Trastornos_epiteliales_de_la_cavidad_oral

Transcripción

1 Trastnornos epiteliales de la cavidad oral Contenido 1 INTRODUCCIÓN 1.1 TÉRMINOS MACROSCÓPICOS 1.2 TÉRMINOS MICROSCÓPICOS 2 LESIONES EPITELIALES BENIGNAS 2.1 PAPILOMA PLANO 3 QUERATOACANTOMA 4 LESIONES PIGMENTADAS BENIGNAS 4.1 MANCHAS MELÁNICAS 4.2 MELANOSIS DEL FUMADOR 4.3 NEVOS NEVO INTRAMUCOSO (INTRADÉRMICO) NEVOS DE LA UNIÓN NEVO COMPUESTO NEVO AZUL NEVO DE SPITZ 4.4 QUERATOSIS SEBOREICA 4.5 LENTIGO ACTÍNICO 4.6 SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS 4.7 MELASMA 4.8 ACANTOSIS NIGRICANS 5 LEUCOPLASIA 6 HIPERPLASIA EPITELIAL 6.1 HIPERQUERATOSIS 6.2 ACANTOSIS 6.3 ESTOMATITIS NICOTÍNICA 6.4 LEUCOPLASIA VERUCOSA PROLIFERATIVA 7 ATROFIA EPITELIAL 7.1 FIBROSIS ORAL SUBMUCOSA 8 DISPLASIA EPITELIAL 9 ERITROPLASIA 10 LESIONES EPITELIALES MALIGNAS 11 BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN 10.1 CARCINOMA EPIDERMOIDE, ESCAMOSO O EPITELIOMA ESPINOCELULAR EPIDEMIOLOGÍA PATOGENIA BIOLOGÍA MOLECULAR DEL CARCINOMA ESCAMOSO PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO La cavidad oral esta tapizada por una membrana formada por epitelio plano estratificado. El epitelio sirve de cubierta para los tejidos blandos orales y también de barrera para el paso de factores patógenos externos. Según la localización intraoral concreta, el epitelio plano estratificado puede ser una capa superficial de ortoqueratina, de paraqueratina o no estar queratinizado. Además, el espesor total también será variable. Por ejemplo, el epitelio del Contenido 1

2 paladar duro es normalmente grueso, con una capa superficial de ortoqueratina, mientras que el paladar blando es delgado y no queratinizado. Es esencial conocer detalladamente las características microscópicas normales del epitelio en las diversas localizaciones intraorales cuando se estudia el tejido al microscopio con el fin de detectar la presencia de hallazgos anormales. Un ejemplo importante para diagnosticar las enfermedades del epitelio es el estudio de los melanocitos. Estas células están presentes normalmente entre las células de la capa basal, donde su número varía entre las diversas localizaciones anatómicas, pero no entre individuos con distinta pigmentación en la piel. La diferencia en el color de la piel parece relacionarse con la distinta reactividad de los melanocitos, pero no con la cantidad de éstos. Que la pigmentación oral sea clínicamente visible es función de la cantidad de melanina elaborada por los melanocitos. En los individuos de piel clara, la mucosa oral muestra normalmente una coloración rosa salmón uniforme. Las personas de piel oscura presentan, a menudo, cierto grado de pigmentación en las mucosas orales. Esa clase de pigmentación intraoral se ha denominado pigmentación fisiológica o racial, y aunque puede ser más llamativa en la encía vestibular, también se observa en la mucosa yugal y labial. Múltiples factores, locales y sistémicos, pueden afectar al epitelio oral y alterar sus características clínicas y microscópicas normales. Los irritantes físicos locales crónicos como el humo del tabaco, pueden estimular el epitelio plano no queratinizado, habitualmente fino, para convertirlo en queratinizado y engrosarlo. Además, los componentes del humo del tabaco pueden estimular a los melanocitos para elaborar mayor cantidad de melanina que da lugar a una pigmentación local y generalizada de la mucosa oral (melanosis del fumador). Como consecuencia del gran numero de factores locales y sistémicos que afectan a las mucosas orales, en esta localización anatómica podemos encontrar un amplio espectro de lesiones hamartosas, reactivas, inflamatorias, autoinmunitarias, infecciosas, pigmentarias, displásicas y neoplásicas de origen epitelial. Estas lesiones pueden ser locales o difusas, y presentarse desde el punto de vista clínico como lesiones maculares, papulosas, papilares, blancas (leucoplásicas), rojas (eritroplásicas), ulcerosas, pigmentadas o como grandes masas tumorales ulceradas. Dividiremos los trastornos epiteliales de la cavidad oral en: lesiones benignas, lesiones hiperplásicas y lesiones malignas. Para definir la patología de la piel hay que tener claros unos conceptos macroscópicos y microscópicos: TÉRMINOS MACROSCÓPICOS Mácula: lesión circunscrita de hasta 5 mm (a veces de 10 mm) de diámetro caracterizada por ser lisa que suele tener una coloración diferente al resto de la piel. Placa: lesión circunscrita de más 5 mm de diámetro que es lisa y también suele tener una coloración a la piel circundante. Pápula: lesión elevada o plana de 5 mm o menos de diámetro. Nódulo: lesión elevada con un contorno esférico de más de 5 mm de diámetro. Placa: lesión elevada con la parte superior plana, de más de 5 mm de diámetro. Puede ser consecuencia de la confluencia de varias pápulas. Vesícula (vesicle): lesión elevada con contenido en su interior de 5 mm o menos de diámetro. Bulla: lesión elevada rellena de líquido de más de 5 mm de diámetro. Blíster: hace referencia a vesícula o bulla. Pústula: lesión elevada con pus en su interior. Roncha: lesión elevada pruginosa, transitoria, de palidez variable y eritema, consecuencia de un edema dérmico. Escama: excrecencia en forma de placa seca. Suele ser resultado de una queratinización imperfecta. Liquenificación: piel engrosada y rugosa caracterizada por la rotura de la epidermis, generando un área lineal abierta. INTRODUCCIÓN 2

3 Onicolisis: separación de la placa del lecho ungueal. TÉRMINOS MICROSCÓPICOS Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa cornea, asociado normalmente a una anomalía de la queratina. Paraqueratosis: queratinización que se caracteriza por la presencia de núcleos en la capa cornea. Es frecuente en las mucosas. Hipergranulosis: hiperplasia de la capa granulosa, debida a una intensa fricción generalmente. Acantosis: hiperplasia epidérmica difusa. Papilomatosis: elevación de la superficie debido a una hiperplasia y aumento de tamaño de las papilas dérmicas. Disqueatosis: queratinización anormal de células individuales o grupos por debajo del estrato granuloso. Acantolisis: pérdida de las conexiones intercelulares, perdiendo a su vez la cohesión entre los queratinocitos. Espongiosis: edema intercelular de la epidermis. Hinchazón hidrópica (balonamiento): edema intracelular de los queratinocitos, frecuente en infecciones víricas. Exocitosis: infiltración de la piel en la que hay una pérdida completa de la epidermis. Ulceración: discontinuidad en la piel por pérdida completa de la epidermis y a veces dermis, incluso grasa subcutánea. Vacuolización: formación de vacuolas en el interior de las células o adyacentes a ellas. Suele referirse al área de las células basales-membrana basal. Lentiginosos: se refiere al patrón lineal de proliferación melanocitica en el interior de la capa de células basales de la epidermis. La hiperplasia melanocítica lentiginosa puede producir se como consecuencia o en e l proceso de una neoplasia de melanocitos. LESIONES EPITELIALES BENIGNAS PAPILOMA PLANO Se define como: proliferación papilar exofítica benigna del epitelio plano estratificado. El papiloma plano, denominado con frecuencia papiloma, es una proliferación epitelial benigna cuya etiología no ha sido aclarada totalmente. Se ha demostrado que el virus del papiloma humano (VPH) origina muchos crecimientos papilares benignos de la mucosa oral. Dado que no siempre es posible detectar el virus dentro de las células epiteliales de estas lesiones, existe la posibilidad de que alguna proliferación epitelial papilar focal no esté causada por el VPH, sino que represente una verdadera neoplasia epitelial benigna. Algunos investigadores sostienen que todas las formas de hiperplasia epitelial papilar tienen una etiología viral. Dado que los papilomas también presentan una serie de rasgos morfológicos observados en la verruga vulgar y en el condiloma acuminado, en los cuales se ha demostrado el papel etiológico del VPH, podría tratarse de lesiones de etiología también vírica, a pesar de hallarse el virus en cantidades indetectables empleando los métodos actuales de laboratorio. Hasta que haya disponibles técnicas diagnosticas capaces de detectar en VPH en todos los crecimientos epiteliales papilares benignos, las lesiones sin evidencia de infección por VPH se consideran papilomas planos. El papiloma plano es una lesión papilar exofítica que suele medir menos de 1 cm de diámetro. Puede ser sésil o pediculado, blanco (queratinizado) o rosado (no queratinizado). La mayoría de las lesiones son solitarias, y se presentan comúnmente en el paladar blando, la úvula, las superficies ventral y dorsal de la lengua, la encía y la TÉRMINOS MACROSCÓPICOS 3

