SECCIÓN II GINECOLOGÍA C A P Í TU L O 1 GINECOLOGÍA

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1 SECCIÓN II GINECOLOGÍA C A P Í TU L O 1 GINECOLOGÍA

2 366 Capítulo 1 - Ginecología

3 Lesiones preinvasoras de cuello uterino: Una vision actual 367 LESIONES PREINVASORAS DE CUELLO UTERINO: UNA VISION ACTUAL Drs. Omar Nazzal N (1), Eugenio Suárez P (2), Raúl Larraguibel P (3). 1. Gineoncólogo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico San Borja Arriarán. Universidad de Chile. 2. Gineoncólogo. Depto. Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico San Borja Arriarán. Facultad de Medicina.Universidad de Chile. 3. Gineoncólogo. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico San Borja Arriarán. Universidad de Chile. onazzal@hotmail.com Información adicional debe conducirnos a los mecanismos por los cuales una infección tan común y generalmente trivial, puede ocasionalmente inducir, en ausencia de una detección oportuna y/o un tratamiento adecuado a un cáncer tan fatal Dr. Joseph Monsonego INTRODUCCIÓN El cáncer cervicouterino es el segundo cáncer más frecuente en la mujer en el mundo, representando cerca del 10% de todos los cánceres en la mujer. En el 2002, se han estimado alrededor de nuevos casos de cñanceres invasores de cuello uterino, siendo cerca del 83% de los casos diagnosticados en los países en vías de desarrollo (1). Las regiones con mayor riesgo de cáncer cervicouterino incluyen el sur y este de África, el Caribe, Centroamérica y algunos países de Latinoamérica, donde la incidencia anual excede los 30 por mujeres (2). Cada año se estima que mujeres fallecen de cáncer cervicouterino, sobre tres cuartas partes de ellos en países en vías de desarrollo. Las tasas de incidencia y mortalidad generalmente se relacionan la una con la otra. Menos del 50% de las mujeres diagnosticadas con cáncer invasor en los países en vías de desarrollo, sobreviven más de cinco años y muchas de las victimas son habitualmente mujeres jóvenes en edad fértil. En contraste en los países desarrollados donde la sobrevida alcanza cifras del 66% a cinco años. En Chile, alrededor de nuevos casos de cáncer cervicouterino fueron diagnosticados en el año 2003, y se produjeron 677 muertes (8.4/ ) (3-5). Constituyendo en nuestro país la quinta causa de muerte por cáncer en la mujer, demostrando un descenso progresivo en los últimos 17 años. En Europa, la incidencia estimada promedio es de 15.7/ mujeres, y fallecen aproximadamente 80 mujeres cada día (6). En Chile fallecen aproximadamente dos mujeres al día por esta enfermedad (3). ROL DEL VPH Infección por virus papiloma humano (VPH) oncogénico: un prerrequisito para el Cáncer cervicouterino Hoy en día es claro que los subtipos de alto riesgo del virus papiloma son los responsables de las lesiones precancerosas y del cáncer cervicouterino (7). La infección persistente por VPH es considerada casi un estado intermedio en la vía hacia el carcinoma cervicouterino invasor (8-10). Esto constituye una situación única en oncología: ningún otro cáncer tiene una relación de causalidad tan bien establecida con un virus. Es más, en comparación con otros factores de riesgo bien conocidos para cáncer en el hombre, tales como el tabaco (cáncer de pulmón) y el virus de la Hepatitis B (cáncer de hígado), el riesgo asociado al virus papiloma es mucho más alto. El riesgo relativo es alrededor de diez para fumar y cáncer de pulmón, cincuenta para el cáncer de hígado y virus hepatitis, y entre para cáncer de cuello y VPH (7, 9,10). Historia Natural de la infección por VPH Desde hace casi cincuenta años, los años 60 y 70, los estudios epidemiológicos han proveído abundante información que sugería que el cáncer cervicouterino se transmitía a través de la actividad coital, poniendo énfasis en un posible agente infeccioso como relevante en la etiología de la enfermedad. Inicialmente la evidencia apuntó al virus herpes simple, se han involucrado también a las Neisseria, Clamydia, Citomegalovirus, Tricomonas y otros agentes infecciosos; sin embargo, desde el inicio de los 80 la atención gradualmente

4 368 Capítulo 1 - Ginecología se fue enfocando en un nuevo candidato el VPH, basado en la rápida evidencia acumulada a través de estudios epidemiológicos, clínicos y de biología molecular (11,12). La asociación es independiente de la población estudiada, del método de detección viral utilizado y satisface todos los criterios de causalidad comúnmente empleados (consistencia, temporalidad, coherencia y evidencia experimental) (8,13-15). Sin embargo, la infección por VPH se sabe que es muy común en la población sexualmente activa; se ha estimado que hasta un 60% de las mujeres y hombres se han expuesto al menos una vez al virus durante su vida. La exposición a estos virus ocurre durante el contacto sexual, siendo la adolescencia el período de mayor exposición habitualmente con sus primeras parejas. La prevalencia de la infección viral es de alrededor de un 30% antes de los treinta años de edad, cayendo gradualmente a cerca de un 10% entre los treinta y cincuenta años, y a menos de un 5% en las mayores de cincuenta, aunque algunos estudios revelan un segundo pick de prevalencia en estas mujeres, así como también una mayor tasa de persistencia (16,17). La lista actual de serotipos de VPH que guardan relación con cáncer cervicouterino incluye 15 de alto riesgo [16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82] tres de posible alto riesgo [26, 53 y 66] y doce de bajo riesgo [6, 11]. Los subtipos 16 y 18 han sido identificados como los más prevalentes en el cáncer cervicouterino, alcanzando esta relación hasta un 66% (18). El DNA viral se identifica en el 99,75 de los casos de cánceres invasores. Los casos restantes se han interpretado como falsos negativos de las pruebas empleadas (7,8,12,18). Serotipos de VPH y riesgo de cáncer La lista actual de serotipos de VPH que guardan relación con cáncer incluye: 15 de alto riesgo [16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82]. 3 de posible alto riesgo [26, 53 y 66]. 12 de bajo riesgo [6, 11, etc.]