PROGRAMA DE INTERCONSULTA Y SALUD MENTAL DE ENLACE DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA DE MÁLAGA

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1 UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE SALUD MENTAL DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA DE MÁLAGA LÍNEA ESTRATÉGICA: RED DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL, MODELO ORGANIZATIVO Y CARTERA DE SERVICIOS PROGRAMA DE INTERCONSULTA Y SALUD MENTAL DE ENLACE DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA DE MÁLAGA FUNDAMENTACIÓN Y TAREAS. 1. INTRODUCCIÓN La atención sanitaria se orienta básicamente desde la perspectiva del modelo biomédico. Los avances técnicos centran los objetivos de atención, recursos y organización, de modo que el conocimiento y las técnicas biomédicas son concebidos como los modos fundamentales de intervención en la salud. Los avances en la Medicina han aumentado la esperanza de vida y han mejorado aspectos sustanciales de los tratamientos en enfermedades graves. Sin embargo, después de una etapa marcada por los avances tecnológicos, ha comenzado un proceso de reflexión. Una de esas reflexiones apunta que el aumento en el nivel de salud no sólo se produce por la implantación del modelo biomédico y los avances tecnológicos, sino también por mejorar las condiciones sociales, ambientales y psicológicas de la población. La incorporación de los componentes psicosociales en la asistencia, se está produciendo de manera lenta, pero progresiva. Cada vez está más extendida entre políticos, profesionales y gestores de la salud, la idea de que en la atención sanitaria, no sólo debe plantearse como principal objetivo la lucha contra las enfermedades, sino también y en el mismo plano de importancia, la mejora de la calidad de vida de los que las padecen.

2 Una manifestación clara de este punto es la propuesta desde las instituciones sanitarias públicas de Andalucía de la necesidad de un abordaje integral (biopsicosocial) que incluya la asistencia a nivel psicológico del paciente y su familia. De igual modo, se reflexiona acerca de las condiciones que contribuyen al ejercicio pleno del derecho a la salud, la asistencia sanitaria y una muerte digna. En este orden de cosas, debemos subrayar que la actividad de interconsulta y salud mental de enlace ha permitido mejorar la asistencia de pacientes con enfermedades físicas y trastornos mentales o problemas psicosociales asociados de forma decisiva. Esta mejora se percibe especialmente cuando los Programas de Interconsulta y Salud Mental de Enlace se ubican en el mismo hospital o muy cerca de él. La orientación a un modelo de salud y enfermedad biopsicosocial y la perspectiva interdisciplinar permite, así, comprender y atender al paciente de forma unitaria. En estos últimos años, ha habido un desarrollo espectacular en este ámbito sobre todo en investigaciones sobre la repercusión de la enfermedad y los procedimientos psicoterapéuticos dando lugar a especialidades con metodologías de intervención propias como la Psicooncología, Neuropsicología, Psicoinmunología, intervención psicológica en el dolor crónico, trabajos de investigación sobre la eficacia de las técnicas de Psicoterapia en patologías somáticas, el abordaje del final de la vida con enfermos y familiares, la elaboración adecuada del proceso de duelo, las técnicas psicoeducativas en enfermedades somáticas de larga evolución, las técnicas de intervención en crisis, el afrontamiento del estrés que supone el diagnóstico y la evolución de la enfermedad, la adhesión a los tratamientos, la atención a la psicopatología asociada y, en general, en otras muchas situaciones en las que el papel del profesional de salud mental cobra cada vez más importancia y que han sido recogidos dentro de los programas de formación de las especialidades de Psiquiatría (MIR Psiquiatría), Psicología Clínica (PIR) y Enfermería de Salud Mental (EIR). Un programa de intervención biopsicosocial en el dolor crónico, por ejemplo, está justificado en la medida en que se calcula que entre el 10 y el 23% de la

3 población española sufre este tipo de problema. En la actualidad, todas las sociedades internacionales sobre dolor y guías de práctica clínica, coinciden en señalar la necesidad de un abordaje multidisciplinar del dolor crónico, siendo el tratamiento psicoterapéutico de tipo cognitivo conductual uno de los pilares básicos de este tipo de intervenciones. Los tratamientos psicológicos se han mostrado eficaces en un amplio número de síndromes de dolor crónico desde las cefaleas, lumbalgias, dolores musculoesqueléticos, dolor de miembro fantasma, entre otros. Algo parecido sucede con los programas de intervención en Psicooncología. El cáncer es una de las enfermedades más prevalentes y la primera causa de muerte en España y en la Unión Europea. En términos de riesgo individual, uno de cada tres hombres y una de cada cinco mujeres españolas podrán padecer cáncer en algún momento de su vida. En la Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud editado en 2006 por el Ministerio de Sanidad y Consumo, se establece la necesidad del abordaje multidisciplinar del cáncer indicando la necesidad de incorporar en los equipos psicólogos especializados en el tema, como miembros indispensables en el abordaje integral. (En este sentido, en el anexo 1 se incorpora nuestro programa de DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN NIÑOS CON ENFERMEDADES ONCO- HEMATOLÓGICAS ) En los hospitales se trabaja con personas que sufren altos niveles de estrés y experiencias de sufrimiento derivados de la imprevisibilidad, dificultad de control e incertidumbre asociadas a la enfermedad. La enfermedad, el dolor, la incapacidad, las pérdidas, la supervivencia, son situaciones que movilizan emociones de gran intensidad que pueden derivar en importantes problemas de adaptación y sufrimiento, y también psicopatología. Con los avances de la Medicina y los logros tecnológicos, el número de personas con enfermedades crónicas está en aumento y se garantizan períodos de supervivencia más prolongados. Los objetivos fundamentales se amplían, dando lugar a tareas terapéuticas médicas y psicológicas nuevas, innovadoras. En distintas publicaciones, el hospital ha sido descrito como un estresor de tipo físico, cultural, social y personal. Y esto es así para el paciente ingresado y sus