4 mucosa yugal. El papiloma se caracteriza por una capa papilar gruesa de epitelio plano queratinizado o no queratinizado y un núcleo central de tejido conjuntivo fibrovascular. Las proyecciones papilares pueden ser largas y digitiformes, o cortas, redondeadas y romas. El epitelio presenta, generalmente, un patrón de maduración normal, aunque a veces se ha observado un leve grado de hiperplasia basal. Las variaciones histopatológicas que se observan en el papiloma plano pueden representar el espectro morfológico normal de una lesión única, o pueden indicar que el papiloma plano constituya un grupo heterogéneo de lesiones papilares con etiologías diferentes. La última posibilidad es verosímil, puesto que tres de las lesiones, antes agrupadas dentro del espectro del papiloma plano (verruga vulgar oral, condiloma acuminado oral e hiperplasia epitelial focal [enfermedad de Heck]), se consideran actualmente entidades independientes y distintas porque albergan diferentes subtipos del VPH. TRATAMINETO: El tratamiento del papiloma plano consiste en la extirpación quirúrgica sencilla de la base de la lesión y una pequeña área del tejido conjuntivo que la rodea. Las recidivas son raras. QUERATOACANTOMA Es una neoplasia de crecimiento rápido que clínica e histológicamente puede remedar un carcinoma escamoso diferenciado. Con frecuencia cicatriza espontáneamente, sin TTo. Su aparición puede ocurrir a partir de los 50 años siendo mas frecuentes en varones (2:1) y sobre piel que se encuentre expuesta al sol. Clínicamente se manifiestas como unos nódulos de color carne y cupuliformes con un tapón central relleno de queratina, que dan lugar a una lesión con aspecto de cráter. Las lesiones varían en tamaño de 1 a varios centimetros de diámetro y tiene una predilección por la piel facial, como sin las mejillas, nariz y pabellones auriculares y el dorso de las manos. Histopatológicamente se pueden confundir a bajo aumento puede con un carcinoma epidermoide bien diferenciado. A mayor aumento se descubre su naturaleza benigna. Tapón central de queratina Epitelio hiperplásico formado por células escamosas bien diferenciadas con abundante citoplasma y mínimo pleomorfismo nuclear. Escasas mitosis y ausencia de mitosis anormales. Membrana basal preservada sin invasión. Lesión de bordes nítidos. Tejido conjuntivo subyacente con moderada infiltración linfocitaria mononuclear LESIONES PIGMENTADAS BENIGNAS En la cavidad oral puede observarse una amplia gama de lesiones pigmentadas. Las lesiones pigmentadas benignas deben su pigmentación en gran parte, a la producción excesiva de melanina. La melanina se produce en los melanocitos, una población especializada de células dendríticas que ocupa normalmente la región de células basales del epitelio plano en la piel y las mucosas. El aumento en el número de melanocitos, o de la cantidad de melanina producida por esas células, suele conducir a un aumento clínicamente visible de la pigmentación. Según PAPILOMA PLANO 4

5 la cantidad y la distribución de la melanina presente la piel o la mucosa, el color de la lesión oscilará entre matices de marrón, gris, negro y azul oscuro. Las diferencias de coloración de las lesiones pigmentadas tiene las siguientes explicaciones: 1. Las lesiones en que la melanina confinada a las células basales tienen aspecto de color marrón; 2. Las lesiones que incluyen melanina en la queratina y el estrato de células espinosas son negras; 3. Las lesiones que presentan melanina en el tejido conjuntivo tienen color azul. MANCHAS MELÁNICAS Se define como: pequeñas áreas fisiológicas o reactivas de las superficies mucosas, planas, de color marrón, causados por el aumento en la producción de gránulos de melanina pero no por el aumento de monocitos. A veces se presentan pequeñas maculas pigmentadas en los labios y en las mucosas orales. La lesión del labio se denomina mancha melánica labial, y la lesión intraoral, mancha melánica oral. Aunque muchas manchas melánicas de la mucosa representan focos de pigmentación post inflamatorios, pudiendo algunas representar efélides verdaderas. La mancha melánica labial es una lesión asintomática, pequeña, plana, de color marrón a negro parduzco, que se encuentra principalmente sobre el borde del bermellón del labio inferior. Las lesiones pueden aparecer en pacientes de cualquier edad y suelen ser solitarias, pero a veces son múltiples. La mayoría de las máculas miden menos de 5 mm de diámetro, y tienden a presentarse cerca de la línea media del labio. La mancha melánica oral coincide con la labial, excepto en su presentación dentro de los límites de la cavidad oral. La mayoría de las manchas melánicas orales son menores de 1 cm de diámetro y se presentan sobre la encía, la mucosa yugal y el paladar blando En raras ocasiones, se han observado lesiones solitarias o múltiples de color variable entre el marrón oscuro y negro, y de tamaño que oscila entre 5mm y 2cm de diámetro, en la mucosa yugal y el paladar de pacientes afroamericanos de 20 a 40 años de edad. Dichas lesiones se denominaron melanoacantomas orales. Éstos se caracterizan por una proliferación de melanocitos dendríticos cargados de melanina, muchos de los cuales se presentan por encima de la capa basal, en una zona de epitelio engrosado de forma focal. El epitelio presenta acantosis intensa y una ligera paraqueratosis. Los melanoacantomas orales pueden desarrollarse en pocos meses y, a veces, se resuelven sin tratamiento. Los rasgos histológicos de las manchas melánicas labial y oral son idénticos. Se caracteriza por un aumento de la cantidad de gránulos de melanina en la capa de células basales. Los melanocitos están generalmente confinados a la región de las células basales y suelen estar dentro del intervalo numérico normal. A veces, los melanocitos presentan un citoplasma llamativamente claro; sin embargo, no existe atipia nuclear. La región basal del epitelio y el tejido conjuntivo superficial presentan a menudo un leve infiltrado de linfocitos e histiocitos. Suelen verse pequeños depósitos de melanina granular, algunos dentro de los histiocitos tisulares, en el tejido conjuntivo superficial. El paso de melanina de de las células epiteliales basales que la contienen hacia el tejido conjuntivo subyacente donde se acumula dentro de los macrófagos, suele designarse como incontinencia de la melanina. TRATAMIENTO: Aunque muchas manchas melánicas surgen lentamente a lo largo del tiempo, algunas se desarrollan con relativa rapidez. Puesto que la simple exploración clínica puede no ser suficiente para conseguir un diagnóstico preciso, las manchas melánicas que aparece en un período corto deberían ser extirpadas para establecer su verdadero diagnóstico y excluir la posibilidad de melanoma. LESIONES PIGMENTADAS BENIGNAS 5

