BASES PARA EL DESARROLLO DE INDICADORES SOBRE SALUD Y CAMBIO CLIMA TICO EN ME XICO.

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1 BASES PARA EL DESARROLLO DE INDICADORES SOBRE SALUD Y CAMBIO CLIMA TICO EN ME XICO. Para fundamentar las políticas sanitarias es preciso estimar la magnitud aproximada de las repercusiones del cambio climático en la salud. Esto permitirá prever cuáles serán más importantes, en qué regiones y qué proporción de la carga de morbimortalidad atribuible al clima podría evitarse, orie n- tando las estrategias de protección a la salud. E n este contexto, los indicadores de cambio climático y salud constituirán una herramienta eficaz para priorizar las inte r- venciones y vigilar su eficacia, así como para determinar los puntos geográficos y los grupos de población particularmente vulnerables.

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3 BASES PARA EL DESARROLLO DE INDICADORES SOBRE SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICO EN MÉXICO COMISIÓN FEDERAL PARA LA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS DICIEMBRE DEL

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6 PRESENTACIÓN Se ha reconocido que el cambio climático será una de las causas principales de disrupción social y ambiental en el siglo XXI. De acuerdo con la Organización de las Naciones Unidas (ONU), el cambio climático será el factor determinante para el desarrollo humano de la presente generación y afectará directamente a todos los países, a través de su impacto en el ambiente, las precipitaciones, la temperatura y los sistemas climáticos. Según las evaluaciones de impacto realizadas en varios países y las investigaciones llevadas cabo con ayuda de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Panel Intergubernamental del Cambio Climático (IPCC), el cambio climático impactará en la epidemiología de muchas enfermedades y afecciones. El modo en que se manifestarán tales efectos variará entre los diversos países y dentro de ellos, debido a la conformación geográfica de cada uno. Las acciones que se emprendan hoy para promover la adaptación a los impactos provocados por el cambio climático serán decisivas en el logro de las metas de desarrollo del milenio. La naturaleza y magnitud de los efectos finales dependerán de la capacidad de adaptación de los sistemas sanitarios y de las medidas que se adopten, así como del acceso general de las distintas poblaciones a sus servicios. Los sistemas sanitarios son vulnerables a fenómenos climáticos extremos y, sin duda, el cambio climático puede tener un impacto en ellos al hacer crecer la demanda de los servicios de salud por encima de sus capacidades. También puede perturbar su capacidad para afrontar la demanda, fragilizando las infraestructuras, la tecnología y la disponibilidad de personal. Para facilitar la cuantificación y evaluación de las diferentes dimensiones del estado de salud de una población se utilizan los indicadores de salud. El punto de partida para identificar, implementar y monitorear acciones estratégicas de adaptación requiere de la aplicación de herramientas conceptuales metodológicas para la construcción de una línea de base sobre su vulnerabilidad actual a eventos climáticos, a partir de un sistema de indicadores. La elaboración de este último es un intento integrado de conceptualizar, operar y medir la diversidad de aspectos que conforman un concepto pluridimensional, como lo es la vulnerabilidad al clima. La información es uno de los activos más valiosos con los que cuenta un sistema de salud y representa la herramienta fundamental para la toma de decisiones y el diseño de las políticas sanitarias. La evaluación y el seguimiento son insumos básicos para la toma de decisiones y para reorientar o mejorar los resultados de las políticas públicas. Para mostrar resultados, se deben hacer mediciones adecuadas, para lo cual es necesario utilizar buenos indicadores. Todo buen indicador debe ser claro, relevante con el objeto de medición y debe proporcionar información periódica para medir si se lograron i

7 o no los objetivos. Una gestión orientada a resultados no es posible sin indicadores que permitan la adecuada medición de dichos resultados. Por si solos, los indicadores no constituyen una solución a los riesgos ambientales, sin embargo, aportan información de un valor inestimable a las instancias normativas y a otras entidades, cuyas decisiones determinan la situación del medio ambiente y sus posibles efectos en la salud. Los indicadores de salud y cambio climático constituirán una herramienta eficaz para priorizar las intervenciones y vigilar su eficacia, así como para determinar los puntos geográficos conflictivos y los grupos de población particularmente vulnerables. Además, estos indicadores también pueden constituir la base de un análisis económico que ayude a las instancias normativas a examinar los costos y beneficios de las políticas destinadas a reducir el impacto del cambio climático en la salud de la población. Otra de las ventajas en el uso de indicadores radica en que éstos nos permiten establecer medidas basales y, con ello, efectuar comparaciones periódicas de los procesos implantados y de los resultados obtenidos. En la 62ª Asamblea Mundial de la Salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puntualizó la necesidad de definir y desarrollar indicadores para seguir de cerca los resultados sanitarios relacionados con el cambio climático en el marco de los sistemas de vigilancia establecidos. También propuso revisar los sistemas de vigilancia existentes para definir indicadores que se puedan utilizar en la identificación y valoración de los riesgos sanitarios relacionados con el clima, así como la eficacia de las intervenciones. Ante este reto, la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios, presenta la guía denominada Bases para el desarrollo de Indicadores sobre Salud y Cambio Climático en México, con el propósito de estandarizar la información y las metodologías para la implementación de indicadores de cambio climático y salud, al mismo tiempo que busca homologar los conceptos, metodologías y procedimientos con base en los cuales se registra, revisa, actualiza y da seguimiento a dichos indicadores, apoyando con ello la toma de decisiones. El objetivo fundamental de esta guía es contar con un instrumento de gestión que permita supervisar y evaluar los criterios de actuación y la eficacia comparativa de las distintas políticas de adaptación para promover y proteger la salud frente al cambio climático. Al mismo tiempo busca apoyar a los encargados de la evaluación de los sistemas estatales de salud para definir, priorizar y orientar eficazmente las políticas de adaptación en el Sector Salud. Para ello, se ha propuesto establecer algunos indicadores básicos de salud asociados al cambio climático, sustentados en datos válidos y confiables que permitan el análisis y evaluación objetiva de la situación sanitaria, la toma de decisiones basada en evidencia y el efecto de los programas de salud. En el mismo, se realiza una serie de recomendaciones metodológicas que muestran de manera simplificada, esquematizada y homogénea los conceptos metodológicos básicos para la construcción de indicadores orientados a medir el impacto del cambio climático sobre la salud de la población mexi- ii

8 cana. Los elementos metodológicos a los que se hace mención en la presente guía, así como los pasos a seguir en el proceso propuesto son meramente recomendaciones sugeridas para apoyar y facilitar la elección y construcción de indicadores estratégicos. iii