4 familiares. Al ingresar en un hospital, al sufrimiento que genera padecer una enfermedad, se une el impacto psicosocial de la hospitalización. El primer efecto de la hospitalización es el estrés. Las respuestas más frecuentes de tipo adaptativo son los síntomas de ansiedad y tristeza. No hay que olvidar que el estrés es la resultante de una evaluación cognitiva de un desequilibrio entre los recursos y capacidades con que cuenta el individuo y las demandas de la enfermedad y de la hospitalización. Si se quieren conseguir los objetivos que establece el actual campo de la salud en el siglo XXI, la atención de los aspectos relacionados con la salud mental deben ampliarse y actualizarse, integrando los aspectos psicológicos y emocionales -además de los psicopatológicos- en el proceso de salud y enfermedad para pasar a estar en un mismo plano de importancia frente al resto de necesidades. El Informe Hastings y el artículo de Callahan, que se citan en la bibliografía, -por proporcionar algunos ejemplos a nivel internacional-, han producido un impacto importante en el sentido de destacar la necesidad de incorporar la atención de psicólogos y psiquiatras en la enfermedad y la muerte y no sólo por la psicopatología asociada. 2. LA SITUACIÓN EN EL HOSPITAL CARLOS HAYA. Tradicionalmente en nuestro hospital, el llamado programa de Interconsulta ha consistido en responder las hojas de interconsulta cursadas por los distintos servicios médicos y quirúrgicos. La demanda actual puede calificarse de baja calidad y bastante estereotipada y se centra fundamentalmente en el diagnóstico y tratamiento de la patología psíquica asociada en pacientes hospitalizados y los problemas de manejo de situaciones creadas por el paciente o familiares. También dentro de las tareas de interconsulta se han puesto en marcha algunos programas específicos como el de Transplantes de órganos y el de Trastornos de Identidad de Género (Véanse Anexos). En años anteriores, también se llevaron a cabo otras tareas de interconsulta como grupos de diabéticos con problemas de adhesión al tratamiento, grupos psicoeducativos

5 con cuidadores familiares de personas con traumatismo craneoencefálico grave, grupos de cuidadores familiares de pacientes con cáncer, y asistencia psicoterapéutica individual y grupal de pacientes que reciben tratamientos hospitalarios tales como hemodiálisis, hospital de día de Oncología y Hematología entre otros. En un anexo 6 se incluyen Programas de psicoterapia y procedimientos de intervención y tratamientos psicológicos basados en la evidencia para problemas psicológicos derivados de, o asociados a enfermedades físicas, de Psicooncología y grupos de cuidadores familiares de pacientes con enfermedades graves o incapacitantes. La interconsulta es un acto de gran complejidad. Observamos que no existe una correlación directa entre la demanda y la morbilidad psíquica asociada de acuerdo a la amplia bibliografía existente sobre los aspectos psicopatológicos en las enfermedades somáticas crónicas y agudas. Esto significa que la interconsulta no sólo se produce o está motivada por las necesidades psicopatológicas del paciente, sino que también está relacionada con otros complejos factores como las características del equipo peticionante (enfermeros, médicos) que actúan como filtro de esa demanda, la especialidad, la relación médico-paciente, la angustia del profesional que la solicita, las dificultades de manejo del paciente, la accesibilidad y el prestigio del equipo de Interconsulta, las concepciones ideológicas del Servicio de Psiquiatría, la posibilidad de contar con profesionales cualificados para desempeñar una tarea compleja que requiere una formación y una experiencia específica, entre otros. Este punto nos permite reflexionar acerca de la importancia de las tareas de enlace. Entre las tareas de enlace, en los últimos años, se han realizado de manera puntual y a demanda, actividades grupales con distintos servicios del hospital como los grupos Balint con Oncología, Nefrología. En Nefrología también se ha llevado a cabo a petición de la Subdirección Médica un grupo monográfico sobre la prevención de agresiones por parte de los pacientes en diálisis a profesionales sanitarios.

6 Hay una bibliografía importante sobre este tema que permite que afirmemos que una tarea de interconsulta es incompleta si no se realiza al mismo tiempo una tarea de enlace. 3. DEFINICIÓN DE DOS TÉRMINOS: INTERCONSULTA Y ENLACE. La complejidad de las tareas de interconsulta y enlace requiere un equipo multidisciplinar estable, coordinado y con objetivos previamente determinados que haga frente al reto de los difíciles y variados problemas de la Medicina actual. Además no hay que olvidar que al estar la mayoría de los dispositivos de salud mental en la comunidad o en el Hospital Civil, el equipo de interconsulta y enlace constituye la primera tarjeta de presentación de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental en el hospital general. El trabajo de los profesionales de salud mental en el hospital general tiene unas necesidades específicas tanto de formación como de perspectiva, de tal modo que algunos autores consideran a esta tarea como una verdadera especialidad dentro de la Psiquiatría y de la Psicología Clínica y de la Salud con una identidad y una metodología de trabajo propias. En los últimos años, las características de los programas de consulta y enlace están experimentando una progresiva transformación tratando de adecuarse a los importantes cambios que se están produciendo en la Medicina y que incluyen avances diagnósticos y terapéuticos, importante modificación de la relación profesional sanitario-paciente, y la demanda creciente de una atención integral por parte de la población solicitando la atención de los aspectos psicológicos del proceso de enfermar. Técnicamente las tareas que se llevan a cabo en el hospital general se denominan de Interconsulta y enlace que reflejan los dos roles fundamentales del equipo y que le proporcionan a la tarea el nombre y la definen. Interconsulta es la tarea que el equipo lleva a cabo con pacientes y familiares.

