RESUMEN DE BENEFICIOS

Transcripción

1 RESUMEN DE BENEFICIOS California Condado de Los Ángeles 2016 Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan: Departamento de Servicios para Miembros (855) , TTY/TDD: 711, lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local. H8677_16_15101_0002_CAMMPLASBSp Accepted

2 Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan: Resumen de beneficios H8677_16_15101_0002_CAMMPLASBSp Accepted Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por el Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare- Medicaid Plan para Éste sólo es un resumen. Lea el Manual del miembro para ver la lista completa de beneficios. El Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan es un plan de salud con contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Es para personas con Medicare y Medi-Cal. Con Molina Dual Options, usted puede obtener sus servicios de Medicare y Medi-Cal en un mismo plan de salud. Un administrador de casos de Molina Dual Options le ayudará a gestionar sus necesidades de atención médica. Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o consulte el manual del miembro. Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options o consulte el Manual del Miembro de Molina Dual Options. La lista de medicamentos cubiertos o las redes de farmacias o proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de efectuar un cambio que lo afecte. Los beneficios o copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Puede obtener esta información sin cargo en otros formatos, como letra grande, sistema Braille o audio. Llame al (855) La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call (855) The call is free. Usted puede recibir esta información en otros idiomas gratuitamente. Llame al (855) Esta es una llamada gratuita. Makukuha mo ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga wika. Tumawag sa (855) Libre lang ang tawag. Bạn có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi đến số (855) Cuộc gọi miễn phí..(855) ά اممكبممة مجبه ة. يمكيك امحص ل عنى ά اممغن مبت مجبهب بنغبت أخή. اثصل عنى Ϣقέ? Si tiene alguna pregunta, llame a Molina Dual Options al (855) , TTY/DDD 711, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 1

3 ببن بڱί ييΰ Molina Dual Options Cal MediConnect Plan: Resumen de beneficios 您 可 以 獲 得 本 資 訊 的 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 免 費 電 話 ( 855) 索 取 Вы можете получить эту информацию на других языках совершенно бесплатно. Для этого позвоните по номеру (855) Звонок является бесплатным. 이 정보는 다른 언어로 무료로 받아보실 수 있습니다. 무료 전화 (855) 번으로 연락해 주십시오. شمب مڲ ث اه ذ اين اطالعبت έا ب طέ έايڰبن ب ديڰή هΰ دέيبفت کي ذ. بب شمبέ (855) ثمبα بڰή يذ. اڱ بήاڱ اين ثمبα دέ هظή گήفج همڲ ش د. អ បកអ ចទទ លប នព ត ម ននន ន យឥតគ តថ លវជ ភ ស នសƖងនទ ត ន ន នលខ (855) ក រន ទ រƕ ពធគ ឥតគ តថ លវ Այս տեղեկությունը կարող եք անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք (855) : Զանգն անվճար է: hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 2

4 En el cuadro siguiente aparecen las preguntas más frecuentes. Preguntas Más Frecuentes (FAQ) Respuestas Qué es un Cal MediConnect Plan? Un Cal MediConnect Plan es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene administradores de casos que le ayudan a gestionar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para brindarle el cuidado que usted necesita. El Plan Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid es un Cal MediConnect Plan que otorga beneficios de Medi-Cal y Medicare a los afiliados. Qué es un administrador de casos de Molina Dual Options? La persona principal que debe contactar es a un administrador de casos de Molina Dual Options. Esta persona lo ayuda a gestionar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que obtenga lo que necesite. Qué son los servicios y apoyos a largo plazo? Los servicios y apoyos a largo plazo son ayuda para los beneficiarios que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar comida y tomar medicamentos. La mayoría de esos servicios se proporcionan en su hogar o en su comunidad, pero podrían proporcionarse en una residencia para ancianos u hospital. Sus proveedores de servicios y apoyo a largo plazo incluyen los siguientes cuatro programas: Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS), Programa de Servicios de Multipropósito para Ancianos (MSSP), Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS), atención de enfermería especializada a largo plazo proporcionado por los Centros de enfermería (NF). hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 Preguntas Más Frecuentes (FAQ) Respuestas Recibirá con Molina Dual Options los mismos beneficios de Medicare y Medi-Cal que recibe ahora? Usted obtendrá la mayoría de sus beneficios cubiertos de Medicare y Medi-Cal directamente de Molina Dual Options. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Cuando se inscribe en Molina Dual Options, usted y su equipo de cuidado trabajarán juntos para desarrollar un Plan de Cuidados Personalizado para tratar sus necesidades de salud y de apoyo, que refleje sus preferencias y objetivos personales. Además, si usted está tomando cualquier medicamento recetado de Medicare Parte D que Molina Dual Options no cubre por lo general, puede obtener un suministro provisional y le ayudaremos con la transición a otro medicamento o a obtener una excepción para que Molina Dual Options cubra el medicamento si fuera médicamente necesario. Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora? Esto es lo que sucede con frecuencia. Si sus proveedores (incluidos médicos y farmacias) trabajan con Molina Dual Options y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros se consideran dentro de la red. Usted debe utilizar los proveedores en la red de Molina Dual Options. Si necesita atención médica urgente o de emergencia, o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de Molina Dual Options. Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame al Departamento de Servicios para Miembros o lea el Directorio de Proveedores y Farmacias de Molina Dual Options. Si Molina Dual Options es nuevo para usted, trabajaremos con usted para desarrollar un Plan de Cuidados Personalizado para tratar sus necesidades. Puede continuar recibiendo la atención de los doctores que consulta actualmente por hasta 6 meses para servicios cubiertos por Medicare y por hasta 12 meses para servicios cubiertos por Medi-Cal. Qué sucede si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de Molina Dual Options se lo puede proporcionar? La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no se pueda proporcionar dentro de la red, Molina Dual Options pagará el costo de un proveedor fuera de la red. En dónde está disponible Molina Dual Options? El área de servicio para este plan incluye: Condado de Los Ángeles, California. Usted debe vivir en esta área para afiliarse al plan. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 4