. El tipo más prevalente es el 16, el 18 predomina en los adenocarcinomas. Juntos representan más del 65% de los casos. La mayoría de las mujeres expuestas al virus papiloma desarrollan una inmunidad limitada, y en general se hacen negativas en un plazo variable de hasta 24 meses. El tiempo necesario para que el 50% de los casos prevalentes se tornaran negativos a DNA viral fue en promedio de 4,8 meses en los virus de bajo riesgo y entre 8,1 y 16 meses en los de alto riesgo [9, 10, 19, 20, 22, 23]. Por otra parte, el virus puede persistir por meses e incluso años en un 10 a 20% de las mujeres que son aquellas que potencialmente irán a desarrollar una lesión intraepitelial o un cáncer invasor a menos que sean oportunamente diagnosticadas y tratadas. De esta manera la historia natural de la enfermedad refleja una falla del sistema inmunológico para controlar el virus localmente, situación que es mucho más frecuente con los subtipos 16 y 18 [10, 12, 20, 21, 22, 23]. Un modelo simplificado de la carcinogénesis cervical se puede apreciar en la figura 1. Figura 1. La infección por VPH es generalmente transitoria en la mujer menor a 30 años, pero tiende a ser persistente después de esa edad (23-25). Los subtipos 16 y 18 se incluyen entre los más persistentes. Así la presencia del virus puede o no estar asociada con lesiones clínicas; de hecho las infecciones subclínicas suelen ser 10 a 30 veces más frecuentes que las citológicamente evidentes (26). En contraste, la persistencia del DNA viral más allá de 12 a 18 meses es predictor de riesgo de futuras lesiones intraepiteliales, especialmente en caso de infecciones por virus 16 ó 18 (14, 27-30). Un evento clave en la historia natural de la enfermedad, es la integración del DNA viral al genoma del huésped (31,32). Dicho proceso sería irreversible y desencadenaría la inmortalidad de la célula; la persistencia del virus y su posterior integración al genoma celular, son factores determinantes en la inestabilidad genómica. Tres aspectos son los que principalmente están involucrados en este proceso, el primero: la proteína E6 de los virus oncogénicos genera una degradación del gen supresor p53 y así interfiere

5 Lesiones preinvasoras de cuello uterino: Una vision actual con la función apoptótica (32, 33) el segundo: la proteína E7 induce desestabilización del complejo proteico del retinoblastoma y así permite a la célula evadir el control del ciclo mediado por prb (34) y finalmente ambos genes inducen un desorden sustancial de las funciones mitóticas, interfiriendo la síntesis y su funcionamiento, generando una degradación de los cromosomas durante la mitosis y generando aberraciones tanto estructurales como numéricas (35). Métodos de pesquisa y diagnóstico La citología convencional como método de pesquisa, se acepta universalmente como un factor determinante en la reducción de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino, siempre que se implemente en programas bien estructurados, con coberturas poblacionales suficientes, a intervalos adecuados y se cuente con una estructura de salud que asegure un tratamiento oportuno y eficiente de los casos diagnosticados (36, 37, 38). Pero aun en los programas bien organizados, con controles de calidad apropiados, la incidencia y mortalidad por esta enfermedad en la población tamizada no se erradica completamente. En vista a reducir estas cifras y lograr un impacto aun mayor, la atención se ha centrado en el método propiamente tal; los estudios analíticos realizados sobre la citología han evidenciado una limitación en su sensibilidad como método de tamizaje. La baja sensibilidad de una muestra aislada y única de Papanicolau se debe a varios factores, entre ellos: una muestra incorrecta o inadecuada, una pobre transferencia de células hacia la placa, una pobre representación de la muestra en la placa, una mala fijación de la misma y a fallas en la interpretación en el laboratorio; así como inadecuado control de calidad (39-42) ; se estima que dos tercios de los falsos negativos se originan en la toma y preparación de la muestra y sólo un tercio en el estudio microscópico de ella (41,42). A pesar de esto la citología convencional se ha posicionado como la mejor herramienta de tamizaje para el cáncer cervicouterino, reduciendo la incidencia de cáncer invasor hasta en un 70%. Los logros obtenidos en programas exitosos de control se deben en gran medida a la larga evolución que tienen las lesiones intraepiteliales, lo que posibilita la repetición de la detección citológica a intervalos prefijados, con lo cual la sensibilidad del método aumenta notoriamente (42, 43). 369 el material recolectado en la muestra a un fluido preservan creando una suspensión celular, es esta la que se envía al laboratorio; el exceso de sangre y mucus puede ser removido de la suspensión y el número de leucocitos disminuidos. Una alícuota pequeña y randomizada de células epiteliales se deposita como una película fina en la placa, esta muestra contiene una proporción representativa de todas las células colectadas del cérvix, generando un número mucho menor de test insatisfactorios, ya que las células están bien preservadas y son claramente visualizables. De esta manera la evaluación citológica y la interpretación de la misma se facilitan por la delgada y bien distribuida capa de células de la preparación (40, 44-47). Ha habido múltiples revisiones en la bibliografía tratando de aclarar el real impacto de la citología en medio líquido, analizando su sensibilidad, especificidad y aclarando su costo eficacia en programas de tamizaje. Las críticas planteadas frente a estos trabajos comparativos entre la citología convencional y la de fase líquida son que los modelos utilizados no eran comparables, que no existen estudios prospectivos randomizados, que no hay información sobre su impacto en mortalidad por cáncer cervicouterino y que por ello los resultados obtenidos son contradictorios y poco útiles, así como de un costo sensiblemente superior a la citología convencional (39, 44, 45). Sin embargo, los datos apuntan a que con su uso, disminuyen los frotis insatisfactorios y los atípicos de significado incierto y que sería más sensible, pero menos específico que la citología convencional en el diagnóstico de las lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado (45, 47, 48). Otras ventajas indudables del método incluyen la reducción en los tiempos de lecturas requeridos, la posibilidad de realizar tipificación viral en la misma muestra y la oportunidad para procedimientos de tamizaje computarizados (49). De esta manera el impacto de la citología en medio líquido sobre la incidencia y mortalidad por cáncer debe aún ser establecida, así como también su costo-efectividad (50, 51,52). Citología en medio líquido Esta técnica involucra la transferencia de todo Figura 2. Citología medio líquido.