9 CONTENIDO PRESENTACIÓN... I CONTENIDO... IV 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS EL PAPEL DEL CLIMA EN LA SALUD Efectos directos del cambio climático sobre la salud humana... 6 Calor y contaminación... 6 Eventos extremos Efectos indirectos del cambio climático sobre la salud humana... 8 Enfermedades transmitidas por vectores... 8 Agua MONITOREO DE LOS IMPACTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LA SALUD Principios generales Datos necesarios y fuentes GENERALIDADES SOBRE INDICADORES Definición de indicador y sistema de indicadores El papel de los indicadores Indicadores de salud ambiental Características de los Indicadores de salud ambiental y cambio climático Tipo de indicadores, según su propósito CRITERIOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES DE SALUD AMBIENTAL iv

10 6.1 Marco metodológico para la construcción de indicadores de cambio climático y salud El modelo MEME como marco conceptual para la formulación de los indicadores de salud ambiental Criterios para la selección de Indicadores: La elección de los idóneos Criterios científicos Criterios basados en uso Recopilación de datos complementarios Integración de los datos nacionales disponibles en un sistema común La selección de un conjunto de indicadores básicos de cambio climático y salud METODOLOGÍA GENERAL PARA LA SELECCIÓN, CONSTRUCCIÓN Y VALIDACIÓN DE INDICADORES DE CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD Requerimiento de datos Variables climáticas Variables epidemiológicas Variables sociodemográficas de vulnerabilidad frente al cambio climático Manejo de datos Procesamiento de los datos Análisis de los datos El análisis descriptivo Análisis explicativo Presentación e interpretación de los datos METODOLOGÍA PARA EVALUAR LOS IMPACTOS A LA SALUD HUMANA ASOCIADOS CON DENGUE Antecedentes Datos climatológicos Datos epidemiológicos Variables socioeconómicas Análisis de datos Indicadores para la gestión integral y prevención del dengue en México METODOLOGÍA PARA EVALUAR LOS IMPACTOS A LA SALUD ASOCIADOS CON OLAS DE CALOR Efectos sobre la salud Impacto sobre la mortalidad Proyecciones v

11 9.4 Factores de riesgo Factores personales Factores ambientales, laborales o sociales Factores locales Información básica necesaria para diseñar un programa de prevención Metodología para evaluar los impactos a la salud asociados con calor extremo Obtención de datos Definición de temperatura umbral en las olas de calor desde el punto de vista de la salud Cuantificación del impacto de las olas de calor sobre la mortalidad diaria Análisis estadístico Evaluación de la exposición BIBLIOGRAFÍA ANEXO 1. EFECTOS POTENCIALES DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LA SALUD. PROCESOS A TRAVÉS DE LOS CUALES LOS FACTORES CLIMÁTICOS IMPACTAN EN LA SALUD Y EN LAS POBLACIONES VULNERABLES DE MÉXICO ANEXO 2. PERFIL DE ALGUNOS INDICADORES BÁSICOS PARA MEDIR LOS IMPACTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN SALUD ANEXO 3. CRITERIOS QUE SE PUEDEN APLICAR EN LA PONDERACIÓN DE LA LISTA INICIAL DE INDICADORES DE SALUD Y CAMBIO CLIMÁTICO ANEXO 4. LISTADO DE LAS ESTACIONES METEOROLÓGICAS AUTOMÁTICAS INSTALADAS EN LA REPÚBLICA MEXICANA CON TRANSMISIÓN VÍA SATÉLITE QUE CUENTAN CON SERIES DE DATOS DE TEMPERATURA Y PRECIPITACIÓN DURANTE AL MENOS 5 AÑOS CONSECUTIVOS ANEXO 5. INDICADORES DE MORBILIDAD. NÚMERO DE CASOS REGISTRADOS PARA ALGUNAS ENFERMEDADES ASOCIADAS CON EL CAMBIO CLIMÁTICO PARA EL PERÍODO , POR ENTIDAD FEDERATIVA ANEXO 6. INDICADORES DE MORTALIDAD. TASA DE MORTALIDAD POR HABITANTES PARA EL PERÍODO , POR ENTIDAD FEDERATIVA ANEXO 7. INDICADORES BÁSICOS DE SALUD. INDICADORES DE RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS EN 2006 PARA EL SECTOR SALUD vi

12 ANEXO 8. INDICADORES BÁSICOS DE SALUD. INDICADORES DEMOGRÁFICOS PARA EL PERÍODO POR ENTIDAD FEDERATIVA ANEXO 9. INDICADORES SOCIOECONÓMICOS POR ENTIDAD FEDERATIVA PARA EL 2000 Y EL PERÍODO ANEXO 10. INDICADORES FINANCIEROS PARA EL SECTOR SALUD vii

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14 1. INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha generado evidencia científica suficiente que ha permitido llegar al consenso de que el cambio climático global está ocurriendo (Christensen et al., 2007). La Cuarta Evaluación del Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC, 2007) afirma que el rango probable del calentamiento global promedio del aire será de entre 1.1 C a 6.4 C a finales del siglo XXI. Aunque los impactos y consecuencias del cambio climático global son muchos y muy complejos, es claro que los cambios en la temperatura, la precipitación y otras variables climáticas están incidiendo sobre la salud de millones de personas, especialmente de las que tienen baja capacidad adaptativa (IPCC, 2007), contribuyendo a la carga global de enfermedad y muerte prematura (Confalonieri et al., 2007). Los peligros del cambio climático sobre la salud son de naturaleza diversa, pueden ir desde el aumento del riesgo de fenómenos meteorológicos extremos, hasta modificaciones en la dinámica de las enfermedades infecciosas y la disponibilidad de alimentos. Algunas de las repercusiones sanitarias más importantes son: efectos de morbimortalidad por golpe de calor, aumento en la incidencia de enfermedades transmitidas por vectores (malaria, dengue), incremento de desnutrición y de las enfermedades diarreicas (Patz et al., 2005; Semenza y Menne, 2009; WHO, 2001) (Tabla 1). Las repercusiones del cambio climático afectarán de forma desproporcionada a las poblaciones más vulnerables, como niños, adultos mayores con padecimientos de base, personas de bajo nivel socioeconómico y poblaciones aisladas (OMS, 2008). El impacto real en la salud dependerá mucho de las condiciones ambientales locales y de las circunstancias socioeconómicas, así como de las diversas adaptaciones sociales, institucionales, tecnológicas y conductuales orientadas a reducir todo el conjunto de amenazas para la salud humana. La disponibilidad de información respaldada en datos válidos y confiables es condición sine qua non para el análisis y evaluación objetiva de la situación sanitaria, la toma de decisiones basada en evidencia y la programación en salud. La búsqueda de medidas objetivas del estado de salud de la población es una antigua tradición en salud pública, particularmente en epidemiología. Para facilitar la cuantificación y evaluación de las diferentes dimensiones del estado de salud de una población se utilizan los indicadores de salud. En términos generales, los indicadores de salud representan mediciones que capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeño del sistema de salud y que, vistos en conjunto, intentan reflejar la situación sanitaria de una población y sirven para vigilarla. La construcción de un in- 1

