REVISIÓN DEL ENFOQUE INICIAL TRAUMA PENETRANTE DE TÓRAX

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1 REVISIÓN DEL ENFOQUE INICIAL SEGUNDA PARTE SANDRA MILENA GUTIÉRREZ CAÑAS RESIDENTE 3º AÑO CIRUGÍA GENERAL MARIO ALAÍN HERRERA DOCENTE CIRUGÍA GENERAL

2 Evalua ció Examen n ini cial Clínico IN EXTREMIS INESTABLE ESTABLE ECO/ Rx Tórax AP- LAT Toracotomía de Resucitación ECO/ Rx Tórax Portátil Hemodinámic o/ Respiratorio Ver Algoritmo Taponamiento Hemotórax Neumotórax a Tensión Tórax soplante Embolismo aéreo Trauma Medular Traslado a Sala de operaciones Tubo tórax Tubo de tórax Tubo de tórax Sutura Hx Traslado a Sala de operaciones Manejo Medico > 1000 cc Persiste con fuga y crítico? Traslado a Sala de operaciones Traslado a Sala de operaciones

3 OBJETIVOS Formular el enfoque inicial del paciente estable con trauma penetrante de tórax. Definir las áreas topográficas para la localización de las heridas. Identificar los pacientes que van a la exploración de la herida traumática. Establecer el uso racional de las ayudas diagnósticas en el enfoque inicial. Determinar el uso profiláctico de los antibióticos en la colocación del tubo de tórax Establecer un algoritmo de manejo inicial del paciente estable con trauma penetrante de tórax de acuerdo a la localización topográfica de las lesiones.

4 Distribución de Lesiones n= 1515 trauma torácico 26,2 % Fueron A Cirugía Hx Cardíacas 47,2% Hx Pulmonares 24,3% Hx Grandes vasos 17.5% Hx vasos intercostales 5.7% Hx Mamaria Interna 5% Gómez G. MD, Garzón JC. Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Departamento de Cirugía, Hospital de Kennedy, Bogotá, Colombia.

5 Distribución de las lesiones N 834 Herrera M. Trauma De Torax UV- HUV 1999

6 Organos lesionados por muertes violentas. Cali, Colombia 1998 Población: N = 2145 Estructura Muertes Tasa x T. Cráneo encefálico Corazón Vasos Pulmonares Aorta Torácica Médula espinal Hígado Acta Col Cuidado Intensivo. 2001; 4:106 Cortesía Dr A. García

7 MECANISMOS DEL N 344 HPAF HPACP L TRANSITO OTROS PEATON DE TORAX UV- HUV En general ante 1 HACP la posibilidad de lesión única intracavitaria es mayor Ante 1 HPAF la posibilidad de lesiones múltiples es mayor El primer dx a descartar por gravedad es Hx cardiaca

8 Exploración De La Herida OBJETIVOS Determinar si es penetrante Establecer el vector EXPLORABLE HACP NO EXPLORABLES HAF HA punzante Carga múltiple Empalamiento Trauma por explosión(lesión secundaria)s

9 Echavarria H., Ferrada R., Kestemberg A. Urgencias Quirurgicas, 1987

10 Trauma Penetrante de Tórax Evaluación Inicial Estable SI Exploració n herida (Penetrant e y Vector) No Precordial Trans- Mediastina l Opérculo Toracoabdominal Torácica Pura Sutura** Toxoide tetánico Alta

11 Posibles lesiones por áreas topográficas Precordial Corazón y grandes vasos intra-pericardicos Toracoabdominal Diafragma Transmediastinal Corazón y grandes vasos, esofago, traquea Opérculo torácico Lesiones vasculares mayores extra pericardicas Torácica pura Pulmón, pared torácica

12 Recomendaciones 1. Las heridas por arma corto-punzante deben ser exploradas para definir si son penetrantes, el vector y con lo anterior, la conducta a seguir. 2. En el trauma torácico penetrante para el enfoque diagnóstico y terapéutico se requiere determinar el área o áreas comprometidas por la injuria.

