HISTORIA PSICOSOCIAL DEL NIÑO/ADOLESCENTE

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1 HISTORIA PSICOSOCIAL DEL NIÑO/ADOLESCENTE INFORMACIÓN DE RECONOCIMIENTO Fecha de evaluación: Nombre del niño Sexo: (M) (F) Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: edad: Dirección (calle y número): Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: ( ) Educación (grado): Escuela actual: Fuente de derivación: Nombre de la madre: Fecha de nacimiento: Teléfono del domicilio: Dirección: Trabaja como: Teléfono del trabajo: Nombre del padre: Fecha de nacimiento: Teléfono del domicilio: Dirección: Trabaja como: Teléfono del trabajo: Nombre del padrastro/madrastra: Fecha de nacimiento: Teléfono del domicilio: Dirección: Trabaja como: Teléfono del trabajo: Doy permiso para que se contacte con relación a temas del tratamiento, síntomas, conductas u otra información necesaria para el tratamiento de. Firma del padre: Fecha: 1 de 10

2 RECLAMO PRINCIPAL Presenta problemas: (marque todo lo que corresponda) Muy infeliz Impulsivo Incendiario Irritable Testarudo Comete hurtos Arrebatos de carácter Desobediente Mentiroso Retraído Infantil Problemas sexuales Fantasioso Importante para los demás Desempeño escolar Temeroso Destructivo Ausentismo escolar Torpe Problemas con la ley Se orina en la cama Hiperactivo Se fuga No controla los esfínteres Lento Se mutila Tiene problemas para alimentarse Corto período de atención Golpes en la cabeza Problemas para dormir Distraído Se sacude Enfermizo Falto de iniciativa Tímido Uso de tabaco No es confiable Conducta extraña Uso de alcohol Conflicto con sus pares Pensamientos extraños Fóbico Habla de suicidio Depende de drogas ilegales, recetadas o de venta libre Explique: Desde hace cuánto tiempo suceden estos problemas? (cantidad de semanas, meses, años) Qué sucedió esta vez para que pidiera ayuda? Los problemas parecen ser: muy serios serios de poca seriedad Qué expectativas tiene del niño? Qué cambios le gustaría ver en su hijo? Qué cambios le gustaría ver en usted? Qué cambios le gustaría ver en su familia? Afiliaciones religiosas o culturales que pueden afectar la terapia HISTORIA PSICOSOCIAL 2 de 10

3 Situación familiar actual: Madre Relación con el niño madre natural familiar madrastra madre adoptiva Ocupación: Educación: Religión: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Edad: Padre Relación con el niño padre natural familiar padrastro padre adoptivo Ocupación: Educación: Religión: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Edad: Historia marital de los padres: Padres naturales: casados cuándo edad separados cuándo divorciados cuándo fallecidos M o F Padrastros: casados cuándo casados cuándo Si el niño es adoptado: Origen de la adopción: Razón y circunstancias: Edad a la que el niño llegó al hogar: Fecha de la adopción legal: Qué se le dijo al niño? Vivienda: Lugares Fechas 3 de 10

4 Cantidad de mudanzas en la vida del niño Hogar actual alquilado propio casa departamento El niño comparte su cuarto con alguien más? Sí No En caso afirmativo, con quién? En caso negativo, cuánto hace que tiene su propio cuarto? Alguna vez el niño se trasladó o vivió lejos de la familia? Sí No Explique: Cuál es el principal énfasis que tiene la familia en la actualidad, si tuviera alguno? De dónde provienen los ingresos familiares? Hermanos y hermanas: (indicar si existen hermanastros o hermanastras) Nombre Edad Sexo Escuela u ocupación Grado actual Vive en casa (sí o no) Consume drogas o alcohol (sí o no) Estuvo en tratamiento por abuso de drogas (sí o no) Haga una lista, según su relación con el paciente, de los otros miembros de la familia que hubieran tenido problemas con el alcohol y/o las drogas (legales o ilegales), con historia de depresión, conducta autodestructiva o problemas legales Otras personas que viven en la casa (y su relación): 4 de 10