15 dicador es un proceso de complejidad variable y su calidad depende de los componentes utilizados en su construcción, así como de la calidad de los sistemas de información, recolección y registro de tales datos. Los indicadores de salud constituyen una herramienta fundamental para los tomadores de decisión en todos los niveles de gestión (OPS, 2001). La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que uno de los principales objetivos de un Programa de Monitoreo de Salud y Cambio Climático debe ser detectar oportunamente los impactos de este fenómeno global sobre la salud humana (WHO, 2001; McMichael et al., 2003). Aunque una gran parte de las investigaciones sobre impactos en salud se centra en el riesgo futuro, es importante llevar a cabo estudios empíricos sobre el pasado reciente y del presente. Datos de incidencia de enfermedades son necesarios para proporcionar una línea base para estudios epidemiológicos (McMichael et al., 2003). Los cuatro principales criterios para la selección de las enfermedades prioritarias para la vigilancia son: la sensibilidad climática, el conocimiento del ciclo de transmisión, su importancia como una amenaza para la salud pública y las fortalezas y debilidades de los sistemas de gestión del riesgo (WHO, 2001). Más recientemente, ha habido un llamado a todos los países para incrementar la investigación aplicada tendiente a reducir los riesgos a la salud asociados con el clima, a través de la evaluación del riesgo y de la mejora de acciones efectivas (WHO, 2009). En el informe del 2001, la OMS planteó la necesidad de un enfoque de dos vías para detectar y responder tempranamente a los impactos del cambio climático sobre la salud, a través de: i) el monitoreo informado de los indicadores apropiados a nivel nacional y (ii) mediante proyectos de investigación específicamente orientados a fortalecer la mitigación y adaptación al cambio climático, poniendo a prueba la plausibilidad de los métodos y herramientas de investigación desarrollados. Debido a la naturaleza multidisciplinaria de la investigación, a la complejidad de los factores que interactúan y a las numerosas incertidumbres que participan en el estudio de los impactos del cambio climático en la salud humana, existen en la actualidad importantes lagunas de investigación en este campo. La evaluación de los resultados de salud relacionados con el cambio climático es compleja, ya que debe adaptarse a múltiples incertidumbres. La contribución de factores tales como el desarrollo socioeconómico, el uso del suelo, la urbanización, la globalización o la transmisión de enfermedades puede ser más importante que el cambio climático por sí solo, haciendo más compleja su cuantificación (Semenza y Menne, 2009; Kovatz, 2000). Además de las múltiples incertidumbres ya discutidas, otros factores como las dimensiones humanas del cambio global, incluyendo la sostenibilidad institucional y la capacidad de adaptación para responder a dichos cambios, son fundamentales. La OMS informó en su Reporte Global de Riesgos a la Salud que en 2004, el 0.2% de todas las muertes registradas a nivel mundial fueron atribuidas al cambio climático (WHO, 2009). Las acciones del sector salud en materia de reducción del riesgo de desastres deben ser evaluadas para vigilar los avances y realizar los ajustes necesarios en todas las fases y etapas de la gestión del riesgo de desastres. Los países que cuentan con meca- 2

16 nismos de evaluación del desempeño de sus planes y programas, están en mejores condiciones de verificar la capacidad del sector salud para cumplir con las funciones y responsabilidades en emergencias y desastres. La única manera de evaluar los progresos de los planes y programas de reducción de impactos en salud es estableciendo previamente los objetivos, los resultados esperados y los indicadores. El diseño y aplicación de instrumentos de medición permitirán generar informes periódicos de avance e identificar los componentes que requieren ser mejorados y luego, implementar los ajustes correspondientes. Los países que planean llevar a cabo evaluaciones de impacto deben, primero, identificar las enfermedades sensibles al clima. Como existen infraestructuras, recursos y necesidades diferentes en cada país y a nivel subnacional, el protocolo genérico puede ser dividido en tres fases: (1) estudios retrospectivos para determinar la relación entre el clima y enfermedades sensibles a la variabilidad climática; (2) estudios prospectivos para encontrar las primeras pruebas del cambio climático y escenarios futuros en vista del cambio climático proyectado y (3) estudios tendientes a evaluar la preparación regional, nacional y local para responder a los impactos del cambio climático en la salud, especialmente para enfermedades diarreicas, enfermedades transmitidas por vectores y enfermedades respiratorias agudas. Un estudio retrospectivo puede ser llevado a cabo por los países que tienen un sistema de vigilancia de enfermedades y la infraestructura robusta para la generación de datos meteorológicos en varios centros. Alternativamente, tales países deberían optar por la segunda fase, es decir, estudios prospectivos cuyo objetivo sea visualizar los escenarios probables del cambio climático, identificando los impactos en el entorno nacional y proponiendo tecnologías e innovaciones orientadas a la mitigación, así como a la adaptación a los efectos derivados de dicho cambio. 3

17 2. OBJETIVOS Definir y desarrollar un conjunto básico de indicadores de salud que permita identificar y evaluar tempranamente los riesgos sanitarios relacionados con el cambio climático, a fin de priorizar y orientar eficazmente las políticas de adaptación en el Sector Salud, a nivel nacional. Homologar los conceptos, metodologías y procedimientos para la construcción de indicadores básicos en salud y cambio climático, así como establecer los lineamientos generales con base en los cuales se registra, revisa, actualiza y da seguimiento a dichos indicadores. Lo anterior permitirá, a su vez: Identificar, cuantificar y monitorear los riesgos potenciales para la salud relacionados con el cambio climático. Diseñar y desarrollar estrategias de adaptación al cambio climático, así como evaluar el éxito de dichas estrategias. Comparar zonas, regiones o estados en función de sus condiciones de vulnerabilidad, con el fin de ayudar a dirigir las acciones hacia áreas prioritarias o para facilitar la asignación recursos. Señalar prioridades de investigación en esta materia para el Sector Salud. Determinar los puntos geográficos y los grupos de población particularmente vulnerables. 4