6 370 Capítulo 1 - Ginecología Figura 3. Citología convencional. Figura 4. Test de Captura Híbrida 2 (CH-2). Tipificación viral La ocurrencia de lesiones intraepiteliales de alto grado (NIE II/III) y de cáncer cervicouterino invasor no puede ser posible sin la existencia previa de una infección persistente por subtipos de alto riesgo de virus papiloma humano (7, 8, 24). Esta simple, pero revolucionaria aseveración, llevó al desarrollo y evaluación de métodos sensibles y de aplicación clínica de detección del DNA viral (15, 53-55). La tipificación del DNA de virus de alto riesgo es un marcador muy sensible para mujeres en riesgo de neoplasia intraepitelial moderada y severa así como de cáncer cervicouterino, sin embargo el método tiene una menor especificidad que la citología convencional (52-56). Su utilización ha sido aprobada como método anexo al tamizaje citológico en mujeres mayores de treinta años (57, 58), también para complementar el estudio de citologías atípicas de significado incierto (55, 59) y en el seguimiento (curación o persistencia) de lesiones preinvasoras tratadas con métodos ablativos (60). También se ha planteado su uso, aunque sin alcanzar un consenso, en mujeres mayores de cincuenta años, con controles citológicos ordenados, como una forma de cerrar el tamizaje (61) y en mujeres sexualmente activas para conocer su status con respecto al virus e indicar una eventual vacunación (62). El fundamento de la tecnología de sonda de DNA es el reconocimiento exquisitamente específico de secuencias de ácido nucleico blanco mediante secuencias complementarias de ácido nucleico sonda; las pruebas no amplificadas de baja sensibilidad se han abandonado a favor de las basadas en amplificación de blanco: Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) o de la señal: Test de Captura Híbrida 2 (CH-2). Cabe destacar que estos métodos no son capaces de determinar si existe o no-integración viral al genoma celular. CH-2 es un test relativamente simple, semiautomatizado, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para detectar trece serotipos de virus de alto riesgo y puede ser colectado desde una muestra tipo PAP convencional o de una citología de medio líquido (42, 63). Es una prueba de amplificación de señal, que se basa en híbridos de RNA-DNA que son reconocidos por anticuerpos a RNA-DNA conjugados a fosfatasa alcalina; cada enzima fosfatasa alcalina reacciona con un sustrato quimioluminiscente para producir una corriente constante de fotones que se cuentan con un luminómetro, así las lecturas son transferidas a un programa donde los resultados son analizados y el número de híbridos inmovilizados puede ser expresado en un valor semi-cuantitativo (42, 62). Costos comparativos CHILE EE.UU. (US$) Examen CHILE EE.UU. PAP 3 60 CML T Viral Colposc Biopsia Nota: Los costos en Chile se basan en Arancel GES del Sistema Público.

7 Lesiones preinvasoras de cuello uterino: Una vision actual Analizando ciertos puntos de interés en el enfoque clínico de la infección por virus papiloma en relación con el Test de Captura Híbrida 2 (CH-2) podemos recalcar que posee un valor predictivo negativo muy alto (99%) (64), que su sensibilidad de entre un 88% y 94% (65-68) supera con frecuencia a laboratorios (PAP) de discreta calidad y que ofrece valores semicuantitativos de carga viral, todos ellos aparecen como fortalezas del método. Entre sus debilidades se puede señalar que, la especificidad es más baja que la del PAP, sólo de un 60% (67,69), lo que puede generar una sobrecarga en los niveles de diagnóstico y elevar los costos de los programas (51). Otro hecho significativo es que un resultado positivo, en presencia de una citología negativa, origina una inquietud psico-social de difícil manejo para el equipo de salud, frente a esta enfermedad de transmisión sexual que no posee tratamiento. No menos relevante es el hecho de que el costo operacional final será muy superior al de un programa basado en el PAP. Finalmente no se debe olvidar que el examen detecta la presencia del virus pero no su integración al genoma celular (70). La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es un ensayo selectivo de amplificación de blanco, capaz de incrementar en forma exponencial las secuencias de DNA viral presentes en un espécimen biológico. Puede teóricamente producir un billón de copias a partir de una simple doble hélice de DNA después de treinta ciclos de amplificación. La sensibilidad y la especificidad, pueden variar dependiendo del mecanismo de extracción de DNA utilizado. En general este procedimiento se considera engorroso y caro y su práctica es muy poco frecuente en la clínica, es más usado en protocolos de investigación (67,71). Figura 5. Nuevas tecnologías: marcadores biológicos. Aunque los programas de tamizaje de la población, basados principalmente en la citología exfoliativa, han reducido en forma notable la incidencia y mortalidad por cáncer cervicouterino en los países desarrollados, siguen existiendo resultados adversos, secundarios a 371 los falsos negativos y positivos propios del método. De esta manera se ha generado una fuerte demanda por métodos adicionales que mejoren la calidad y acuciosidad del tamizaje, como asimismo para el estudio de aquellas citologías con alteraciones iniciales (7,9,10,68). Entendiendo al cáncer cervicouterino como un proceso de múltiples pasos, iniciado por una infección persistente por VPH de alto riesgo, como prerrequisito, muchos estudios