UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIDAD DE INVESTIGACION, TITULACION Y GRADUACION

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIDAD DE INVESTIGACION, TITULACION Y GRADUACION NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) Y SU ASOCIACION EN CAVIDAD ORAL: DIAGNOSTICO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS y TRATAMIENTO, EN LOS ESTUDIANTES DE 8vos, 9nos SEMESTRES EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERIODO LECTIVO Trabajo de titulación previo a la obtención del grado Académico de Odontólogo AUTORA: MARIA PAOLA AMORES ANDRADE TUTOR: Dr. MSc. JORGE EDUARDO MUÑOZ MORA FEBRERO, 2016 i

2 DEDICATORIA Con todo cariño dedico este trabajo a mis padres, familiares y amigos por estar siempre a mi lado apoyándome. ii

3 AGRADECIMIENTOS A Dios por permitirme llegar a este momento tan especial de mi vida, por los triunfos y momentos difíciles que me han enseñado a valorarlo cada día más. A mi madre, mi padre y mis hermanos que han sido mi apoyo incondicional, es por ellos que soy lo que soy ahora. Mi triunfo es de ustedes. A mi familia y amigos por su apoyo y palabras de afecto. A mi abuelito Teo y mi querida amiga Amanda por guiarme desde el cielo y a ti John por apoyarme en todo momento y darme ánimo para que siga adelante. A los docentes de la Faculta de Odontología de la Universidad Central del Ecuador por compartir su sabiduría. A mi tutor de tesis, Dr. MSc. Jorge Muñoz por compartir conmigo sus valiosos conocimientos y guiarme en la elaboración de esta investigación. iii

4 AUTORIZACION DEL AUTOR PARA SU PUBLICACION Yo, María Paola Amores Andrade, en calidad de autora del trabajo de investigación de tesis realizado sobre, NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) Y SU ASOCIACION EN CAVIDAD ORAL: DIAGNOSTICO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS y TRATAMIENTO, EN LOS ESTUDIANTES DE 8vos, 9nos SEMESTRES EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERIODO LECTIVO por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y además pertinentes en la Ley de Prioridad Intelectual y su Reglamento. María Paola Amores Andrade CI paooa14@hotmail.com iv

5 APROBACION DEL TUTOR O DIRECTOR DE TESIS Yo, Dr. MSc Jorge Eduardo Muñoz Mora CI , presentado por la Srta. María Paola Amores Andrade. Para optar por el título de Odontólogo, cuyo título es: NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) Y SU ASOCIACION EN CAVIDAD ORAL: DIAGNOSTICO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS y TRATAMIENTO, EN LOS ESTUDIANTES DE 8vos, 9nos SEMESTRES EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERIODO LECTIVO Considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación público y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En la ciudad de Quito a los 16 días del mes de Diciembre del Dr. MSc. JORGE EDUARDO MUÑOZ MORA DIRECTOR DEL PROYECTO C.I v

6 APROBACION DEL JURADO O TRIBUNAL vi

7 INDICE DEDICATORIA... ii AGRADECIMIENTOS... iii AUTORIZACION DEL AUTOR PARA SU PUBLICACION... iv APROBACION DEL TUTOR O DIRECTOR DE TESIS... v APROBACION DEL JURADO O TRIBUNAL... vi INDICE... vii INDICE DE TABLAS... ix INDICE DE FIGURAS... x INDICE DE GRAFICOS... xi RESUMEN... xii ABSTRACT... xiv INTRODUCCION... 1 CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: HIPOTESIS OBJETIVOS DE INVESTIGACION: OBJETIVO GENERAL: OBJETIVOS ESPECIFICOS: JUSTIFICACION... 5 CAPITULO II ANTECEDENTES MARCO TEORICO NIVEL DE CONOCIMIENTO CARACTERISTICAS GENERALES DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO ASOCIACION DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN CAVIDAD ORAL: LESIONES BENIGNAS METODOS DE DIAGNOSTICO DEL VIRUS DEL PILOMA HUMANO METODOS DE TRATAMIENTO PARA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y SU ASOCIACION EN CAVIDAD ORAL CAPITULO III MARCO METODOLOGICO NIVEL DE INVESTIGACION vii

8 3.2 TIPOS DE INVESTIGACION POBLACION Y MUESTRA CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN VARIABLE INDEPENDIENTE VARIABLE DEPENDIENTE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN CAPITULO VI ANALISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS viii

9 INDICE DE TABLAS Tabla 1 Clasificación del Riesgo Tabla 2 Curso Tabla 3 Género Tabla 4 Conocimiento del VPH Tabla 5 Medios de Transmisión del VPH Tabla 6 Grado de Agresión del VPH Tabla 7 Asociación del VPH en cavidad Oral Tabla 8 Enfermedad de Heck o Hiperplasia epitelial focal Tabla 9 Condilomas Acuminados Bucales Tabla 10 Método de Diagnóstico del VPH Tabla 11 Tratamiento del VPH en cavidad oral Tabla 12 Métodos de Prevención para el VPH Tabla 13 Condilomas Acuminados Bucales con la Enfermedad de Heck Tabla 14 Comparación de Medias Tabla 15 Comparación entre Géneros ix

10 INDICE DE FIGURAS Figura 1 Virus del Papiloma Humano... 9 Figura 2 Patología y Patogenia del HPV Figura 3 Lesiones Benignas Figura 4 Condiloma Bucal Figura 5 Manifestaciones Clínicas Figura 6 Manifestaciones Clínicas Figura 7 Diagnóstico Diferencial Figura 8 Enfermedad de Heck Figura 9 Biopsia en cavidad oral Figura 10 Método de Tratamiento x

11 INDICE DE GRAFICOS Gráfico 1 Curso Gráfico 2 Género Gráfico 3 Conocimiento del HPV Gráfico 4 Medios de Transmisión del HPV Gráfico 5 Grado de Agresión del HPV Gráfico 6 Asociación del HPV en cavidad Oral Gráfico 7 Enfermedad de Heck o Hiperplasia epitelial focal Gráfico 8 Condilomas Acuminados Bucales Gráfico 9 Método de Diagnóstico del HPV Gráfico 10 Tratamiento del HPV en cavidad oral Gráfico 11 Métodos de Prevención para el HPV Gráfico 12 Condilomas Acuminados Bucales con la Enfermedad de Heck Gráfico 13 Comparación de Medias Gráfico 14 Comparación entre Géneros xi

12 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGIA NIVEL DE CONOCIMIENTO SOBRE EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV) Y SU ASOCIACION EN CAVIDAD ORAL: DIAGNOSTICO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS y TRATAMIENTO, EN LOS ESTUDIANTES DE 8vos, 9nos SEMESTRES EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERIODO LECTIVO Autor: María Paola Amores Andrade Tutor: Dr. MSc. Jorge Muñoz Fecha: Diciembre, 2015 RESUMEN Esta investigación se realizó con el objetivo de demostrar el nivel de conocimiento sobre el Virus del Papiloma Humano (HPV) y su asociación en cavidad oral: diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento, en los estudiantes de 8vos, 9nos semestres en la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador período Es tipo de investigación fue descriptivo de corte transversal, previo consentimiento informado, se empleó mediante una encuesta de 10 preguntas cerradas. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS 23 en español, quedaron incluidos 183 estudiantes haciendo constar el género y el semestre del encuestado, así como su respuesta a cada uno de los reactivos: Se encontró que el 48% si tienen conocimiento de este y se mostró que el mayor porcentaje (52%) no tenían los conocimientos necesarios sobre este tema. Estos tienen conocimiento sobre los medios de transmisión del Virus del Papiloma Humano y sobre el grado de agresión del Virus del Papiloma Humano, pero no Saben diferenciar los Condilomas Acuminados xii

13 Bucales con la Enfermedad de Heck o Hiperplasia epitelial focal ya que un 70% manifestaron que no y solo un 30% expresaron que sí. El desconocimiento sobre el HPV en boca es alto en la población estudiada por lo que es necesario priorizar conocimientos sobre dicho Virus en los programas de las materias afines en la Facultad, teniendo en cuenta que corresponde a futuros egresados de una Carrera de Ciencias de la Salud, los cuales deberíamos ser transmisores de conocimientos adecuados a la población. PALABRAS CLAVES: CONOCIMIENTO, PAPILOMA HUMANO, CAVIDAD BUCAL, DIAGNÓSTICO. xiii

14 UNIVERSITY OF CENTRAL ECUADOR DENTAL SCHOOL Level of knowledge about the Human Papilloma Virus (HPV) and its relation to the oral cavity: Diagnose, Clinical manifestations & Treatment in students of 8 th and 9th semesters at the Dental School of Universidad Central del Ecuador, school period Author: Maria Paola Andrade Amores Tutor: Dr. MSc. Jorge Muñoz Date: December, 2015 ABSTRACT The purpose of this investigation was to show the level of knowledge about the Human Papilloma Virus (HPV) and its relation to the oral cavity: diagnose clinical manifestations & treatment in students of 8 th and 9th semesters at the Dental School of Universidad Central del Ecuador, school period This was a descriptive, crosscutting investigation made upon prior consent for which a 10-closed questions survey was used. The data was analyzed with SPSS 23 statistic package (52%) did not have enough knowledge on the topic,i.e., they were aware of the means of transmitting the Human Papilloma Virus and its aggression level, but were unable to differentiate oral condyloma acuminatum from Heck disease or focal epithelial hyperplasia, 70% answered negatively and only 30% answered positively. Ignorance of oral HPV is high in the target population; for this reason priority must be given to knowledge about the virus in the School s related programs, considering the will be the future graduates of the Health Sciences Program who must transmit good knowledge appropriate to the population. KEYWORDS: KNOWLEDGE, HUMAN PAPILLOMA, ORAL CAVITY, DIAGNOSE. xiv

15 INTRODUCCION El Virus del Papiloma Humano, afecta específicamente a las células epiteliales de mucosa oral, (Alfaro & Fournier, 2013) y según la Organización Mundial de la Salud, mencionan que en el 2014 es la infección más común en el mundo con predominancia del sexo femenino, y en virtud de las prácticas y tendencias sexuales, por lo tanto es de suma importancia que los profesionales de la salud oral tengan el conocimiento básico en pre grado para una posible impresión diagnóstica y con ayuda de los exámenes complementarios y la interconsulta con los colegas Médicos se llegue a un diagnóstico real confiable y certero y así poder realizar el tratamiento óptimo y adecuado según el caso, así las lesiones benignas que son transmitidas por contacto sexual como el condiloma acuminado bucal, cuyo genotipo asociado es el tipo 6, 11 y 42, su manifestación clínica es como un simple nódulo color rosa inicialmente pueden estar en: boca, lengua, labios, encías y paladar. (Pérez-Salcedo & Bascones, 2010), de igual forma la hiperplasia epitelial focal o enfermedad de Heck, los tipos asociados son el 13 y 32, este se muestra como numerosos nódulos redondeados como un adoquín de hasta 10mm, se agrupan en la lengua, mucosa: labial, yugal, (Flores & Strauss, 2010). El Virus del Papiloma Humano, con sus siglas HPV se lo definió como un virus de doble cadena de ADN de característica circular, con aproximadamente 8000 pares de bases, que pertenece a la familia Papoviridae que afecta específicamente a las células epiteliales de varias zonas anatómicas en especial de mucosa oral, mucosa nasal y tracto genital bajo como vulva, vagina, cuello uterino, ano y pene, (Alfaro & Fournier, 2013), existen más de 150 virus relacionados, a cada variedad se le asigna un grupo y a este un número, producto de esto se lo denomina tipo de HPV (American Society Cancer, 2015). 1

16 Zur Hausen, Científico Alemán interesado en desarrollar métodos para aislar cepas de Papiloma Virus Humano para encontrar una explicación científica del papel de este virus, en el cáncer cérvico uterino, en la década de los 80 s descubrió los tipo-6, tipo-16 y 18 de ADN, los resultados de este fueron un gran aporte dentro de la Academia, motivo por el cual lo galardonaron con el premio nobel en el 2008, (Instituto Karolinska, Estocolmo-Suecia, 2008) Según la Organización Mundial de la Salud, en el 2014 describieron que la causa de infección vírica por vía sexual, más común en el mundo con predominancia del sexo femenino es a causa del Virus del Papiloma Humano, por lo tanto es de suma importancia que los estudiantes como futuros profesionales en salud oral, posean los conocimientos necesarios para poder evaluar, diagnosticar y realizar los tratamientos necesarios, en caso de descubrir en individuos que acuden a consulta, en virtud de ello, la presencia de este en cavidad oral ha sido designada como lesiones benignas y lesiones pre-malignas o malignas, (Delgado, Sandoval, Guzman, & Valdivia, 2011) esta investigación de pre grado está orientada a valorar el conocimiento sobre lesiones benignas: Condiloma acuminado bucal y Enfermedad de Heck o Hiperplasia Epitelial Focal. 2

17 CAPITULO I 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: La adaptación de los tejidos bucales en virtud de su función y ubicación, están expuestos a diversas predisposiciones físicas, químicas y biológicas, los cuales se adaptan rápidamente. (Fornaris, Rodríguez, Acosta, & Callejas, 2006). Así el Virus del Papiloma Humano es considerado como un grupo más prevalente causante de tumores de cabeza y cuello, además existen genotipos de bajo riesgo (VPH 31, 45, 6 y 11), a los que se les asocia manifestaciones clínicas precancerosas, la falta de diagnóstico oportuno y adecuado pueden complicar el tratamiento del mismo. (Serena-Gómez, Bologna-Molina, Nevarez-Rascon, & Rocha, 2011). Por lo tanto es de suma importancia tener las bases del conocimiento, para poder aplicar en la práctica diaria, en virtud de ello se debe conocer su estructura, la vía de transmisión, para así trazar protocolos terapéuticos, en base a lo antes mencionado, nace la siguiente inquietud: Los estudiantes de pre grado de 8vos, 9nos semestres en la Facultad de Odontología poseen el conocimiento necesario sobre el Virus del Papiloma Humano y su asociación en cavidad oral: diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento, durante el período lectivo ? 3

18 1.2 HIPOTESIS Existe un bajo nivel de conocimiento sobre el Virus del Papiloma Humano y su asociación en cavidad oral: diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento, en los estudiantes de 8vos, 9nos semestres en la Facultad de Odontología, durante el período lectivo ? 1.3 OBJETIVOS DE INVESTIGACION: OBJETIVO GENERAL: Demostrar el nivel de conocimiento sobre el Virus del Papiloma Humano (HPV) y su asociación en cavidad oral: diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento, en los estudiantes de 8vos, 9nos semestres en la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador período OBJETIVOS ESPECIFICOS: Determinar si los estudiantes poseen información adecuada sobre el Virus del Papiloma Humano y su asociación en cavidad oral. Identificar si los estudiantes poseen el conocimiento necesario de: métodos de diagnóstico para descartar la presencia de Virus del Papiloma Humano. Comprobar si conocen los tratamientos aplicables en cavidad oral para el Virus del Papiloma Humano para las lesiones benignas: Condilomas acuminados bucales y enfermedad de Heck o Hiperplasia Epitelial Focal. 4

19 1.4 JUSTIFICACION La organización Mundial de la salud en conjunto con la Organización Panamericana de la Salud, (OMS, 2015) Reúne a expertos provenientes de asociaciones odontológicas estadounidenses, así como a académicos e investigadores internacionales y a autoridades de salud de América Latina y el Caribe, quienes con fecha 27 de julio 2015 mencionan: Las tasas de cáncer bucal provocado por el virus del papiloma humano (HPV) se han triplicado en los Estados Unidos en las últimas dos décadas, mientras que otros tipos de cáncer de la cavidad bucal han ido en descenso tanto en dicho país como en el resto del mundo. Las razones por las cuales los cánceres bucales relacionados con el HPV están en aumento, si están aumentando en otros países y qué es lo que se puede hacer al respecto, son los temas que están en el centro de una consulta internacional que se celebra, esta semana, reúne a expertos del Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial de los Estados Unidos (NIDCR en su sigla en inglés), los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la Asociación Internacional de Investigación Odontológica (IADR), la Asociación Odontológica Estadounidense (ADA) y otras instituciones para analizar lo que se conoce acerca de las características epidemiológicas y biológicas del cáncer bucal relacionado con el HPV, sus factores de riesgo y su prevención, tamizaje, diagnóstico y tratamiento. Este evento concluirá con una serie de recomendaciones en cuanto a nuevas investigaciones y políticas de salud pública para abordar el problema en las Américas. La investigación a realizarse se basa en vista de que el Virus del Papiloma Humano es una enfermedad de afectación mundial, así en Ecuador los avances científicos en el transcurso del tiempo sobre este tema no han progresado, por lo tanto es de suma importancia realizar investigaciones de carácter descriptivo transversal para tener una realidad de este tema, ya que frente a los individuos que lo padecen y el desconocimiento de su asociación en cavidad oral no se realizan diagnóstico y tratamiento una vez que son diagnosticados en otras zonas del cuerpo como los Genitales, es así que se debe ir a las bases del conocimiento y es por ello que hay que valorar a los estudiantes de pre grado del Alma Mater, que están en proceso de formación y deben estar listos para poder realizar un manejo adecuado de los individuos que padezcan de este, así una vez que se obtenga los resultados de este tan maravilloso y amplio tema, la investigación será de gran ayuda dentro de las ciencias de la salud y para la comunidad académica. 5

20 CAPITULO II 2.1 ANTECEDENTES El Papilomavirus humano al que se lo denomina con las siglas HPV se lo definió como un virus de doble cadena de ADN de característica circular, con aproximadamente 8000 pares de bases, que pertenece a la familia Papoviridae que afecta específicamente a las células epiteliales de varias zonas anatómicas en especial de mucosa oral, Mucosa nasal y tracto genital bajo como vulva, vagina, cuello uterino, ano y pene, (Alfaro & Fournier, 2013) existen más de 150 virus relacionados en los que a cada variedad se le asigna un grupo y a este un número producto de esto se lo denomina tipo de HPV, (American Society Cancer, et ál, 2015) en la cavidad oral se ha demostrado la presencia de 75 tipos: 1,2,3,4,6,7,10,11,13,16,18,31,32,33,35 y 57 de estos los relevantes son el 13 y 32 (Medina, M.G., & Merino, 2010). Se debe tomar en cuenta que en su gran mayoría pasan por desapercibido estas infecciones debido a que son subclínicas o asintomáticas, a menos que se realice pruebas histológicas o moleculares para la detección y posible tratamiento, estas dependen del estado o respuesta inmune del huésped, por lo tanto es de suma importancia conocer el ciclo viral, transmisión, diagnóstico y tratamiento para poder identificar precozmente y así dar un tratamiento adecuado, oportuno y mejorar así la condición de vida del individuo que lo padece en las distintas zonas del cuerpo, en este caso se enfocará al conocimiento en general sobre el Virus del Papiloma Humano y su asociación en cavidad oral, (Medina, M.G., & Merino, 2010), para las lesiones benignas: Condilomas acuminados bucales y enfermedad de Heck o Hiperplasia Epitelial Focal, (Delgado, Sandoval, Guzman, & Valdivia, 2011). 6

21 Los condilomas acuminados bucales genotípicamente son papilomas tipo 6, 11 y 42, transmitidos por contacto sexual cunnilingus, inicialmente se muestran como nódulos simples color rosado, son de crecimiento lento por un lapso entre 24 meses y 60 meses, sus manifestaciones clínicas pueden estar en: boca, lengua, labios, encías y paladar. (Pérez- Salcedo & Bascones, 2010). La hiperplasia epitelial focal o enfermedad de Heck, causada por el Virus del Papiloma Humano serotipo asociado 13 y 32 (Pérez-Salcedo & Bascones, 2010) clínicamente se manifiesta con numeroso nódulos redondeados que se asemejan a un adoquín pueden llegar hasta 10mm, se agrupan en la mucosa labial, yugal y lingual. (Flores & Strauss, 2010). 2.2 MARCO TEORICO NIVEL DE CONOCIMIENTO El término conocimiento se puede entender como toda actividad que de forma explícita o implícita, conozca sobre determinado tema o problema cierta información. A pesar de que el conocer no puede definirse de modo estricto, (Carrión, 2011), establece que el conocimiento es "un proceso en el cual se relacionan el sujeto que conoce, que percibe mediante sus sentidos, y el objeto conocido o percibido". Por otro lado, (Fidias, 2012), sostiene que "el conocimiento es el resultado de la percepción de una realidad que se traduce en conceptos, imágenes y representaciones". En la actualidad son identificados dos tipos básicos de conocimiento: El popular y el científico. El conocimiento popular es un tipo de conocimiento que surge de la experiencia particular de los individuos. Se adquiere de forma casual y no intencional. Es un conocimiento no verificable y es transmitido de generación en generación. 7

22 La población de forma universal tiene un conocimiento popular deficiente relacionado con el Virus del papiloma Humano, adquirido por medio de fuentes que no son confiables o no capacitadas para ofrecer información relacionada con la salud del ser humano, (Alvarado & Panchana, 2012). El conocimiento científico es un conocimiento adquirido producto de una investigación en la que se ha utilizado el método científico. Es un tipo de conocimiento que puede verificarse, objetivo, metódico, sistemático y predictivo. Es el conocimiento apropiado que se debe brindar a la sociedad por parte de los profesionales de salud que sean competentes en el tema, para reducir el desconocimiento hacia el Virus del Papiloma Humano y desarrollar conductas adecuadas para evitar adquirir esta infección, (Alvarado & Panchana, 2012). La educación para la salud bucal en los momentos actuales está encaminada a fomentar conocimientos, crear una conducta positiva para la transformación de su comportamiento, desenvolver destrezas, hábitos y habilidades de autocuidado, el cambio en cuanto a su estilo de vida por uno más saludable en las personas o grupos de individuos más vulnerables hasta llegar a concientizar y capacitar a la población para alcanzar una calidad de vida más saludable, (Gómez Santos, 1997). Las enfermedades bucodentales forman un problema significativo de salud por su elevada prevalencia y fuerte impacto sobre las personas y la sociedad en términos de dolor, malestar, limitación y discapacidad social y funcional, (Gestal JJ, 2008). La gran mayoría de los factores de riesgo que se asocian a estas enfermedades se relacionan con un inadecuado estilo de vida y unos hábitos insanos adquiridos a lo largo del tiempo, (Domínguez Rojas V, 1993). 8

23 2.2.2 CARACTERISTICAS GENERALES DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Las siglas HPV significa human papilloma virus, este es uno de los virus de transmisión sexual actualmente con mayor trascendencia y de prioridad sanitaria, y es por ello que debido a un déficit en la información sobre su asociación en cavidad oral métodos de diagnóstico y tratamiento, es de suma importancia ir a las bases del conocimiento así se describirá definición, genotipos, patogenia y patología y los factores de riesgo que predisponen al huésped a presentar esta patología viral, (Ponce, 2015) Definición Según (Carr J, 2000) lo define como: Son virus que poseen una sola molécula de DNA de doble cadena, protegida por la cápside que contiene las proteínas de superficie facilitando la fijación del virus a células susceptibles. El virus del papiloma humano mide aproximadamente 50 mm de diámetro. Figura 1. Virus del Papiloma Humano Fuente: (Carr J, 2000) La infección por Virus del Papiloma Humano en su mayoría es asintomática así se lo describe como (Consuegra, Molina, Egea, & G, 2004) miembro de la familia Papovaviridae, 9

24 (Alfaro & Fournier, 2013), este virus es circular con 8000 pares de bases y es de doble cadena en su estructura, además este virus no presenta envoltura, este afecta directamente al epitelio estratificados queratinizados Genotipos La naturaleza de este virus ha hecho que haya un aproximado de 200 genotipos, (Lizano-Soberón1, Carrillo-García, & Contreras-Paredes, 2009) los tipos HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-39, HPV-45, HPV-51, HPV-52, HPV-56, HPV-58, HPV- 59, HPV-68, HPV-73 y HPV-82, se los considera de alto riesgo para desarrollar un futuro cáncer. (Consuegra, Molina, Egea, & G, 2004) Describe: De acuerdo a la predilección por órganos comprenden: Epitelio cutáneo: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,15,17,19, 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,36,37, 38, 41, 46, 47, 48, 49, 58. Epitelio anogenital: 5,6,11,16,18,26,30,31,33,35,,39,40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 66, 68, 73, 82. Mucosa oral: 1, 2, 6, 7, 11, 13, 16, 30, 32, 57. Tabla 1. Clasificación del Riesgo Fuente:(Hernández-Carreño, Padilla-Loredo, & Quintero-Soto, 2012) 10

25 Patología y Patogenia (Ramón Silva & Sánchez, 2013) La vía de transmisión de este virus es sexual, por lo tanto las prácticas y tendencias son de suma importancia dentro de esta patología, así describen estos autores que durante el acto sexual se produce una ligero micro trauma, siendo este la vía de ingreso de este virus, la mucosa es el terreno ideal para la proliferación de este, todo este proceso ocurre gracias a la unión entre células receptoras y el virus, como la heparan sulfato para HPV-16 y α6 integrina para el genotipo HPV-6. (Ponce, 2015), por lo tanto la vía de replicación del ADN viral comienza partiendo que en el genoma se distinguen la región de expresión temprana E que a su vez está formada por secuencias, así E1 y E2 encargadas de la replicación, E1 y E4 del control y en el proceso de transformación que padece la célula E3, E6, E7, las de expresión tardía L a su vez también presentan secuencias L1 esta es la principal ya que va a codificar las proteínas de la cápside y L2 esta es una proteína secundaria antígeno especifica. (Ramón Silva & Sánchez, 2013), formando así el virión completo que es liberado hacia las capas más superficiales del epitelio. 11

26 Figura 2. Patología y Patogenia del HPV Tomado de: (Ramón Silva & Sánchez, 2013) 12

27 Fuente: (Tejada Pradell, 2010) Factores de riesgo (Hernández-Carreño, Padilla-Loredo, & Quintero-Soto, 2012) Dentro de los factores de riesgo no solamente incluye un contacto sexual, dentro de estas tenemos factores como, inicio de una vida sexual a tempranas edades, nivel de educación, nivel socio- económico es un factor agravante ya que la falta de accesibilidad al sistema de salud y de los métodos de diagnóstico necesarios influyen en que este problema se agrave silenciosamente, sistema inmunológico, tendencias y prácticas sexuales sin protección, así la drogadicción, alcohol, tabaco este desarrolla metabolitos carcinogénicos que conllevan a una anormalidad celular, uso prolongado de medicamentos debido sustancias que actúan como oxidantes, elementos cuya acción constituye un mecanismo importante en la inducción de transformaciones malignas celulares. (Alfaro & Fournier, 2013). Además el cambio de pareja sin conocimiento de historial por neoplasia y el número de las mismas son de suma importancia para la transmisión de este virus, estudios indican que hay niveles más altos de infección por este en individuos de etnia negra que en otras. 13

28 2.2.3 ASOCIACION DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN CAVIDAD ORAL: LESIONES BENIGNAS Figura 3. Lesiones Benignas Fuente: (Martínez Martíneza & Baldiris Ávilab, 2012) CONDILOMA ACUMINADO BUCAL Características generales Son verrugas que aparecen en cualquier zona de la boca ya sea dentro o alrededor de los labios o de la boca, se pueden presentar verrugas simples o en grupos pequeños. Se pueden presentar en tres formas: 1. En forma de crecimiento pequeño y redondo. 2. Con un crecimiento mayor de espectro plano. 3. Gruesas de aspecto frondoso y manchas en la piel, (De Jesús De Jesús, 2010). Clínicamente la presencia del HPV se manifiesta con mayor frecuencia en labio superior, frenillo lingual, dorso de la lengua, labio inferior y comisuras. Los condilomas son las lesiones clínicas más frecuentes, los cuales son caracterizados por tener la forma de una 14

29 coliflor o presentarse como verrugas vulgares, pueden tener una ligera hiperqueratosis o incluso una superficie no queratinizada, con cambios de coloración superficial (en ocasiones violácea). La vía de trasmisión la constituyen las prácticas orogenitales contagiadas por el HPV (Quiñones, Sandoval, Guzmán, & Valdivia, 2011). Figura 4. Condiloma Bucal Fuente: (Quiñones, Sandoval, Guzmán, & Valdivia, 2011) Manifestaciones clínicas 1. Enrojecimiento: generalmente se presentan manchas rojas o enrojecimiento. Este enrojecimiento puede picar en algunos casos pero no siempre. 2. Manchas: Las manchas pueden ser rojas o rosadas se manifiestan protuberancias pequeñas y elevadas que pueden causar dolor al comer. 3. Verrugas pequeñas: son generalmente de apariencia de color gris o blanco y pueden ser ligeramente grumosas. (Carvajal, Cruz, Ramos, & Ruiz, 2007) (Flores & Strauss, 2010) Son causadas por tener relaciones sexuales con individuos que se encuentre infectada. Al ser estas extremadamente contagiosas, se desarrollan con gran facilidad. 15

30 4. Verrugas Grandes: las verrugas más pequeñas se agrupan formando grandes masas que pueden extenderse a la parte exterior de la boca y a la cara, (Smith A., 2014). De acuerdo a (Tejada Pradell, 2010), plantea que: La bóveda del paladar es la zona afectada con mayor frecuencia, pero también puede comprometer el proceso alveolar o el paladar blando. La lesión presenta, de modo característico múltiples excrecencias papilares eritematosas y edematosas que forman agregados compactos que parecen verrugas granulares o guijarros. Las excrecencias pueden ser delgadas y vellosas, aunque, en la mayor parte de los casos, tienden a ser redondas y romas con espacios delgados a cada lado. En pocas ocasiones se ulceran; no obstante, con el transcurso del tiempo, a causa del eritema intenso que presentan pueden parecer erosiones. Además, en algunos casos pueden observarse zonas telangiectásicas focales. Los papilomas bucales, en su mayoría, no tienen síntomas en los individuos sanos, pero en enfermos de sida, diabéticos descontrolados, enfermos de cáncer, personas con fallo renal crónico, etc. Pueden causar grandes lesiones y difíciles de tratar. Varias otras causas pueden causar lesiones similares, por eso es de gran significación realizar una biopsia de las mismas, porque solo así se puede determinar que se trata de una lesión por Virus del Papiloma Humano. Realizar un diagnóstico y control adecuado de esta lesión es de mucha importancia ya que es su asociación con el incremento en la frecuencia de cáncer de la boca que, en el pasado, era casi exclusivo de los fumadores y grandes consumidores de alcohol, (De Jesús De Jesús, 2010). Es importante destacar que los recién nacidos por vía vaginal, de madres con lesiones del Virus del Papiloma Humano, presentan mayores probabilidades de desarrollar cáncer de laringe en su vida adulta. Esta asociación ha sido demostrada por varios estudios por lo que se 16

31 recomienda que las madres embarazadas con lesiones del Virus del Papiloma Humano, deben dar a luz a través de una cesárea, (De Jesús De Jesús, 2010). Figura 5. Manifestaciones Clínicas Fuente: (Peralta, 2012) Principales síntomas en la cavidad bucal: Dolor Localizado. Malestares. Dificultad para tragar los alimentos. Bultos en la Boca. Cambio de piel alrededor de la boca. Sangrado en boca o garganta, (Peralta, 2012). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL De acuerdo a, (Tejada Pradell, 2010) plantea que el diagnóstico diferencial: Incluye pocas lesiones, ya que raras veces se confunde con otras enfermedades. La principal lesión de la que debe diferenciarse es la estomatitis nicotínica que afecta al paladar duro. No obstante ésta no se presenta en el paladar duro de fumadores de pipa que usan prótesis maxilares removibles completas. Además, la estomatitis nicotínica tiende a ser más queratinizada y por lo regular se observa una pequeña mancha o punto en el centro de cada excrecencia nodular que corresponde al orificio del conducto de una glándula salival accesoria subyacente. En raras ocasiones la enfermedad de Darier presenta pápulas múltiples en el paladar. También pueden 17

32 presentarse papilomas escamosos múltiples sobre el paladar; sin embargo. Estas lesiones son más queratinizada y las excrecencias más delicadas. Por último, en el síndrome de hamartoma múltiple (síndrome de Cowden), la mucosa bucal puede mostrar nódulos papilares mucosos múltiples ENFERMEDAD DE HECK O HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL Características generales La Hiperplasia epitelial focal produce numerosos nódulos redondeados en la mucosa de hasta 1 cm, pueden ser confluentes y producir placas elevadas, con aspecto de adoquín. Afecta a niños, adolescentes y adultos jóvenes, con frecuencia en grupos familiares que se disemina fácilmente. La enfermedad es una infección por los HPV 13 y 32 (Aboites, Vega, & Medina, 2009). Es una enfermedad benigna y contagiosa y es una condición caracterizada por la presencia de múltiples y pequeñas placas elevadas o pápulas en la superficie, estas lesiones pueden ser de color similar a la mucosa normal que la rodea o más blanco; las lesiones son asintomáticas y pueden ser encontrados en exámenes de rutina (American Cancer Society, 2014). Esta lesión parece remitir espontáneamente en la mayoría de los casos. El término de Hiperplasia Epitelial Focal o Enfermedad de Heck es introducido por Archard en 1965, para describir múl-tiples elevaciones nodulares en la mucosa oral. Según (Flores & Strauss, 2010) plantean: desde un punto de vista semiológico, un Papiloma es una lesión que eleva la mucosa a la manera de un dedo de guante, como una hernia. (González, 2014) A diferencia de otros papilomas, la superficie es lisa o ligeramente nodular, sin queratina, por lo que la lesión es de color rosado, más que blanco es una enfermedad poco frecuente de la cavidad oral originada por la asociación de este virus, la predisposición genética y afecta tanto al género masculino como femenino, desde edades tempranas. 18

33 Manifestaciones clínicas Figura 6. Manifestaciones Clínicas Fuente: (González, 2014). Las lesiones de la Enfermedad de Heck o Hiperplasia Epitelial Focal son localizadas, en el siguiente orden de frecuencia: 1. Mucosa del labio inferior. 2. Mucosa del labio superior. 3. Comisuras labiales. 4. Retro comisuras. 5. Encía. 6. Cara ventral. 7. Bordes de lengua. 8. Mucosa yugal y gingival. 19

34 9. No se encuentran en el piso de la boca y el paladar, (Ledesma Montes & Vega Memije, 2005). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Según (Pérez Elizondo & López Salgado, 2010) el diagnóstico diferencial comprende: Verrugas vulgares, condilomas acuminados, papilomatosis oral florida, síndrome de Cowden, liquen plano oral. También se puede incluir los nevos hamartomatosos congénitos como el epidérmico verrugoso y el sebáceo u organoide de localización atípica en la cavidad oral. Figura 7. Diagnóstico Diferencial Fuente: (Pérez Elizondo & López Salgado, 2010) Fuente: (Pérez Elizondo & López Salgado, 2010) 20

35 Fuente: (Pérez Elizondo & López Salgado, 2010) De acuerdo a (Romero & Reyes, 2001) plantean que la enfermedad de HECK: Se caracteriza por lesiones papulares múltiples, sésiles o pediculadas, que miden entre 1 y 5 mm y algunas se agrupan formando placas. Las lesiones exhiben una superficie irregular, pueden ser del mismo color de la mucosa que las rodea o de aspecto blanquecino, son asintomáticas y muchas veces son detectadas en exámenes de rutina. Las lesiones pueden progresar, remitir espontáneamente o permanecer sin modificaciones, aunque es difícil verlas en el adulto. Figura 8. Enfermedad de HECK Fuente: (Méndez Santillán, 2003) 21

36 En los cánceres bucales, se ha determinado la presencia de genoma viral en lesiones benignas y malignas de esta cavidad, se ha encontrado una dependencia etiológica con la infección por Virus del Papiloma Humano y que la detección del tipo viral 16 aumenta el riesgo de incidencia de cáncer bucal, (Smith, Ritchie, & Summersgill, 2004). También se ha manifestado que la detección de Virus del Papiloma Humano tipo 16 en boca se relaciona con la persistencia del virus en el tracto genital y en la progresión de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), (Sánchez-Vargas & Díaz Hernández, 2010). La presencia de HPV en la cavidad oral está implicada con lesiones benignas, incluidos el condiloma acuminado bucal, hiperplasia epitelial multifocal o enfermedad de Heck, y lesiones pre malignas y/o malignas que incluyen leucoplasia y carcinoma espino celular, (De la Teja & Martínez Sandoval, 2008) METODOS DE DIAGNOSTICO DEL VIRUS DEL PILOMA HUMANO METODOS CUALITATIVOS Lugol Definición Es una solución formada por yodo, yoduro de potasio y agua destilada Conformación química Formado por una solución de yodo al 1% y yoduro de potasio al 2% en agua destilada. Reaccionando con algunos polisacáridos formando un complejo de inclusión termolábil caracterizado por ser colorido, dando color diferente según las ramificaciones que presente la molécula. 22

37 Aplicación del Lugol como método de diagnóstico cualitativo para el Virus del Papiloma Humano en cavidad oral El lugol es una tinción utilizada por su afinidad con el glucógeno de las células epiteliales lo que da como resultado una tinción de color carmelita - caoba marrón. La técnica se basa por tanto en que las células con más glucógeno retendrán la tinción y aquellas con una menor cantidad no la retendrán. Las células epiteliales normales contienen gran cantidad de glucógeno sin embargo las células carcinomatosas contienen muy poco en las líneas celulares superficiales y profundas. Por tanto, la reacción con el lugol no se producirá o será muy tenue, lo cual nos dará una zona no teñida tras la aplicación de la solución. (Millogo & Akotionga, 2004). Investigaciones realizadas por (Petruzzi, Lucchese, & Baldoni, 2010) plantean que: Este colorante vital es una solución iodada que consiste en la mezcla de 5 g de yodo, 10 g de yoduro potásico y 85 ml de agua destilada. En este caso, la prueba está destinada a la localización de lesiones en mucosa no queratinizada, no siendo tan efectiva en la zona queratinizada o en las mucosas más especializadas como el dorso lingual. El yoduro de lugol es un método económico, fiable y rápido, en el análisis complementario de la cavidad oral en zonas sospechosas de degeneración tisular. De acuerdo a (Chen, 2007) Para el empleo de esta técnica el paciente se enjuaga con agua destilada un minuto, posteriormente se coloca con un algodón la solución de Lugol sobre el área a estudiar durante dos minutos, para finalizar el paciente volverá a enjuagarse con agua destilada por espacio de un minuto. Tras eliminar este último se procede a valorar la lesión a través de la comparación con una escala cromática, a mayor coloración, mayor probabilidad de lesión neoplásica que debería ser biopsiada Azul de Toluidina Definición Su característica principal es que tiñe selectivamente componentes ácidos de los tejidos, tales como sulfatos y radicales fosfatos incorporados en el ADN y ARN de las células. 23

38 Conformación química Azul de toluidina...1g Ácido acético...10cc Alcohol absoluto cc Agua destilada...86cc Aplicación del Azul de Toluidina como método de diagnóstico cualitativo para el Virus del Papiloma Humano en cavidad oral Se utiliza para hacer tinciones nucleares "in vivo" basado en que las células displásicas y anaplásicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de ácidos nucleicos y por tanto retienen la tinción. La sensibilidad de la prueba es alta y como inconvenientes se han señalado los falsos positivos que puede generar. (Gillenwater & Papadimitrakopoulou, 2006). Existen estudios (Riaz & Shreedhar, 2013), (Kao & Fong, 2007) y (Awan, Morgan, & Warnakulasuriya, 2015) que avalan esta técnica para localizar zonas sospechosas de las mucosas de la cavidad oral. Para que el resultado sea objetivable, el paciente debe primero enjuagarse con una solución de ácido láctico al 1% con agua destilada y saborizante (si se desea), en el caso de los ancianos es muy recomendable, durante segundos con el objetivo de eliminar residuos de alimentos y los excesos de saliva en la superficie a estudiar, posteriormente después de eliminar el enjuague el paciente realiza uno nuevo de azul de metileno al 1% durante 30 segundos, que será eliminado y volverá a enjuagarse de nuevo con el primer colutorio para eliminar los excedentes del colorante, haciendo evidente las zonas con más contenido cromático, destino de la biopsia a realizar. 24

39 METODO HISTOPATOLOGICO Biopsia Definición Es la extracción o extirpación de una pequeña parte de tejido para examinarla posteriormente en el laboratorio Realización de la Biopsia en cavidad oral como método de diagnóstico cualitativo para el Virus del Papiloma Humano Se toma un fragmento del tejido donde se encuentra la lesión bucal, posteriormente se fija en una solución de formol buffer al 10% y luego se ponen en parafina. Se le hacen cortes de 5mm y coloración con Hematoxilina-Eosina (H-E), para la interpretación con el microscopio de luz, (Jiménez, 2001). Según estudios realizados por (Jané Salas & Jané Pallí, 2015), es la obtención de una muestra de tejido desde el punto de vista histológico, estableciendo las características de alteración, extensión y área de transición con relación al tejido que le rodea. Es el método diagnóstico que se emplea como patrón de referencia para poder verificar el empleo del resto de métodos existentes (Mota Ramírez & Silvestre, 2007). Según (Kumaraswamy & Vidhya, 2012), (Shetty & Decruz, 2013) y (Seoane & González Mosquera, 2008):En la muestra se evalúa la disposición de maduración de las capas celulares dentro del epitelio, así como las características histológicas del tejido a examinar, permite un diagnóstico objetivo y tributario a ser considerado por otros profesionales. Figura 9. Biopsia en cavidad oral 25

40 Fuente: (Jané Salas & Jané Pallí, 2015) METODO MOLECUALAR RCP Es un método que permite conocer si presenta o no Virus del Papiloma Humano con un 100% de certeza si la muestra se ha tomado adecuadamente, este diagnóstico puede realizarse en cualquier parte del cuerpo Definición Reacción en cadena de la polimerasa, es una técnica molecular que permite amplificar pequeños fragmentos de ADN en los que la secuencia blanco es copiada fielmente para identificar gérmenes microscópicos que ocasionan enfermedades. (Tamay de Dios, Ibarra, & Velasquillo, 2013) Técnica del PCR Extracción del ADN viral de las muestras, incubado por 24 horas a 37ºC. El ADN fue purificado con Cloroformo Fenol Isoamylico, Alcohol y precipitado con Etanol y Sal de Amonio, se determinó la concentración y pureza del ADN de cada una de la muestras utilizando un espectrofotómetro. Amplificación del ADN viral mediante la Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP) Desnaturalización 1min a 95 ºC. Hibridación de los oligonucleótidos cebadores 1min a 55 ºC. 26

41 Polimerización 1min a 72 ºC. Extensión Final a 7 min a 72 ºC Captura de Híbridos II Definición Es una técnica de laboratorio que se emplea para detectar la presencia del Virus del Papiloma Humano a través de la detección del ADN del virus en las células de la muestra del paciente. Técnica Captura de Híbridos II Es la única técnica de detección de HPV. En esta técnica se utilizan sondas de RNA capaces de detectar varios tipos de HPV. Cuando la muestra presenta infección vírica se produce un híbrido RNA-DNA que es capturado por un anticuerpo específico contra híbridos y detectado mediante una reacción tipo ELISA que utiliza un compuesto quimioluminiscente para revelar la reacción y que proporciona incluso información sobre la cantidad de DNA viral presente en la muestra. La técnica consiste en aplicar únicamente la sonda para detección de virus de alto riesgo con lo cual se reducen notablemente los costos. (Jaume, 2010) METODOS DE TRATAMIENTO PARA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y SU ASOCIACION EN CAVIDAD ORAL Figura 10. Método de Tratamiento Fuente: (Medina, M.G., & Merino, 2010) 27

42 Quirúrgico (Flaitz, 2000) Plantea que generalmente los daños en boca se tratan con cirugía así la criocirugía tiene una eficacia demostrada por estudios científicos entre el 50 y el 100% de los casos, la electro fulguración es también utilizada y con ello se consigue una destrucción de los tejidos por acción térmica y eléctrica del área. Crioterapia - Criocirugía (Concha, 2007) La crioterapia destruye las verrugas por crio lisis baja. Los efectos se producen mediante la formación de cristales de agua dentro de las células modificando las concentraciones de solutos. Mediante acción física del frío se ocasiona la cristalización intra y extracelular, deshidratación y colapso celular, incremento en la concentración intracelular de electrolitos, desnaturalización de lípidos y proteínas de membrana y shock térmico. Cirugía láser según (Squiquera, 2006): El láser de dióxido de carbono puede ser útil en el manejo de verrugas extensas o intra uretrales, particularmente en aquellos pacientes que no responden a otros tratamientos. Dado que la energía se absorbe en 0.1 mm de la piel, se alcanzan muy altas densidades en pequeña cantidad de tejido. En el punto de contacto, el tejido se vaporiza. Las ventajas sobre la cirugía convencional son el control de la destrucción, el menor riesgo de sangrado y la calidad de cicatrización. En la cavidad oral la biopsia excisional se emplean como tratamiento ya que elimina completamente la lesión. Remoción quirúrgica por escisión tangencial (afeitado), curetaje o electrocirugía. El tratamiento quirúrgico es una opción que tiene la ventaja de eliminar las verrugas en una única visita. Las verrugas pueden ser removidas por escisión con tijeras, o por curetaje. La hemostasia puede lograrse con electro bisturí. La terapia quirúrgica es más beneficiosa cuando los pacientes tienen un número muy grande de verrugas o el área afectada es muy extensa (Squiquera, 2006) Todos estos tipos de procedimientos son dolorosos para el paciente y pueden necesitar varios tratamientos, esta patología tiene mayor frecuencia de volver a salir tanto en un tiempo 28

43 más cercano como en mayor cantidad y gravedad por lo cual deben de ser tratadas de forma eficaz y segura Farmacológico Tratamientos químicos, (Cazarín Cobos & Carrión Rivera, 2013). 1.- Solución alcohólica con Podofilino al 10% - 30%. Aplicación en el área infectada por profesional médico o enfermera. Repetir el tratamiento semanalmente hasta la desaparición de las lesiones. Grandes cantidades de Podofilino representan gran peligro de toxicidad y absorción. No debe usarse en caso de embarazo o lactancia materna. 2.- Podofilotoxina al 0.5% Aplicación en el área afectada dos veces al día durante cuatro días. Su efectividad es similar al Podofilino, provocando menos toxicidad local. 3.- Ácido Tricloracético al 80-90% Aplicación en la zona de las lesiones. Repetir su aplicación hasta la desaparición de las lesiones. Es tratamiento de elección durante el embarazo. 29

44 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO 3.1 NIVEL DE INVESTIGACION Los tipos de investigación que se emplearán en este proyecto son: Investigación bibliográfica Investigación de campo Investigación descriptiva Investigación bibliográfica La investigación bibliográfica es una etapa de la investigación científica donde se intenta estudiar qué se ha escrito en la comunidad científica acerca de una situación o tema específico. Es la segunda etapa de la investigación científica. Esta búsqueda permite apoyar la investigación y evitar emprender investigaciones ya realizadas, además es posible analizar el conocimiento de experimentos ya practicados para repetirlos si resulta necesario, y obviamente continuar investigaciones interrumpidas o incompletas, además de buscar información sugerente, seleccionar un marco teórico. En el caso de esta investigación específicamente, con la investigación bibliográfica se persigue acceder y estudiar toda la bibliografía existente, en los formatos impresos o digital, con respecto al nivel conocimiento sobre el virus del papiloma humano y su asociación en cavidad oral. 30

45 Investigación de campo La investigación de campo es el proceso que mediante el método científico, permite obtener nuevos conocimientos en el respecto a un tema, vinculado con la realidad social. Se realiza en el lugar donde se encuentra el objeto de estudio. Este tipo de investigación permite a quien la realiza, manejar los datos con más certeza y podrá apoyarse en diferentes tipos de diseño, como pueden ser exploratorios, descriptivos y experimentales. Por tanto, se crea una situación por parte del investigador para introducir determinadas variables de estudio manipuladas por él, con el ánimo de controlar el aumento o disminución de esas variables y los posibles efectos en las conductas a observar. Investigación descriptiva Los estudios descriptivos procuran detallar las propiedades, las particularidades y los perfiles de los individuos, grupos, comunidades, procesos, objetos o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis. Es decir, exclusivamente intentan medir o acoplar información de forma independiente o conjunta sobre los conceptos o las variables a las que se representan, esto es, su objetivo no es indicar cómo se relacionan éstas (Sampieri, 2010, pág. 86). 3.2 TIPOS DE INVESTIGACION En el presente estudio se va aplicar la Descriptivo, Transversal (Valero, 2011) menciona: Los estudios epidemiológicos descriptivos caracterizan la forma de presentación de un evento relacionado con la salud en la población. Estudian la frecuencia de presentación de un evento relacionado con la salud en una 31