18 3. EL PAPEL DEL CLIMA EN LA SALUD Las condiciones meteorológicas pueden influir de forma importante en la salud humana. La temperatura, la humedad o la misma calidad del aire son claves para que los humanos mantengan una calidad de vida adecuada. Sin embargo, el clima del siglo XXI será diferente al del siglo pasado debido a la influencia de las actividades humanas sobre la atmósfera y con ello, es probable que las condiciones de vida se vean alteradas. Se espera que iniciativas como el Protocolo de Kioto, reduzcan la concentración de los Gases de Efecto Invernadero (GEI) en la atmósfera y la magnitud de los cambios en el clima futuro. Pero aun si se cumpliera este acuerdo, habrá en las próximas décadas como se mencionó al principio incrementos en la temperatura promedio del planeta y muy probablemente en la precipitación, que favorecerán la ocurrencia de epidemias. En el futuro próximo, los cambios en el clima serán percibidos principalmente por un incremento en la frecuencia e intensidad de los eventos meteorológicos extremos. Es así como tormentas intensas, sequías, ondas de calor y algunos otros tipos de condiciones extremas en la atmósfera serán los peligros ante los cuales, la gestión de riesgo será la respuesta. Bajo la vulnerabilidad de la sociedad a los extremos meteorológicos y climáticos, muchos consideran que uno de los sectores más afectados por el cambio climático será el de la salud (IPCC, 2007). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS): El cambio climático influye en los requisitos básicos de la salud, a saber, un aire limpio, agua potable, alimentos suficientes y una vivienda segura. Muchas de las enfermedades más mortíferas, como las diarreas, la desnutrición, el paludismo y el dengue, son muy sensibles al clima y es de prever que se agravarán con el cambio climático. Las zonas con malas infraestructuras sanitarias que se hallan en su mayoría en los países en desarrollo serán las menos capacitadas para prepararse ante esos cambios y responder a ellos si no reciben ayuda. En muchos países del mundo, los responsables del sector salud comienzan a diseñar estrategias de reducción de la vulnerabilidad entre la población que les permitan disminuir el riesgo frente al cambio climático, pero ello requiere entender cómo funciona la relación clima-salud. Dado que la tendencia del clima en México es a pasar a un clima más cálido y un ciclo hidrológico más intenso, es de esperarse que el potencial para el desarrollo de enfermedades sensibles al clima aumente, a menos que se implementen acciones preventivas. 5

19 Figura 1. Vías por las que el cambio climático afecta a la salud humana Fuente: Cambio climático y salud humana - Riesgos y respuestas. OMS, EFECTOS DIRECTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUD HUMANA Calor y contaminación Las temperaturas extremas, tanto altas como bajas, pueden causar disturbios fisiológicos y daños a diferentes órganos, provocando enfermedad o la muerte en los seres humanos. Una de las consecuencias más seguras y directas del cambio climático es un aumento en la morbilidad y la mortalidad humanas en períodos de clima extremo como son las olas de calor. La letalidad de una ola de este tipo aumenta si ocurre al principio del verano (cuando la población todavía no ha podido aclimatarse al calor), si es de larga duración y si hay temperaturas nocturnas elevadas. Estos efectos son peores en las ciudades, debido al efecto de isla de calor urbano que involucra la liberación nocturna del calor almacenado durante el día en el cemento y los materiales metálicos. Como ejemplo se puede citar la ola de calor que causó la muerte de más de 500 personas en julio de 1995 en la ciudad de Chicago, EE.UU. (WHO, 2001). Las personas mayores con problemas cardiacos o respiratorios son particularmente vulnerables porque el calor extremo puede exacerbar estas condiciones preexistentes. La falta de acceso a sistemas de aire acondicionado aumenta también el riesgo de muerte por calor, lo que introduce un factor socio-económico. La contaminación del aire provoca también una serie de consecuencias serias para la salud y un aumento en la temperatura puede incrementar la formación de contaminan- 6

20 tes secundarios como el ozono en la troposfera (parte baja de la atmósfera). El cambio climático podría causar un aumento en la frecuencia de periodos muy calurosos combinados con altas concentraciones de contaminantes, dando lugar a cierta sinergia entre los efectos negativos de ambos fenómenos. El calor prolongado también puede provocar un aumento en la dispersión de alérgenos, como esporas de hongos y polen, incrementando las reacciones alérgicas y asma (Balbus, 2001). Por otra parte, está demostrado que una mayor proporción de radiación ultravioleta de origen solar alcanza actualmente la superficie terrestre debido a la disminución del ozono en la estratosfera (parte alta de la atmósfera). Aunque la causa básica de la destrucción de la capa de ozono es la presencia de clorofluorocarbonos (CFC) y es ajena a la concentración de gases de efecto invernadero en la parte baja de la atmósfera, existen interacciones químicas y físicas entre estos dos fenómenos. Podría, de hecho, darse una interacción entre el cambio climático y una exposición mayor a los rayos ultravioletas y afectar de manera negativa la salud humana. Se anticipa que una mayor exposición a estos rayos causará mayor incidencia de cáncer de piel en poblaciones de piel clara, lesiones oculares como cataratas, y posiblemente también debilitará al sistema inmune, lo que tendría graves implicaciones para el riesgo de enfermedades infecciosas y respuestas a vacunaciones (Balbus, 2001). Eventos extremos Los eventos climatológicos extremos, como las sequías y las inundaciones, tienen impactos serios sobre la salud humana. La vulnerabilidad de la población a estos eventos está aumentando debido al crecimiento acelerado de la población, el aumento en los asentamientos humanos y la pobreza persistente. Se anticipa que el cambio climático provocará transformaciones en el patrón de inundaciones y sequías; sin embargo, no se sabe en qué grado se alterará la frecuencia de estos eventos climatológicos. Los mayores impactos a la salud, además de la posibilidad de ahogamiento o lesiones físicas, son los daños a las tierras agrícolas y asentamientos, así como la contaminación del agua potable que resultan de las inundaciones. Esto implica un empobrecimiento del estado nutricional, especialmente en los niños, un aumento en las enfermedades diarreicas y respiratorias por condiciones de poca higiene, impactos a la salud mental e incluso liberación y diseminación de compuestos químicos peligrosos de sitios de acopio debido al aumento de las aguas. Por otro lado, se estima que el nivel del mar se elevará como consecuencia del cambio climático. Este aumento ocurriría de manera no uniforme debido a diferencias regionales en el nivel de calentamiento, en la circulación oceánica y en la geomorfología de las zonas costeras. Hoy en día, más de la mitad de la población mundial vive a una distancia promedio de 60 km del mar. Su aumento podría tener una serie de impactos en la salud que incluyen intrusión de agua salada en fuentes de agua potable y agua para la agricultura, además de los ya mencionados anteriormente, como el aumento de enfermedades causadas por vectores, muertes, daños físicos, y desnutrición (McMichael, 1996). 7

