PAUTAS DE DERIVACIÓN AL ALTO RIESGO OBSTETRICO. HOSPITA BASE PUERTO MONTT.

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1 MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD DEL RELONCAVI HOSPITAL PUERTO MONTT SERVICIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA UNIDAD DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PUERTO MONTT MAYO 2008 PAUTAS DE DERIVACIÓN AL ALTO RIESGO OBSTETRICO. HOSPITA BASE PUERTO MONTT. Esta pauta de derivación cnstituye una guía para ls prfesinales, médics generales y matrnas que desarrllan su labr en la atención primaria y que sn usuaris del pliclínic de medicina perinatal (ARO II). En ningún cas intentan abrdar la ttalidad de ls cuadrs clínics situacines que pueden afectar a la mujer en estad grávid per intentams tcar ls cass que cn mayr frecuencia se presentan en la práctica diaria. Destacams a este respect que la cmunicación telefónica cn la unidad en ls cass que se requiera esta dispnible para tda el área de derivación. Cm una actitud técnica adecuada recmendams realizar a nivel primari las siguientes funcines: Educar sbre la cndición de gestante realizand especial énfasis en la duración del embaraz el cual tiene una duración nrmal entre 38 a 42 semanas, fijar la FPP a las 40 semanas, evitar utilizar el términ pasad de la fecha a las 40 ½ semanas. Realizar prfilaxis de malfrmacines del tub neural administrand Ac. Fólic 1 mg. pr día pre y pericncepcinal y hasta las 14 semanas de gestación, cn especial énfasis en adlescentes, alchólicas, fumadras, drgadictas y aquellas pacientes cn embarazs múltiples. A las pacientes cn antecedentes de malfrmacines del tub neural, labi leprin, malfrmacines cardiacas terapia anticnvulsivante indicar 5 mg. día en igual perid. Realizar terapia prfiláctica cn fierr a tdas las pacientes cn especial énfasis en aquellas cn baj pes desnutrición (sulfat ferrs 200 mg pr día) Aplicar screening de diabetes gestacinal desde el primer cntrl de embaraz y según esquema infrmad que se adjunta cm flujgrama, además se hace hincapié en que la derivación pr diabetes gestacinal debe realizarse en frma inmediata al nutricinista del hspital base. Slicitar VDRL en primer, segund y tercer trimestre del embaraz de ser psible, de n ser así, mantener la nrma actual vigente de ETS en primer y tercer trimestre. Realizar tratamient de tdas las leucrreas en pacientes embarazadas cn especial hincapié en aquellas de rigen bacterian y micótic, las cuales se ascian a part prematur. (En segund y tercer trimestre metrnidazl 250 mg cada 8 hras pr 7 días idealmente clindamicina en óvuls vaginales 100 mg pr día pr 3 días, ls cuales se pueden utilizar durante td el embaraz).

2 En tdas las embarazadas slicitar ecgrafía: Primer cntrl, preferentemente entre 11 a 14 semanas Entre las 22 a 24 semanas Entre las 30 a 34 semanas Registrar resultad de la ecgrafía en el carné maternal. Derivar a tda paciente cn cultiv psitiv a estreptcc agalactia (grup B) que se encuentre en vía urinaria genital en cualquier mment del embaraz, destacar en rj en el carné maternal cm prtadra de estreptcc grup B. ENFERMEDADES Y CONDICIONES QUE AFECTAN EL EMBARAZO 1.- EMBARAZO ECTOPICO Derivar al servici de urgencia maternal en el mment de la sspecha diagnóstica. 2.- SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO DERIVAR A ARO II - Al pesquisar P/A 130/90 en psición sentada y previ a reps de 20 minuts en 2 prtunidades idealmente en días cnsecutivs. - Cn presión arterial media mayr a 100 ( la cual se btiene de sumar la PA sistólica mas 2 veces la diastólica dividiend pr 3, ejempl: 120 /80 de presión = 280 / 3= 93.3) - Cn cifras tensiónales 130/100 en una prtunidad. DERIVAR A URGENCIA MATERNAL Paciente cn cifras tensiónales mayres a 130/100 Pacientes sintmáticas Cn prteinuria de +++ Cn prteinuria cualitativa psitiva prteinuria de 24 hras mayr igual a 300 mg/24 hras prteinuria aislada mayr a 100 mg/dl. 3.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA Pacientes cn diagnstic previ de hipertensión arterial aquellas que durante el primer trimestre de embaraz de pesquisen cn P/A elevadas deben ser referidas al pliclínic de alt riesg. 4.- DIABETES - Diabetes gestacinal Derivar a ARO II - Diabetes pregestacinal Derivar a ARO II