5 1. 2. Salud de los miembros de la familia: (excluir al paciente) Nombre Relación con el niño Tipo de enfermedad Cuándo ocurrió Duración de la enfermedad Alguno de los miembros de la familia del niño tiene o tuvo problemas con: la lectura la ortografía las matemáticas el habla? (En caso afirmativo, explique) Existe en la familia del niño cualquier historia de: enfermedad mental epilepsia defectos de nacimiento esquizofrenia? (En caso afirmativo, explique) Información de la salud del niño: tenido o tiene en la actualidad. Marque todos los problemas de salud que el niño ha EDAD EDAD Fiebre alta Problemas dentales Neumonía Problemas de peso Gripe Alergias Encefalitis Problemas en la piel Meningitis Asma Convulsiones Dolores de cabeza Pérdida de conocimiento Problemas estomacales Conmoción cerebral Propenso a los accidentes Heridas en la cabeza Anemia Desmayos Presión arterial alta o baja Mareos Problemas sinusales Extirpación de amígdalas Problemas cardíacos Problemas de visión Hiperactividad Problemas auditivos Otras enfermedades (explicar) Dolor de oídos Enfermedades infecciosas (explicar) El niño fue hospitalizado alguna vez? Sí No 5 de 10

6 (En caso afirmativo, explique) Edad Cuánto tiempo Razón El niño ha visto alguna vez a un especialista médico? Edad Cuánto tiempo Razón El niño alguna vez ha tomado o está tomando actualmente algún medicamento recetado? Edad Cuánto tiempo Razón Nombre del médico de atención primaria: Historia de su crecimiento PRENATAL Fue un niño deseado? Planeado? Embarazo normal? Si la madre estuvo enferma o indispuesta durante el embarazo, explique: Duración del embarazo: Apoyo y aceptación paterna: (explique) NACIMIENTO Duración del trabajo de parto: horas Fácil Difícil Llegó a término: _ Si fue prematuro, cuánto tiempo antes nació: Si nació después de la fecha de parto, cuánto tiempo: Peso al nacer: lbs oz Tipo de parto: espontáneo cesárea con instrumentos de cabeza de nalgas Fue necesario administrarle oxígeno? En caso afirmativo, durante cuánto tiempo? El niño necesitó transfusión de sangre? 6 de 10

7 El niño necesitó rayos X? Condiciones físicas del niño al nacer: (En caso afirmativo, explique) anorexia trauma otras complicaciones La madre usó o era adicta a las drogas o el alcohol durante el embarazo? DE RECIÉN NACIDO Duración? Irritabilidad Vómitos Dificultad para respirar Dificultad para dormir Convulsiones/tics Cólicos Ganó peso normalmente Alimentado con pecho materno MOMENTOS IMPORTANTES EN EL DESARROLLO Edad a la que el niño: Se sentó: Controló la orina: Gateó: Controló la evacuación del intestino: Caminó: Fue destetado Balbuceó palabras: Oraciones: Describa la manera en que se llevó a cabo su desempeño en el baño: DESARROLLO SOCIAL TEMPRANO Relación con hermanos y pares: juego individual juego grupal competitivo cooperativo rol de líder seguidor Describa hábitos especiales, miedos o idiosincrasias del niño: 7 de 10

8 Historia de su educación: Nombre de la escuela Ciudad/Estado Fechas de asistencia: Grados que completó en Desde hasta esta escuela Preescolar Elemental Primaria Secundaria Tipo de clases: regulares dificultad de aprendizaje continuación oportunidad emocionalmente en desventaja otros El niño saltó algún grado? Repitió algún grado? (En caso afirmativo, explicar detalladamente.) El niño tiene alguna dificultad específica de aprendizaje? El niño tuvo alguna vez asistente u otro tipo de ayuda para la tarea escolar? El niño va a la escuela en forma regular? El niño parece motivado para la escuela? El niño fue suspendido o expulsado alguna vez? Desarrollo académico: Grado más alto o último boletín? Grado más bajo o último boletín? Materia preferida? Materia menos preferida? El niño participa en actividades extracurriculares? (explique) Cuántos amigos tiene el niño en la escuela? muchos pocos ninguno Cuáles son las aspiraciones del niño en su educación? abandonar la escuela terminar la escuela secundaria ir a la universidad El niño tuvo pruebas especiales en la escuela? (En caso afirmativo, cuáles fueron los resultados?) Psicológica Vocacional 8 de 10

9 Haga una lista de los intereses especiales, pasatiempos y destrezas del niño: El niño tuvo alguna vez problemas con la policía? (En caso afirmativo, explique) El niño ha comparecido alguna vez ante el tribunal de menores? (En caso afirmativo, explique) El niño estuvo alguna vez sujeto a probatoria? Desde hasta Razón Funcionario de probatoria El niño estuvo alguna vez empleado? Empleo Empleador Duración? 9 de 10

10 Comentarios anexos: Terapeuta Fecha 10 de 10

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