21 3.2 EFECTOS INDIRECTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO SOBRE LA SALUD HUMANA Enfermedades transmitidas por vectores El clima juega un papel muy importante en las enfermedades causadas por vectores como mosquitos, garrapatas, pulgas, moscas y otros insectos. Estos vectores de sangre fría son extremadamente sensibles a los efectos directos del clima como la temperatura, los patrones de precipitación y el viento, ya que influyen en su comportamiento, desarrollo y reproducción. Si el cambio climático mejora la longevidad de estos insectos, aumenta la reproducción y la frecuencia de piquetes a la población o altera sus rangos de distribución, puede ocurrir un aumento en la cantidad de gente infectada. El aumento en el calor no es el único causante del incremento en las infecciones transmitidas por vectores, también las inundaciones y las sequías producidas por el cambio climático producen condiciones adecuadas para el desarrollo de insectos; por ejemplo, el agua queda estancada formando charcos que son incubadores ideales para mosquitos. Un cambio en la distribución de los agentes infecciosos y sus portadores pueden ser los primeros signos de una amenaza debida a un cambio climático. La malaria es una enfermedad ancestral transmitida por el mosquito Anopheles, agente portador de Plasmodium, el protozoario causante de la enfermedad. La malaria está mucho más extendida hoy que hace 20 años; alrededor de 500 millones de personas en el mundo contraen la enfermedad anualmente, de ellas, más de un millón mueren, especialmente niños. África es el continente más afectado, donde ocurren el 90% de las muertes por esta enfermedad. Los mosquitos han desarrollado resistencia a los insecticidas y el parásito es resistente a los medicamentos más comunes; por el momento no existen vacunas, ni se prevé que existan en un futuro cercano. Todo lo anterior hace que la malaria sea uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. El dengue o fiebre quebrantahuesos es también una enfermedad viral transmitida por un mosquito, con síntomas que se parecen a una fuerte gripe y que en algunos casos causa sangrado interno que conduce a la muerte. Esta enfermedad aflige actualmente a unos 100 millones de personas en las regiones tropicales y subtropicales, especialmente en las áreas urbanas y sus alrededores. El dengue se ha extendido en el continente americano, alcanzando a la ciudad de Buenos Aires en la década de los 90 s. Esta enfermedad, anteriormente limitada por umbrales de temperatura a bajas altitudes, ya se ha detectado en ciudades como Taxco, ubicada a más de 1500 m sobre el nivel del mar, (Epstein, 2000). La conexión entre las condiciones climatológicas y la transmisión del dengue y sus epidemias, no es todavía muy clara. Los estudios preliminares han 8

22 mostrado una relación entre el fenómeno de El Niño y la incidencia de dengue en los países en donde éste tiene un efecto importante sobre el clima. Los brotes ocasionales de enfermedades por microrganismos oportunistas son provocados en gran medida por la secuencia de extremos en el clima. Es la variabilidad climática exacerbada que acompaña al calentamiento global -más que el aumento en la temperatura- lo que favorece la aparición de epidemias. Por ejemplo, inviernos templados seguidos de veranos calientes y secos favorecen el ciclo que se da entre reservorio natural, agente transmisor y ser humano. Siguiendo esta secuencia, diferentes tipos de mosquitos pueden transmitir fiebre amarilla (enfermedad viral equivalente al dengue que ocurre en las selvas de África y Sudamérica), varios tipos de encefalitis (como la encefalitis equina, la encefalitis de St. Louis o la causada por el virus del Nilo oeste), enfermedades que brotan de manera ocasional y localizada cuando se dan las condiciones favorables. Estas enfermedades se han vuelto importantes problemas emergentes o resurgentes de salud pública en los últimos años (Epstein, 1997). Agua El cambio climático además de exacerbar las enfermedades transmitidas por vectores señaladas anteriormente, puede también aumentar la frecuencia de enfermedades transmitidas por el agua. El aumento en la frecuencia y duración de sequías e inundaciones pueden afectar y disminuir el acceso a fuentes seguras de agua potable, además de interferir con una higiene adecuada. Las inundaciones pueden afectar los desagües y otras fuentes de microrganismos patógenos, incrementando así la frecuencia de enfermedades diarreicas. Sin embargo, aquí también es difícil predecir los impactos potenciales del cambio climático sobre las enfermedades relacionadas con el agua, debido a que el acceso a una fuente segura de agua depende principalmente de factores socio-económicos. Se ha formulado la hipótesis de que las temperaturas anormalmente elevadas del mar, asociadas con el fenómeno de El Niño en 1991 y 1992 contribuyeron a la primera epidemia del siglo XX de cólera en Sudamérica. Las corrientes marinas de agua caliente desencadenan el florecimiento de algas tóxicas que favorecen la proliferación de organismos patógenos como el Vibrio cholerae, agente causal del cólera. Algas y patógenos contaminan a peces y moluscos a través de los cuales, se puede transmitir la enfermedad a los humanos consumidores (Epstein, 1997). 9

23 Tabla 1. Enfermedades asociadas al cambio climático y su código en la Clasificación Internacional de Enfermedades CAUSA DE MUERTE O ENFERMEDAD CLAVE CIE CLAVE CIE Dengue Hemorrágico 65.4 A91 Golpe de Calor E900.0 X30 Exposición a frío excesivo E901.0 X31 Enfermedades Infecciosas Intestinales E001 - E009 A00 - A09 Infecciones Respiratorias Agudas J00 - J06 y J20 - J22 Intoxicación por alimentos relacionada con marea roja Víctima de Desastres Naturales, Huracanes e Inundaciones E865.1 T61.0, T61.2 y T61.8 E908 X37 y X38 10

24 4. MONITOREO DE LOS IMPACTOS DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LA SALUD El clima varía de manera natural, así como en respuesta a influencias humanas y a su vez, es sólo uno de los muchos determinantes de la salud de la población. Por consiguiente, evaluar los impactos del cambio climático en la salud plantea dificultades. Además, el proceso del cambio climático sólo es detectable al cabo de decenios y los subsecuentes efectos en la salud irán apareciendo con similar lentitud. El monitoreo consiste en realizar y analizar mediciones sistemáticas orientadas a detectar cambios en el medio ambiente o en la salud de las poblaciones. En muchas investigaciones de salud pública se pueden medir cambios en un efecto definido sobre la salud y atribuir esta tendencia a cambios en un factor de riesgo que actúe directamente. Sin embargo, el monitoreo de los impactos del cambio climático en la salud es más complejo debido a tres cuestiones fundamentales que debemos considerar: i. Distinguir el cambio climático aparente del real. El clima está siempre fluctuando de manera natural y muchos índices de salud muestran variaciones estacionales e interanuales. La constatación de esta relación no aporta, por sí sola, pruebas científicas directas de que se haya producido un cambio climático; únicamente confirma que estas enfermedades dependen de las estaciones o del clima. Un aumento de los fallecimientos relacionados con el calor en un verano especialmente caluroso, o incluso en una sucesión de ellos, indica que el cambio climático podría incrementar la mortalidad, pero no demuestra que ésta haya aumentado por el cambio climático. Ello exigiría pruebas científicas de un cambio en las condiciones climáticas "basales", es decir, de que la secuencia de veranos calurosos es excepcional y debida al cambio climático, no a una variación aleatoria. ii. Atribución. Dado que el clima es uno de los muchos factores que influyen en la salud, debemos ser muy cautelosos al atribuir un cambio observado en la salud de la población a un cambio asociado en el clima. Debe considerarse primero la influencia de cambios concurrentes en otros factores ambientales, sociales o del comportamiento. iii. Modificación del efecto. Puede que, a medida que el clima cambie, se produzcan otros cambios que modifiquen la vulnerabilidad de la población a influencias meteorológicas. 11