13 Enfoque Diagnóstico EXAMEN FÍSICO Rx tórax Ecocardiograma Ventana Pericárdica AngioTAC Laparoscopia/ Toracoscopia/Laparotomía Exámenes selectivos Angiografía Traqueobroncoscopia

14 Examen Físico EXAMEN FISICO LESION (+) (-) n = 142 (+) (-) 2 68 Sens. = 95% Esp. = 67% V.P.P. = 57 V.P.N. = 97% Recomendación: examen físico normal y RX de tórax normal son suficientes para descartar lesión vascular en el opérculo torácico. CATAÑO, GARCIA, 1996

15 Rayos X de Tórax Sedente o de pie Proyecciones PA Y LAT! proyectiles, empalamiento PA! cortopunzante Identifica Hemotórax Neumotórax Cuantificación Signos lesión vascular Trayectos (áreas comprometidas) Neumotórax oculto Garramone RR Collins et al Wolfman et al Ball CG Ederson et al 1993 Magnotti LJ 2007

16 Recomendación: Todos los pacientes deben tener como parte del enfoque inicial una radiografía de tórax AP ó PA en armas cortopunzantes y adicionar la proyección lateral en proyectiles o empalamientos.

17 Ventana Pericárdica. Indicada cuando no hay disponibilidad de Ecocardiograma o éste aporta datos dudosos. Abordajes Subxifoideo Laparoscópico transdiafragmática Toracoscópico, procedimiento que se efectúa a través de la Toracostomía.

18 Ventana Pericárdica Mecanismo : HACP = 61 % HAF = 37 % n = 1101 POSITIVA = 235 (21.3 %) ====> Lesión cardiaca 73 % Lesión intraperic 25 % Mortalidad global = 3.5 % 2ª a la lesión inicial Si ventana positiva = mortalidad 17 % S 100 E 93,1 VPP 72,8 VPN 100 Currea, Ferrada, García H.U.V. Enero/93-Junio/97

19 Ecografía En Trauma Precordial Visualización 4 cámaras y pericardio. Buena ventana Drenaje previo del espacio pleural Estudio S % E % Rozycki et al ,3 Rozycki et al ,3 Meyer et al Jimenez et al LR+ LR - 88,1 0,03

20 Hallazgos TAC Pared torácica Lesión cutánea Trayecto subcutáneo Aire o hematoma en tejidos blandos Fracturas Esquirlas óseas o metálicas Contusión pulmonar Lesión visceral Aire mediastinal Extravasación del medio Localización del proyectil J Trauma. 2000;49:

21 AngioTAC Meta-análisis: PICO AngioTAC Vs Gold standar (cirugía, angiografía) Estudios de calidad moderada S 98.1% E 97.8 % VPP 96.2 % VPN 98.9 % LR LR Recomendación: el AngioTAC es el examen de elección para el diagnostico de lesiones vasculares, además proporciona información adicional. Europ j vasc and endovas surg 2014 (sept) 46; 3:330

22 TAC Multicorte Trayectos, lesiones, plan quirúrgico Costos Ahorro del 42% Ventanas pericárdicas 7% Vs. 42% Aortogramas 60% Vs. 99% Radiol Clin N Am 2006;44: Atehortúa M., García A., Soto R., Bejarano W., Currea D

23 TAC en pacientes estables Trauma transmediastinal Estudio n Negativos(%) Costos- Reducción(%) J Trauma,2000;49: ,2 - J Trauma,2002;53: Injury,2007,38;38: ,9 72 Pan J Trauma,2006;13(2): Ann Thorac Surg,2007;83: ,3 -