se han enfocado en la tipificación viral para mejorar la sensibilidad en el diagnóstico de las lesiones intraepiteliales y el cáncer (65-68). Es sabido que el valor predictívo negativo de las pruebas de tipificación viral para NIE II- III es muy alto (64). Sin embargo, el valor predictivo positivo de las mismas requiere mejorar mucho; sólo un 8% de las mujeres positivas para DNA viral de alto riesgo tienen o tendrán una NIE III en los próximos cuatro años (72). Consecuentemente las pruebas de DNA viral requieren precisar un mayor riesgo individual de las pacientes a evolucionar a NIE II/ III o cáncer; especialmente en mujeres con citologías normales. Estos nuevos marcadores deben por lo tanto reflejar estados más avanzados en este proceso multimodal de carcinogénesis cervical; y pueden ser específicos al virus o a la respuesta del huésped. Marcadores específicos de la acción viral incluyen la carga viral, el tipo de virus, la expresión de oncogenes, la expresión de HPV RNA y la integración viral. Los no virales incluyen marcadores que expresan la desregulación del complejo E6/E7, otros que manifiestan transformación celular y otros procesos de metilación de DNA (73,74). Mientras que las infecciones productivas por VPH están caracterizadas por expresión de los oncogenes E6/E7 en las capas celulares diferenciadas, la expresión de su desregulación en las células de las capas basales, representan el primero de los múltiples pasos del proceso de transformación celular mediado por el virus. Los fenómenos de interferencia de los oncogenes virales E6 y E7 con la apoptosis y la regulación del ciclo celular en las células proliferativas inducen inestabilidad genómica; ésta provee la adquisición de alteraciones cruciales en oncogenes y genes supresores de tumor que son indispensables para la transformación maligna (73,74). La inactivación de Rb como expresión de una desregulación de E7 genera una detección aumentada de p16 INK4A un potente regulador negativo del ciclo celular así, las células que expresan este antígeno bajo condiciones fisiológicas, están determinadas a terminar el ciclo celular e ir a apoptosis. Si este mecanismo se pierde, por ejemplo, por acción de la proteína E7 de los

8 372 Capítulo 1 - Ginecología virus de alto riesgo, las células respectivas comienzan a sobre expresar p16ink4a (75, 76). De esta manera varios estudios han demostrado la detección aumentada de p16ink4a por inmunohistoquímica, en citologías en medio líquido y en material histológico, como un marcador promisorio para lesiones preinvasoras, con claro potencial de progresión (77). Marcadores que reflejan transformación maligna e invasión tumoral: alteraciones de fragmentos de genes con ganancias y pérdidas se han encontrado comúnmente en carcinomas invasores, pero infrecuentemente en células epiteliales no tumorales inmortalizadas por VPH; de esta forma estas alteraciones genéticas se han transformado en noveles marcadores para invasión tumoral (77). Recientemente se ha descrito la metilación de secuencias ricas en C-G, llamadas CpG islas y localizadas entre las regiones promotoras de los genes, involucradas en el silenciamiento de genes supresores de tumores, como contribuyentes a la carcinogénesis. Diferentes estudios han mostrado alteraciones de los perfiles de metilación en tumores en los cuales los promotores que contienen islas CpG están hipermetiladas. El silenciamiento del gen de supresión tumoral para cáncer de pulmón uno (TSLC1) por la hipermetilación del promotor podría ser un marcador valioso para lesiones cervicales con potencial de invasión (77). Toda la información anterior y la larga lista de candidatos a biomarcadores existentes y por aparecer, que pueden mejorar la detección de cáncer cervicouterino, aún no han pasado las primeras fases de estudios de investigación y antes de ser integrados a la práctica clínica, requieren su validación en términos de estudios preclínicos, clínicos, estudios de control de cáncer y de costo-efectividad. Evaluación inicial de una citología anormal La implementación del sistema de Bethesda (78) para el reporte de las citologías, se generó en la necesidad de homogeneizar los informes ante situaciones médicas, técnicas y también medico legales. Como todo cambio inicialmente generó incomodidad, sin embargo el hecho de que todos los laboratorios a nivel mundial pudiesen usar un lenguaje común hace su interpretación y referencia más fácil. Actualmente con el paso del tiempo, sumado al conocimiento de la historia natural de la enfermedad y el rol que le cabe al VPH, se pueden diseñar planes para evaluar cada tipo de alteración citológica en particular. Los consensos obtenidos a partir de las reuniones de Bethesda responden casi todas las interrogantes que la citología plantea para su enfrentamiento, pero desafortunadamente no reflejan necesariamente las realidades regionales ni de cada país, así como tampoco las diferencias en sistemas de cobertura de salud. En vista de lo anterior, es que planteamos una revisión de dichos acuerdos, basados en nuestras condiciones demográficas, económicas y de salud. Evaluacion inicial de un reporte citológico anormal Anormalidades escamosas ASC-US Tr e s o p c i o n e s i g u a l m e n t e aceptables Tipificación viral para VPH alto riesgo Repetir citología en seis meses Colposcopía ASC-H Colposcopía LSIL Colposcopía HSIL Colposcopía CANCER Colposcopía Anormalidades glandulares AGC-US Colposcopía AIS Colposcopía AC Colposcopía ASC-US = células escamosas de significado incierto. ASC-H = células atípicas que no excluyen una lesión de alto grado. LSIL = lesión intraepitelial de bajo grado. HSIL = lesión intraepitelial de alto grado. AGC-US = atípia glandular de significado incierto. AIS = adenocarcinoma in situ. AC = adenocarcinoma. Evidentemente los mayores aportes y revisiones se enfocan al manejo de las citologías atípicas de significado incierto; ya que no sólo presentan un mayor número de posibles evaluaciones, sino que representan el mayor porcentaje de citologías alteradas. Importancia de un frotis atípico Una pregunta frecuente detrás de una citología alterada es cuántas lesiones de alto grado subyacen detrás de esa alteración? Un frotis atípico de significado