25 Por ejemplo, la vulnerabilidad a fenómenos meteorológicos extremos, como inundaciones y tormentas, dependerá de dónde y cómo se han construido las viviendas, de qué medidas de protección frente a inundaciones se han adoptado y de cómo se ha modificado el uso del suelo. Un monitoreo eficaz debe incluir la obtención paralela de datos poblacionales y ambientales, para poder estudiar las posibles influencias modificadoras. 4.1 PRINCIPIOS GENERALES La selección de las enfermedades y de los lugares objeto de seguimiento debe regirse por los siguientes criterios principales: Demostración científica de la sensibilidad al clima: Fundada en la observación de los efectos de la variación cronológica o geográfica del clima sobre la salud o bien, en pruebas de los efectos del clima sobre los componentes del proceso de transmisión de enfermedades, ya sea en campo o en el laboratorio. Carga significativa para salud pública: El seguimiento debería centrarse preferentemente en las amenazas significativas para la salud pública. Pueden ser enfermedades que en la actualidad son muy prevalentes o muy graves, o que tienen probabilidades de hacerse prevalentes bajo condiciones de cambio climático. Viabilidad: Las consideraciones logísticas son importantes, ya que el monitoreo exige un registro fiable, constante y a largo plazo de los índices relacionados con la salud y otros parámetros ambientales. Para llevarlo a cabo, deben seleccionarse los lugares con mayores posibilidades de que se produzca el cambio, pero también en los que exista la capacidad adecuada para efectuar mediciones fiables. 4.2 DATOS NECESARIOS Y FUENTES Para el monitoreo de los efectos del clima en la salud se requieren los siguientes datos: (i) variables climáticas, (ii) marcadores de la salud de la población y (iii) otros factores explicativos no climáticos (tabla 2 y Anexo 1). La elección de variables no climáticas dependerá de la enfermedad concreta, pero las principales categorías de factores de confusión o modificadores son: La distribución de edades de la población. Las tasas de morbilidad, sobre todo de afecciones cardiovasculares y respiratorias y de enfermedades diarreicas. El nivel de desarrollo socioeconómico. Las condiciones ambientales, como el uso del suelo, la calidad del aire y de la vivienda. La calidad de la atención sanitaria. Las medidas específicas de control, como los programas de lucha antivectorial. 12

26 En muchos países se dispone de series largas y fiables de datos de temperatura y de morbimortalidad para el monitoreo de los efectos de las temperaturas extremas en la salud. Las bases de datos de fenómenos meteorológicos extremos como la EMDAT, pueden ser una fuente clave para la obtención de datos, sin embargo, para maximizar su utilidad se necesita un registro completo y homogéneo de los fenómenos meteorológicos extremos en un área geográfica amplia, junto con definiciones normalizadas de los fenómenos y los métodos de atribución. Por ejemplo, los actuales datos de monitoreo sólo pueden ofrecer una cuantificación aproximada de la relación entre el clima y la mayor parte de las enfermedades transmitidas por vectores. Para evaluar la contribución del cambio climático a las tendencias a largo plazo se requieren datos conexos sobre factores como el uso del suelo, la abundancia de huéspedes y las medidas de intervención. Tabla 2. Datos necesarios para el monitoreo de los impactos del clima en la salud. Efectos del cambio climático Principales resultados sanitarios Poblaciones/lugares objeto de monitoreo Fuentes y métodos para obtener datos sanitarios Datos meteorológicos Otras variables Temperaturas extremas Fenómenos meteorológicos extremos Enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua Enfermedades transmitidas por vectores Mortalidad diaria; ingresos hospitalarios, asistencia a consultorios o servicios de urgencia Defunciones; ingresos hospitalarios ; datos de vigilancia de enfermedades infecciosas, estado nutricional Morbimortalidad por enfermedades infecciosas Poblaciones de vectores; declaraciones de enfermedades; distribuciones temporales y geográficas. Poblaciones urbanas, especialmente en los países en desarrollo Todas la regiones Todas las regiones Márgenes de distribución geográfica (P. eje. cambios con la latitud, altitud y temporalidad en zonas endémicas). Registros nacionales y subnacionales de defunción (por ejemplo, datos específicos de ciudades o estados) Uso de registros subnacionales (estatales) de defunciones; registros locales de salud pública. Registros de defunciones ; declaraciones a los servicios nacionales y subnacionales de vigilancia Encuestas de campo locales, datos de vigilancia sistemática (disponibilidad variable) Fuente: Cambio climático y salud humana. Riesgos y respuestas. Resumen. OMS, Temperatura (mínima, máxima y media) Datos sobre fenómenos meteorológicos: extensión, frecuencia e intensidad Temperatura semanal/diaria, pluviosidad Temperatura semanal/diaria, humedad y pluviosidad Factores de confusión: gripe y otras infecciones respiratorias, contaminación atmosférica. Modificadores: condiciones de la vivienda (como el aire acondicionado en los hogares o en los lugares de trabajo), disponibilidad de los sistemas de abastecimiento de agua. Alteración o contaminación de los suministros de alimentos y agua, perturbación del transporte. Desplazamientos de población. Los parámetros anteriores repercutirán indirectamente en la salud. Tendencias a largo plazo presididas por las interacciones huésped-agente, cuyos efectos son difíciles de cuantificar. Los indicadores pueden basarse en el examen de los patrones estacionales. Uso de la tierra; configuraciones de superficie de las aguas dulces. 13