3 La derivación de diabetes debe realizarse al mment del diagnóstic según esquema y nrma nacinal. Se adjunta flujgrama. Anex INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) ITU BAJA: Bacteriuria asintmática Cistitis La bacteriuria asintmática y la cistitis deben ser tratadas en su cnsultri de rigen cm entidades similares, pr parte del medic y matrna a carg, previ tma de sediment urinari y urcultiv. Ls esquemas prpuests deben ajustarse según antibigrama y crrespnden a ls que se describen a cntinuación: Nitrfurantina 100 mg c/8 hras VO Cefadrxil 500 mg c/12 hras VO Cefradina 500 mg c/6 hras VO Tds ls tratamients deben extenderse pr un plaz n inferir a 7 días siend l ideal pr 10 días. N deben usarse tratamients cn quinlnas (ciprflxacin, nrflxacin, etc.) Terminad el tratamient se debe tmar un urcultiv de cntrl entre 2 y 7 días de terminada la terapia, de resultar psitiv nuevamente se debe derivar a la paciente a ARO II cn diagnstic de ITU persistente. De resultar negativ se sugiere cntrlar cn urcultiv mensual hasta el términ del embaraz. Pacientes que presenten 2 ITU bajas en el mism embaraz bjetivadas cn urcultiv psitiv deben ser derivadas a ARO II para ser evaluadas, en este pliclínic se descartara patlgía asciada y se indicara el manej que se debe tener durante el rest del embaraz en su cnsultri (habitualmente prfilaxis cn antibiótics hasta las 35 semanas de embaraz). ITU ALTA: Pielnefritis aguda Las pacientes cn sspecha clínica de infección urinaria alta, cuadr febril, algia lumbar (puñ percusión psitiva) mlestias urinarias etc. Deben ser derivadas en el mment de la sspecha al servici de urgencia maternal.

4 6.- RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL (RCF O RCIU) Ante la sspecha clínica de una RCF bjetivada pr una altura uterina significativamente menr a la esperada, estacinaria cn una prgresión inadecuada para la edad gestacinal se debe slicitar una evaluación ecgráfica del fet, de n cntar cn este recurs se debe derivar a la paciente a la unidad de ARO II. Pacientes cn diagnstic ecgráfic de RCF l cual cnsidera a tds aquells pess fetales menres iguales a percentil 10 en la evaluación ecgráfica utilizand tablas de pes de Hadlck que se adjuntan (anexs 2) deben ser derivadas a ARO II mediante slicitud de hra vía telefónica infrmand a la matrna de este pliclínic del resultad de la ecgrafía. Ante la sspecha de RCF asciad a lighidramnis la paciente debe ser derivada al servici de urgencia maternal el mism día de la sspecha diagnstica. 7.- EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACIÓN Derivar cn 41 semanas cn edad gestacinal segura, si las 41 semanas las cumple durante fin de semana festiv derivar el día hábil previ. Se recmienda realizar un RBNS entre las 40 a 41 semanas de gestación al igual que medición de liquid amniótic (índice de liquid amniótic ILA). De n ser psible a nivel lcal realizar ests prcedimients derivar ARO II a las 40 semanas. 8.- MALFORMACIONES FETALES Derivar al pesquisar. 9.- EMBARAZO MULTIPLE Derivar al pesquisar PLACENTA PREVIA Oclusiva: - si es sintmática (metrrragia) enviar a cualquier edad gestacinal a la urgencia maternal - si es asintmática derivar a ARO II a las 30 semanas de gestación. N clusiva: - si es sintmática derivar a cualquier edad gestacinal a la urgencia maternal - asintmática derivar a ARO II a las 34 semanas de gestación CICATRIZ DE CESARIA ANTERIOR Derivar a las 36 semanas de edad gestacinal segura, idealmente pr ecgrafía precz. Si ha tenid part psterir a la cesárea derivar a las 39 semanas.