9 Lesiones preinvasoras de cuello uterino: Una vision actual incierto, posee un riesgo de un 5 a 17% de LIE de alto grado. Si la paciente es positiva para VPH de alto riesgo, éste sube a un 17,7% en la evaluación inicial y puede aumentar en un 8,8% más durante un período de seguimiento de dos años, alcanzando una cifra de un 25% (una de cada cuatro pacientes con citología atípica de significado incierto VPH positiva) (79-82). Es de suma importancia, valorar la calidad del laboratorio y un índice para ello es el número de citologías atípicas, éstas no deberían representar más de un 2.5% del universo total. Sin dudas la judicialización de la medicina ha generado que en vista de disminuir los falsos negativos del método, estas cifras hayan incrementado su número, disminuyendo de esa manera la especificidad de la citología (83-85). El reporte de una citología atípica es difícil, ya que no corresponde a un diagnóstico exacto sino más bien a una interpretación subjetiva y como tal tiene una gran variabilidad inter e incluso intra-observador. La edad también posee influencia en la interpretación de una atipia ya que en mujeres menores de 30 años un porcentaje alto de ellas (al menos un 50%) sólo está expresando presencia de VPH, no así en las mujeres mayores donde aparecen cifras más significativas de NIE II y III (83-85). Es indudable que la mayoría de las mujeres con una citología atípica de significado incierto, no tienen NIE II/III o cáncer invasor, pero el número de citologías es tan alto que se transforma en la principal fuente de derivación para el diagnóstico de NIE II/III (39%) (86). En Chile 24% de las LIE de alto grado tenían como citología de referencia un atípico de significado incierto (10% de las NIE II y 14% de las NIE III) (87). En los años en que existe esta denominación se ha generado una dicotomía entre el relativo bajo riesgo individual, versus el alto riesgo acumulado del grupo con citología atípica de significado incierto generando confusión en su manejo. No obstante, es indudable que esta categoría puede ocultar una dificultad del laboratorio para efectuar un diagnóstico citológico con mayor precisión, es por lo anterior que se debe estar interiorizado de los rendimientos de cada laboratorio en particular, así como de los controles de calidad tanto internos y externos. Aquellos frotis atípicos, informados como que no descartan una lesión de alto grado, representan una realidad diferente, si bien no deberían representar más de un 5 a 10% del total de los atípicos, poseen un riesgo de 27 a 40% de NIE II/III, lo que motiva su inmediata derivación a colposcopía (89). El riesgo de cáncer invasor detrás de una citología atípica representa entre un 0,1 a 0,2% (89). Manejo de una citología atípica 373 El manejo de una citología atípica de significado incierto, ha generado grandes controversias en la literatura a nivel mundial; un esfuerzo serio por aclarar estas interrogantes lo entrega el estudio ALTS (ASCUS/LSIL TRIAGE STUDY) el cual afirma que existen tres alternativas para su enfrentamiento: colposcopía inmediata, repetir la citología y referir a colposcopía si PAP es atípico o mayor o tipificación viral para VPH de alto riesgo, y referir a colposcopía si es positiva. Si la citología era realizada en medio líquido, la tipificación viral sería la alternativa preferida, en esta situación logra con una tasa de referencia a colposcopía de un 53,1% el diagnóstico del 92,4% de los NIE II/III. En la situación de repetir la citología se logra con una tasa de referencia de 67% el diagnóstico del 95,4% de los casos de NIE II/III (31, 82-93). Manejo de una citología atípica Colposcopía: teóricamente debería identificar todos los NIE II/III, VPP bajo. Es operador dependiente Citología: repetir a los 6 y 12 meses. Referir si PAP ASCUS o mayor. Riesgo que implica la pérdida de seguimiento. Logra con una tasa de referencia del 67% el diagnóstico del 95.4% de los NIE II/III. Tipificación viral: si es positiva a colposcopía. Logra con una tasa de referencia del 53.1% el diagnóstico del 92.4%% de los NIE II/III. Estudio ALTS Guido R. Am J Obst Gynecol Revisando la conducta ante una citología atípica de significado incierto en nuestro país el MINSAL en sus normas, recomienda la repetición de la citología en seis meses, y la referencia al nivel secundario de atención en caso de repetición de la atipia o una alteración mayor; como vimos anteriormente ésta es una conducta avalada por la literatura internacional; con respecto a la tipificación viral para VPH de alto riesgo, ambas poseen la misma sensibilidad para el diagnóstico de NIE II/III, con un costo mucho menor para nuestra realidad, más aún considerando la inexistente cobertura de citología en medio líquido.