6 Preguntas Más Frecuentes (FAQ) Respuestas Paga usted una suma mensual (también llamada prima) con Molina Dual Options? Usted no pagará ninguna prima mensual a Molina Dual Options por su cobertura médica. Qué es una autorización previa? Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Molina Dual Options antes de que pueda recibir un servicio o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. Molina Dual Options podría no cubrir el servicio o medicamento si no obtiene una aprobación. Si necesita atención médica urgente o de emergencia, o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener primero la aprobación. Molina Dual Options le puede proporcionar una lista de servicios o procedimientos que necesitan que se obtenga una autorización previa de Molina Dual Options antes de que se proporcione el servicio. Qué es una remisión? Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda? Una remisión significa que su proveedor de atención primaria debe darle la aprobación para recibir la atención de alguien que no sea su proveedor de atención primaria. Si usted no obtiene la aprobación, Molina Dual Options podría no cubrir los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una remisión, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuándo se necesita una remisión, consulte el Manual del miembro. Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, servicios, área de servicios, facturación, o tarjeta de miembro, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options: POR TELÉFONO (855) Las llamadas a este número son gratuitas. Lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local. Las tecnologías de asistencia, incluyendo opciones de autoservicio y correo de voz, están disponibles en días festivos, después de horas hábiles y los sábados y domingos. El Departamento de Servicios para Miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora local. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 Preguntas Más Frecuentes (FAQ) Respuestas Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda? (continuación) Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Línea de Consejos de Enfermeras: POR TELÉFONO (888) Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La Línea de Consejos de Enfermeras también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si necesita servicios de salud conductual inmediatos, llame a la Línea de Consejos de Enfermeras: POR TELÉFONO (888) Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La Línea de Consejos de Enfermeras también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablen inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 6

8 El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos para proveedores dentro la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted quiere consultar a un médico Consultas para atender una lesión o enfermedad $0 Consultas de rutina, como un examen físico $0 Consulta preventiva anual cada 12 meses. Transporte al consultorio médico. $0 Hasta 60 viajes de ida a un lugar aprobado por el plan cada año Cuidados de especialista $0 Pueden aplicarse requerimientos de remisiones. Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez) $0 $0 Usted necesita análisis médicos Análisis de laboratorio, como el de sangre $0 Pueden aplicarse requerimientos de remisiones. radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (CAT, por sus siglas en inglés) Exámenes de detección, como pruebas para detectar cáncer $0 Pueden aplicarse requerimientos de remisiones. $0 Pueden aplicarse requerimientos de remisiones. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos para proveedores dentro la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Medicamentos genéricos (no de marca) $0 para suministro de hasta 31 días Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la lista de medicamentos cubiertos de Molina Dual Options (lista de medicamentos) para más información. El plan podría requerir que usted primero pruebe un medicamento para el tratamiento de su condición antes de que le cubra otro medicamento para la misma condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición (continuación) Medicamentos de marca $0 para suministro de hasta 31 días Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la lista de medicamentos cubiertos de Molina Dual Options (lista de medicamentos) para más información. El plan podría requerir que usted primero pruebe un medicamento para el tratamiento de su condición antes de que le cubra otro medicamento para la misma condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa de Molina Dual Options para ciertos medicamentos. Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición (continuación) Medicamentos recetados o de venta libre que no son de Medicare $0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la lista de medicamentos cubiertos de Molina Dual Options (lista de medicamentos) para más información. Artículos de venta libre (OTC) $0 Asignación mensual de $ 20 para artículos de salud y bienestar de venta libre aprobados por el plan y que no necesitan receta médica hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 8