27 5. GENERALIDADES SOBRE INDICADORES Los indicadores desempeñan un papel fundamental en nuestro conocimiento del estado que guarda un asunto, impulsan las acciones y sirven para dar seguimiento a los avances hacia las metas planteadas. Empleamos indicadores todos los días para una diversidad de propósitos, desde el análisis del mercado de valores hasta las tendencias de las enfermedades. Sin embargo, son mucho menos comunes los que estiman la magnitud de las repercusiones del cambio climático en la salud humana. Existen algunos déficits de conocimientos importantes, en particular acerca del impacto actual y futuro de los riesgos relacionados con el clima, el grado de vulnerabilidad de la población, las características de los grupos vulnerables, los diferentes tipos de sistemas de vigilancia, alerta y gestión de emergencias, los indicadores más útiles para supervisar y evaluar los criterios de actuación, y la eficacia comparativa de las distintas políticas de adaptación y mitigación para promover y proteger la salud. 5.1 DEFINICIÓN DE INDICADOR Y SISTEMA DE INDICADORES. Un indicador es una observación empírica que sintetiza aspectos de un fenómeno que resulta importante para uno o más propósitos analíticos y prácticos. Este se puede expresar en términos absolutos en que se realiza la medición o en términos derivados mediante un proceso de cálculo que relacione dicha medición con otras magnitudes (tasas de variación, participaciones, relaciones). La calidad de un indicador depende de la calidad de los componentes utilizados en su construcción, así como de la calidad de los sistemas de información, recolección y registro de datos (Suárez-Olave, 2003). Un sistema de indicadores, por su parte, es todo intento sistemático e integrado para conceptualizar, operar y medir la diversidad de aspectos que conforman un concepto pluridimensional. Están particularmente diseñados para mostrar una visión general de la situación de un país o territorio, principalmente para describir situaciones de orden socio-económico. No es un simple listado o agregación de indicadores: el sistema, como un todo, busca proveer información que es mayor a la que ofrecen sus indicadores de manera aislada, de tal forma que su construcción implica más que su definición y alimentación. El enfoque conceptual de un sistema de indicadores es su columna vertebral, en él se basa el diseño y la construcción de sus demás componentes. 14

28 5.2 EL PAPEL DE LOS INDICADORES Hay una creciente necesidad y demanda de indicadores de salud ambiental de las agencias y profesionales para apoyar y supervisar la política de medio ambiente y de la salud en todos los niveles, desde el local hasta el internacional. Los indicadores son necesarios para: Monitorear las tendencias en el estado del medio ambiente, con el fin de identificar los riesgos potenciales para la salud. Monitorear las tendencias en materia de salud, resultantes de la exposición a factores de riesgo ambientales, a fin de orientar la política. Comparar las áreas o países en función de su estado de salud ambiental, a fin de ayudar a orientar las acciones donde más se necesita o para ayudar a asignar recursos. Supervisar y evaluar los efectos de las políticas y otras intervenciones en materia de salud ambiental. Ayudar a crear conciencia acerca de los problemas de salud ambiental en los diferentes grupos de interesados (incluidos los responsables de políticas públicas, profesionales de la salud, la industria, el público, los medios de comunicación). Investigar los posibles vínculos entre el medio ambiente y la salud (por ejemplo, como parte de estudios epidemiológicos), como base para informar a las intervenciones de salud y la política. 5.3 INDICADORES DE SALUD AMBIENTAL Un Indicador de Salud Ambiental (EHI por sus siglas en inglés) se define como aquel que proporciona datos sobre la calidad ambiental y su impacto en salud pública (OPS, 2000). Corvalán et al. (1996) consideran que un EHI es una expresión de la relación entre el medio ambiente y la salud, enfocada en un aspecto particular de política o de gestión, presentado de forma tal que facilita la interpretación para la toma eficaz de decisiones". Una característica principal de los EHI s es que aportan información basada científicamente en la relación entre el medio ambiente y la salud (Kjellström & Corvalán, 1995); permiten, por lo tanto, la conversión de datos o información, al resumir las complejas relaciones entre el medio ambiente y la salud, presentándolas de una forma sencilla para su interpretación por los usuarios finales, como los tomadores de decisiones y los que elaboran políticas públicas (Briggs, 2003). Los indicadores de salud ambiental proporcionan información acerca del estado de salud de la población con respecto a factores ambientales y se pueden emplear para evaluar la salud o un factor relacionado con la salud en una población específica, a través de medidas directas o indirectas. Se pueden usar para evaluar el estado de la línea de base y tendencias, monitorear el programa de metas y objetivos y edificar la capacidad de vigilancia en agencias estatales y locales. 15

29 Los mejores indicadores son aquellos que predicen de manera confiable la relación entre la salud humana y el ambiente, recopilan y cuentan con definiciones aceptadas y estándares para colección de datos. Los indicadores de salud ambiental pueden ser herramientas efectivas para entender la salud ambiental en áreas geográficas específicas. Pueden ayudar a aumentar la concientización de salud ambiental y reportar la determinación de políticas. Su creación ayudará a llenar los huecos entre la información sobre el ambiente y la información sobre salud, enfocándose en vulnerabilidades especiales para ayudar a guiar políticas ambientales, de salud y desarrollo. El desarrollo de un buen indicador de salud ambiental es difícil porque debe satisfacer múltiples criterios con el propósito de ser efectivo. 5.4 CARACTERÍSTICAS DE LOS INDICADORES DE SALUD AMBIENTAL Y CAMBIO CLIMÁTICO. Los indicadores de salud y cambio climático (CCEIH) están específicamente enfocados en monitorear los efectos del cambio climático sobre la salud. Pueden ser definidos de la siguiente manera: Una expresión de la relación entre cambio climático y salud enfocada en un aspecto particular de política o de gestión, presentada de forma que facilita la interpretación para la toma eficaz de decisiones" (WHO, 2001). Los CCEIH se basan en una relación conocida entre clima, exposición ambiental y salud. Tienen un importante componente temporal y son usados para detectar cambios en el tiempo, de tal forma que se requiere la colecta de datos durante largos períodos de tiempo. Es importante, de ser posible, analizar datos retrospectivos y definir una línea base con la que se pueda medir el impacto atribuible al cambio climático global. Los CCEIH requieren ser científicamente válidos y políticamente relevantes, por lo que deben reunir una serie de requisitos, tales como: a. Creíbles: Deben estar basados en una relación conocida entre clima-salud. b. Específicos: Estar directamente relacionados con un aspecto específico del cambio climático y la preocupación por la salud. c. Procesables (ejecutable): relacionados con condiciones del clima -medio ambiente - salud que son susceptibles de medidas de adaptación. d. Sensibles a los cambios en el clima y los menos sensibles a explicaciones alternativas (no relacionadas con el clima). e. Relevantes para un tema de preocupación política. f. Sustentables: Capaces de proveer datos en los siguientes 20 o 30 años. g. Consistentes y comparables en el tiempo y en el espacio. h. Escalables: capaces de ser utilizados en diferentes escalas. i. Robustos y no afectados por cambios menores en la metodología, en la escala o en los datos. 16