7 La interconsulta es una demanda de asistencia o asesoramiento por parte de un determinado servicio a un equipo especializado que devolverá una opinión experta, diagnóstica y de consejo en el manejo de un paciente y/o familiar. Enlace es la tarea que el equipo realiza con el Servicio que ha solicitado la interconsulta (médicos y enfermeros) proporcionando información acerca de los procesos psíquicos del enfermo y su familia, sugerencias de manejo, interpretación y mediación, con el objeto de mantener la comunicación y suprimir conflictos entre el paciente y el equipo asistencial. Esta tarea supone docencia, investigación conjunta, unir grupos profesionales con objeto de colaboración y docencia. Así sucede que las actividades de interconsulta y enlace son complementarias. El equipo de interconsulta y enlace debe ser multidisciplinar y trabajar como una unidad identificable, accesible y también estable. La accesibilidad y la estabilidad del equipo, es fundamental. Para que este programa tenga éxito, el equipo debe ser visible, estar presente en la vida diaria del hospital y tener una plantilla estable. El elemento más valioso de este equipo es el aspecto integrador del campo que incluye el conocimiento y manejo de distintas técnicas psicoterapéuticas, psicofarmacológicas y de cuidados. 4. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN DEL EQUIPO DE INTERCONSULTA Y ENLACE Aspectos generales. La intervención del equipo de interconsulta y enlace en la atención al paciente somático, requiere una serie de conocimientos y habilidades específicos. La enfermedad física y la discapacidad son sucesos que interactúan con los recursos de afrontamiento del individuo, estructura de vida, autoimagen y de cómo se percibe el futuro. Estos sucesos pueden interpretarse como desafío, amenaza o pérdida. Tiene un impacto importante sobre los aspectos

8 emocionales, cogniciones del sujeto que enferma, sobre su familia y contexto laboral. Etimológicamente, asistir, viene del latín assistere (de ad a sistere, detenerse). Fundamentalmente acompañar, servir, socorrer. Asistir es atender, estar a cargo de las cosas del otro, ese otro inserto en un contexto personal, familiar y social determinado y cuyas necesidades emergen en un campo complejo y dinámico cuyos elementos requieren que se les identifique. Quien asiste, debe atender las necesidades del otro a quien pasa a discriminar involucrándose, aunque cuidando de no confundirse con él. Y todo esto, en el clima de incertidumbre y sufrimiento que caracterizan a las enfermedades somáticas. Una peculiaridad específica del trabajo de interconsulta y enlace, consiste en que el profesional de Salud Mental trabaja de manera coordinada con otros profesionales que intervienen en la evaluación diagnóstica y terapéutica del paciente. El equipo de interconsulta y enlace se mueve en campos siempre cambiantes trabajando con servicios que tienen diferentes ideologías y lenguajes. Esta situación requiere el establecimiento de un lenguaje común y de una serie de premisas básicas que deben ser compartidas por ambos para garantizar la eficacia de las intervenciones. Para ello, es preciso tener conocimientos actualizados en medicina, cirugía y psiquiatría/psicología, así como, poseer un carácter dialogante flexible y tolerante que origine una buena comunicación entre los servicios. El riesgo de actuar atendiendo sólo a la demanda, apagando fuegos resulta útil en una primera etapa de la formación del equipo y cuando éste empieza a introducirse en el hospital, pero pronto resulta insuficiente y se debe tender a objetivos donde primen la coordinación y donde la programación vaya sustituyendo progresivamente a la improvisación. La bibliografía especializada nos indica que en un campo tan complejo como éste, la atención sólo a demanda como único modo de trabajo, constituye un indicador de baja calidad de la tarea y que hay que tender a diseñar y aplicar programas de intervención consensuados con distintos servicios. Otro aspecto a tener en cuenta es que atendemos a pacientes con enfermedades somáticas y con tratamientos que tienen importantes efectos

9 secundarios, todo lo cual modifica los patrones básicos de presentación de las alteraciones psicológicas y psicopatológicas y disminuye la eficacia de los tratamientos tanto psicofarmacológicos como psicoterapéuticos convencionales. La World Federation for Mental Health ha publicado en 2010 un informe que lleva por título Mental Health and chronic physical illnesses the need for continued and integrated care donde expone la estrecha relación que existe entre salud mental y enfermedades crónicas físicas, entre las que se incluyen el cáncer, la diabetes, los trastornos respiratorios, la obesidad y el trastorno cardiovascular. En el informe al que se puede acceder a través de su web se realiza una revisión detallada de las asociaciones más frecuentes entre determinados trastornos mentales (fundamentalmente ansiedad y depresión) y los problemas de salud físicos crónicos. Del mismo modo, la Alianza de Enfermedades crónicas, un organismo que reúne a diez sociedades europeas de salud entre las que se encuentran European Cáncer Organisation, European Society for Medical Oncology, European Society of Cardiology, ha presentado en junio de 2010 un documento de posición conjunta reclamando una acción política urgente para reducir el impacto psicológico, social y económico que suponen las enfermedades crónicas. La World Federation for Mental Health expone que los argumentos económicos pueden reforzar la defensa de la atención integrada de la salud mental y física. Los datos de los países de ingresos altos demuestran que el tratamiento de la comorbilidad psíquica, permite ahorros significativos en los costes, por ejemplo costes médicos más bajos, menor ausentismo del trabajo, reducción del número de jubilaciones tempranas, reducción de las obligaciones de cuidar de un familiar y reducción de los costes de bienestar social. También se pueden reducir los riesgos de quedar sin hogar y de entrar en contacto con el sistema de justicia penal. Es preciso obtener más evidencia en países de ingresos bajos y medios sobre los costos y beneficios económicos Actividades del equipo de interconsulta y enlace.