10 374 Capítulo 1 - Ginecología Figura 6. Algoritmo de derivación a las unidades de patología cervical del primer Pap Atípico, incluido en la Guía Clínica del GES para cáncer cervicouterino. Manejo de una citología atípica CHILE Uso actual de PAP en medio líquido Realidad de costos de los distintos procedimientos. Niveles de ansiedad de espera citológica vs colposcopía o tipificación viral. Posibilidades pérdida de seguimiento. Riesgo de NIE II/III post PAP normal posterior a un atípico (RR de 3.5). Costos comparativos CHILE EEUU en US$ Examen CHILE EE.UU. PAP 3 60 CML T. Viral Colposcopía Biopsia Implicancias clínicas de las otras citologías alteradas Partiendo de la premisa que ante una citología atípica de significado incierto, cuya tipificación viral es positiva para virus de alto riesgo, su riesgo subyacente de NIE II/III es del orden de un 25% y eso justifica el estudio colposcópico, cualquier alteración citológica que conlleve un riesgo mayor o igual justificaría la misma conducta. Cuál es el riesgo de NIE II/III tras una citología atípica que no descarta lesión de alto riesgo o ante una citología sugerente de LIE ya sea de alto o bajo grado? El riesgo para una atípica que no descarta LIE de alto grado es de entre un 27 a 40% (89), para una LIE de bajo grado sugerente de EE.UU. Encuesta ACOG 2003 La inmensa mayoría de los ginecólogos norteamericanos siguen practicando colposcopía como primera medida ante cualquier PAP atípico de significado incierto, aun cuando los mismos utilizaban PAP en medio líquido y tipificación viral (93). NIE I es de entre un 16 a 25% (89) (en Chile de los PAP sugerentes de NIE I, 15% son NIE II y 5% son NIE III)(87, 92) y para una LIE de alto grado de entre un 70 a 75% (89). Estos hechos avalan claramente que ante estas pacientes la conducta más recomendable es el estudio colposcópico por sobre las alternativas de repetir la citología o la tipificación viral. Vacunas Los conceptos y criterios anteriormente expuestos se refieren a los esfuerzos por lograr una prevención secundaria de la enfermedad. Últimamente, los resultados obtenidos en la creación de vacunas contra el VPH, van a permitir, probablemente, evitar el inicio de la historia natural, es decir, lograr una prevención primaria del cáncer cervicouterino. Ante la evidencia de la relación entre el virus y la enfermedad, se abre la posibilidad cierta de prevenir la misma, mediante una vacuna, similar al caso de la vacuna contra hepatitis B que previene el cáncer hepático. Principios de la vacunación contra el VPH Actualmente la investigación se orienta al desarrollo de dos tipos de vacunas contra el VPH: Vacunas profilácticas para prevenir la infección

11 Lesiones preinvasoras de cuello uterino: Una vision actual y sus lesiones asociadas. Vacunas terapéuticas, que inducirían la regresión de lesiones precancerosas previamente establecidas. Las vacunas de tipo profiláctico son las que más han avanzado en su desarrollo y pueden mostrar resultados más sólidos. Su composición contiene partículas purificadas parecidas al virus papiloma, las VLPs (virus-like particles). Esta partícula virus-símil está compuesta por la proteína L1, que es un componente principal de la cápsula viral y posee la facultad de inducir anticuerpos capaces de neutralizar la acción del virus, sin generar la enfermedad, impidiendo su adosamiento, penetración celular, uncoating citoplasmático y finalmente su integración al genoma nuclear. Esta respuesta inmunológica, se ha visto que es incluso más elevada que aquel producto de la infección natural. Los resultados comunicados hasta ahora son muy categóricos respecto de su eficacia en prevenir las lesiones intraepiteliales asociadas a los subtipos virales de la vacuna. Pero también se ha observado que son efectivas en limitar la persistencia de la infección y que logran eliminar el virus del tracto genital, evitando de este modo la transmisión de la enfermedad (94-96). Las vacunas de tipo terapéutico, se basan en la incorporación de fragmentos de los genes E6 y/o E7, componentes virales cuya participación en las infecciones persistentes y en el cáncer cervical ha sido documentada. Partículas similares a estos componentes virales han sido utilizadas en experimentación animal. Los estudios en humanos no han salido aún de etapas muy preliminares (95-96). Vacunas y subtipos de VPH La heterogeneidad de la distribución de los tipos virales (VPH) entre las mujeres de diferentes poblaciones, debe ser considerada cuando se plantee el tamizaje con tipificación viral y en la predicción de los efectos de vacunas sobre la incidencia de la infección (97). Este comentario apunta a la importancia que tiene la elección en la calidad y cantidad de subtipos que posee una vacuna como inmunógenos, para ganar en universalidad y eficacia. Así, por ejemplo, se estima que una vacuna pentavalente contra los subtipos 16, 18, 45, 31 y 33, tendría la facultad de prevenir el 83% de todos los casos de cáncer cervicouterino, y según la Dra. N. Muñoz y cols., teóricamente, la utilización de una vacuna contra los subtipos 16 y 18, podría prevenir el 70% de los casos de cáncer invasor del cervix (98). 375 También existe la posibilidad de inmunidad cruzada con otros subtipos diferentes a los individualizados en la vacuna. Así es como Harper D, reporta que la vacuna bivalente utilizada en su estudio clínico, ha expresado también inmunidad contra los subtipos 31 y 45, con lo cual la cobertura contra el cáncer aumentaría a un 80,3% (99). Este efecto podría estar relacionado con el adyuvante de la vacuna, en este caso el ASO-4, algo diferente en su composición al adyuvante estándar de las otras vacunas cuyo principal objetivo es el incremento de la inmunogenicidad y de la estabilidad del producto. Resultados de los estudios clínicos (Fases II y III) La evaluación de las dos vacunas existentes hasta el momento, tiene sus respaldos en estudios clínicos multicéntricos, randomizados, doble ciego, prospectivos, que han logrado demostrar una altísima eficacia y mínimos efectos adversos en su administración. Actualmente dos compañías farmacéuticas se esfuerzan en el desarrollo de una vacuna profiláctica contra el VPH. GlaxoSmithKlein (GSK) y Merck Sharp and Dome (MSD) and Co., ambas siguiendo técnicas diferentes producen vacunas con una partícula similar a la proteína propia de la capside viral, L1. Tanto Cervarix de GSK, como Gardasil de MSD poseen un elevado poder inmunogénico y muy buena tolerancia. En su composición los dos productos incluyen un adyuvante, el ASO4 de GSK y una sal de aluminio inerte en la vacuna de MSD, elemento cuya función sería potenciar la inmunogenicidad y la estabilidad, con un probable efecto en inducir inmunidad cruzada para otras cepas virales en el caso del ASO4 (96). El Cervarix es una vacuna bivalente contra los subtipos 16 y 18, y el Gardasil es una vacuna tetravalente contra los VPH 16, 18, 6 y 11. La primera sostiene como objetivo prevenir la aparición del cáncer cervicouterino y sus precursores intraepiteliales. La vacuna tetravalente además de perseguir este logro, tendría una acción preventiva de la condilomatosis, en gran medida producida por las cepas 6 y 11 de VPH. La vacuna bivalente de GSK, se administra por vía IM en tres dosis a los 0, 1 y 6 meses. La eficacia contra infecciones incidentes es de 91,5% para los VPH 16 y 18, y de 100% para el 16. La eficacia referida a alteraciones citológicas relacionadas con estas cepas alcanza un 93%. Induce una potente seroconversión que se mantiene hasta 4.5 años con un nivel de inmunogenicidad superior a 500 veces la inmunidad

