Cáncer de Laringe. - Parte I: Dr. Javier Vlare Ruiz. - Parte II: Dra. María Teresa Lahoz Zamarro

Transcripción

1 Cáncer de Laringe Autor Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Obispo Polanco - Parte I: Dr. Javier Vlare Ruiz - Parte II: Dra. María Teresa Lahoz Zamarro - Parte III: Dr. Fermín Cámara Jiménez(Jefe de Servicio) - Parte IV: Mercedes Garrido Castellano, Lourdes Lorente Samper, Mª Isabel Lucía Plumed y María Martínez Morales (Ayudantes técnicos sanitarios). Parte I: Dr. Javier Valero Ruiz RECUERDO ANATOMICO DE LA LARINGE La laringe es una parte del árbol respiratorio situada entre la tráquea y la hipofaringe. La forma es la de un tubo con un esfinter en la parte más superior formado por epiglotis y cuerdas vocales. Su naturaleza es elástica y está formada por cinco cartilagos: C. cricoides, C. tiroides, C. aritenoides, C. accesorios y epiglotis. Estos cartilagos están unidos entre sí por ligamentos y membranas externas e internas que estabilizan la luz laríngea. Los músculos laríngeos se reparten en tres grupos según su acción sobre las cuerdas vocales: 1.- Músculo tensor de las cuerdas vocales (músculo cricotiroideo). 2.- Músculo dilatador de glotis (m. cricoaritenoideo). 3.- Músculos constrictores de la glotis (m. cricotiroideos laterales, m. tiroaritenoideos y m. ariaritenoideo). La cuerda vocal está formada por el ligamento vocal y el músculo vocal, y divide a la laringe en tres espacios:

2 a) El espacio supraglótico está formado por la epiglotis, bandas ventriculares y ventrículos de Morgagni hasta un poco por encima de cuerdas vocales. b) El espacio glótico está formado por las cuerdas vocales hasta 1 cm por debajo. c) El espacio subglótico hasta el horde inferior del cartilago cricoides. La inervación se lleva a cabo por el nervio laringeo superior y por los recurrentes o laríngeos inferiores, ramas del nervio vago. La vascularización es llevada por la arteria laríngea superior a la supraglotis y la arteria laringe inferior a la subglotis. La circulación linfática de la laringe tiene una gran importancia clínica: -A nivel de la cuerda vocal no hay casi capilares linfáticos y por eso las metástasis son extraordinariamente raras. -A nivel de la supraglotis existen en numerosos capilares linfáticos que se entrecruzan con los del otro lado, por lo que las metástasis pueden ser homo y contralaterales. -A nivel de la subglotis los capilares linfaticos son menos abundantes que en la supraglotis y se entrecruzan por lo que las metástasis pueden ser homo y contralaterales. En base a estas premisas anatómicas podemos dividir los tumores de la laringe en: a) Supragloticos: Localizados por encima de las cuerdas vocales, incluyendo el ventriculo, la banda, la epiglotis, aritenoides y repliegues ariepiglóticos. b) Glóticos: Localizados en la misma cuerda vocal. c) Subgloticos: Debajo de la cuerda vocal hasta el horde inferior de cartilago cricoides.

3 Siempre que sospechemos un tumor laríngeo deberemos palpar el cuello y ver si existen adenopatías y si estas son móviles o fijas (leer más adelante en "Importancia de las adenopatías cervicales"). ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO El cáncer de laringe es el más frecuente de los tumores de cabeza y cuello (45%). La máxima incidencia corresponde a la década de los 60 años. El hombre se afecta 10 veces más que la mujer, pero últimamente esta desproporción no es tan grande en algunas zonas. La mayoría de los pacientes con un carcinoma epidermoide de la laringe fueron o son grandes fumadores. A menudo con un consumo de alcohol elevado. Más raramente existe una contaminación crónica con metales pesados como cromo, niquel, uranio y asbesto o radiaciones ionizantes. El cáncer post-cricoideo se asocia a Síndrome de Plumer-Wilson y se da más en mujeres. LESIONES PRECANCEROSAS El epitelio laringeo, fundamentalmente en el epitelio escamoso de las cuerdas vocales, pueden desarrollarse una serie de lesiones, algunas de ellas consideradas como precursoras del carcinoma escamoso. 1.- Queratosis: El epitelio escamoso muestra marcada queratinización, siendo prominentes la capa granulosa y cornea. La queratinizacion puede ser sin nucleos (ortoqueratosis) o con celulas nucleadas (paraqueratosis).