10 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos para proveedores dentro la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente Usted necesita atención de emergencia Medicamentos recetados de Medicare Parte B $0 Los medicamentos de la Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea el Manual del Miembro para obtener más información sobre estos medicamentos. Terapia física, ocupacional o del habla $0 Pueden aplicarse requerimientos de remisiones. Servicios de la sala de emergencias $0 Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios, sin necesidad de autorización previa. No se cubre fuera de los EE. UU. y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. Servicios de ambulancia $0 Atención médica urgente $0 Usted puede recibir servicios de atención médica urgente cuando los necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios, sin necesidad de autorización previa. No se cubre fuera de los EE. UU. y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para obtener más detalles. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos para proveedores dentro la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita cuidados hospitalarios Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales Usted necesita cuidados de los ojos Estadías en el hospital $0 Cuidados de un médico o cirujano $0 Pueden aplicarse requerimientos de remisiones. Servicios de rehabilitación $0 Equipo médico para cuidados en el hogar $0 Atención de enfermería especializada $0 Sin límites en cuanto a la cantidad de días cubiertos por el plan en cada estadía en el hospital. No se requiere hospitalización previa. Exámenes de los ojos $0 Diagnóstico y tratamiento para enfermedades y condiciones de los ojos, incluido un examen de detección anual de glaucoma para las personas en riesgo. Usted necesita servicios de audición Hasta 1 examen de la vista rutinario suplementario por año. Anteojos o lentes de contacto $0 Límite de cobertura del plan de $ 100 para elementos para la vista suplementarios cada dos años. Exámenes de audición $0 1 examen anual de audición rutinario Audífonos $0 1 ajuste/evaluación de audífonos cada 2 años Usted tiene una condición crónica, como diabetes o enfermedad cardíaca Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad $0 Capacitación para el autocontrol de la diabetes Suministros y servicios para la diabetes $0 hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 10

12 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos para proveedores dentro la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted tiene una condición de salud mental Usted tiene un problema de abuso de drogas Usted necesita servicios para la salud mental a largo plazo Usted necesita equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) Suministros de control de la diabetes Calzado o plantillas ortopédicos Servicios de salud mental o conductual $0 Servicios contra el abuso de drogas $0 Atención durante internación para personas que necesitan atención de salud mental $0 Sillas de ruedas $0 Bastones $0 Muletas $0 Andadores $0 Oxígeno $0 Usted necesita ayuda para su vida en casa Servicios y Apoyo a Largo Plazo (LTSS): Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) El programa de Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) es un programa de salud de día, basado en la comunidad que proporciona servicios a personas mayores y adultos con condiciones médicas crónicas, cognitivas o de salud mental o discapacidades que están en riesgo de necesitar cuidado institucional. En un centro CBAS puede recibir los siguientes servicios: Servicios profesionales de enfermería Servicios sociales o servicios de cuidado personal $0 Debe cumplir con una de las siguientes categorías de diagnóstico: Nivel de atención NF-A o superior Lesión cerebral adquirida crónica o traumática, o salud mental crónica Enfermedad de Alzheimer u otro tipo de demencia (etapa 5, 6 o 7) Deterioro cognitivo leve, incluida la enfermedad de Alzheimer moderada (demencia etapa 4) Discapacidad del desarrollo Un médico, una enfermera especializada u otro profesional de atención médica, dentro del alcance de su práctica, ha solicitado los servicios de CBAS El miembro necesita supervisión o ayuda hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 11