5 12.- AMENAZA DE ABORTO En primer trimestre debe descartarse embaraz ectópic. Tratar pr medic matrna en su cnsultri haciend hincapié en el reps y la hidrterapia, slicitar ecgrafía, urcultiv y cultiv de fluj vaginal, si existe metrrragia igual mayr a una menstruación derivar a servici de urgencia maternal para evaluación OBORTO RETENIDO Derivar a urgencia maternal cn diagnstic de certeza (idealmente 2 ecgrafías precces separadas pr 10 días una ecgrafía de certeza que l cncluya) ABORTO HABITUAL (3 mas abrts cnsecutivs) y ABORTO RECURRENTE (2 abrts cnsecutivs) Derivar al inici de la gestación AMENAZA DE PARTO PREMATURO Derivar en el mment de la sspecha diagnóstica al servici de urgencia maternal. (Presencia de dinámica uterina, metrrragia, mdificacines cervicales) En cas de antecedentes de parts prematurs previs, malfrmacines uterinas y plihidramnis derivar a ARO II COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO Cuadr clínic bstétric, caracterizad pr prurit palm-plantar de preferencia ncturn cn sin cluria y/ ictericia, sin lesines cutáneas, cn sin exámenes de labratri alterad, de inici preferentemente en el tercer trimestre; de riesg perinatal y de remisión espntánea ttal sin secuelas maternas pst part. El diagnstic es clínic y su derivación debe ser acmpañada de pruebas hepáticas, que en cas de encntrarse alteradas se debe derivar en frma inmediata a urgencia maternal del HBPM. Y de ser nrmales derivar ARO II mediante intercnsulta ENFERMEDAD HEMOLITICA POR FACTOR Rh En primer cntrl prenatal slicitar grup Rh a la embarazada, si la paciente resulta Rh negativa, slicitar test de cmbs indirect a la paciente y grup Rh al prgenitr, si el prgenitr resulta Rh negativ mantener cntrl en cnsultri habitual; si el prgenitr resulta psitiv y la paciente es n sensibilizada (cmbs indirect negativ) realizar test de cmbs indirect en el primer, segund y tercer trimestre de gestación. En cas de que cualquier test de cmbs indirect resultara psitiv de debe derivar a la paciente a ARO II según pauta de derivación del servici de salud.

6 18.- EPILEPSIA Derivar a ARO II ANEMIA Derivar a ARO II pacientes cn hematcrit inferir a 30 % hemglbina menr a 10 grs. % para evaluación y eventual manej psterir a nivel primari DESNUTRICIÓN MATERNA Derivar en cass severs cn patlgía asciada OBESIDAD Derivar cass severs cn IMC mayr igual a 40 cn patlgía asciada. Descartar diabetes gestacinal pregestacinal MORTINATO ANTERIOR Cn causa cncida derivar según patlgía, cn causa descncida derivar cn ecgrafía y screening de diabetes después de las 24 semanas a ARO II PRIMIPARA TARDIA Derivar a las 18 semanas si n presenta patlgía asciada PRIMIPARA PRECOZ Y PRIMIPARA ADOLESCENTE Derivar a las 18 semanas de gestación EDAD GESTACIONAL DUDOSA Derivar a las 36 semanas para ecgrafía en medicina perinatal (ARO II) POLIHIDROAMNIOS Derivar a ARO II cn screening de diabetes al mment del diagnóstic

7 27.- OLIGOAMNIOS Derivar a urgencia ls cass severs (ILA menr a 50), derivar a ARO II ls mderads (ILA entre 50 y 80) DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN (pdálica, transversa) Derivar a las 37 semanas MACROSOMIA FETAL Definid cm pes fetal ecgráfic mayr a 4000 grams, debe traer screening de diabetes realizad. Derivar a las 39 semanas para definir vía del part a las 40 semanas MIOMA Y EMBARAZO Derivar al realizar diagnóstic ARRITMIA FETAL Derivación para estudi en medicina perinatal (ARO II). Si se trata de bradiarritmia fetal en tercer trimestre derivar a urgencia maternal VARICES N requiere derivación a ARO II. En cas de sspecha de cmplicación (TVP, ulcera varicsa, etc.) derivar a urgencia ARO II según características de la cmplicación MALFORMACIÓN UTERINA Derivar sl si paciente tiene mala histria bstétrica a medicina perinatal (ARO II) EMBARAZO CON DIU Derivar ARO II (medicina perinatal) ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS A LA GESTACIÓN Derivar: SIFILIS HIV DROGADICCIÓN ALCOHOLISMO