10 Las actividades de un equipo de interconsulta y enlace en el hospital general son cuatro: tareas asistenciales (interconsulta), de enlace, docentes y de investigación Tareas asistenciales Las tareas asistenciales son fundamentalmente de dos tipos: Tareas asistenciales a demanda puntual Tareas asistenciales programadas Tareas asistenciales a demanda puntual. Se trata fundamentalmente de garantizar la asistencia (psicodiagnóstica, psicoterapéutica, psicofarmacológica) de los pacientes y sus familiares. Pero toda interconsulta supone también una tarea compleja, asistencial y docente al mismo tiempo y es importante incluir intervenciones con formato psicoeducativo: información/formación sobre los aspectos psicológicos y psicopatológicos relacionados con la enfermedad aguda y crónica, las repercusiones sobre el grupo familiar, en especial sobre el cuidador familiar, los efectos de la hospitalización entre otros. A continuación se describirán las tareas asistenciales a llevar a cabo con el paciente y/o su familia Con el enfermo: a) Objetivos: - Trabajar la enfermedad como trastorno repentino e inesperado. - La enfermedad física y la discapacidad desafían la habilidad del individuo para enfrentarlos y adaptarse. Pueden contemplarse como una pérdida, una amenaza o un desafío. - Actuación ante el diagnóstico. Intervención en el momento del diagnóstico y los momentos de la enfermedad en la que se producen cambios y que precisan la activación de estrategias de afrontamiento urgentes. - Determinar cómo la enfermedad se interpreta especialmente en relación a la autoimagen y planes futuros.

11 - Estrategias psicoterapéuticas de la intervención en crisis teniendo en cuenta prioridades que deben ser valoradas rápidamente seguidas de la ejecución de etapas de acción adaptativas y apropiadas. - La crisis como peligro y oportunidad. Los sucesos inesperados de la vida como la enfermedad o la discapacidad, proporcionan la ocasión de revisar la estrategias habituales de resolución de problemas, exigen nuevos modos de enfrentamiento y proporcionan la oportunidad de examinar y reelaborar problemas personales no resueltos en el pasado. - Uso efectivo de la negación: manejo de la ansiedad opresiva en el principio de la enfermedad. - Desarrollo de estrategias de afrontamiento efectivas para las consecuencias de la enfermedad (actividades de la vida diaria que se han modificado, pero no dominado por la enfermedad) que incluye un amplio abanico de intervenciones incluyendo apoyo, reestructuración cognitiva, counselling. - Intervenciones en las etapas crónicas de la enfermedad. b) Intervenciones (psicofarmacológicas y psicoterapéuticas) Tratamientos psicofarmacológicos cuando se precise, intervenciones y técnicas focales, de tiempo limitado. Psicoterapias de apoyo e intervenciones psicoterapéuticas dirigidas al apoyo de pacientes crónicos graves y sus familiares. (Anexos 1 Psicooncología, Anexo 2 Programas grupales con cuidadores familiares de pacientes hospitalizados, Anexo 3. Habilidades psicoterapéuticas a desarrollar por los residentes de Psicología y Psiquiatría y Anexo 4 Programa de Psicoterapia e intervenciones psicoterapéuticas con pacientes hospitalizados) Para atender a: Trastornos graves. Trastornos psíquicos y somáticos de mayor prevalencia Casos de riesgo evolutivo de cronificación (como duelo patológico por ejemplo) Complicaciones psicopatológicas de las crisis vitales accidentales (comorbilidad psíquica de la enfermedad somática)

12 Las diferentes psicoterapias deben tener instrucciones sobre el contrato terapéutico: Se definen los objetivos, número de sesiones y duración de las mismas. Tiempo total del tratamiento. Indicadores de calidad del plan terapéutico. Con la familia. Cuidador familiar. - Adscripción del rol de cuidador que sigue pautas culturales específicas. Identificación del mismo. - Intervención en crisis e intervenciones de apoyo con el cuidador familiar. - Distintos tipos de cuidados: instrumental, emocional, apoyo social. - Evaluación de la carga. - Intervención en el duelo. Muerte repentina o muerte anticipada. Intervención en las diferentes etapas del proceso de duelo. - Psicoeducación. - Intervención en estrategias de afrontamiento del cuidador y paciente. - Manejo de situaciones que interfieren en la prestación de cuidados. - Mejora de habilidades, conocimientos, actitudes que favorezcan el manejo de la enfermedad, del estrés propio y la recepción y provisión de apoyo social. - Formatos de las intervenciones: Individual, familiar y grupal. Pero considero que previo a cualquier programa de interconsulta habría que llevar a cabo las siguientes tareas para ver la situación actual del trabajo de interconsulta y enlace en Carlos Haya. - Estudio de la demanda actual (último año) - Análisis de la pertinencia de la demanda usando las tablas establecidas por la bibliografía. - Identificación de variables que inciden en la inadecuación de la demanda. - Trabajo de rectificación y modificación de la demanda para lograr un incremento de demandas adecuadas que permitan una utilización más eficaz del tiempo y recursos humanos.

13 Tareas asistenciales programadas. Siguiendo las líneas marcadas por la Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica, se podrían llevar a cabo las siguientes tareas asistenciales programadas (Véanse Anexos): - Programa de Psicooncología. - Programa de intervención en dolor crónico. - Programa de Neuropsicología. - Programa de Cuidados Paliativos. - Programas de intervención grupal con cuidadores familiares de enfermos crónicos hospitalizados. - Grupos de cuidadores familiares de pacientes hospitalizados con diagnóstico de cáncer y leucemia (dentro del programa de Psicooncología) - Grupos de cuidadores familiares de pacientes que han sufrido Traumatismo cráneo-encefálico grave, Accidente Cerebro Vascular. - Programa de intervención grupal con pacientes con diagnóstico reciente de infarto de miocardio. Hasta el momento, se han diseñado los programas de Psicooncología, (Anexo 1), de intervención grupal con cuidadores de pacientes hospitalizados (Anexo 2), programa de intervención grupal con pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio (Anexo 3). Las intervenciones psicoterapéuticas deben seguir los criterios de calidad de la Psicoterapia basada en la evidencia que se expone en el Anexo TAREAS DE ENLACE Abarca dos grupos de actividades: 1. A partir de una interconsulta, se trabaja con el equipo peticionante o que ha llevado a cabo la derivación.. Se proporciona información, se comparte con el equipo peticionante sugerencias de manejo, intercambio de opiniones alrededor del caso.