13 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos para proveedores dentro la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Actividades terapéuticas Una comida por día Servicios adicionales (como se especifica en el Plan de cuidados individual del miembro): Fisioterapia Terapia ocupacional Terapia del habla Servicios para la salud mental Servicios de nutricionista certificada Transporte hasta y desde el centro de CBAS a su casa Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS): Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS): El programa de Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) puede proporcionar servicios para que pueda quedarse de manera segura en su propia casa. IHSS se considera una alternativa al cuidado fuera del hogar, como en residencias para ancianos o centros de alimentación y alojamiento. Usted puede recibir los siguientes servicios de IHSS: Limpieza de la casa Preparación de comidas Lavandería Compras Servicios de cuidado personal (tales como cuidados de intestinos y vejiga, higiene, arreglo personal y para realizar dos o más de las siguientes actividades de la vida cotidiana: bañarse, vestirse, alimentarse, ir al baño, locomoción, transferencia O administración de dinero, evaluación de recursos, preparación de comidas o transporte $0 Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS): Para ser elegible, usted debe ser mayor de 65 años de edad, discapacitado o ciego. Criterios de elegibilidad El miembro debe residir físicamente en los Estados Unidos. El miembro debe ser también residente de California. El miembro debe tener una determinación de elegibilidad de Medi- Cal. El miembro debe vivir en su casa o en una residencia de su propia elección (un hospital de atención aguda, los centros de atención a largo plazo y los centros de cuidado comunitarios autorizados no se consideran "propia casa"). El miembro debe presentar un Formulario de certificación de atención médica. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 12

14 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos para proveedores dentro la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita ayuda para su vida en casa servicios paramédicos) Acompañamiento a sus citas médicas Supervisión de protección para las personas con problemas mentales Servicios y Apoyo a Largo Plazo (LTSS): Programa de servicios para el adulto mayor de propósitos múltiples (MSSP, por sus siglas en inglés): Cuidado diurno para adultos. Asistencia para la vivienda Asistencia de cuidado personal y de tareas Supervisión de protección Administración de cuidados Servicio de respiro para cuidadores Transporte Servicios de comida Entrega de comidas Servicios sociales Servicios de comunicaciones Sistema de auxilio para emergencias Reparaciones menores a la vivienda Modificaciones de seguridad a la vivienda Equipo médico para el hogar $0 Puede ser elegible si tiene 65 años o más, vive dentro de un área de servicio del MSSP, mantenerse dentro de los límites de costos de MSSP, apropiado para servicios administración de cuidados, actualmente elegible para Medi-Cal y certificado o certificable para su colocación en un centro de enfermería. Esta certificación la determina el personal del sitio del MSSP y está basada en los criterios para colocación de Medi- Cal. Molina trabajará con usted, su médico y su sitio local del MSSP si necesita este servicio. Servicio médicos domiciliarios $0 Pueden aplicarse requerimientos de remisiones. Horas de atención adicionales Servicios de cuidado personal hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 13

15 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Sus costos para proveedores dentro la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita un lugar dónde vivir con personas disponibles para ayudarle Servicios y Apoyo a Largo Plazo (LTSS): Atención médica en un centro de enfermería a largo plazo $0 Atención médica en un centro de enfermería $0 Pueden aplicarse requerimientos de remisiones. Su cuidador necesita una pausa Servicio de respiro para cuidadores $0 Puede ser elegible si tiene 65 años o más, vive dentro de un área de servicio del MSSP, se mantiene dentro de las limitaciones de costos del MSSP, adecuado para los servicios de administración de cuidados, es actualmente elegible para Medi-Cal y certificado o certificable para la colocación en un centro de enfermería. Esta certificación la determina el personal del sitio del MSSP y está basada en los criterios para colocación de Medi-Cal. Molina trabajará con usted, su médico y su sitio local del MSSP si necesita este servicio. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 14

16 Otros servicios que cubre Molina Dual Options Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para Miembros o consulte el Manual del miembro para conocer otros servicios cubiertos. Otros servicios que cubre Molina Dual Options Centro de cuidados paliativos Servicios quiroprácticos Servicios de podología Dispositivos ortopédicos Servicios dentales Servicios de rehabilitación pulmonar Sus costos para proveedores dentro la red Usted debe recibir atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes de seleccionar el centro de cuidados paliativos. $0 de copago por visitas quiroprácticas. $0 de copago por visitas de podología. $ 0 de copago para: - dispositivos ortopédicos; - suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos. $ 0 de copago por servicios dentales. Un examen oral cada 6 meses Una radiografía dental anual El plan ofrece beneficios de cuidado dental integral complementarios adicionales. -Pueden aplicarse autorizaciones. Comuníquese con el plan para obtener más información. $ 0 de copago para servicios de rehabilitación pulmonar. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 15

17 Beneficios cubiertos fuera de Molina Dual Options Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información sobre otros servicios no cubiertos por Molina Dual Options pero disponibles para Medicare o Medi-Cal. Otros servicios cubiertos por Medicare o Medi-Cal Sus costos Otros servicios de cuidados paliativos $0 California Community Transitions (CCT), servicios de coordinación previos a la transición $0 Algunos servicios dentales, incluyendo limpiezas, empastes, y dentaduras completas Los servicios que están cubiertos por el programa Medi-Cal Dental no tienen cargo para usted Sin embargo, usted es responsable por su parte del monto del costo, si aplica. Es responsable del pago de los servicios no cubiertos por su plan o por Medi-Cal. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 16

18 Servicios que Molina Dual Options, Medicare, y Medi-Cal no cubren Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para averiguar sobre otros servicios excluidos). Servicios no cubiertos por Molina Dual Options, Medicare o Medi-Cal Todos los servicios o suministros que no sean médicamente necesarios Cirugía cosmética, excepto cuando se necesita para reparar una desfiguración relacionada con una enfermedad o un trauma Exámenes físicos deportivos, requeridos por la escuela o deportes recreativos Artículos personales de comodidad y conveniencia Medicamento, dispositivo o procedimientos experimentales o de investigación (salvo que sean aprobados) Objetos de uso personal en su habitación de hospital o centro de enfermería especializada, como un teléfono o televisor. Completar los formularios tales como de discapacidad, de Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés), de la Departamento de Vehículos de Motor (DMV, por sus siglas en inglés) Servicios fuera de los Estados Unidos, excepto los servicios de emergencia que requieran de hospitalización en Canadá o México. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 17

19 Sus derechos como miembro del plan Como un miembro de Molina Dual Options, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de atención médica. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, consulte el Manual del miembro. Sus derechos incluyen, sin limitación, los siguientes: Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye:» El derecho a recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago ni capacidad para hablar inglés.» El derecho a solicitar información en otros formatos (por ejemplo, en CD-ROM de audio, letra de molde grande, cassette, sistema Braille).» El derecho a estar libre de todo tipo de restricción o reclusión.» El derecho a que no le cobren los proveedores de la red.» El derecho a que sus preguntas e inquietudes se respondan de manera completa y cortés. Usted tiene derecho a recibir información sobre su atención médica. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:» Descripción de los servicios que cubrimos.» Cómo recibir servicios.» Cuánto le costarán los servicios.» Nombres de proveedores de atención médica y administradores de cuidados. Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluido el derecho a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho:» A elegir un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) y usted puede cambiar su PCP en cualquier momento.» A ver un proveedor de atención médica para mujeres sin remisión.» A recibir sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente.» A saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no.» A rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario.» A dejar de tomar medicamentos.» A pedir una segunda opinión. Molina Dual Options pagará el costo de la consulta para la segunda opinión.» A crear y aplicar una directiva anticipada, como un testamento o un representante para asuntos médicos. Usted tiene derecho al acceso oportuno a atención médica sin obstáculos de comunicación ni de acceso físico. Esto incluye el derecho a:» Recibir atención médica oportunamente.» Entrar y salir del consultorio de un proveedor de atención médica. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 18

20 con discapacidades, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.» Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de salud. Llame al (855) si necesita ayuda con este servicio. Usted tiene derecho a buscar atención médica urgente y de emergencia cuando lo necesite. Esto significa:» Usted tiene derecho a obtener servicios de emergencia, las 24 horas del día, los siete días de la semana, sin autorización previa en caso de emergencia.» Usted tiene derecho a ver a un proveedor de atención médica de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario. Usted tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye:» El derecho a pedir y recibir una copia de su historia clínica de manera que usted pueda comprenderla y pedir que se hagan cambios o correcciones en ella» El derecho a que su información médica personal se mantenga privada Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a:» Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores. Usted también tiene derecho a apelar ciertas decisiones que tomamos nosotros o nuestros proveedores.» Solicitar una Revisión Médica Independiente de los servicios de Medi-Cal o de elementos de naturaleza médica al Departamento de Atención Médica Administrada de California.» Pedir una audiencia imparcial estatal del Estado California.» Obtener una explicación detallada de por qué se denegaron los servicios. Para obtener más información acerca de sus derechos, consulte el manual del miembro de Molina Dual Options. Si tiene preguntas, también puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 19

21 Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que denegamos Si tiene una queja o piensa que Molina Dual Options debe cubrir algo que denegamos, llame a Molina Dual Options al (855) , TTY/TDD: 711. Usted puede apelar nuestra decisión. Para preguntas sobre quejas o apelaciones, puede consultar el Capítulo 9 del Manual del Miembro de Molina Dual Options. Usted también puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options. O bien puede escribir a Molina Healthcare Atención: Grievance and Appeals P.O. Box Long Beach, CA FAX: Si usted sospecha algún fraude La mayoría de los profesionales de atención médica y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, comuníquese con nosotros. Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen. O llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios TTY de deben llamar al Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana. hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 20

22 Departamento de Servicios para Miembros (855) , TTY/TDD 711 De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local MMP0915