6 MELANOSIS DEL FUMADOR Se define como: pigmentaciones maculares de la mucosa oral, parduzcas y de formas irregulares, asociadas a tabaquismo prolongado. Fumar cigarrillos y en pipa suele causar grados variables de pigmentación de la mucosa oral. El aumento de pigmentación parece estar relacionado con un componente del humo del tabaco que estimula el aumento de la producción de melanina. Es frecuente un grado de leve melanosis del fumador en hombres y mujeres fumadores, que puede ser difícil de detectar clínicamente, en especial en personas que presentan una pigmentación fisiológica normal importante. Puesto que se sabe que algunas hormonas femeninas intensifican la pigmentación melánica, en las mujeres fumadoras que consumen anticonceptivos orales puede presentarse una pigmentación más intensa de las mucosas. La melanosis del fumador suele ser más visible en la parte anterior de la encía vestibular anterior de ambas arcadas. Otras localizaciones intraorales comúnmente afectadas son la mucosa yugal, el suelo de la boca y el paladar blando. Se ha señalado que la melanosis del fumador que aparece en el paladar blando debería considerarse con mayor atención, porque a veces se ha asociado con enfermedades relacionadas con el tabaquismo como enfisema y carcinoma broncógeno. Una biopsia obtenida de una zona de melanosis del fumador presenta rasgos histológicos similares a los que se encuentran en una mancha melánica. Hay aumento de depósitos de melanina en las células epiteliales basales y el tejido conjuntivo subyacente presenta un leve infiltrado de linfocitos e histiocitos. Es habitual la presencia de gránulos de melanina en las células fagocíticas del tejido conjuntivo superficial (incontinencia de melanina). TRATAMIENTO: El tratamiento más eficaz de la melanosis del fumador es dejar de fumar. Esto conducirá en general a la desaparición de la pigmentación en unos pocos meses. Si la pigmentación persiste después de un período de abstinencia del tabaco, es aconsejable una biopsia para valorar la lesión. NEVOS Se define como: lesión congénita de la piel o las mucosas, benigna, exofítica, habitualmente pimentada, constituida por acúmulos focales (nidos) de melanocitos redondeados (células névicas); según la localización de las células névicas, las lesiones específicas se clasifican en intradérmicas (mucosas), unión o compuestas; una forma macular, generalmente del paladar duro y formada por células fusiformes, se denomina nevo azul. El término nevo tiene varios significados. El término vulgar común para nevo es lunar. La mayoría de los nevos se presentan en las que; sin embargo, a veces aparecen en las mucosas, incluida la cavidad oral. Aunque los nevos intraorales pueden presentarse en diversas localizaciones, la mayoría se encuentran en el paladar duro o en la encía. Los nevos suelen ser lesiones presentadas. NEVO INTRAMUCOSO (INTRADÉRMICO) Los términos nevo intramucoso y nevo intradérmico son sinónimos. El primero se presenta en las superficies mucosas y el segundo en la piel. MELANOSIS DEL FUMADOR 6

7 El nevo intradérmico se presenta en pacientes jóvenes y es una de las lesiones más frecuentes que se presentan en la piel, donde comúnmente se denomina lunar. En comparación, el nevo intramucoso de la cavidad oral es de aparición relativamente rara. El nevo intramucoso de la cavidad oral se presenta como una pápula ligeramente elevada o una mácula plana en el paladar duro o encía. Es sintomático, pigmentado y su color varía de marrón a negro. La lesión crece muy lentamente y, por lo general, mide menos de 1 cm de diámetro. En la piel, la lesión puede ser elevada o plana, y de color pardo o marrón oscuro. A menudo presentará más pelo que la piel del área de lo rodea. El nevo intramucoso se caracteriza por nidos (tecas) y/o cordones de células névicas confinadas al tejido conjuntivo. La morfología de las células en el nido intradérmico es variable e incluye los tipos epiteloide, linfocítico, fusiforme y multinucleado. La cantidad y la distribución de la melanina es variable; algunas lesiones tienen cantidades escasas. No suelen observarse figuras mitóticas. Un rasgo típico del nevo intramucoso es la presencia de una zona de tejido conjuntivo fibroso, exenta de células névicas, que separa las tecas de células névicas del epitelio subyacente. TRATAMIENTO: Por regla general, todas las pápulas o nódulos solitarios pigmentados de la cavidad oral deberían ser extirpados y remitidos para evaluación histopatológica. Los nevos intramucosos se incluyen en esta categoría. Una vez extirpados, los nevos intramucosos no tienden a recurrir. NEVOS DE LA UNIÓN El nevo de la unión es una lesión benigna, de color marrón a negro, que se presenta principalmente en la piel y, a veces, en la mucosa oral. Este tipo de nevo es considerablemente menos frecuente en intramucoso (intradérmico). Dentro de la cavidad oral, suele aparecer como una lesión macular pigmentada, en el paladar duro o la encía. El nevo de la unión se caracteriza por la presencia de nidos de células névicas en la región basal del epitelio, principalmente en los extremos de las crestas epiteliales. No existen células névicas en el tejido conjuntivo adyacente. El examen cuidadoso de las células individuales es sumamente importante en el nevo de la unión, porque existe un tipo similar de proliferación focal de los melanocitos (actividad de la unión) en las primeras etapas del melanoma (neoplasia maligna constituida por melanocitos). Es importante señalar que un nevo de la unión puede experimentar, de forma ocasional, una transformación maligna en melanoma. TRATAMIENTO: Por los motivos antes mencionados, toda lesión pigmentada solitaria de la mucosa oral, especialmente las situadas en el paladar duro, debería ser extirpada y remitida para examen histopatológico. Una vez extirpado, el nevo de la unión no atiende a recidivar. NEVO INTRAMUCOSO (INTRADÉRMICO) 7

8 NEVO COMPUESTO El nevo compuesto combina características de los dos anteriores, presentando células névicas en la región basal del epitelio y en el tejido conjuntivo adyacente. Como ocurre con los otros nevos, el compuesto es mucho más frecuente en la piel que en la mucosa oral. Dentro de la cavidad oral, tiende también a presentarse como una pápula o mácula pigmentada en el paladar duro o en la encía. Al igual que otras lesiones orales solitarias pigmentadas, el nevo compuesto se trata mediante biopsia escisional, que sirve de forma simultánea como procedimiento diagnóstico y terapéutico. NEVO AZUL El nevo es una lesión pigmentada benigna, que se presenta como una pápula cupuliforme como una mácula plana de color azul oscuro situada en la piel o mucosa. Dentro de la cavidad oral suele presentarse en el paladar duro. Las células productoras de melanina de un nevo azul difieren de las de los anteriores. Estas células son dendríticas fusiformes y ahusadas, en lugar de redondeadas o epiteloides. Las células névicas dendríticas fusiformes están confinadas al tejido conjuntivo. En lugar de estar organizadas en cúmulos redondeados (tecas), tienden a estar separadas y paralelas al epitelio supradyacente normal. Suele existir un número variable de macrófagos que contienen melanina (melanófagos) entre las células névicas dendríticas. El nevo azul no tiene tendencia experimentar transformación maligna. TRATAMIENTO: Puesto que el nevo azul puede parecerse clínicamente un melanoma, se lleva a cabo habitualmente una biopsia escisional, lo cual sirve también como tratamiento definitivo de esta lesión. NEVO DE SPITZ El nevo de Spitz se denomina también nevo de células fusiformes y epiteloides, y antiguamente se conocía como?melanoma juvenil benigno?. Es un tipo poco frecuente de nevo melanocítico, que se presenta de forma crítica como una pequeña pápula solitaria, de color rosa a marrón rojizo, principalmente en la piel de la cara y extremidades del niño. La mayor parte de estas lesiones se en la piel, y de forma rara en la mucosa oral. El nevo de Spitz está compuesto habitualmente por una mezcla de células névicas con forma fusiforme y grandes células epiteloides con abundante citoplasma, dispuestas en nidos relativamente bien definidos, localizados en la interfase dermoepidérmica o junto a ella. A este respecto, comparten ciertas características con el nevo compuesto. Las células névicas epiteloides pueden ser multinucleadas y parecer atípicas. Pueden verse figuras mitóticas cerca de la zona superficial de la lesión; sin embargo, no aparecen mitosis atípicas. Puede ser difícil diferenciar un nevo de Spitz de un melanoma nodular partiendo únicamente de la morfología celular. Aspectos importantes del nevo de Spitz son su pequeño tamaño (de 5 a 6 mm), la simetría de la lesión, y la juventud de la mayoría de los pacientes. TRATAMINETO: NEVO COMPUESTO 8