14 Estas actividades pueden ser llevadas a cabo de manera informal o a través de vínculos formales (participación en sesiones clínicas, bibliográficas en los diferentes Servicios y Generales del Hospital) - Trabajo programado y sistemático con un objetivo consensuado. 2. Actividades docentes y de investigación conjuntas sobre: Situaciones difíciles: cómo dar malas noticias, el impacto emocional que tiene la enfermedad para pacientes y familiares, formación y manejo de la patología psíquica asociada, el estrés que supone la hospitalización y las diferentes actuaciones ante el estrés del paciente y del cuidador primario, el soporte emocional y el acompañamiento profesional necesarios en las distintas fases del enfermar, la prevención y manejo de agresiones de pacientes y familiares, manejo de aspectos psicológicos del paciente y del cuidador familiar al final de la vida. Esta tarea podría llevarse a cabo a través de cursos ofertados por la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental. - Se trata de difundir conocimientos, actitudes, habilidades que faciliten las mejores relaciones entre profesionales sanitarios y pacientes y profesionales sanitarios y familias, especialmente en momentos críticos o de cambio. PROCESO DE INTERCONSULTA ORGANIZACIÓN Y MODO DE ACTUACIÓN (EN NUESTRO HOSPITAL HRU. CARLOS HAYA DE MALAGA): El equipo de psiquiatría de interconsulta y enlace (PIE), está constituido por 1 psiquiatra y 2 psicólogos (junto con el MIR y/o PIR, que están realizando la rotación), dependientes de la plantilla de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental del Hospital General Carlos Haya (UHSM). Cada uno tiene un campo laboral bien delimitado, pero el trabajo en equipo resulta fundamental. Como fundamental es la buena comunicación que ha de darse entre PIE y médico que solicita la interconsulta. Debiendo atender a todos los Pabellones del Hospital (A,B,C,D) así como las Urgencias Psiquiátricas (centralizadas en el Hospital Civil=Pab C) 2 días a la semana (8:00-15:00h) y por otro lado las tareas de los programas de enlace establecidos (TIG, transplante de órganos,

15 psicooncología). Por motivos de organización se ha establecido un sistema rotatorio, de forma que cada 3-4 meses, un médico adjunto de la plantilla de la UHSM, realiza esta labor. El modo habitual de trabajo es (por escrito) mediante las hojas de interconsulta. Ante un paciente subsidiario de atención por nuestra parte, el médico que lo atiende solicitará la interconsulta en una de estas hojas, cubriendo los datos correspondientes (nombre, sexo, edad, fecha de ingreso, servicio y médico responsable del paciente, motivo del ingreso, patología en estudio/tratamiento/evolución, motivo de la interconsulta, otros datos significativos a tener en cuenta). En caso de urgencia todo este procedimiento puede ser realizado verbalmente, lo que no obsta para su posterior plasmación por escrito. Es conveniente solicitar la interconsulta, siempre que sea posible, en el momento adecuado para poder explorar al enfermo desde el punto de vista psicopatológico, es decir, cuando éste se encuentre en estado vigil, sin dolor importante ni fiebre alta, sin intoxicación presente, ni recién salido de quirófano o de reanimación. Esto no es óbice para que se preste asesoramiento sobre algún hecho puntual al médico que sigue en primera instancia al paciente. Una vez recibida la interconsulta, se valora quién es profesional o profesionales más adecuados para tratar el caso. Además de revisar la historia clínica, es de importancia relevante hablar con la enfermera que sigue al paciente para que aporte su visión del problema.pasa mucho tiempo al lado del enfermo, lo ve en distintos momentos a lo largo de las 24h del día, observa como se relaciona con el entorno, y en especial con la familia; estudia si ha entendido las explicaciones médicas y cómo las ha asumido. En definitiva, la enfermería es una pieza clave en interconsulta para obtener datos y que se ponga en marcha el proceso de tratamiento de modo adecuado. La norma también aconseja y propone que paciente y acompañante conozcan de antemano que van a ser atendidos por profesionales de la salud mental.

16 Valorado al paciente y recabada información de los acompañantes, se establece un diagnóstico y un plan de tratamiento concreto (seguimiento, tipo de intervención, derivación al alta), que debe ser comunicada al médico que solicitó la interconsulta. Debe ser éste el que tome la decisión de seguir todo lo indicado o efectuar los cambios que crea convenientes según el estado general de su enfermo. En todo caso, resulta muy práctico anotar en el informe-documento de interconsulta, nuestro número de teléfono/busca de contacto. Los programas de enlace, como son protocolos encaminados a la consecución de uno o varios objetivos en grupos específicos de pacientes, como pueden ser los oncológicos, los obesos mórbidos, los trasplantados, requieren una organización previa entre los servicios que los proponen, con objetivos claros. Conocida la patología, los tratamientos y sus efectos secundarios y los modos de vida que facilitan o dificultan una buena salud, se trata de facilitar el camino en la consecución de una mejor calidad de vida. Es preciso plantearse siempre si un determinado paciente cumple criterios de inclusión en el programa establecido. Un papel de ayuda importante a la actividad que se desarrolla en PIE lo realizan los trabajadores sociales. En el momento histórico en que vivimos se abusa de los servicios sanitarios en aras a la atención social. Podemos encontrarnos pacientes subsidiarios de tratamiento ambulatorio que continúan hospitalizados por no disponer en su domicilio de ayuda mínima para sus cuidados. No es infrecuente que aparezcan quejas físicas o incluso psicológicas (como ideación autolítica) para continuar residiendo en el centro hospitalario. Todo ello, con buenas alternativas sociales, evitarían gastos sanitarios e incluso yatrogenia hospitalaria TAREAS DOCENTES: Cómo organizar la rotación por Interconsulta y Enlace - Con MIR y PIR - Con los equipos que realizan la interconsulta.