4 2.- Displasia: Cuando existen atipias celulares que se inician en la capa basal y progresan hacia la superficie. a) Displasia leve: Celulas inmaduras que aparecen en la capa basal del epitelio. b) Displasia moderada: Los cambios histológicos anteriores alcanzan los 2/3 del grosor del epitelio. c) Displasia severa o carcinoma "in situ": Las células inmaduras alcanzan más de 2/3 del grosor del epitelio. 3.- Papiloma de celulas escamosas: Es una lesión benigna pero en determinados casos puede malignizarse. Existen dos tipos: a) Papiloma juvenil: Se da en niños y tiene tendencia a la recidiva local. Está en relación con la infección por virus del papiloma. Son tumores exofíticos. b) Papiloma del adulto: Es un tumor único sin relacion con el virus del papiloma. Las lesiones pueden progresar y convertirse en carcinomas. TUMORES MALIGNOS DE LA LARINGE

5 1.- Carcinoma escamoso común: Representan el 89% de los carcinomas laringeos. La neoplasia se origina en el epitelio laríngeo, ya sea escamoso o cilíndrico ciliado que ha sufrido previamente una metaplasia escamosa. El aspecto puede ser exofítico, sesil o papilomatoso y la localización glótica, supraglótica o subglótica. Histologicamente hay celulas epiteliales con atipia, queratina, puentes intercelulares e infiltración del estroma. Estas neoplasias se gradúan según el grado de diferenciacion, pleomorfismo y actividad mitótica en bien, moderada o pobremente diferenciadas. Se atribuye un mejor pronostico a los carcinomas bien diferenciados y un peor pronostico a los pobremente diferenciados. 2.- Carcinoma escamoso verrucoso: Representa el 5,2% y aparece como una lesión verrucosa de aspecto papilar. El tumor crece lentamente y no metastatiza a distancia. 3.- Carcinoma escamoso papilar: Representa el 0,8% y tiene caracter exofítico papilar. Se trata de un carcinoma " in situ". 4.- Carcinoma escamoso fusocelular o carcinosarcoma: Representa el 0,8%. Suelen tener una forma polipoide y características histológicas sarcomatoides. 5.- Carcinoma escamoso basalioide: Constituye el 0,8% de los carcinomas. Histológicamente recuerda al carcinoma basocelular de piel. Suelen comportarse de forma agresiva. 6.- Carcinoides o tumores neuroendocrinos: Representan el 1,3% de los carcinomas. Se presentan como nódulos sesiles o pólipos submucosos. Estos tumores poseen células con gránulos neurosecretores de núcleo denso y suelen ser argirófilas. El pronóstico depende del grado de diferenciación. 7.- Carcinoma de células pequeñas: Es una variedad del neuroendocrino de aspecto parecido al carcinoma de células pequeñas de pulmón. Tienen una la elevada capacidad de dar metástasis. 8.- Carcinoma adenoescamoso: Constituye el 0,4% de los carcinomas. Tienen un componente

6 de carcinoma epidermoide asociado a un adenocarcinoma. Es altamente agresivo. 9.- Carcinoma mucoepidermoide: Es una neoplasia de las glandulas seromucosas. Aparece sobre todo en epiglotis e histológicamente está constituida por células escamosas, células mucosecretoras y células intermedias. Es menos agresivo que el adenoescamoso, pero muy recidivante y puede metastatizar Carcinoma adenoide quístico: Son de crecimiento lento y raramente metastatizan Carcinoma de células acinares: A expensas de glandulas salivares de la laringe. Es excepcional Adenocarcinoma ductal de glándula salivar: Es excepcional Carcinoma de células gigantes: Es excepcional Carcinoma linfoepitelial: Es igual que el linfoepitelial de cavum, muy raro y da metastasis a distancia. Parte II: Dra. María Teresa Lahoz Zamarro HISTORIA CLINICA La historia clínica debe seguir un ritmo, que viene marcado desde la época hipocrática por las