9 Puesto que el nevo de Spitz es una lesión benigna pequeña, la extirpación conservadora de la lesión tiene carácter curativo. QUERATOSIS SEBOREICA La queratosis seborreica es una lesión cutánea frecuente, benigna y adquirida, que aparece en la piel expuesta al sol, habitualmente en la cara y el tronco de adultos de mediana edad y ancianos. Las lesiones son múltiples, con frecuencia, varían en tamaño entre los 5 y los 10 mm, y se presentan habitualmente como pápulas parduscas bien circunscritas, que tienen aspecto de estar lavadas. Muchas de ellas muestran una superficie verrugosa friable. La queratosis seborreica no se considera una lesión premaligna. La queratosis seborreica presenta una serie de características microscópicas, entre las que destacan la gran proliferación exofítica de queratinocitos basaloides benignos, con hiperqueratosis, acantosis, y papilomatosis. Es común encontrar múltiples tapones de queratina e islotes concéntricos de queratina de tamaño variable. TRATAMIENTO: Puesto que la queratosis seborreica es asintomática, a menudo múltiple, y crece lentamente. Se deja a menudo sin tratar. Las lesiones de mayor tamaño se extirpan habitualmente por motivos estéticos. Se emplea a menudo el legrado simple o la criocirugía con nitrógeno liquido para eliminar las lesiones más pequeñas. LENTIGO ACTÍNICO CLÍNICA El lentigo actínico, también denominado lentigo solar, lentigo senil, mancha de la edad, o mancha de hígado, es una lesión macular, benigna, pigmentada, que se presenta habitualmente en forma de múltiples lesiones sobre la piel expuesta al sol, principalmente de la cara, superficie externa de los antebrazos, y sobre todo en el dorso de las manos. La exposición a la luz solar es un factor desencadenante. Estas lesiones son poco frecuentes antes de la quinta década de la vida, pero se ven en más del 90 % de los hombres y mujeres de origen caucásico de más de 70 años de edad. Las lesiones presentan un color marrón oscuro uniforme, y tienen una silueta irregular. Su diámetro es variable, desde lesiones diminutas a algunas de más de 1 cm. El lentigo actínico es una lesión benigna que no sufre transformación maligna. La lesión se caracteriza por crestas epiteliales alargadas de forma considerable y ligeramente bulbosas, con un aumento importante en el contenido de melanina dentro de los queratinocitos basales. La cantidad de melanocitos puede ser normal o algo mayor en estas lesiones, aunque no existe un agrupamiento a modo de nidos de estas células, ni tampoco actividad de la unión. Puede verse incontinencia de melanina e inflamación crónica leve en la parte superior de la dermis. TRATAMIENTO No se necesita tratamiento para esta lesión. La terapia por motivos estéticos con acido retinoico tópico puede reducir la intensidad del color de las lesiones. También se ha empleado el tratamiento con laser. NEVO DE SPITZ 9

10 SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS El síndrome de peutz-jeghers es un trastorno autonómico dominante, poco frecuente, caracterizado por múltiples pólipos intestinales (poliposis intestinal) y por pigmentación tipo pecas en la piel de las zonas periorifaciales (perioral, periocular, perinasal, perianal). La piel de los dedos, la región genital y la mucosa oral pueden estar afectadas. Las lesiones cutáneas pigmentadas aparecen en la infancia temprana como pequeñas maculas de color marrón a gris azulado, cuyo diámetro varía de 1 a 4 mm. Los pólipos gastrointestinales q se presentan en este síndrome afectan principalmente al íleon y al yeyuno, y se hacen aparentes en la 3º década de la vida. Estos pólipos son capaces de originar intususcepción (introducción de una porción de colón en otra), que puede conducir a un daño intestinal isquémico del colón. Además, el 2-3% de los pacientes afectados desarrollan un adenocarcinoma intestinal. El reconocimiento de las manifestaciones clínicas de las lesiones orales y cutáneas puede facilitar el diagnostico temprano y la evaluación del aparato digestivo. Niño que presentaba pólipos intestinales por lo que tuvo que ser intervenido de urgencia, por severa obstrucción intestinal. MELASMA ClÍNICA: El melasma, conocido también como la máscara del embarazo, es una hiperpigmentación simétrica de la piel de la cara y cuello expuesta al sol. La causa de este trastorno es desconocida, aunque se asocia de forma consistente con el embarazo y el empleo de anticonceptivos orales que contienen estrógenos y progesterona. El grado de pigmentación es variable, y se ve con más frecuencia en mujeres con tez oscura. El grado de pigmentación se intensifica a media que aumenta la exposición al sol. El epitelio muestra un aumento de melanina dentro de los queratinocitos basales. El tejido conjuntivo superficial también PUEDE MOSTRAR melanina dentro de los fagocitos (incontinencia de melanina). TRATAMIENTO: El tratamiento tópico con hidroquinona al 3% y tretinoína suele ser efectivo. La pigmentación puede remitir de forma espontanea tras el parto, o al interrumpir el consumo de anticonceptivos orales. ACANTOSIS NIGRICANS La acantosis nigricans es un trastorno dermatológico adquirido, que afecta principalmente las zonas de la piel donde existen grandes pliegues cutáneos (la axila, cuello, región inguinal, y genital y región submamaria). La mucosa oral y la vulva también pueden estar afectadas. Las lesiones cutáneas se caracterizan por una zona arrugada y papilomatosa, hiperqueratinizada e hiperpigmentada, de piel marrón. La acantosis nigricans puede dividirse en un tipo benigno y otro maligno. El tipo benigno puede heredarse, y se hace clínicamente visible en la infancia. A su vez, puede ser un signo de un tumor hipofisario ya existente o de otras alteraciones endocrinas. El tipo maligno de acantosis nigricans aparece habitualmente por encima de los 40 años de edad, y es un signo de malignidad interna existente, en la mayor parte de los casos un carcinoma gástrico. SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS 10

11 El examen histológico muestra hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis ligera. La hiperpigmentación suele ser mínima, despreciable o ausente. Puesto que las características histopatológicas de los tipos maligno y benigno de acantosis nigricans son, en esencia, similares, debe tenerse en consideración la correlación clínica entre el diagnostico histopatológico, la edad de comienzo y la tasa de progresión de las lesiones. Si las lesiones aparecen después de los 40 años, y crecen de tamaño de forma evidente, debe someterse al paciente a una exploración clínica completa para descartar la existencia de alguna neoplasia maligna interna. LEUCOPLASIA Termino clínico usado para designar aquellos trastornos de las mucosas que dotan a éstas de una coloración más blanca que la normal. El termino leucoplasia significa literalmente placa blanca. Se emplea como termino clínico solamente para describir una variedad de lesiones blancas de las mucosas. Algunos clínicos prefieren restringir este término a las lesiones que no pueden eliminarse fácilmente mediante frotamiento suave de la superficie de la mucosa, excluyendo así las lesiones que producen una seudomembrana (esfacelo). En 1978 la OMS modifico el concepto al definir leucoplasia como?una placa blanca situada sobre la mucosa oral que no puede ser eliminada mediante raspado ni clasificada como ninguna otra enfermedad diagnosticable?. En diversas partes del mundo y entre diferentes clínicos, el término puede emplearse de forma diferente. Las lesiones de leucoplasia tienen una tasa de aparición del 1.5 al 12 %, en función de la población concreta estudiada. En general, alrededor del 5.4 % de las lesiones acabará siendo un carcinoma epidermoide. Si el paciente es fumador, esta incidencia puede aumentar al 16 %. Las lesiones pueden variar desde áreas maculares planas, lisas y algo traslucidas, a placas elevadas, gruesas, firmes, con superficie rugosa y fisurada. Las localizaciones intraorales más frecuentes para la leucoplasia son la mucosa yugal, el suelo de la boca, las comisuras labiales, los bordes laterales de la lengua y los rebordes alveolares mandibular y maxilar. Aunque las lesiones de leucoplasia se presentan a veces en sujetos no fumadores, el consumo de tabaco fumado y sin fumar se considera un importante factor etiológico para su desarrollo. Otros factores cuya implicación etiológica se ha demostrado en algunas leucoplasias son cambios premalignos, infección por el virus de Epstein-Barr en pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, irritación crónica causada por prótesis mal ajustadas, infección crónica por Candida albicans, liquen plano crónico y algunos trastornos genéticos. Dado que el término leucoplasia describe el aspecto clínico de la lesión, pero no indica la naturaleza exacta de los cambios tisulares, es preciso realizar una valoración microscópica de la naturaleza y el grado de alteraciones que pueden encontrarse en el epitelio mucoso. Las alteraciones del epitelio oscilan desde reacciones fisiológicas normales hasta cambios benignos, premalignos y malignos. Las alteraciones epiteliales más comunes son aumento de espesor de la capa de queratina (hiperortoqueratosis o hiperparaqueratosis) y un aumento del espesor del estrato espinoso (acantosis). La hiperortoqueratosis es el hallazgo microscópico más constante en una lesión de leucoplasia y existe en muchas lesiones epiteliales benignas, premalignas y malignas. ACANTOSIS NIGRICANS 11

12 Diversas alteraciones tisulares contribuyen al aspecto blanco del epitelio. Dado que el epitelio plano estratificado es un tejido avascular, sus constituyentes (queratina y queratinocitos en la mucosa oral) tienden a ser blancos. La presencia de una capa engrosada de queratina o queratinocitos en forma de hiperortoqueratosis, hiperparaqueratosis o acantosis actúa como una barrera óptica añadida que oculta la coloración rojiza de los vasos sanguíneos del tejido conjuntivo subyacente, lo que favorece el aspecto blanco de la lesión. El desarrollo de una proliferación maligna en una o más capas epiteliales también produce un aspecto clínico similar. Los cambios del tejido conjuntivo subyacente también dan un aspecto blanquecino a la mucosa oral. Este se debe por lo general a una reducción de la vascularización y un aumento del contenido colágeno del tejido conjuntivo subyacente, como el que tiene lugar en la formación de una cicatriz fibrosa y en las áreas de hiperplasia fibrosa focal (fibroma traumático). DIAGNÓSTICO: Dado que las lesiones pueden presentar un espectro diagnostico que oscila desde una reacción inflamatoria hasta cambios benignos o malignos, determinar el tratamiento adecuado para una lesión concreta es una importante decisión clínica. El modo más eficaz de tomar esta decisión es obtener una o más biopsias de la lesión y solicitar una evaluación histopatológica. Es imprescindible tomar una biopsia de las lesiones de leucoplasia para comprender más claramente la naturaleza del proceso patológico. Esto se lleva a cabo evaluando los cambios histopatológicos en el tejido. Si la lesión es pequeña, se extirpa completamente y se la remite para examen microscópico, lo cual se denomina biopsia escisional. Al realizar una biopsia escisional de una lesión grande, es importante tener un buen criterio y obtener una muestra que tenga la mayor probabilidad de llevar a un diagnostico exacto. Si la lesión es multifocal, es prudente obtener más de una muestra de biopsia para el estudio de laboratorio. TRATAMIENTO: El tratamiento de una leucoplasia se basa en la naturaleza exacta de la lesión, la cual se determina evaluando histopatológicamente el tejido. Si la lesión es benigna en la mayoría de los casos se hacen intentos para eliminar posibles factores locales que pudieran estar causando la misma. Si la lesión presenta displasia moderada a intensa o es claramente maligna, deben tomarse las medidas necesarias para extirparla totalmente. HIPERPLASIA EPITELIAL HIPERQUERATOSIS Se define como una capa del estrato córneo excesivamente engrosada, constituida por ortoqueratina (hiperortoqueratosis) o por paraqueratina (hiperparaqueratosis). El término hiperqueratosis se usa comúnmente para designar cualquier engrosamiento excesivo del estrato corneo. Dado que la capa superficial puede estar constituida por ortoqueratina o por paraqueratina, las cantidades excesivas se denominan con más precisión hiperortoqueratosis e hiperparaqueratosis. En la exploración histopatológica, la mayoría de la leucoplasias han resultado ser hiperortoqueratosis o hiperparaqueratosis. Según la localización intraoral especifica, el epitelio mucoso normal puede ser no queratinizado, ortoqueratinizado o paraqueratinizado. La ortoqueratina es una queratina sin núcleos, mientras que la paraqueratina presenta núcleos residuales retraídos (picnóticos). La queratina actúa como barrera protectora sobre la piel o la mucosa normal. Diversos estímulos, como la irritación friccional crónica causada por una prótesis mal ajustada, el tabaquismo o el consumo de tabaco no fumado (tabaco de mascar), inducirán por lo general una queratinización del epitelio no queratinizado y formación adiciona de queratina en el epitelio queratinizado. El LEUCOPLASIA 12

13 termino queratosis del fumador se emplea a veces para designar una hiperqueratosis (orto- o para-) inducida por fumar cigarrillos, puros o en pipa. En muchos casos, especialmente en la mucosa labial, la queratosis del fumador se presenta clínicamente como una serie de estriaciones blancas finas ligeramente elevadas. Los cortes histológicos del tejido estriado muestran una organización característica de la paraqueratina en forma de galón o capitel de iglesia. En función de cada localización intraoral, el epitelio de la mucosa puede ser grueso o delgado. Normalmente, el epitelio oral delgado no está queratinizado, y es especialmente vulnerable al desarrollo de lesiones premalignas (displasia epitelial, carcinoma in situ [CIS]) y malignas (carcinoma epidermoide). Por esta razón, la mayor parte de carcinomas epidermoides intraorales en fumadores se presentan en localizaciones en las que el epitelio es delgado y no queratinizado (bordes laterales de la lengua, suelo de la boca, superficie ventral de la lengua, paladar blando, surco gingival). Por el contrario, las localizaciones intraorales normalmente cubiertas por epitelio grueso queratinizado (paladar duro, dorso de la lengua) ofrecen gran resistencia al desarrollo de carcinoma epidermoide. ACANTOSIS Se define como el engrosamiento excesivo del estrato espinoso del epitelio plano, que conduce a ensanchamiento y alargamiento de las crestas epiteliales. Una hiperplasia seudoepiteliomatosa es una proliferación excesiva, aunque benigna, del epitelio plano, que se asemeja, desde un punto de vista histológico, con la proliferación presente en un carcinoma epidermoide. La acantosis es una hiperplasia benigna del epitelio plano caracterizada por un aumento del espesor del estrato celular intermedio. La acantosis puede presentarse aisladamente o, más frecuentemente, en asociación con hiperqueratosis. En ambos casos, el epitelio plano engrosado oculta la coloración d los vasos sanguíneos subyacentes y se observa clínicamente como un área de leucoplasia. Al igual que la hiperqueratosis, la acantosis suele desarrollarse en respuesta a irritantes crónicos, como prótesis mal ajustadas, fumar o mascar tabaco, e infecciones, como la candidiasis crónica. En la mayoría de los casos, el patrón estructural de la acantosis concuerda con el del epitelio normal. En ciertas patologías, sin embrago, la acantosis puede causar que las crestas epiteliales adopten un patrón de crecimiento descendente irregular y exagerado, que se asemeja al carcinoma epidermoide. Este tipo de acantosis de denomina hiperplasia seudoepiteliomatosa (HSE). Enfermedades orales en las cuales se observa comúnmente la hiperplasia seudoepiteliomatosa son la hiperplasia papilar inflamatoria (papilomatosis paladar), la candidiasis hiperplásica crónica, el tumor de células de la granulosa y la blastomicosis. ESTOMATITIS NICOTÍNICA Se define como un cambio banco difuso del paladar y/o de la mucosa yugal, causada por una combinación de hiperqueratosis y acantosis, que contiene frecuentemente múltiples nódulos umbilicados pequeños, alrededor de los orificios de los conductos salivales menores; se encuentra en fumadores crónicos de pipa. La estomatitis nicotínica es un término usado para describir un tipo específico de hiperplasia epitelial que afecta principalmente al paladar duro de los fumadores crónicos de pipa. En raras ocasiones se encuentra en fumadores de puros o cigarrillos. El paladar de los pacientes con estomatitis nicotínica suele ser más blanco de lo normal y presenta múltiples pápulas circulares pequeñas con centros rojos umbilicados diminutos en el paladar duro. En el fondo blanco puede tener una superficie áspera y estar fisurado y arrugado. Las lesiones también pueden presentarse en la mucosa yugal, especialmente en el lado de la boca donde se sostiene el puro o pipa. HIPERQUERATOSIS 13

14 La biopsia de una de las pápulas umbilicales revela un conducto salival dilatado que presenta metaplasia epidermoide del revestimiento ductal, con hiperqueratosis y acantosis del epitelio superficial adyacente. El tejido conjuntivo adyacente al conducto de la glándula salival muestra grados variables de inflamación crónica. TRATAMINETO: La estomatitis nicotínica no parece predisponer el paladar duro a malignidad. Sin embargo, algunos autores señalan que el grado de tabaquismo que causa la estomatitis nicotínica en los tejidos orales mas anteriores también aumenta el riesgo de aparición de carcinoma epidermoide en la región del istmo de las fauces y retromolar de la bosa, así como del tracto respiratorio superior e inferior. La estomatitis nicotínica se resuelve deprisa cuando cesa el consumo de tabaco. LEUCOPLASIA VERUCOSA PROLIFERATIVA Se define como un área difusa blanca y/o papilar (verrucosa) de la mucosa oral, causada por diversos grados de hiperplasia epitelial; es capaz de evolucionar a carcinoma verrucoso o carcinoma epidermoide bien diferenciado. Leucoplasia verrucosa La leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP) es una entidad recientemente definida, que se presenta principalmente en pacientes ancianos, con una fuerte predilección por las mujeres (4:1). Se describe como un área de leucoplasia difusa con grados variables de coloración blanquecina y una textura superficial constituida por áreas lisas y?verrugosas?. El curso clínico de la LVP es sumamente lento, pero con una progresión irremediable a carcinoma epidermoide. A menudo, no existen factores causales identificables. El termino hiperplasia verrucosa se usa a veces para definir un tipo similar benigno, en gran parte exofítico, de hiperplasia epitelial ondulante que, si se deja sin tratamiento, puede progresar o no hacia un carcinoma verrucoso. Su relación con la LVP no es del todo conocida, pero se cree que representa parte del espectro de cambios asociados a dicha entidad. El aspecto microscópico de la LVP presenta un amplio espectro de los cambios asociados a la hiperplasia epitelial. Dichos cambios oscilan desde las formas leves de hiperortoqueratosis hasta el carcinoma verrucoso. Algunos casos seguidos durante largos periodos han desarrollado finalmente áreas focales de carcinoma epidermoide bien diferenciado. TRATAMINETO: Durante sus estudios iniciales, cuando las lesiones son pequeñas, el tratamiento de la LVP consiste en su escisión quirúrgica local. Durante sus estadios más avanzados, cuando las lesiones se extienden sobre la totalidad de la ESTOMATITIS NICOTÍNICA 14

15 arcada o arcadas, el tratamiento se hace más difícil. En el maxilar, la afectacion del paladar blando, la úvula, y los pilares faríngeos puede ser problemática. En esas áreas, la dificultad de extirpación quirúrgica se debe a la naturaleza difusa de las lesiones y a su proximidad a estructuras que necesitan seguir intactas para hacer posible la masticación y el habla. La moderna precisión en el uso terapéutico del laser ha sido útil para detener el avance del proceso patológico, preservando al mismo tiempo estructuras anatómicas vitales. La leucoplasia verrucosa es una lesión sobreelevada con bordes irregulares. La leucoplasia nodular se presenta con pequeñas elevaciones de la mucosa redondeadas, blancas y rojas que le dan un aspecto granular. También se la ha denominado leucoplasia moteada. ATROFIA EPITELIAL Se define como la reducción del espesor normal del epitelio, que no involucra a la totalidad del epitelio. Aunque la hiperqueratosis suele presentarse en la superficie del epitelio normal o hiperplásico, puede también hacerlo en asociación con epitelio atrófico. Cuando una leucoplasia presenta hiperqueratosis en la superficie del epitelio atrófico, se considera que esta en mayor riesgo de evolucionar a lesión premaligna (displasia epitelial) o maligna que aquellos casos en que la hiperqueratosis aparece en la superficie del epitelio normal o hiperplásico. Dicho fenómeno se observa con frecuencia en el labio inferior de pacientes con queilitis actínica (solar) prolongada antes del desarrollo de un carcinoma epidermoide. FIBROSIS ORAL SUBMUCOSA Se define como áreas blanquecinas, difusas y firmes de cicatrización submucosa, causadas habitualmente por el contacto frecuente y prolongado con mascadas de nuez de betel, tabaco o pimienta picante; las lesiones tienen un riesgo superior al normal de desarrollar un carcinoma epidermoide. La fibrosis oral submucosa es un trastorno que se parece a la esclerodermia, excepto en que está limitado a la cavidad oral. La enfermedad se presenta principalmente en la India, Pakistán y Birmania, pero también hay casos en China, Tailandia, Nepal y Vietnam. Aunque la causa exacta de la enfermedad sigue siendo desconocida, se ha sugerido que probablemente sea el resultado de una hipersensibilidad al consumo de chiles, a masticar nuez de betel o al consumo prolongado de tabaco. La atrofia epitelial en la fibrosis oral submucosa presenta mayor riesgo de evolucionar hacia la premalignidad y la malignidad que el epitelio normal. La fibrosis oral submucosa afecta al tejido oral de la mucosa yugal, los labios, el paladar blando y, a veces la faringe. El tejido se afecta de manera simétrica y se hace progresivamente más firme y pálido. Un síntoma frecuente es la rigidez progresiva de las mejillas, que dificulta la capacidad para abrir la boca. La mucosa oral tiene aspecto pálido y atrófico. El estadio más precoz de la enfermedad se caracteriza por inflamación crónica del tejido conjuntivo submucoso. Esta etapa es seguida por una fibrosis progresiva difusa y atrofia del epitelio supradyacente. El epitelio atrófico tiene una mayor tendencia a desarrollar hiperqueratosis y displasia epiteliales, las cuales pueden evolucionar a carcinoma epidermoide. Por estos motivos, la fibrosis submucosa oral se considera un trastorno precanceroso. TRATAMIENTO: LEUCOPLASIA VERUCOSA PROLIFERATIVA 15

16 La fibrosis submucosa oral suele diagnosticarse cuando la enfermedad está en una etapa avanzada y las lesiones son generalizadas. En esta etapa, el tratamiento quirúrgico no suele ser posible, pero las inyecciones sistémicas e intralesionales de corticoides se han utilizado con algún éxito. DISPLASIA EPITELIAL Se define como el cambio premaligno del epitelio, caracterizado por una combinación de alteraciones celulares y arquitectónicas. El desarrollo de un proceso maligno en el epitelio plano estratificado tiene lugar espontáneamente o bien como un proceso gradual en el cual múltiples alteraciones menores individuales de células y tejidos culminan finalmente en clara malignidad. La combinación de los cambios celulares y estructurales observados en la transición gradual hacia la malignidad (premalignidad) se denomina displasia epitelial. En la displasia epitelial se encuentran las siguientes alteraciones celulares individuales: 1. Núcleos prominentes. 2. Núcleos hipercromáticos (hipercromasia). 3. Pleomorfismo nuclear. 4. Cociente nucleocitoplasmatico alterado. 5. Aumento de la actividad mitótica. 6. Figuras mitóticas anormales. 7. Multinucleación de las células (poiquilocarinosis). Las alteraciones arquitectónicas son combinaciones de las siguientes: 1. Formación de crestas epiteliales bulbosas. 2. Hiperplasia basal. 3. Hipercelularidad. 4. Patrón alterado en la maduración de los queratinocitos. El aspecto clínico de la displasia epitelial se observa, con mucha frecuencia, como un área de leucoplasia similar a otras lesiones blancas de aspecto más inofensivo. La malignidad de una displasia epitelial se expresa mediante la asignación de un grado leve, moderado o grave, basado en su aspecto microscópico. Es importante señalar que el grado de una displasia epitelial puede aumentar (empeorar) con el tiempo. En un fumador de cigarrillos, la displasia epitelial del suelo de la boca o borde lateral de la lengua aumentará su grado, de leve a muy grave, con el tiempo y con la continuación del hábito. El factor tiempo variará ampliamente entre individuos, desde meses a años. Igualmente importante es que, cuando se suprime un factor inductor, algunas formas leves e incipientes de displasia epitelial regresarán (revertirán) y el epitelio volverá a la normalidad (por ejemplo dejar de fumar). En otras formas de displasia epitelial, incluso con control de algún factor responsable, la reversión puede no ser posible. En algunos casos la eliminación puede enlentecer la tasa de progresión a una forma más grave. Parece dudoso que las formas moderada y grave d la displasia epitelial puedan regresar por la simple eliminación de su causa. Cuando las células displásicas atraviesan la membrana basal y penetran en el tejido conjuntivo adyacente, se considera ya como carcinoma epidermoide microinvasivo o invasivo de forma superficial. Las áreas de displasia epitelial presentan a menudo un infiltrado linfocitico crónico en el tejido conjuntivo adyacente, y los linfocitos se extienden hacia las capas más profundas del epitelio displásico. Si la displasia es leve y el infiltrado linfocitico es intenso, existe la posibilidad de un diagnostico erróneo. Una displasia epitelial asociada a un infiltrado denso de linfocitos tiene un sorprendente parecido con el trastorno dermatológico y mucoso benigno denominado liquen plano. Cuando una displasia epitelial comparte múltiples rasgos histológicos con el liquen plano, se denomina displasia liquenoide. Dado que se han documentado muchos casos en las cuales un carcinoma epidermoide intraoral ha aparecido en la misma localización que lesiones que habían sido previamente diagnosticadas como liquen plano, se mantiene la cuestión de si la lesión inicial era verdaderamente una displasia liquenoide y no un liquen plano, utilizando marcadores genéticos, sugieren que el liquen plano oral FIBROSIS ORAL SUBMUCOSA 16

17 no presenta habitualmente las vías genéticas asociadas normalmente con el desarrollo de una displasia epitelial. Se requiere mayor número de investigaciones que empleen marcadores genéticos con liquen plano y una amplia variedad de displasias epiteliales y carcinomas epidermoides con el fin de arrojar nuevos datos sobre este aspecto tan importante. ERITROPLASIA (Del griego erythros, rojo y plassein, formar) (Queyrat). Sinónimo: enfermedad de Queyrat; enfermedad de Bowen de las mucosas (Hudelo y Cailliau); epitelioma benigno sifiloide (Fournier y Darier); epitelioma papilar (Darier). Se define como una placa roja de la mucosa causada frecuentemente por displasia epitelial, carcinoma in situ o carcinoma epidermoide. La eritroplasia, también llamada eritroplaquia, fue un término empleado por primera vez por Queyrat para describir una lesión roja, aterciopelada, situada en el glande del pene de hombres ancianos. Literalmente, el término significa?una mancha o placa roja?. El termino se usa para describir lesiones mucosas rojas de la cavidad oral que no tienen causa aparente. CLINICA La eritroplasia de la boca suele ser una lesión asintomática que aparece principalmente en hombres mayores que fuman cigarrillos. Puede encontrarse en el suelo de la boca, superficies lateral y ventral de la lengua, paladar blando y mucosa del carrillo. El término eritroplasia moteada se emplea a menudo para describir una lesión principalmente roja, pero que presenta placas blandas focales entremezcladas. Esta lesión debería contemplarse como un alto índice de sospecha dada su alta incidencia de degeneración premaligna o maligna. Al obtener una biopsia de esta lesión deben tomarse muestras de ambas áreas, rojas y blancas. HISTOPATOLOGIA La evaluación microscópica de las eritroplasias revela que del 60 al 90% son displasias epiteliales, carcinomas in situ o carcinomas de células planas. En consecuencia, las eritroplasias orales deberían considerarse con un alto grado de sospecha y ser sometidas rutinariamente a biopsia para evaluación histopatológica. Tres características microscópicas de las eritroplasias explican la intensa coloración roja de las lesiones. En primer lugar, las eritroplasias carecen de la cantidad normal de queratina de la capa superficial que normalmente difunde el color rojo que procede de la vascularización subyacente. Segundo, las capas epiteliales restantes que cubren normalmente las papilas del tejido conjuntivo situadas entre las crestas epiteliales tienen muchas veces un espesor menor; por ello, los vasos sanguíneos presentes normalmente en las papilas resultan más visibles desde la superficie que en la mucosa normal. Tercero, en la mayoría de las eritroplasias, el tamaño y el número de las estructuras vasculares aumentan en respuesta a la inflamación asociada al epitelio adelgazado y neoplásico. TRATAMIENTO Es importante que todas las lesiones de eritroplasia sean sometidas a biopsia para determinar su naturaleza exacta. El tratamiento de las eritroplasias depende de un diagnostico histopatológico específico en cada caso. La displasia y el carcinoma in situ se tratan mediante extirpación local. El carcinoma epidermoide se trata de forma más agresiva, en función del estadio clínico de la lesión. DISPLASIA EPITELIAL 17

18 LESIONES EPITELIALES MALIGNAS Como se ha expuesto con anterioridad, en la cavidad oral pueden aparecer diversas Neoplasias epiteliales y de los tejidos blandos, las cuales asociamos con diversas Lesiones Precancerosas (LEUCOPLASIA Y LA ERITROPLASIA). Sin embargo, en este apartado nos centraremos en el CARCINOMA EPIDERMOIDE (cuyas presentaciones tempranas más comunes son dichas lesiones premalignas ya expuestas detenidamente en apartados anteriores). CARCINOMA EPIDERMOIDE, ESCAMOSO O EPITELIOMA ESPINOCELULAR Se define como una Neoplasia maligna del epitelio plano estratificado que puede producir proliferación destructiva local y metástasis a distancia. Al menos el 95% de los cánceres de cabeza y cuello son Carcinomas Escamosos (CECC), originados con más frecuencia en la cavidad oral. El resto comprende adenocarcinomas (derivados de las glándulas salivales), Melanomas, Carcinomas varios y otros tumores raros. Desde un punto de vista biológico, los CECC de la cavidad oral son bastante similares a los observados en otros lugares de cabeza y cuello; por ello, se suelen describir conjuntamente. EPIDEMIOLOGÍA El CECC es una neoplasia maligna epitelial agresiva, y constituye el sexto cáncer más común hoy en día en todo el mundo. Con las tasas actuales, cabe esperar que cada año se diagnostiquen alrededor de casos en Estados Unidos y más de en el mundo. A pesar de numerosos avances en el tratamiento, con utilización de los protocolos más recientes para cirugía, irradiación y quimioterapia, la supervivencia a largo plazo ha permanecido por debajo del 50% durante los últimos 50 años. El pronóstico desfavorable se debe a un número de factores. Por ejemplo, el cáncer oral se diagnostica con frecuencia cuando la enfermedad ya ha alcanzado una fase avanzada. La tasa de supervivencia a los 5 años de cáncer oral en fase precoz es del 80% aproximadamente, mientras que la cifra cae al 19% para la enfermedad n fase avanzada. Además, el desarrollo frecuente de múltiples tumores primarios disminuye de forma marcada la supervivencia. En estos Pacientes se ha comunicado una tasa de segundos tumores primarios del 3 al 7% por año, más alta que para cualquier otra enfermedad maligna. Tal hecho ha conducido al concepto de «Cancerización de campo», donde se postula el desarrollo independiente de múltipls tumores primarios individuales en el tracto aerodigestivo superior como resultado de años de exposición crónica de la mucosa a carcinógenos. Debido a tal cancerización de campo, un individuo que sigue vivo 5 años después de diagnosticarse el tumor primario inicial tiene una probabilidad del 35% de desarrollar al menos un tumor primario tiene una probabilidad del 35% de desarrollar al menos un nuevo tumor primario dentro de este periodo de tiempo. La ocurrencia de tumores primaios nuevos puede ser particularmente devastadora para los individuos con lesiones iniciales pequeñas. La tasa de supervivencia a los 5 años para el primer tumor primario es considerablemente superior al 50%, pero los segundos tumores primarios representan la causa más común de muerte en estosindividuos. Por tanto, la detección precoz de todas las lesiones premalignas es crítica para la supervivencia a largo plazo de los Pacientes afectos. PATOGENIA La Patogenia del Carcinoma Epidermiode o Escamoso es multifactorial. En lo que respecta a Norteamérica y Europa, clásicamente se ha considerado como una enfermedad de hombres de edad media que han abusado a largo plazo del tabaco y el alcohol. No es sorprendente, por tanto, que la incidencia de este tipo de cáncer esté LESIONES EPITELIALES MALIGNAS 18