17 - Formación reglada respecto a los distintos servicios del hospital a través de cursos, sesiones clínicas conjuntas, sesiones bibliográficas, participación en Comisiones y grupos de trabajo del Hospital. Con MIR y PIR. Aspectos generales. Elaboración de programas de formación específicos sobre las tareas de interconsulta y enlace. Es importante tener en cuenta las habilidades que deben desarrollar los residentes que rotan por el programa de Interconsulta y Enlace y que se exponen en el Anexo 5. MIR: En nuestro país, y de acuerdo con el programa formativo de especialidad de Psiquiatría (ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de Septiembre), el entrenamiento en interconsulta psiquiátrica y psiquiatría de enlace se enmarca dentro del período de formación nuclear. Ello supone que es una rotación de obligado cumplimiento y cuya duración mínima se establece en cuatro meses. Preferiblemente se realizará en la segunda parte de la residencia, cuando los residentes tienen ya un conocimiento y habilidades en psiquiatría general. Durante la rotación el residente, realizará una exposición gradual tanto al número de casos asignados al día cómo a la complejidad de los mismos, junto con sesiones de supervisión por el médico de plantilla. En el transcurso del periodo de rotación el residente debe adquirir, al menos, los siguientes conocimientos, actitudes y habilidades: - Entrevista con el paciente médico-quirúrgico. Fundamentos teóricos psicosomáticos. Comunicación con los pacientes gravemente enfermos o terminales. Comunicación con los allegados del enfermo. Actividades de enlace con otros profesionales y equipos sanitarios. - Evaluación y manejo de los trastornos psiquiátricos y psicológicos habituales en pacientes médico-quirúrgicos. Psicofarmacología en pacientes médico-quirúrgicos. Intervenciones en crisis e intervenciones psicoterapeúticas de apoyo (incluyendo los familiares). Coordinación de cuidados ante el paciente médico-quirúrgico complejo.

18 - En nuestro servicio, durante este periodo formativo el residente realiza tambien un buen entrenamiento/labor asistencial como interconsultor en el Servicio de Urgencias (Área de Urgencias del Hospital Civil y ocasionalmente en el Área de Urgencias del Pab B. H.Carlos Haya). Así mismo, en un nivel avanzado de la especialización se debería conseguir en esta área: - Actitud e identidad específica del psiquiatra de enlace, con conocimientos y habilidades en temas psicosomáticos especiales y en psicoterapia especializada y adaptada a pacientes médico-quirúrgicos y a la intervención en crisis. - Alcanzar un adecuado nivel técnico avanzado de enlace con equipos sanitarios y capacitación para el asesoramiento en casos de dilemas éticos. - Formación específica mediante sesiones clínicas interdisciplinarias, incluyendo staff médico-quirúrgico y supervisión interna y externa por staff experimentado de psiquiatría de enlace. Sesiones bibliográficas y estudio de la bibliografía. HABILIDADES Y COMPETENCIAS. El psiquiatra de enlace e interconsulta adecuadamente entrenado debe: - Tener buena formación médica, con una capacidad de visión que le permita entender integralmente los aspectos médicos y psicológicos, así como las implicaciones psicosociales y familiares de la enfermedad. - Ser capaz de sospechar causa orgánica en patología psiquiátrica que así lo sugiera. - Tener la capacidad de trabajar en equipo con sus compañeros del área de salud mental, profesionales de otras disciplinas y autoridades de la institución. - Ser capaz de manejar un lenguaje amplio que le permita comunicarse en términos psiquiátricos, médicos y administrativos. - Poder enfrentar una psicopatolgía particular, primordialmente constituida por reacciones de adaptación que pueden estar o no interferidas por alteraciones cognoscitivas.

19 - Tener un buen manejo psicofarmacológico, entendimiento de interacciones y efectos secundarios de los fármacos. - Ser capaz de convivir e interactuar con otras especialidades. - Ser práctico, proactivo, claro, con buenas habilidades para simplificar y transmitir conceptos, ejecutivo y con gran persistencia y tolerancia a la frustración - Ser un facilitador de procesos de comunicación y entendimiento. Poder identificar problemas de relación y comunicación que incidan en el funcionamiento de la institución. - Entender que en un hospital ingresa el paciente y su sistema familiar por lo que debe comprender el significado de la enfermedad para el paciente y el entorno y manejo de emociones asociadas a la enfermedad. El CONTENIDO CURRICULAR para basar la docencia, ya sea teórica como aplicada a casos concretos, debería incluir: - Bases conceptuales, históricas y prácticas de la psiquiatría de enlace. - La relación médico-enfermo. - La exploración de las funciones superiores. - Neuroimagen básica para psiquiatras. - El afrontamiento de la enfermedad y hospitalización. - El afrontamiento de la muerte. Asistencia al paciente moribundo. Las reacciones de duelo. - Delirium. - Demencias - Otros trastornos mentales orgánicos. - Ansiedad y depresion en pacientes médico-quirúrgicos. - Trastornos psiquiátricos relacionados con el consumo de alcohol y otros tóxicos. - Trastornos somatomorfos. - Trastornos facticios y de simulación. - Abordaje del paciente suicida. - Trastornos del sueño. - Disfunciones sexuales.

20 - Alteraciones psicológicas en el paciente médico-quirúrgico ( enfermos cardiovasculares, respiratorios, endocrino/metabólicos, reumáticas, digestivas, dermatológicas, neurológicas..) - Alteraciones psiquiátricas en el paciente HIV. - Psicooncología. - Dolor crónico. - Reacciones psicológicas en el paciente de cuidados intensivos. - Diálisis y transplante de órganos. - Aspectos psicológicos de la paciente de obstetricia y ginecología. - Psiquiatría de enlace en geriatría. - Psiquiatría de enlace en pediatría y trastornos de la conducta alimentaria (que forman parte de la rotación por USMIJ). PIR: - Objetivos de la rotación (según el Plan Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica y de la Salud) - Adquisición de actitudes, habilidades y conocimientos para la práctica de interconsulta con las diferentes especialidades médicas y sus peculiaridades. - Adquisición de habilidades y conocimientos para el desarrollo de programas de enlace. - Identificación y evaluación de problemas psicológicos que interfieran o puedan interferir con la evolución y el tratamiento de las diversas enfermedades médicas, tanto en los procesos agudos como en los de larga evolución y en las enfermedades crónicas. - Diseñar y aplicar intervenciones psicológicas específicas para pacientes atendidos en otros servicios o unidades hospitalarias. - Diseño y realización de actividades de información (psicoeducación) y apoyo psicológico a familiares de pacientes hospitalizados por enfermedades médicas. - Manejo de pacientes con trastornos mentales que requieran hospitalización y/o tratamiento ambulatorio por enfermedades médicas.

21 - Diseño y aplicación de programas de atención a pacientes ingresados en diferentes servicios del hospital en coordinación con el personal facultativo y de enfermería de los mismos. - - Qué temas abordar en la rotación por el Programa de Interconsulta y Enlace: (según el Programa Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica y de la Salud) En el Documento de la Especialidad de Psicología Clínica y de la Salud están especificados los aspectos que deben incorporarse en el programa de la formación del PIR en la rotación de Interconsulta y Enlace: - Percepción y manejo del dolor y otros síntomas físicos. Programas de intervención psicológica del dolor crónico. - Adherencia al tratamiento. - Hospitalización y procedimientos médicos estresantes. - Habilidades y estrategias de comunicación específicas con los elementos físicos y sus cuidadores. - Psicooncología. - Cuidados Paliativos. - Neuropsicología. - Aspectos psicológicos involucrados en enfermedades crónicas, procesos de larga duración y enfermedades terminales. - Repercusiones psicológicas en los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. - Programas de psicoterapia y procedimientos de intervención y tratamientos psicológicos basados en la evidencia para problemas psicológicos derivados de, o asociados a enfermedades físicas. - Intervenciones psicológicas con enfermos neurológicos y neuroquirúrgicos. - Comunicación con otros profesionales y agentes sanitarios. - La valoración con finalidad forense de daños y secuelas.

22 - Actividades a llevar a cabo en la rotación según el Plan Nacional de la Especialidad de psicología Clínica y de la Salud. - Identificación y diagnóstico de morbilidad psicopatológica que interfiera con el curso y/o el tratamiento de la patología médica. - Elaborar y aplicar programas y procedimientos de tratamiento: apoyo y consejo psicológicos, control del dolor, afrontamiento del estrés, automanejo y psicoeducativos a diferentes niveles: individual, familiar y grupal para pacientes ingresados con enfermedades médicas, atendiendo a la gravedad, cronicidad e impacto de los tratamientos. - Elaborar y aplicar programas y procedimientos de tratamiento apoyo y consejo psicológicos a las familias en los procesos de duelo. - Programas de tratamiento, apoyo y consejo psicológico a diferentes niveles (individual, familiar y grupal para pacientes con trastornos mentales hospitalizados por enfermedades médicas. - Realizar exploraciones psicopatológicas, elaborar informes y aplicar programas de psicoprofilaxis a pacientes que siguen tratamientos y/o intervenciones médicas o quirúrgicas (pruebas genéticas predictivas, transplantes de órganos entre otros. - Realizar exploraciones neuropsicológicas, elaborar informes y aplicar los programas de orientación relacional, estimulación sensorial y cognitiva y rehabilitación neuropsicológica para pacientes con enfermedad neurológica, daño cerebral adquirido y/o deterioro cognitivo. - Colaborar con y apoyar a otros profesionales para garantizar la adecuada atención a las necesidades de salud mental de pacientes ingresados. - Diseño y ejecución de programas psicoeducativos para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, la adherencia a los tratamientos médicos, la percepción y valoración adecuada de síntomas relacionados con la enfermedad de pacientes ingresados por enfermedades médicas. - Cómo abordar la formación en la rotación MIR y PIR por el Programa de Interconsulta y Enlace:

23 La tendencia de la bibliografía actual es que la formación de MIR y PIR va indispensablemente unida a la investigación, al menos a la investigación de procesos y resultados, ya que es la fórmula más adecuada para que el Residente y el supervisor puedan saber qué ocurre en las intervenciones tanto psicofarmacológicas como psicoterapéuticas y cuáles son los resultados finales e incluso de seguimiento a plazos. En relación al entrenamiento en tareas de interconsulta y enlace se llevan a cabo diferentes modalidades de supervisión, (de tipo individual o grupal) Este espacio resulta indispensable por la especificidad de la tarea. La supervisión se convierte en una fórmula de investigación, que le permite al Residente apreciar la calidad del vínculo terapéutico, los elementos comunes y los elementos relevantes del cambio. Utilizando las categorías del modelo genérico se emplea el monitoreo desde un punto de vista formal, el estado, sesión a sesión, del vinculo terapéutico. Está pensado poner en marcha instrumentos específicos que proporcionen al residente el feed back y la investigación de resultados, que se exponen en el apartado de investigación. Según las recomendaciones de Szecsody, se trata de crear en el Residente supervisado, una situación de aprendizaje mutativo, en el que aprende a reconocer el sistema de interacción que establece con el paciente. El entrenamiento en Psicoterapia aplicada a interconsulta y enlace contempla los diferentes modelos teóricos que poseen elementos comunes y se basan en la llamada alianza terapéutica. Se reivindica al terapeuta como lazo común entre los modelos y los factores comunes. Un terapeuta tiene la responsabilidad de adaptar tratamientos específicos para pacientes concretos con problemas particulares. Surge así la llamada postura moderada de los factores comunes, que viene a postular que estos mecanismos comunes se activan o potencian a través de los modelos psicoterapéuticos. Esta idea conciliadora gusta a algunos, mientras que otros continúan investigando en la especificidad de los modelos teóricos concretos. No se trata sólo de formar a MIR y PIR en el conocimiento y manejo de técnicas de intervención sin más, sino de conseguir la adquisición de determinadas habilidades terapéuticas que necesariamente se deben

