificación, registro o del método de cálculo utilizado. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA: Centers for Disease Control. Global Measles Control and Regional Elimination, Morb Mortal Wkly Rep. 1999; 48: Ibáñez C, Amela C, Pachón I. Impacto de las medidas de control del sarampión por Areas Sanitarias en la Comunidad de Madrid. Rev Esp Salud Pública 1996; Vol.70, Nº 1: Organización Panamericana de la Salud. La erradicación del sarampión. Cuaderno técnico nº Pachón I. Situación del Sarampión en España. Estudio seroepidemiológico. Rev Esp Salud Pública 1999; Vol.73, Nº 5:

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