8 HIPER E HIPO TIROIDISMO LUPUS CARDIOPATIAS MATERNAS CARDIOPATIAS FETALES ANTECEDENTES DE HIJOS CON CARDIOPATIAS LESIONES CERVICALES (NIE) NEFROPATIAS ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS ENFERMEDADES NEUROLOGICAS ENFERMEDADES PULMONARES ETC. ETC. LOS DIFERENTES CENTROS QUE DERIVAN AL POLICLÍNICO DE MEDICINA PERINATAL (ALTO RIESGO OBSTETRICO) SE ENCUENTRAN EN LIBERTAD PARA COMUNICARSE TELEFONICAMENTE CON LA MATRONA DEL ARO II PARA FACILITAR LA ATENCIÓN DE LAS PACIENTES A SU CARGO, DE LA MISMA FORMA DURANTE EL HORARIO HABIL ENTRE 8 Y 12 HORAS SE PUEDEN COMUNICAR CON LOS MEDICOS DE ALTO RIESGO PARA ACLARAR DUDAS Y ASÍ FACILITAR EL MANEJO DE LAS PACIENTES A DERIVAR. LAS PRESENTES GUIAS NO SON MAS QUE ESO Y SON SUCEPTIBLES DE MODIFICARSE EN EL TIEMPO DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS Y MECESIDADES QUE SE PRESENTEN EN EL TIEMPO. SE SOLICITA QUE LAS INTERCONSULTAS SEAN CLARAS EN CUANTO AL MOTIVO DE LA DERIVACIÓN, DEL MISMO MODO DEBEN CONSIDERAR QUE LA PRIORIDAD EN DAR HORA PARA EL POLICLÍNICO DEPENDERA DIRECTAMENTE DE LOS DIAGNOSTICOS EN ELLAS EXPRESADAS. DEL MISMO MODO ES DE GRAN IMPORTANCIA LA IDENTIFICACIÓN CLARA DE LA PERSONA QUE DERIVA LO CUAL APORTA EN LAS AUDITORIAS PARA MEJORAR LA COORDINACIÓN Y LA CONTRAREFERENCIA EN LOS CASOS QUE ASÍ LO AMERITAN. LAS PACIENTES DERIVADAS AL ARO II DEBEN ACUDIR CON EL TOTAL DE EXAMENES, ECOGRAFIAS, CANE MATERNAL Y CUALQUIER DOCUMENTO QUE APORTE EN SU MANEJO. ES IMPORTANTE RECORDAR QUE AQUELLAS PACIENTES EN CONTROL EN ARO II DEBEN MANTENER SUS CONTROLES HABITUALES EN ATENCION PRIMARIA.

9 ANEXO 1 FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO DE DIABETES SCREENING CON PTGO 75 GRAMOS DE GLUCOSA Y GLICEMIA A LAS 2 HORAS 1 CONTROL GLICEMIA EN AYUNAS < 105 mgs% > = 105 mgs % PTGO glicemia ayunas Nrmal Alterad < 105 > = 105 PTGO DG DG 24 a 28 sem Alterad Nrmal DG s/ factres C/ factr Riesg Riesg Nrmal PTGO 32 a 34 sem > 140 < 140 DG Nrmal

10 ANEXO 2 TABLAS DE PESO FETAL HADLOCK (EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS) Edad Pc 3 Pc 10 Pc 50 Pc 90 Pc 97 Gestacinal

11 MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD RELONCAVI HOSPITAL PUERTO MONTT SERVICIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA UNIDAD DE MEDICINA PERINATAL 2008 PAUTAS DE DERIVACIÓN UNIDAD DE MEDICINA PERINATAL HOSPITAL BASE PUERTO MONTT Dr. Fernand Urzúa Vargas Jefe Unidad de Medicina Perinatal Hspital Puert Mntt Sra. Karina Bascur Matrna Pliclínic Medicina Perinatal Hspital Puert Mntt Médics Unidad Medicina Perinatal Dr. Carls Anwandter Dr. Jse Car Dra. Cecilia Ibañez Dra. Raquel Osri Dr. Daniel Rdriguez