12 376 Capítulo 1 - Ginecología natural para los subtipos 16 y 18, con efectos adversos mínimos en comparación con placebo (99). Genera además inmunidad cruzada contra los tipos 31 y 45, elevando su capacidad de protección (96, 99). La vacuna tetravalente, Gardasil, utiliza también tres dosis, a los 0, 2 y 6 meses por vía IM. Su eficacia alcanza el 90% en infecciones persistentes asociadas a los cuatro virus y un 90% para las lesiones asociadas a ellos. La eficacia para condilomas asociados a cepas 6 y 11 es del 100%, para alteraciones cervicales asociadas a VPH 16, 86% y sube a un 89% para aquéllas asociadas al VPH 18. También posee una elevada inmunogenicidad y efectos colaterales mínimos (95). Impacto sobre la mortalidad por cáncer cervicouterino Como se ha establecido, la mayoría de los cánceres cervicouterinos están asociados a los subtipos 16 y 18, por lo tanto es dable esperar que un 90% de las muertes ocasionadas por este cáncer podrían ser prevenidas con la aplicación de una vacuna eficiente contra estas cepas virales, siempre y cuando la cobertura poblacional sea suficiente. Modelos matemáticos indican que con una cobertura del 40%, se podría prevenir sólo el 25% de los cánceres asociados a estos subtipos virales, porcentaje que podría ascender a un 38% y a un 51% con coberturas del 60% y del 80% en la población susceptible (100). Un programa bien organizado de control mediante el tamizaje citológico y el tratamiento oportuno, es capaz de prevenir el 70% de los cánceres de cérvix. Un planteamiento teórico aceptado es que aquellas regiones que posean programas bien estructurados de control de cáncer, los mantengan con ajustes en las frecuencias de tamizaje y en los grupos etarios a controlar. Esto reduciría costos en el programa que podrían ser reorientados en la implementación de los planes de educación y vacunación sobre las generaciones nuevas de adolescentes, donde se podría esperar reducciones sustanciales de las anormalidades citológicas de bajo y alto grado (62). En aquellas regiones del mundo cuya organización y recursos sanitarios son precarios y donde la implementación de programas de control no ha sido factible, la vacunación masiva debiera ser una alternativa que bajara la mortalidad por cáncer cervicouterino. Sin embargo, los resultados de una política de prevención primaria como única herramienta de lucha, acorde con lo que conocemos de la historia natural de la enfermedad, comenzaría a producir sus efectos sobre la letalidad, unos veinte años después de iniciada la vacunación, y su impacto seria paulatino en el tiempo, de acuerdo al crecimiento de la población y las coberturas de inmunización alcanzadas (12). Impacto psicosocial en la comunidad La elección de un rango etario en la preadolescencia y adolescencia para optimizar los efectos de la vacunación, pareciera ser el más oportuno a fin de obtener protección antes del inicio de la actividad sexual y del eventual contacto con las infecciones virales. Esto hace necesario implementar políticas de educación sanitaria en colegios y grupos de padres con el objeto de difundir los beneficios que se persiguen y disipar dudas respecto del peligro de inducir conductas de iniciación sexual más precoz o de sexo libre sin protección, por el hecho de una vacunación ligada a una enfermedad de transmisión sexual. También será necesario diseñar campañas educativas para evitar confusiones en relación a los conceptos de tamizaje y vacunación, mal interpretaciones que podrían llevar a descuidar efectivas medidas vigentes de prevención secundaria, tanto en la población femenina adulta como en los establecimientos y profesionales prestadores de salud. Se hace necesario también lograr un acuerdo respecto de los contenidos que deberían tener las campañas de vacunación para así lograr el máximo de aceptación. Por ejemplo, el mensaje de una vacuna para prevenir el cáncer cervicouterino tendrá una mejor aceptabilidad que si la vacuna se propone para la prevención de una enfermedad de transmisión sexual. Interrogantes pendientes frente a estas vacunas El avance de las investigaciones actualmente en curso, podría dar nueva información sobre el comportamiento, distribución poblacional de las infecciones por VPH o del modo en que actúan las infecciones múltiples, así como de aquellas vacunas de segunda generación que logren inmunidad para un mayor numero de subtipos. Tampoco está aclarado el punto de si la enfermedad neoplásica ocurre por una infección latente por años o si ésta aparece por una infección en edades más tardías. Tampoco podemos desestimar la posibilidad teórica de que las emergentes vacunas pudieran determinar una selección de genotipos virales, dejando como responsables de neoplasia a VPHs que actualmente se conocen como raramente asociados al cáncer cervical. Aunque hay consenso respecto de la época de

13 Lesiones preinvasoras de cuello uterino: Una vision actual la vida más conveniente para la vacunación, estas recomendaciones tendrán que pasar la validación de las diferentes comunidades, culturas, religiones y niveles de organización sanitaria. La vacunación masculina es otro punto de dudas. Se acepta, por ahora, que su costo-efectividad sería muy dudoso, pero es poco lo que se sabe en relación a los beneficios epidemiológicos o clínicos esperables. No se sabe aún cuánto durará la protección efectiva de la vacuna y si ésta podrá generar estables inmunidades cruzadas. Con un seguimiento que a la fecha lleva casi cinco años, los niveles de anticuerpos son adecuados, no sabemos si serán necesarios refuerzos de vacuna a lo largo de la vida, ni tampoco el rol que podrían jugar las infecciones naturales. La implementación de un efectivo programa de vacunación en los países en desarrollo y con problemas de salud y pobreza extrema, dependerá en gran parte de la ayuda de la comunidad internacional, como asimismo el problema que significa introducir sobre las estrategias bien establecidas de control para el cáncer cervicouterino, un programa de vacunación masiva contra el VPH. Estas y otras interrogantes deberán ser resueltas considerando las realidades político-social y sanitaria de cada población y contando con los resultados de futuras investigaciones. BIBLIOGRAFÍA 1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkim DM : Globocan 2002 Cancer Incidence, mortality and Prevalence Worldwide IARC Cancer Base Nº 5 version 2.0. Lyon, IARC Press Pisani P, Parkim DM, Bray F, Ferlay J: Estimates of the Worldwide mortality from 25 cancers in Int J Cancer 1999; 83: Suárez E, Prieto M, Rojas I, y cols. Programa nacional de cáncer cervicouterino. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66(6): Nazzal O, Reinero M, y cols. Patología preinvasora del cérvix. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(3): Serman F. Cáncer cervicouterino: epidemiología, historia natural y rol del virus papiloma humano. Perspectivas en prevención y tratamiento. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(4): Council of the European Union: Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening. Off J Eur Union 2003; 327: Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah KV: The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, Snijders PJ, Peto J, Meiher CJ, 377 Muñoz N: Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: Franco EL, Rohan TE, Villa LL: Epidemiologic evidence and human papillomavirus infection as a necessary cause of cervical cancer. J Natl Cancer Inst 1999; 91: Franco EL, Villa LL, Sobrinho JP, Prado JM, et al. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus in woman from a high risk area for cervical cancer. J Infect Dis 1999; 180: Boyle DC, Smith JR: Infection and cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 1999; 9: Bosch FX, Muñoz N. The viral etiology of cervical cancer (review). Virus Res 2002; 89: Bosch FX, de SanJose S. Human papillomavirus and cervical cancer: Burden and assessment of causality J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31: Koutsky LA, Holmes KK, Critcholow CW, et al: A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med 1992; 327: Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical-cancer screening: A prospective study. Lancet 1999; 354: Rozendaal L, Westerega J, van der Linden JK, Walboomers JM, et al. PCR based risk HPV testing is superior to neural network based screening for predicting incident CIN III in women with normal cytology and borderline changes. J Clin Pathol 2000; 53: MelkertPW, Hopman E, van den Brule AJ, Risse EK, et al: Prevalence of HPV in citomorphologically normal cervical smears, as determined by the polymerase chain reaction, is age-depended. Int J Cancer 1993; 53: Muñoz N, Bosch FX, de SanJose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348: Franco EL. Understanding the epidemiology of genital infection with oncogenic and nononcogenic human papillomavirus: A promising lead for primary prevention of cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997; 6: Xi LF, Koutsky LA, Galloway DA, et al. Genomics variation of human papillomavirus type 16 and risk for high grade cervical intraepithelial neoplasia. J Natl cancer Inst 1997; 89: Xi LF, Carter JJ, Galloway DA, et al. acquisition and natural history of human papillomavirus type 16 variant infection among a cohort of female university students. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11: Ho GY, Bierman R, Beardlesley L, et al: Natural history of cervicovaginal papilllomavirus infection in young

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16 380 Capítulo 1 - Ginecología and direct biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Stoler MH, Schifman M: Interobserver reproducibility of cervical cytology and histologic interpretations. Realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 2001; 258: ASCUS-LSIL triage Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytological interpretations of ASCUS. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Sherman ME, Schifman M, Lorincz AT, et al: toward objective quality assurance in cervical cytophatology: correlation of cytophatologic diagnosis with detection of high-risk human papillomavirus types. Am J Clin Pathol 1994; 102: Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, et al. Where is the high-grade cervical neoplasia? The importance of the minimally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol. 1998; 91: Prado R. Comunicación personal Análisis de los datos del Laboratorio de Referencia Nacional 88. Sherman ME, Solomon D, Schiffman M, for the ALTS Group Qualification of ASCUS a comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage Study. Am J Clin Pathol 2001; 116: Cox JT. Management of Women With Cervical Cytology Interpreted as ASCUS or as ASC-H. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005; 48: Guido R, Schiffman M, Salomon D, et al. ASCUS- LSIL triage Study (ALTS) Group. Postcolposcopy management strategies for women referred with low-grade squamous intraepithelial lesions or human papillomavirus DNA-positive atypical squamous cells of undetermined significance. A two-year prospective study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Wright TC Jr, Cox T, Massad S, Carlson J, et al: 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia Am J Obstet Gynecol 2003; 189: Ministerio de Salud. Guía Clínica Cáncer Cervicouterino. Santiago MINSAL Noller KL, Bettes B, Zinberg S, Schulkin J. Cervical Cytology Screening Practices Among Obstetrician- Gynecologists. Obstet Gynecol 2003; 102: Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, et al. Proof of Principle Study Investigators: A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002; 347: Villa LL, Costa RL, Petta Ca, Andrade RP, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16 y 18) L1 virus like-particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebo-controlled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005; 6: Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG, et al: GlaxoSmithKline HPV Vaccine Study Group: Efficacy of a bivalent L1 virus like-particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised trial. Lancet 2004; 364: Clifford GM, Rana RK, Franceschi S, Smith JS, Gough G, Pimenta JM. Human papilloma genotype distribution in low-grade lesion: comparision by geographic regions and with cervical cancer. Cancer Epidemilog Biomarkers Prev 2005; 14: Muñoz N, Bosch FX, Castellsangue X, Diaz M, et al. Against with human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Moscicki AB, et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus like-particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18: follow-up a randomized control trial. Lancet 2006; 367: Kulasingam SL, Tiara AV. Potential health and economic impact a human papillomavirus vaccine to screening programs JAMA 2003; 290: