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Transcripción

1 María Isabel Gaido Hospital Privado Centro Médico Córdoba Reválida 2011

2 El déficit de vitamina D es una situación prevalente a nivel mundial y afecta a personas de todas las edades.

3 Las enfermedades clásicas asociadas al déficit de esta vitamina son el RAQUITISMO en niños y OSTEOMALACIA en adultos. En la actualidad y gracias al descubrimiento del receptor de la vitamina (VDR) se asocia el déficit a otras afecciones llamadas no clásicas, como alteración del sistema inmune, enfermedades cardiovasculares, modificación de la diferenciación y crecimiento celular.

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5 La vitamina D se encuentra en 2 formas La vitamina D3 constituye el 98 % del total de la vitamina D del organismo

6 SINTESIS Es sintetizada en la epidermis humana como producto de la irradiación UVB del 7 dehidrocolesterol (7DHC), o puede ser consumida en forma de aceite de pescado, alimentos fortificados o suplementos. La exposición prolongada al sol, no resulta en producción de cantidades excesivas de vitamina D que cause intoxicación. La síntesis de vitamina D3 en la piel depende del número de fotones UVB que penetran en la epidermis.

7 Factores que afectan la síntesis : medioambientales o externos y personales o intrínsecos: - tiempo de exposición - protectores solares - contenido de melanina - obesidad - edad - latitud y estación del año

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9 La incorporación a partir de la dieta es limitada. Pocos alimentos naturalmente ricos en vitamina D : salmón, caballa, atún, aceite de hígado de bacalao, yema de huevo. Alimentos fortificados: leche, el yogur, margarina y jugos.

10 METABOLISMO Una vez que la vitamina D ingresa a la circulación desde la piel o a través de los vasos linfáticos, es rápidamente almacenada en células adiposas o metabolizada en el hígado. El primer paso en la activación metabólica de la vitamina D es la hidroxilación del carbono 25 que ocurre en el hígado. En segundo lugar la hidroxilación del carbono 1 que ocurre en riñón.

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12 La 1 α hidroxilación renal está rigurosamente regulada, es estimulada por la PTH, hipocalcemia e hipofosfatemia. E inhibida por la 1,25 (OH) 2 D Se ha demostrado que otros tejidos además del riñón, expresan la enzima 1α hidroxilasa. Así tenemos queratinocitos, macrófagos, células de colon, mama, páncreas, cerebro y placenta que producen 1,25(OH) 2 D que actúa en forma parácrina y autócrina

13 MECANISMO DE ACCION Dominios funcionales del receptor de vitamina D Dusso A, Slatopolsky Vitamin D. Am J Physiol Renal Physiol 289:F8-F28,2005. Dada la flexibilidad conformacional de la molécula de vitamina D Acciones : genómicas y no genómicas.

14 ACCIONES CLASICAS DE LA VITAMINA D - INTESTINO : aumenta la absorción intestinal de calcio y fósforo de la dieta. - HUESO: aumenta la movilización del calcio del hueso y mantiene la naturaleza dinámica del remodelado óseo. - GLANDULA PARATIROIDEA : modula la función paratiroidea. El déficit de vitamina D provoca hiperplasia paratiroidea, y la administración de D3 inhibe la síntesis de PTH y el crecimiento celular paratiroideo. - RIÑON : actúa sobre su propia homeostasis, suprimiendo la 1 hidroxilasa y estimulando la producción de la 24 OHasa.

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16 ACCIONES NO CLASICAS VITAMINA D Y SISTEMA INMUNE Actúa tanto sobre la inmunidad innata como adquirida El déficit de vitamina D se asocia a varias enfermedades infecciosas, entre ellas la tuberculosis. El monocito activado produce la 1,25(OH) 2 D que estimula la producción de catelicidina. Blanco Quiros, Arranz Sanz, Garrote Adrados. Bol Pediatría 2009; 49: El rol de la vitamina D como inmunosupresora se evidenció por su capacidad para evitar enfermedades autoinmunes en modelos experimentales. Holick MF J Nutr 2005 Nov 135(11) Vieth R. Progress in Biophys Mol Biology 2006

17 Esclerosis Múltiple: estudios epidemiológicos demuestran que el vivir a latitudes mayores aumenta el riesgo de padecer EM. La mortalidad por EM se correlaciona inversamente con el tiempo de exposición solar. Costanzo P, Salerni H. Rev. Argen. Endocrinol. Metab v 46 (1) 2009 Se ha relacionado a la vitamina D con otras enfermedades del SI, como la AR, LES, EII, pero muchos estudios son experimentales y el efecto sobre los humanos es aún desconocido.

18 VITAMINA D Y MUSCULO Numerosos estudios avalan que el déficit de vitamina D altera la función muscular y por lo tanto aumenta el riesgo de caídas. Un metanálisis de 5 ensayos clínicos, con 1237 pacientes, concluye que la suplementación con vitamina D reduce el riesgo de caídas en más del 22% tanto en sujetos institucionalizados como ambulatorios. Hollick MF, N Engl Med 2007, 357:

19 EZQUIZOFRENIA Y DEPRESIÓN La deficiencia de vitamina D se asocia a mayor incidencia de esquizofrenia y depresión. Las concentraciones de vitamina D suficientes durante la vida Las concentraciones de vitamina D suficientes durante la vida intrauterina y los primeros años de vida son importantes tanto para el normal desarrollo cerebral,como para el mantenimiento de una salud mental normal. Holick MF, N Engl J Med 2007; 357:266-81

20 VITAMINA D Y DIABETES La deficiencia de Vitamina D se asocia con intolerancia a la glucosa y diabetes tanto tipo 1 como tipo 2. La vitamina D estimula tanto la liberación como la síntesis de insulina. Costanzo P, Salerni H, Rev Arg Endoc Metab 2009, 46 (1): 3-23 Varios estudios demostraron correlación entre la latitud y la incidencia de Diabetes tipo1. Un estudio multicéntrico demostró asociación entre la suplementación con vitamina D y una disminución del riesgo de padecer diabetes en la infancia. Mathieu, Giuletti, Bouillon. Diabetología 2005, 48(7):

21 VITAMINA D Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La vitamina D ejerce efectos fisiológicos sobre el cardiomiocito, células del músculo liso vascular y endotelio vascular. El déficit de vitamina D produce hipertensión por alteración del eje renina-angiotensina-aldosterona El estudio NANHES III con sujetos estudiados, demostró una relación inversa entre la concentración de vitamina D y presión sistólica. Markel Vaysman. US Pharm 2010, 35(2)

22 El déficit de vitamina D se asocia a aterosclerosis subclínica por varios mecanismos: Aumenta el espesor de la pared íntima-media de la carótida interna. Reis, Mulher, Michos, Miller, Appel, Araneda. Atherosclerosis 2009, Dec, 207(2): Aumenta la inflamación sistémica, demostrado por el aumento de Interleuquina 6 y proteína C reactiva. Hollick MF, N Engl Med 2007, 357: Disminuye la producción de prostaciclinas del músculo liso vascular, con la facilitación de la formación del trombo, la adhesión celular y la proliferación de células musculares lisas. Reis, Mulher, Michos, Appel, Araneda. Aterosclerosis 2009, Dec, 207 (2):

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24 VITAMINA D Y CANCER La vitamina D reduciría el riesgo de padecer cáncer: - promoviendo el arresto del ciclo celular, - desencadenando vías apoptóticas, - Inhibiendo la angiogénesis - alterando los procesos de adhesión celular. Bohl, Liaudat, Picotto, Tolosa. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas (1): 15-20

25 En 1980 Garland y su grupo observaron que tanto el riesgo de cáncer de colon como de mama, era mayor en personas que vivían a mayores latitudes en Estados Unidos. Grant demostró que la falta de radiación UVB era responsable del 25% de las muertes de cáncer de mama en el norte de Europa. También concluyó que los individuos con mayor exposición solar, eran menos propensos a morir a causa del cáncer. Un estudio de hombres demostró que aquellos que tenían niveles de vitamina D menores a 16 ng/ml tenían una incidencia 70% mayor de cáncer prostático. Garland, Gorlham, Liptin, Newmark, Mohr, Holick. Am Public Health 2006, 96(2):

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27 COMO SE VALORA EL ESTADO DE VITAMINA D DEL ORGANISMO? Existe consenso en que el mejor parámetro para establecer el estatus de esta hormona es la medición de la 25(OH)D. Al disminuir la vitamina se produce un aumento de PTH que activa a la 1α hidroxilasa, por lo que aún en estados de déficit la 1,25 (OH) 2 D es normal. Los niveles de 25(OH)D nos reflejan la ingesta y la producción cutánea y nos informa el estado de los depósitos de reserva. Vida media más prolongada y mayor concentración sérica.

28 Diferentes métodos para la cuantificación de la 25(OH)D Métodos que miden tanto la 25(OH)D 2 como la 25(OH)D 3, y otros que son exclusivos para la 25(OH)D 3. Más del 95% de la vitamina sérica se encuentraen forma de D3, a no ser que el paciente reciba suplementos de D2. Los métodos disponibles son : RIA, EIA, HPLC, CLIA, ECLIA y LC-EM.

29 Al momento no se ha logrado unificar la estandarización, por lo que los resultados no son siempre comparables. Existe un sistema internacional de evaluación de la calidad para los metabolitos de la vitamina D : DEQAS. Tiene más de 100 participantes de 18 países y sólo el 50-60% de los mismos reúne los criterios de funcionamiento adecuado. Fuentes, Fierro, Medici, Perharic, Drnovsek, Ercolano, Glikman. RAEM 2010, 47:11-17

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31 Cuál es la concentración adecuada o deseable de vitamina D? La concentración deseable es aquella que mantiene el metabolismo cálcico y óseo normal. Se considera deficiencia grave a valores menores a 10 ng/ml ya que existe elevado riesgo de hiperparatiroidismo y osteomalacia. El Instituto de Medicina (IOM) define deficiencia a valores de 25(OH)D menores a 20 ng/ml e insuficiencia a valores de ng/ml. Suficiente o deseable se considera a un valor de 30 ng/ml.

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33 Vieth R. Progress in Biophys Mol Biology 2006

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35 Objetivo: proveer una guía para evaluación, prevención y tratamiento del déficit de vitamina D.

36 Nomenclatura utilizada : GRADE ( Grado de recomendación de los ensayos, evaluación y desarrollo). Fuerza de la recomendación y grado de evidencia. Fuerza de la recomendación : evalúa los beneficios y riesgos. Nivel 1 : Recomendamos. La mayoría de los pacientes se benefician con la acción. Nivel 2 : Sugerimos. La elección difiere de acuerdo a cada paciente.

37 Calidad de la evidencia se basa en el diseño, calidad, consistencia y veracidad de los ensayos. Alta : A o ( ++++ ) Moderada : B o ( +++ ) Baja : C o ( ++) Muy baja : D o ( + )

38 DIAGNÓSTICO 1) Recomendamos screening para pacientes de riesgo y no screening poblacional ( ).

39 2) Recomendamos utilizar la medición de 25(OH)D por un ensayo confiable ( ). RECOMENDACIONES DE INGESTA DE VITAMINA D En todos los grupos etarios la guía sugiere la ingesta diaria y las unidades recomendadas para lograr el nivel óptimo de vitamina D ( ).

40 GRUPO ETARIO REQUERIMIENTO MINIMO REQUERIMIENTO POR DÉFICIT NIVEL MÁXIMO TOLERABLE BEBÉS DE 0 1 año > 400 UI/ día > 1000 UI/ día 2000 UI/ día 1-18 años > 600 UI/ día > 1000 UI / día 4000 UI/ día años > 600 UI/ día UI/ día UI/ día Mayores a 70 años > 800 UI/ día UI/ día UI/ día Embarazadas y en lactancia > 600 UI/ día UI/ día UI/ día Niños y adultos obesos o bajo medicación 2 a 3 veces más a su grupo que el sugerido etario

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42 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN Sugerimos tanto el uso de D2 o D3 para el tratamiento y prevención del déficit. 2 (++++ ). GRUPO ETARIO 0-1 año 1-18 años REQUERIMIENTO PARA ALCANZAR 30 ng/ml 2000 UI/día o UI/ semana durante 6 semanas 2000 UI/día o UI/ semana durante 6 semanas MANTENIMIENTO UI/ día UI/ día Adultos deficientes 6000 UI/ día o UI/ semana durante 8 semanas UI/ día Obesos, Síndrome de malabsorción o tratados con medicación UI/ día UI/ día

43 BENEFICIOS NO CALCÉMICOS DE LA VITAMINA D Sugerimos prescribir suplementos de vitamina D para prevenir caídas ( ). No recomendamos suplementos de vitamina D para prevenir enfermedades cardiovasculares o muerte ni para mejorar la calidad de vida ( ).

44 MUCHAS GRACIAS