24 LAPAROSCOPIA Biojo, Garcia Laparoscopia González, Quintero Laparoscopia y Toracoscopia Ivatury. Col Laparoscopia Murray,Demetriades Laparoscopia N LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA Sens. = 100% Esp. = 100% V.P.P. = 100 V.P.N. = Biojo R, Garcia A y col. Laparoscopia: Respuesta diagnostica en heridas diafragmaticas ocultas XVI Avan. Cirugia 2.Gonzalez A, Quintero L.Laparotomia rutinaria vs laparoscopia o toracoscopia III Cong. Pan. de Trauma. 3. Ivatury RR, Simon RJ et al. Laparoscopy in the evaluation of the intra thoracic abdomen. J of Trauma 1992: 33; Murray J.A, Demetriades D,et al. Penetrating left toraco abdominal trauma. 1997, J of Trauma: 43:

25 Trauma Penetrante de Tórax Evaluación Inicial Estable SI Exploració n herida (Penetrant e y Vector) No Precordial Trans- Mediastina l Opérculo Toracoabdominal Torácica Pura Sutura** Toxoide tetánico Alta

26 PRECORDIAL 20% de los paciente estables tienen lesión Mortalidad 61 % en ACP y 81% PAF Mortalidad global 73% En Cali, de todas las muertes violentas el 20% son causadas por Hx cardíacas 50% mueren lugar de los hechos 10% durante traslado 40% llegan con vida a instituciones de salud Ferrada,Mejia;1994 Herrera MA 1999

27 PRECORDIAL PENETRANTE INDICACIÓN DE TORACOTOMÍA n= 111/197 Trauma Precordial Penetrante HUV

28 Ventana Pericárdica Mecanismo : HACP = 61 % HAF = 37 % n = 1101 POSITIVA = 235 (21.3 %) ====> Lesión cardiaca 73 % Lesión intraperic 25 % Mortalidad total = 3.5 % por la lesión inicial Si ventana positiva = mortalidad 17 % S 100 E 93,1 VPP 72,8 VPN 100 Currea, Ferrada, García H.U.V. Enero/93-Junio/97

29 286 ptes Inestables 84 (30%) Estables 202 (70%) Toracoto mía VP subxifoide a 183 VP Transtorác ica % Observaci ón 18 Lesion IP (56) Lesión EP (19) Negativa (9) Positiva 41 Negativa 142 Cortesía Dr A. García Trauma Precordial Penetrante HUV

30 Ecografía En Trauma Precordial Estudio S % E % Rozycki et al ,3 Rozycki et al ,3 Meyer et al Jimenez et al LR+ LR - 88,1 0,03

31

32 Precord ial Ecocardio grama Positivo Dudoso Negativo Ventana Pericárdic a Positiva Ventana Pericárdic a Negativa Repetir a las 6 h (Post Rx Control) Toracoto mía Alta

33 Trauma transmediastinal Año: 1981 n= 77 Inestables: 33 Mortalidad: 12/33(36,4%) Estables: Exámenes(+): 27/44(61,4%) Mortalidad: 3/44(6,8%) Manejo selectivo Promedio de órganos lesionados: 2,7 Richardson JD, Suregry,1981;90(4):

34 Mortalidad según Estado Hemodinámico Clasificación N Cirugía Muertes Estables (PAS > 99) Inestables (PAS (60-99) % ,5% Agónicos % J Trauma 2000; 48: 416

35 Estructura lesionada Estructura N= 27 % Corazón Aorta 8 29 Cava Superior 2 7,4 V. Innominada 4 14,8 V. Subclavia 2 7,4 A. Pulmonar 3 11,1 V. Pulmonar 2 7,4 Pulmón Esófago 8 29 Pared Torácica 7 25,9 Estructura N= 48 % Corazón Grandes Vasos Pulmón Esófago 8 17 Tráquea 2 4 Hígado Diafragma Medula Espinal 6 13 Surgery 2000;128:54-8 J Trauma 2000; 48: 416

36 Manejo selectivo Ingresaron estables 135/207(65%) Ecosubxifoideo(+) en 5 TAC en 130 pacientes TAC negativos 107/130(79%) Quirúrgicos post TAC 10/23 Mortalidad 0% Joshua et al, Ann Thorac Surg, 2007;83:

37 Exámenes realizados seleccionados por TAC helicoidal Fuente n Aortograma (%) Esofagoscopia (%) Esofagograma (%) Broncoscopio (%) VPS (%) [1] [2] [3] CORTESÍA DR GARCÍA [1] J. Trauma 1998; 45: [2] J. Trauma. 2000; 49: [3] J. Trauma. 2002; 53:

38 TAC en pacientes estables Trauma transmediastinal Estudio n Negativos(%) Costos- Reducción(%) J Trauma,2000;49: ,2 - J Trauma,2002;53: Injury,2007,38;38: ,9 72 Pan J Trauma,2006;13(2): Ann Thorac Surg,2007;83: ,3 - CORTESÍA DR GARCÍA

39 Transmedi astinal TAC HELICOIDAL (+)Lesión Sospecha de lesión (-) Lesión Conservador Imágenes / Ayuda Dx** Observación 24 H Mínimament e invasivo Endoscopia flexible Traqueobron coscopia Angiografía (intervencionis ta) Ecocardiogra ma Ventana Pericardica Cirugía Esofagograma

40 Toracoabdominal: Epidemiología Injury, Int. J. Care Injured (2008) 39,

41 Toracoabdominal: Epidemiología En nuestro medio: Trauma penetrante: 87% Trauma cerrado: 13% Lesiones diafragmáticas por trauma penetrante: HPAF: 70% HPACP: 30% Promedio: 50% Hernia diafragmatica: Izquierda 83.8% A. García, E. Jaramillo HUV Cali 1989 Murray Col: J. Of Trauma, 1997: 43:624 González, Hosp Mario Correa Renjifo. Cali, Colombia European Journal of Cardio-thoracic Surgery 33 (2008)

42 Incidencia de lesión diafragmática Hx Toracoabdomin al penetrante N: 89 HPACP N 75 HPAF N (63%) 11 (79%) Global Positivas 58/89 65% A. Garcia, E. Jaramillo 1991

43 Diagnóstico LAPAROTOMÍA RUTINARIA Estudio n % Positivas % Negativas González, A. (1992) % 57% Rivera, D. (1993) % 50% Murray, J.A. (1997) % 58% González, A. (1999) % 66% Sen y Esp 100% 50% - 60% Lap -

44 Laparotomía - COMPLICACIONES Morbilidad Mortalidad Wolff Col. II Guerra - 7.2% Rob Col. II Guerra - 29% Morrinson Col % 2% Renz, Feliciano % 0.8%

45 LAPAROSCOPIA Biojo, Garcia Laparoscopia González, Quintero Laparoscopia y Toracoscopia Ivatury. Col Laparoscopia Murray,Demetriades Laparoscopia N LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA Sens. = 100% Esp. = 100% V.P.P. = 100 V.P.N. = Biojo R, Garcia A y col. Laparoscopia: Respuesta diagnostica en heridas diafragmaticas ocultas XVI Avan. Cirugia 2.Gonzalez A, Quintero L.Laparotomia rutinaria vs laparoscopia o toracoscopia III Cong. Pan. de Trauma. 3. Ivatury RR, Simon RJ et al. Laparoscopy in the evaluation of the intra thoracic abdomen. J of Trauma 1992: 33; Murray J.A, Demetriades D,et al. Penetrating left toraco abdominal trauma. 1997, J of Trauma: 43:

46 TORACOSCOPIA SEN: 100% - ESP:97% - ACC: 98% Villavicencio, Surg Endosc 1999: 3-9

47 Toracoabdominal Si Abdomen Quirúrgico (+) No Toracoabd Der Toracoabd Izq anterior posterolat TUBO TORAX? observación Si No Toracoscopia Laparoscopia LAPAROTOMÍA

48 Opérculo Torácico CERTEZA Sangrado activo Hematoma pulsátil o expansivo Choque refractorio ALARMA Mediastino ensanchado Soplo Poco frecuente Abordaje difícil Alta morbi-mortalidad SOSPECHA Sangrado previo Hematoma estable Pulso disminuido RX. Toráx positiva Carbonell J. FVL 2008

49 Examen físico Recomendación: examen físico y RX de tórax normales son suficientes para descartar lesión vascular en el opérculo torácico. 1. Am Surg 1999; 65: J Trauma 2000; 48: J Trauma 2000; 49: García 1996

50 Lectura angio TAC Signos Indirectos Esquirlas cercanas Trayecto Hematoma perivascular Signos directos Irregularidad de la pared Extravasación Ausencia de captación Cambio de calibre Permite observar las otras estructuras Radiol Clin N Am 44 (2006) Emerg Radiol 1997; 4: 190

51 Estudios angiotac AUTOR N VP FP VN FN Le Blang Múnera Mazolewski Total S= 100% VPP= 89% E= 97% VPN= 100% Emerg Radiol 1997; 4: 190 Radiology 2002; 224: 366 J Trauma 2001; 51: 315

52 Opérculo Examen Físico/ Rx Tórax Alterado Si No Signos De Lesión Vascular AngioTAC Signos De Lesión Aerodigestiv a TAC Observación Estudios Selectivos Broncoscopi a/ Esofagoscopi a/

53 TORÁCICA PURA 85% de las heridas que requieren intervención se manejan solo con tubo de tórax 15% requieren toracotomía El 65% de los neumotórax, se asocian a Hemotórax Manejo según hallazgos clínicos y/o RX.

54 INDICACIONES DE TUBO DE TORAX Neumotórax de más del 25%. Neumotórax sintomático, cualquier porcentaje. Neumotórax y presión positiva. Neumotórax/hemotórax + Traslado aéreo/ terrestre** Hemotórax grado II o mayor Hemoneumotórax

55 GRADOS DE HEMOTORAX GRADO I Borramiento ángulo costofrénico cc GRADO II Entre el ángulo costo frénico y la cúpula diafragmática cc GRADO III Por encima de la cúpula diafragmática >500 cc

56 GRADOS DE NEUMOTORAX Consenso del American College of Chest Physicians (ACCP): distancia entre el ápex pulmonar y la cúpula torácica Neumotórax pequeño: < 3 cm Neumotorax grande: >3cm British Thoracic Society (BTS): franja de aire entre el borde pulmonar y la pared torácica Neumotórax pequeño: < 2 cm Neumotórax grande: 2 cm

57 Rhea JT, DeLuca SA, Greene RE. Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology 1982; 144: GRADOS DE NEUMOTORAX METODO DE RHEA

58 PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN PACIENTES CON TORACOSTOMIA POR DE TORAX: REVISION SISTEMATICA Y METANALISIS Omar Fernando Salamanca Libreros, Jaime Rubiano Vinueza Grupo experimental 426 pacientes y 329 en el grupo control. Efecto protector para: Prevenir las complicaciones infecciosas en general (RR =0.36 IC 95% ) Prevención de empiema (RR=0.18 IC 95%= ) profilaxis_antibiotica.pdf

59 Profilaxis Antibiótica Reducen incidencia de empiema o neumonía? Si es así, Cual es la duración óptima del antibiótico? No es posible dar una recomendación basada en la evidencia actual Se requiere un ensayo clínico controlado randomizado multicéntrico para sacar mejores conclusiones

60 La literatura respalda el uso de Cefalosporinas de 1ra generacion, dado el cubrimiento de los organismos mas frecuentemente aislados al empiema asociado a toracostomia

61 Área Neutra Si Examen cínico Rx tórax Enfocar según hallazgos Criterios de toracosto mía No Tubo de tórax Monitoria clínica Rx tórax en 6

62 Enfoque Inicial Por Áreas Topográficas Precordial Ecocardiograma Ventana pericárdica Toracoabdominal Laparoscopia / toracoscopia Laparotomía Transmediastinal AngioTAC Otros según hallazgos Opérculo toracico Examen físico AngioTAC Torácica pura Manejo según hallazgos clínicos y/o RX.

63 GRACI AS POR

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