24 conseguir en el propio terreno de la formación (el hospital) y que deben ser objeto de estudio e investigación. El campo de la Alianza terapéutica, junto con el resto de los así llamados elementos comunes podría ser compartido con otros profesionales sanitarios que pertenecen a los distintos servicios y especialidades del hospital. Así se abre un campo muy importante para garantizar la eficacia de las intervenciones y la creación de un lenguaje común. Sería importante que los profesionales que forman parte del equipo de interconsulta y enlace y que van a tutorizar a MIR y PIR durante esta rotación, actualicen sus curriculums en el sentido de hacer especial énfasis en su actividad docente e investigadora en el terreno concreto de las intervenciones psicofarmacológicas y psicoterapéuticas en las enfermedades crónicas, discapacitantes y asistencia al final de la vida. También sería importante también que estos tutores de rotación estuvieran acreditados no sólo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía sino también acreditados como psicoterapeutas por organismos nacionales e internacionales como la FEAP por ejemplo. Recientemente, de la Comisión Nacional, se ha dado un plazo de dos años para presentar programas de formación y solicitar acreditación. Otra tarea importante en la docencia con residentes son las revisiones bibliográficas con el objeto de actualizar los conocimientos sobre el tema, eficacia de psicofármacos e interacción con tratamientos biológicos, conocer cuáles son las Psicoterapias que demuestran evidencias de eficacia, eficiencia y calidad que se pueden dar en el marco de un Servicio publico tanto en el nivel individual, familiar y de grupo y de las orientaciones psicoterapéuticas que determina la Orden Ministerial (psicodinámicos, sistémicos, cognitivoconductual y el interpersonal). Otro punto importante es adecuar el programa de formación de Residentes para que se garantice la formación teórica y práctica en los diferentes niveles contemplados en el documento de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Carlos Haya. - Nivel 1. Las destrezas psicoterapéuticas adecuadas para sacar partido a los denominados por factores comunes. Deben utilizarse instrumentos de medida

25 que garanticen el correcto aprendizaje de estos elementos (escala WAI-I) e iniciar trabajos de investigación cualitativa y empírica. (Supervisión de 3 casos) - Nivel 2. Las destrezas necesarias para abordar la problemática psicológica en pacientes con enfermedades físicas, independientemente de su diagnóstico, tales como la dificultades de relación social y familiar derivadas de la sintomatología somática y psíquica, la dificultades de cumplimentación, el seguimiento de pacientes psicóticos durante su ingreso hospitalario, la detección y manejo de las situaciones de riesgo, el apoyo psicológico. Este nivel debe ser desarrollado específicamente para cada una de las situaciones mencionadas y debe incluir las habilidades básicas de comunicación necesarias para dispensar este tipo de ayuda psicológica a individuos, parejas y grupos. Este nivel común a PIR y MIR, se basará en el uso de psicoterapia de apoyo e intervención en crisis. (Supervisión 4 casos). - Nivel 3.Las destrezas necesarias para complementar el tratamiento de trastornos específicos, tales como Trastornos de Ansiedad, los programas psicoeducacativos dirigidos a pacientes y/o familiares de pacientes hospitalizados o que hacen tratamientos hospitalarios, técnicas de relajación, de manejo de los trastornos de Ansiedad depresión. (Supervisión 4 casos) -Nivel 4. Constituye la ACE de Psicoterapia propiamente dicha y se refiere a las destrezas para practicar la psicoterapia formal que se ajusta estrictamente a un modelo y que se aplica según las directrices propias del modelo, a saber: Cognitivo-conductual. Psicodinamica focalizada. Psicoterapia interpersonal. Psicoterapia sistémica. Modalidades estructuradas de integración de alguna de ellas. Cada uno de estos recorridos formativos debe abordarse tanto en el nivel teórico, como práctico y deben estar cuantificados. (Supervisión 5 casos). Una forma adecuada de realizar este aprendizaje es a través del visionado de un banco de casos de intervención hospitalaria dentro del programa de Consulta y Enlace. Y el visionado de sus propias intervenciones con el objeto de facilitar el feed back y el aprendizaje. A estas tareas estipuladas, se podrían agregar los siguientes aspectos:

26 - 1. El autocuidado emocional del equipo de interconsulta y enlace. Vincularse con personas que atraviesan momentos de gran incertidumbre manejando altos niveles de angustia, acompañar cuando las noticias son negativas, estar presente ante situaciones de sufrimiento extremo, ser testigos del deterioro y la muerte de distintas personas, no es fácil y requiere un gran entrenamiento no sólo profesional, sino también personal Formación en Bioética Asistencial y de la investigación. La configuración física y social del hospital permite conseguir metas organizacionales pero también implica la posibilidad de producir efectos psicosociales no deseados en las personas que son atendidas en él. Esta formación resulta indispensable para abordar adecuadamente situaciones tanto a nivel del propio equipo de interconsulta y enlace como en la relación con los otros servicios hospitalarios, ya que se trata de una perspectiva eficaz y un marco de referencia común a todos los profesionales sanitarios. Es necesario el análisis de los dilemas éticos que debe afrontar el equipo de interconsulta y enlace en el hospital y los criterios éticos que debe tener en cuenta en su trabajo diario TAREAS DE INVESTIGACIÓN Constituye un pilar fundamental. No sólo porque la investigación permite un trabajo asistencial más certero, sino porque la investigación financiada constituye un elemento que otorga prestigio a la Unidad Clínica de Gestión, ampliando sus objetivos y centrándose en el propio hospital del que forma parte. La investigación en intervención psicofarmacológica y psicoterapias en enfermos somáticos ofrece una gran diversidad de áreas de estudio y modos de enfocarla: el de la eficacia de la psicoterapia, la comparación de la eficacia entre las diversas modalidades terapéuticas, la selección de los pacientes, la validación empírica de tratamientos y el estudio del proceso terapéutico son las áreas más investigadas. Además, los descubrimientos de la investigación científica en evaluación de resultados, están dirigidos a aquellos a los que se benefician directamente (los pacientes y sus familiares), así como a aquellos que pagan los costes o que

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