7 clásicas preguntas: qué le pasa?, desde cuándo?, y a qué lo atribuye?. - Qué le pasa? : Si es una ronquera le preguntaremos el tiempo que la padece, siempre teniendo en cuenta que si dura más de 15 días debe ser visto por el otorrinolaringólogo, si es permanente ó variable, si ha aumentado de forma progresiva y si le ha pasado más veces. Igualmente valoraremos la existencia de disnea, si aparece al subir escaleras ó al andar deprisa, si la tiene en reposo, si es más intensa al tumbarse y mejora al estar sentado. A veces un pequeño escozor ó molestias de garganta con la deglución en vacío ó pinchazos a nivel laríngeo, pueden ser diagnosticados erróneamente de faringitis, si son más importantes al ingerir alimentos y si se irradian al oído debemos tener siempre presente la posibilidad de un proceso maligno. La aparición de sangre en los esputos ó de halitosis indica ya un estadío avanzado. Siempre se debe interrogar sobre la aparición de bultos en el cuello, dato por el que acuden los pacientes al médico muchas veces. En el mayor número de casos son lesiones ganglionares que corresponden a metástasis de tumores de la esfera otorrinolaringológica. - Desde cuándo?: Este dato es de gran importancia y depende de las diferentes localizaciones. Tratándose de un tumor maligno la evolución suele ser de pocos meses. Las lesiones de hipofaringe suelen ser silenciosas y,en contra de lo esperado, no plantear problemas de deglución, siendo la adenopatía cervical el primer síntoma. Las lesiones glóticas producen disfonía y las supraglóticas odinofagia y disfagia, son pacientes que han acudido generalmente al mádico de cabecera en diferentes ocasiones y que vienen siendo tratados de faringitis. Tampoco es raro que los pacientes con adenopatía cervical como primer síntoma sean remitidos al cirujano general. Nunca se deben biopsiar estas adenopatías sin un exámen faringolaríngeo, que inmediatamente dejará ver la tumoración origen de la metástasis cervical. - A qué lo atribuye?: Preguntaremos por los antecedentes de alcohol y tabaco, antecedentes familiares y también

8 por la existencia ó no de un proceso catarral de vías altas previo a la aparición de los síntomas (ver "Etiopatogenia y factores de riesgo"). SINTOMATOLOGIA La laringe se puede considerar dividida en tres regiones que lógicamente forman un todo, pero que tienen orígenes embrionarios diferentes, con vascularización, inervación y características histológicas también distintas. Pasamos a continuación a analizar la sintomatología clínica en cada región, pero al estar la laringe situada en la hipofaringe, en la que también se puede dar el crecimiento tumoral maligno, estudiaremos estos tumores junto a los de laringe, ya que es frecuente la invasión de ambas zonas siendo imposible precisar cuál es el origen del tumor. Así, la supraglotis y la hipofaringe se relacionan con la deglución, y la glotis y la subglotis con la función esfinteriana y fonatoria. 1- Supraglotis: El paciente suele acudir por pequeñas molestias a la deglución en vacío, sensación de pinchazos a nivel laríngeo, siempre localizados en el mismo sitio, y cada vez más acusados. Estos enfermos muchas veces son diagnosticados de faringitis. Se debe desconfiar de todo varón que sin haber tenido nunca molestias faríngeas, las tiene de forma persistente y siempre en el mismo punto, sobre todo si entre los antecedentes figura fumar y beber. En estos casos se deben agotar las exploraciones antes de quedarnos con un diagnóstico de faringitis. Al cabo de unos meses la sintomatología se acentúa, la voz adquiere una resonancia distinta, las molestias a la deglución son mayores y puede aparecer la adenopatía cervical. En casos avanzados la deglución es muy dificultosa, los esputos son sanguinolentos, hay fetidez de aliento y puede existir disnea. A la palpación puede haber desaparecido la crepitación laríngea con un empastamiento del espacio tirohioideo. 2-Glotis: Generalmente su diagnóstico es