30 j. Imparciales y representativos de las condiciones y del área de interés. k. Explícitos: que identifiquen respuestas de adaptación específica. l. Precisos: basados en datos de calidad conocida y aceptable. m. Entendibles, aplicables y aceptables por las partes interesadas y usuarios potenciales. n. Medibles: basados en datos disponibles y métodos manejables con datos retrospectivos disponibles para proporcionar una línea de base contra la cual, el cambio se puede medido. o. Costo-beneficio: Capaces de ser construidos y usados con un costo-beneficio aceptable. p. Selectivos: ayudan a priorizar los temas claves que requieren acción. q. Disponibles de una manera oportuna. Si bien se reconoce que solo unos cuantos indicadores cumplen con todos esos criterios, los cuatro primeros son considerados como esenciales. La ponderación dada a criterios específicos puede variar entre indicadores, dependiendo de su propósito. 5.5 TIPO DE INDICADORES, SEGÚN SU PROPÓSITO El propósito de los indicadores varía mucho según el fenómeno sometido a estudio, las relaciones dentro del fenómeno respectivo y los objetivos del programa en el que se aplican los indicadores. La Comisión Internacional Conjunta (1991) define cinco ejemplos del uso común de indicadores ambientales, como son: Indicador de Cumplimiento: tiene el propósito de valorar la condición actual del medio ambiente a fin de apreciar la calidad de la adecuación. Indicador de Cambio: con el objeto de documentar tendencias o cambios de condición a través del tiempo (acercándose a las metas o alejándose de éstas). Indicador de Alerta: tiene el propósito de prever condiciones riesgosas antes de que se produzcan impactos perjudiciales, a fin de evitar daños. Indicador de Diagnóstico: tiene el propósito de identificar agentes causales y de señalar la acción idónea. Indicador de Relación: tiene el propósito de identificar la interdependencia entre indicadores para que sea más efectivo en costos, el proceso de valoración. Lo anterior es una pequeña muestra de los posibles usos de indicadores que ejercen un impacto directo en el tipo de indicador o los atributos deseados entre los indicadores elegidos. Las características de los indicadores retenidos en un programa de monitoreo deben responder a las metas específicas del programa y a las necesidades básicas de un país. Entre los usos que se proponen para dichos indicadores destacan: 17

31 1. Establecer la vigilancia de condiciones o tendencias a fin de: (a) prevenir eventos conocidos o sospechados con efectos perjudiciales a la salud pública y asociados con exposiciones ambientales, (b) detectar nuevos eventos perjudiciales a la salud asociados con exposiciones ambientales y (c) brindar mecanismos de notificación eficientes y constantes. 2. Mejorar el desarrollo de programas y políticas, planeación y evaluación para efecto de: (d) llevar un control de metas y objetivos programáticos, (e) apoyar programas existentes, y (f) orientar iniciativas de investigaciones y finalmente 3. Construir la capacidad básica y relaciones con otras agencias. Por ser de gran trascendencia para la meta de proteger la salud pública con respecto a las influencias del medio ambiente, nos permitimos agregar a la lista, ciertos objetivos básicos a ser tomados en cuenta con el propósito de afinar aún más, la meta general de mejorar la salud pública; como son: Proteger a las poblaciones en riesgo (p. ej. comunidades indígenas y/o marginadas). Proteger a las personas en riesgo según la definición de los patrones de susceptibilidad y exposición (niños, mujeres en edad reproductiva, ancianos y quienes tienen elevada exposición ocupacional, agricultores). Abordar aquellos aspectos prioritarios de la salud pública que tengan una relación conocida con algún factor ambiental determinante (basados en diversos criterios, entre otros el grado del riesgo, índices de incremento/incidencia, problemas emergentes en la salud pública). Los objetivos de la salud ambiental deben además, identificarse de tal manera que permitan y apoyen el incremento de la implementación y recolección de indicadores a través del tiempo. Como lo expresa Briggs (OMS, 1999), "el esquema DPSEEA debe considerarse un auxiliar pero no en el sentido absoluto; debe ser adaptado y modificado según las circunstancias". Dicho abordaje orienta nuestra tarea en el desarrollo de indicadores hacia los componentes Condición, Exposición, Efecto y Acción del esquema DPSEEA. La identificación de temas prioritarios a corto (p.ej. calidad del agua), mediano (p.ej. calidad del aire) y largo plazo (p.ej. riesgos ocupacionales), permite la identificación y colección de indicadores a una escala conveniente, a medida que el programa vaya evolucionando. 18

32 6. CRITERIOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES DE SALUD AMBIENTAL 6.1 MARCO METODOLÓGICO PARA LA CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES DE CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD La construcción de los indicadores de salud y cambio climático se vuelve compleja cuando encontramos que no existe una cultura institucional en el desarrollo de indicadores como instrumento de valoración y cuantificación; cuando prevalece la centralización y un escaso acceso a la información; cuando los mecanismos para el intercambio de información entre las entidades sectoriales de gobierno son poco ágiles; cuando la información se encuentra dispersa y no existe una cultura de publicación. Esto sumado a que la elaboración y sostenibilidad de los indicadores de salud y cambio climático requieren de la accesibilidad a una diversidad de información ambiental y socioeconómica organizada, sistematizada y actualizada, hace el camino más difícil pero no imposible de realizar El modelo MEME como marco conceptual para la formulación de los indicadores de salud ambiental La integración de los indicadores de salud ambiental en un sistema apropiado presenta varias ventajas: un sistema constituye una versión simplificada de nuestro concepto básico de la realidad y hace que esa visión del mundo sea comprensible para la población destinataria. Además, un sistema nos ayuda a ser metódicos a la hora de definir, analizar e interpretar los problemas a que nos enfrentamos. A través de un mecanismo de participación, la OMS ha creado un sistema de indicadores de salud ambiental, con el fin de facilitar (i) la evaluación de los efectos del medio ambiente en la salud (ii), la realización de comparaciones de la situación de la salud ambiental entre países y entre regiones, y (iii) el seguimiento de los efectos de las intervenciones destinadas a promover la salud con relación al medio ambiente. El modelo MEME (Múltiples Exposiciones, Múltiples Efectos) (figura 2) proporciona la base conceptual y teórica para la elaboración, recopilación y uso de indicadores de salud y cambio climático. 19

33 Figura 2. El Modelo MEME Fuente: OMS, Como indica su nombre, el modelo MEME destaca la importancia de las complejas relaciones existentes entre la exposición ambiental y los resultados sanitarios. Distintas exposiciones pueden producir resultados sanitarios diferentes y viceversa, resultados sanitarios concretos pueden atribuirse a una gran cantidad de exposiciones diferentes. La exposición y los resultados sanitarios, así como la relación entre los mismos, se ven afectados por situaciones contextuales, como los factores sociales, económicos o demográficos. La información socioeconómica además de contribuir a establecer las causas que subyacen a los problemas de salud ambiental, permite separar los tipos de exposición, con el fin de investigar cuestiones relativas a la justicia ambiental y determinar cuáles son los grupos vulnerables. Las intervenciones pueden estar dirigidas a reducir la exposición o a reducir la gravedad de los resultados sanitarios. De este modo, el modelo MEME define los cuatro elementos necesarios para vigilar la salud ambiental: los indicadores de exposición, los indicadores de resultados sanitarios, los indicadores contextuales y los indicadores de intervenciones. 20