19 aumentando considerablemente en mujeres, junto con el aumento del tabaquismo. De forma generalizada, se conideran como factores etiológicos, además de tabaco y alcohol, ciertos virus, radiación actínica, inmunosupresión, deficiencias nutricionales o irritación crónica. Aún se está estudiando la base molecular de la carcinogénesis oral a través de varios mecanismos que pueden actuar por sí solos o combinados. Uno de estos mecanismos es la aceleración anormal de los ciclos celulares. También se sabe que en al menos el 50% de los cánceres orofaríngeos, en particular los que afectan a las amígdalas y la base de la lengua, albergan variantes oncogénicas del HPV23; aunque por sí solo no es suficiente para producir la oncogénesis, por lo que se requieren mutaciones de los genes supresores y activadores de los oncogenes. Cada vez existen más pruebas epidemiológicas de que una historia familiar de cáncer de cabeza y cuello representa un factor de riesgo para la enfermedad, y se ha postulado que la inestabilidad genómica hereditaria puede convertir a los individuos en más susceptibles al desarrollo de cáncer. Por último, se sabe que la radiación actínica (luz solar), y en particular el fumar en pipa, predisponen al cáncer de labio inferior. Fuera de Norteamérica y Europa, una influencia predisponente regional importante es el masticar "quid" de betel es una "poción de brujas" que contiene varios ingredintes, como nuez de areca, cal muerta y tabaco, envueltos en una hoja de betel. Aunque la irritación o infecciones crónicas ya no se considera un antecedente directo importante del cáncer oral, la irritación crónica de la mucosa puede actuar como un <promotor> del cáncer, en gran parte del mismo modo que el alcohol. Durante los últimos años está aumentando la incidencia decáncer oral en individuos menores de 40 años sin factores de riesgo conocidos. No se conoce con especificidad la causa de tal aumento. Las localizaciones estomatológicas preferentes (en orden decreciente de frecuencia): labio inferior, lengua, suelo de la boca, encías, vestíbulo y velo palatino. Las presentaciones tempranas más comunes de este carcinoma son las leucoplasias y eritroplasias (ya lo hemos introducido al comienzo de este epígrafe). Cuando las lesiones ya están avanzadas puede aparecer como una úlcera indolora, una masa tumoral o una excrecencia verrucosa. Otra forma de presentación es la de escasez de cambios superficiales, donde aparece una zona indurada firme, con pérdida de la movilidad del tejido. Esto ocurre cuando el carcinoma infiltra en el tejido conjuntivo. Por lo tanto, las manifestaciones varían en función de la localización de la lesión y del grado de infiltración que ésta alcance. El potencial de metastatizar está correlacionado con la variedad histológica del carcinoma. Esta variedad está relacionada con el grado de diferenciación de las células tumorales y la similitud entre la arquitectura del tejido y el epitelio plano estratificado normal. Atendiendo a estas consideraciones se les clasifica como bien diferenciados si presentan perlas córneas y algunos rasgos de maduración celular; moderadamente diferenciados cuando tienen actividad queratoblástica pero no forman perlas córneas y todavía se reconoce el epitelio como plano estratificado; y finalmente, mal diferenciados si no tienen actividad queratoblástica y no tienen un patrón estructural normal ni cohesión de las células. Este tumor se extiende invadiendo los vasos linfáticos hasta llegar a los ganglios. Los más afectados son los submandibulares y los cervicales superficiales y profundos. Los del labio inferior también metastatizan en los ganglios submentonianos. Los que sobrepasan los ganglios regionales producen metástasis en hígado y pulmones. El estadiaje de estos tumores se hace mediante el sistema TNM, en el cual se basan el tratamiento, pronóstico y estadísticas de supervivencia. El tratamiento de elección es el quirúrgico, con buena supervivencia en los estadíos iniciales, de ahí la importancia del diagnóstico precoz. Si el tumor se encuentra más avanzado o se sospecha que la resección no ha sido completa es necesario un tratamiento amplio, añadiéndose a la cirugía, radioterapia y/o quimioterapia. Otras formas menos comunes de carcinoma de células planas son: PATOGENIA 19

20 ? Carcinoma verrucoso: neoplasia muy bien diferenciada con escasas atipias, crecimiento lento e invasión local pero mínima capacidad de metastatización. La superficie del tumor suele estar cubierta de una capa gruesa de paraqueratina. Aunque también se presentan en otras localizaciones, la más frecuente es la cavidad oral. Afecta principalmente a varones en la segunda mitad de la vida. Debido a sus características es adecuada una resección quirúrgica del tumor. Los tratamientos tópicos y la quimioterapia son inefectivos y la radioterapia no se usa ya que se han descrito algunos casos en que la lesión se he visto agravada. Con el tratamiento quirúrgico, el pronóstico es bueno.? Carcinoma de células fusiformes: Es un Carcinoma poco diferenciado formado por células epiteliales alargadas cuyo aspecto recuerda un fibrosarcoma. Afecta hombres y se localiza mayoritariamente en el labio inferior y la lengua. La lesión suele estar ulcerada, con células malignas que penetran desde los extremos de las crestas epiteliales adyacentes a la zona ulcerada. Suele haber un infiltrado de células inflamatorias. Este carcinoma presenta escasas figuras mitóticas. El tratamiento quirúrgico es el más eficaz, pera extirparlo de forma radical por su capacidad de metástasis.? Carcinoma nasofaríngeo: neoplasia localizada en nasofaringe. Tiene niveles de diferenciación variables, lo que hace que se agrupen en 3 tipos: carcinoma queratinizante, carcinoma no queratinizante, y carcinoma indiferenciado. Al igual que los anteriores es más frecuente en varones (3/1). Se presenta como una masa asintomática a un lado del cuello, debida a la metástasis de un ganglio linfático. Microscópicamente, el queratinizante presenta desmosomas nítidos, producción intracelular de queratina y perlas córneas. La diferencia principal con el no queratinizante consiste en la no producción de queratina de este último. El indiferenciado es el más frecuente y sus células adquieren un citoplasma escaso, núcleo vesiculoso con grandes nucleolos. También es característico la presencia de agregados de linfocitos no neoplásicos que rodean el componente epitelial. La cirugía no se suele emplear, pero estos tumores son bastante radiosensibles, aunque también depende del tipo que sea.? Carcinoma adenoide de células planas: neoplasia bien diferenciada que se produce en la piel expuesta al sol. Suele estar bien circunscrito dentro de sus límites. El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica.? Carcinoma adenoepidermoide: carcinoma de la mucosa, agresivo e infrecuente constituido por una mezcla de células malignas planas y glandulares. Se presenta en la cavidad oral y nasal y en la laringe. Es un tumor de mal pronóstico.? Carcinoma basaloide de células planas: forma agresiva, poco diferenciado y constituido por agrupaciones medulares de células con áreas centrales de necrosis. La base de la lengua, laringe, seno piriforme y amígdala son las localizaciones más frecuentes. Factores asociados a esta entidad son el tabaco y el alcohol. Las lesiones presentan agrupaciones de células basaloides, pleomórficas, que forman islotes, con un foco central de necrosis. Mal pronóstico.? Carcinoma basocelular: su localización más habitual es el labio superior. Presenta crecimiento invasivo y agresivo localmente pero no produce masas exofíticas. Microscópicamente se observa células neoplásicas pequeñas, hipercromáticas basófilas, forman empalizadas en la periferia y en las zonas centrales pueden adquirir un patrón multiquístico. También pueden producir perlas córneas. Debe extirparse para evitar su progresión y complicaciones. El síndrome névico basocelular asocia carcinomas basocelulares cutáneos múltiples con multitud de patologías más. Es de transmisión genética atosómica dominante. BIOLOGÍA MOLECULAR DEL CARCINOMA ESCAMOSO Como sucede con todas las neoplasias epiteliales, se cree que l desarrollo de un carcinoma escamoso es un BIOLOGÍA MOLECULAR DEL CARCINOMA ESCAMOSO 20