9 más precoz que en las otras localizaciones pues en seguida llama la atención la disfonía, que siempre debe ser valorada por el otorrinolaringólogo si no remite con tratamiento en 15 días. La afonía es más rara, y puede deberse a una gran masa tumoral, ó a una parálisis de ambas cuerdas vocales en abducción. La disnea está presente en tumores grandes, ó por parálisis bilateral en adducción. El dolor es raro, y cuando aparece como otalgia refleja (mediada por el X par), indica extensión tumoral extralaríngea. Lo mismo podemos decir de la disfagia y las hemoptisis. 3-Subglotis: Son tumores poco frecuentes y de sintomatologías tardía. El primer síntoma suele ser la disfonía por una parálisis de cuerda vocal similar a la parálisis recurrencial. Se trata de una disfonía de carácter bitonal,y a la palpación la crepitación laríngea es normal, sin deformidades. Esta disfonía es persistente y progresiva, con sensación de fatiga al hablar, con tos irritativa asociada, refiriendo el paciente que tiene la sensación de algo que quiere arrancar y no lo puede conseguir. En otras ocasiones refiere sensación de disnea que localiza en la región laríngea, producida por un obstáculo que dificulta la inspiración. Si la afectación subglótica es por invasión de un tumor extralaríngeo, por ejemplo tiroideo, el primer síntoma será la parálisis de cuerda vocal uni ó bilateral por compresión ó infiltración tumoral de uno ó los dos recurrentes. También podemos encontrar una deformidad traqueal, que puede ser la causa de la disnea. De aquí la importancia que tiene el conocimiento de esta sintomatología y pensar en todas estas posibilidades y en la necesidad de una cuidadosa palpación, y a continuación hacer deglutir al paciente para notar el desplazamiento del tiroides. 4-Hipofaringe: Es la región anatómica situada entre faringe y esófago. Guarda una íntima relación con la laringe, que está situada en su cara anterior. Es un tubo musculoesquelético que tiene una importancia capital en el paso de los alimentos. Sin embargo, la principal característica es la falta de síntomas, y en su mayor parte es la presencia de una adenopatía cervical la que hace sospechar el tumor. En casos avanzados pueden aparecer la disfagia,por invasión de la boca esofágica, la disfonía por invasión de la laringe, y la otalgia irradiada. En este último caso, el paciente presenta dolor en un oído, sin trastornos de la deglución y generalmente en su historia aparece la extracción de algun molar. Los pasos a seguir serían la otoscopia seguida de laringoscopia indirecta, fijando la atención en base de lengua y seno piriforme.

10 IMPORTANCIA DE LAS ADENOPATIAS CERVICALES La diseminación del cáncer de laringe se hace generalmente por vía linfática. Las células son transportadas hasta el primer obstáculo ganglionar donde forman una metástasis que sustituye progresivamente todo el parénquima hasta destruir la cápsula e infiltrar estructuras adyacentes. Como ya hemos resaltado, en ocasiones el tumor primitivo puede permanecer silencioso ó con escasas manifestaciones locales y ser esta adenopatía cervical el primer signo de atención. El médico se enfrenta así a dos problemas básicos : ante una tumoración cervical pensar siempre que puede tratarse de una adenopatía metastásica de la esfera O.R.L. y según la localización de la adenopatía tratar de conocer en qué territorio está el tumor principal. A la inversa, ante la sospecha de una neoplasia de O.R.L., se debe plantear sistemáticamente la palpación cervical buscando posibles adenopatías. Las tres regiones clásicas laríngeas, supraglotis, glotis y subglotis, tienen también desde el punto de vista linfático una personalidad distinta. Los tumores supraglóticos son los más linfófilos. Esta región se caracteriza por una gran cantidad de colectores linfáticos, que son cruzados, por lo que los tumores pueden metastatizar tanto a un lado del cuello como al otro, ó ser bilaterales. Esto es importante en el momento de la terapéutica, que como luego veremos debe ser bilateral. En el momento del primer exámen, hasta un 40% de los casos presentan adenopatías, en el 75% unilaterales y en el 25% bilaterales, siempre teniendo en cuenta que la probabilidad de hallar adenopatías aumenta con el tamaño del tumor, y que la aparición de adenopatías contralaterales supone un pronóstico muy malo. Los grupos ganglionares más afectados son los de la cadena yugular interna, desde el subdigástrico hasta el supraomohioideo. La glotis es la región menos linfófila, por lo que los tumores pequeños y localizado

11 Las superficialmente no dan adenopatías, también debemos tener en cuenta la movilidad de la cuerda y el tamaño del tumor, así en los mayores de 2 cm ó con cuerda vocal no móvil las metástasis ganglionares aparecen entre un 15 y 30%. En la subglotis encontraremos metástasis ganglionares en la mayoría de los casos (60%), sobre todo a nivel de los ganglios paratraqueales y recurrenciales. La hipofaringe posee una espesa malla linfática que drena junto a los calectores supraglóticos a los ganglios de la cadena yugular interna. La presencia de adenopatías cervicales es actualmente el factor pronóstico más importante en los pacientes afectos de carcinoma faringolaríngeo, ya que el riesgo de recidiva locoregional es mayor en aquellos casos en que existen adenopatías metastásicas y más aún si existe ruptura capsular de éstas. Parte III: Dr. Fermín Cámara Jiménez(Jefe de Servicio) DIAGNOSTICO DEL CÁNCER DE LARINGE El diagnóstico del cáncer laríngeo se basa en el estudio de los sintomas principales y en la exploración. 1.- HISTORIA CLINICA: Se deben valorar los síntomas más frecuentes de un carcinoma laríngeo:

12 - Disfonia: Aparece precozmente en los tumores de cuerda vocal y debe hacer sospechar sobretodo en pacientes de más de años, fumadores y con una evolución de más de 15 días. - Disfagia: Es característica de los tumores supraglóticos del margen laringeo y de seno piriforme. - Disnea: Raramente es un sintoma precoz del cancer laríngeo y su presencia indica que el mismo ha alcanzado gran tamaño. - Dolor: Aparece en los tumores supraglóticos y de seno piriforme y se manifiesta como otalgia refleja que aumen ta con la deglucion. - Hemoptisis: Aparece en los estadios avanzados por necrosis de la masa tumoral. Se deben valorarar los hábitos tóxicos, sobretodo el tabaco, y el alcohol como factor añadido a la acción del tabaco. 2.- EXPLORACION: - Inspeccion: Se valorará el ascenso de la deglución. La falta de movilidad indica fijacion por tumor extralaringeo. Así mismo, observaremos la presencia de tiraje supraclavicular por obstrucción respiratoria laríngea. En el cuello se buscarán adenopatias. - Palpación: Se palpará la laringe para detectar exteriorizacion tumoral o la ausencia de crepitación laríngea contra la columna, que indicará tumoraciones extendidas a seno piriforme y región retrocricoidea. Se palparán también las cadenas submaxilar, yugular y supraclavicular en busca de adenopatías

13 metastásicas, con sus características de dureza y fijación a planos profundos. - Laringoscopia: Es la maniobra exploratoria fundamental par a el diagnóstico del cáncer de laringe y se viene rea lizando desde que Manuel García creó el espejillo laríngeo que lleva su nombre, que permite la visualización del tumor en la mayoría de los casos. Se llama laringoscopia indirecta por necesitar una fuente luminosa y un espejo frontal que refleja la luz sobre la laringe a través del espejillo laríngeo. A veces se ve dificultada por el reflejo nauseoso y precisará de anestesia tópica de base de lengua y faringe, tras la cual podremos en muchos casos hacer una toma de biopsia del tumor. En ocasiones, las características del paciente y la existencia de reflejos nauseosos nos impide la realización de la laringoscopia indirecta. Tambien hay zonas de la laringe que se ven mal, como son el ventriculo y la subglotis. En estos casos recurrimos a la visualizacion directa de la laringe bajo anestesia general con el microscopio operatorio. Esta técnica, llamada laringoscopia directa, permite la exploración de la laringe, la toma de biopsia e intervenciones quirúrgicas. Es la llamada microcirugía laríngea o técnica de Kleinsasser. En los últimos años la laringoscopia ha progresado con el uso de medios ópticos que mejoran la exactitud diagnóstica y son mejor tolerados por los pacientes. Son fundamentalmente la teleramigoscopia con tubos rigidos de luz fría y ópticas de distintos grados y la fibrolaringoscopia con endoscopio de fibra óptica, que permite la exploración en pacientes con reflejos nauseosos muy exaltados y permite explorar zonas de la laringe inaccesibles a otras técnicas. DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN Estos metodos permiten completar el estudio clínico, ya que muestran zonas no accesibles por otros medios. Las técnicas habituates son: Radiografía simple, Tomografia Convencional, Laringografia con Contraste, Xeroradiografia, Tomografia Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Nuclear Magnética (RNM). Otros métodos utilizados son la Radiocinematografia Dinámica, Ecografia Ultrasonica (Dopppler) y Arteriografia Carotídea Selectiva.

14 TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnóstico Anatomo-patológico del tumor laríngeo hay que plantear el tratamiento valorando los distintos medios terapéuticos de que disponemos y que son: Cirugía, Radioterapia y Quimioterapia. La Cirugía es el medio terapéutico que mejores resultados está dando, sobretodo combinado con los otros dos. La técnica quirúrgica empleada dependerá de la localización tumoral, intentando preservar las funciones laríngeas: deglucion, respiración y fonación, siempre que lo permita la total extirpación del tumor con márgenes quirúrgicos seguros. Las técnicas quirúrgicas fundamentales son la cordectomia, la laringuectomía parcial horizontal surpaglótica y la laringuectomía total. De la combinación de estas tres se han creado distintas técnicas que intentan conservar las funciones laríngeas. La cordectomia consiste en la extirpación de una cuerda vocal por tirotomía media y está indicado en los tumores de cuerda vocal móvil que no alcanzan las comisuras anterior y posterior. Los resultados oncológico y funcional son buenos cuando la indicación es precisa. La laringuectomía supraglótica se fundamenta en el comportamiento de los tumores supraglóticos, que tardan bastante tiempo en invadir la glotis, lo que permite la extirpacion del tumor supraglótico, conservando las cuerdas vocales y con ello las funciones de deglución y fonación. Esta técnica está indicada en los tumores de vestíbulo laríngeo que respetan las cuerdas vocales y aritenoides. Otras técnicas mixtas son: la laringuectomía 3/4, el vaciado endolaríngeo y las hemilaringuectomías, así como reconstrucciones con cartílago autólogo y homólogo. Una limitación de las técnicas

15 funcionales son la edad y el estado pulmonar, ya que existe la posibilidad de aspiraciones con procesos bronconeumónicos que pueden precisar de una técnica radical. Cuando la localizacion del tumor no permite la conservacion de las funciones laríngeas, hay que realizar una laringuectomía total con creación de un traqueostoma permanente suturado a piel con desaparición de la funcion fonatoria, que puede ser suplida por la voz esofágica o por la creación de una fistula fonatoria primaria o secundaria. Al mismo tiempo que el tumor laringeo hay que tratar las adenopatías cervicales mediante vaciamientos funcionales o radicales. La radioterapia como tratamiento único está indicado en los tumores de cuerda móvil, obteniçendose los mismos resultados que con la cordectomía. La radioterapia como complemento del tratamiento quirúrgico es útil en los casos de adenopatías positivas en el vaciamiento cervical y en aquellas localizaciones tumorales como base de lengua y seno piriforme, que presentan gran tendencia a la recidiva. El éxito del tratamiento del cáncer de laringe se basa en el diagnóstico precoz, que permitirá una terapéutica con buenos resultados oncológicos y conservación de las funciones de la laringe. Parte IV: Mercedes Garrido Castellano, Lourdes Lorente Samper, Mª Isabel Lucía Plumed y María Martínez Morales (Ayudantes técnicos sanitarios).

16 CUIDADOS DEL PACIENTE LARINGUECTOMIZADO La laringuectomía representa para el paciente una agresión importante que altera su aspecto físico, a la vez que repercute en su estado emocional y su relación social, por lo que siempre es fundamental un importante apoyo familiar. LIMPIEZA DE LA CANULA: - Remojo en agua fría y agua oxigenada a partes iguales. - Utilización de cepillo. - Aclarado con agua abundante. - Secar con paño limpio. CUIDADOS DEL ESTOMA: - Limpieza diaria. - Lavarse las manos antes de tocar la traqueostomía.

17 - Limpiar el estoma con un paño limpio y húmedo; no utilizar jabón. - Secar por contacto. - Si la piel está irritada: toques con povidona yodada â. - Utilización de apósitos protectores. CONSEJOS GENERALES: - Si hay presencia de tapón mucoso o de secreciones espesas: instilar 1-2 ml de suero fisiológico o mucolítico tópico mediante jeringa (retirando previamente la aguja). Hacer toser enérgicamente. Si no es efectivo, puede repetirse el proceso cada 1/2-1 hora. - Dieta rica en residuos e hiperproteica. Abundantes líquidos (salvo contrainidicación médica). - Ducha diaria protegiendo el estoma, evitando la entrada de agua y jabón. - Al afeitarse o cortarse el pelo, cubri el estoma con cubierta protectora o una toalla. - Limpiar la boca y los dientes al menos tres veces al

18 día (utilización de colutorios). - Llevar una cobertura del estoma para calentar y filtrar el aire inspirado (pañuelos, jerseys de cuello alto, etc.) sin que produzcan obstrucción respiratoria. - Evitar el polvo, el humo, los aerosoles, etc. - Evitar el contacto con personas que padezcan infecciones del tracto respiratorio. - Utilizar humidificación adicional del aire. - Realizar ejercicio suave del cuello y hombros. - Iniciar rehabilitación de la voz (logopedas, foniatras, asociación de laringuectomizados...). SIGNOS DE ALARMA POR LOS QUE DEBE ACUDIR AL MEDICO: - Del estoma: - Enrojecimiento

19 - Inflamación - Dolor - Drenaje (supuración) - De secreciones: Cambios en la cantidad, consistencia y color. - Signos de distress respiratorio: - Disnea creciente - Aumento de la frecuencia respiratoria - Aumento de la temperatura

20 - Cambios en el estado mental - Tos persistente