COBERTURA RADICULAR MEDIANTE UN INJERTO DE CONECTIVO SUBEPITELIAL MEDIANTE TUNELIZACIÓN. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO.

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1 COBERTURA RADICULAR MEDIANTE UN INJERTO DE CONECTIVO SUBEPITELIAL MEDIANTE TUNELIZACIÓN. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. Álvaro Siguero Muñoz. Alumno del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Betina Pérez Dorao Profesora del Master de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Concha Recio Lora Profesora del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Secib On Line: ISSN Año Volumen 1- Página 10

2 INTRODUCCIÓN La recesión gingival se define como el desplazamiento del tejido gingival marginal hacia la zona apical del límite amelocementario, dando lugar a la exposición de la superficie radicular (1). Cada vez es más frecuente observar la preocupación de los pacientes por la presencia de recesiones gingivales localizadas o generalizadas. Además, si éstas se localizan en los sectores anteriores el compromiso estético, y la motivación del paciente para su recubrimiento, es mucho mayor. La etiología de la recesión gingival es multifactorial. Se han descrito distintos factores etiológicos: cepillado traumático, la presencia de obturaciones desbordantes que invadan el llamado espacio biológico, movimientos ortodóncicos inadecuados, malposición dentaria, tracción por frenillos y la enfermedad periodontal. (2,3). Las indicaciones para proceder al tratamiento de recubrimiento son, por motivos estéticos, para devolver la armonía a la arquitectura gingival (lo cual es más habitual en recesiones del sector anterior y en individuos jóvenes, sobre todo en mujeres); por sensibilidad, sintomatología que se produce en muchos casos como consecuencia de la exposición radicular; para evitar el desarrollo de caries en la superficie expuesta de la raíz (es más susceptible a la misma el cemento radicular que el esmalte); y para impedir la formación o el progreso de abrasiones cervicales. (3,4). El diagnóstico del tipo de recesión es la clave para selección del tratamiento idóneo. La mejor forma para orientar el caso es seguir la clasificación que elaboró Miller en 1985, donde estableció cuatro divisiones. Recesión clase I, es aquella que no se extiende más allá de la línea mucogingival. No hay pérdida de hueso ni de tejido blando interdentario. Permite el cubrimiento completo de la recesión de forma predecible. Recesión clase II, cuando el margen gingival se extiende hasta la línea mucogingival o incluso la sobrepasa. Sin existir pérdida de hueso ni de tejido blando interdentario. También es predecible el cubrimiento completo. Recesión clase III, es la recesión que se extiende hasta la línea mucogingival o sobrepasa a ésta. En este caso existe pérdida ósea o de tejido blando interdentario, apical al límite amelocementario pero coronal a la extensión apical de la propia recesión. Sólo podrá restablecerse un cubrimiento radicular parcial. Recesión clase IV es aquella en la que el margen gingival se extiende más allá de la unión mucogingival. La pérdida de hueso interdentario es más apical que la propia recesión. No se puede esperar un cubrimiento de la superficie radicular de manera predecible. (2) Para realizar el tratamiento de recubrimiento de la superficie radicular denudada disponemos de muchos procedimientos de cirugía mucogingival. Las técnicas más habituales son: los colgajos pediculados de reposición (en sus numerosas variantes), los injertos gingivales libres, los injertos de tejido conectivo, las diferentes técnicas de regeneración tisular guiada e incluso, el empleo de la matriz dérmica acelular. (4-6) Los injertos de tejido conectivo se consideran actualmente la opción más ventajosa, el llamado patrón oro, debido a su mayor predictibilidad, mejor resultado estético y excelente pronóstico. Fueron descritos por primera vez en 1985 por Langer y Langer (5). Con la evolución de las técnicas de cirugía mucogingival y periodontal se han desarrollado diferentes procedimientos para realizar los recubrimentos con tejido conectivo. La técnica que mejores resultados ha ofrecido es el la técnica del sobre de Raetzke (1985) que describió el uso del autoinjerto de tejido conectivo colocado por encima del periostio del diente a cubrir. Esta técnica se ha ido modificando y ha sufrido diferentes modificaciones a lo largo de los años, empezando por Nelson (1986) que propuso el empleo añadido de un colgajo de recubrimiento epitelial coronal. Más adelante Allen (1994) sugirió la ampliación del procedimiento extendiendo el sobre para lograr el tratamiento de varias recesiones simultáneas. El último matiz importante lo añadió Zabalegui (1994), diseñando un túnel subepitelial y supraperióstico a la vez, mediante la realización únicamente de incisiones intrasulculares a espesor parcial. Esta es la llamada técnica de tunelización subepitelial, la variante de la técnica de Allen que mejor pronóstico y menor morbilidad presenta, pues evita la realización de incisiones externas, así como el despegamiento de las papilas. (7-11) Secib On Line: ISSN Año Volumen 1- Página 11

3 Todas las técnicas de cirugía plástica mucogingival descritas tienen ciertas limitaciones. De modo que la ausencia de pérdida ósea interproximal es el factor clave para que el pronóstico sea favorable. Los factores de riesgo que desaconsejan el uso de este tipo de técnicas son: la malposición dentaria severa (debe ser corregida con ortodoncia previa), la mala higiene oral y el consumo de tabaco. (12,13). CASO CLÍNICO Presentamos el caso de una paciente caucásica de sexo femenino y 22 años de edad que acude al Máster de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla para solucionar la sensibilidad dentaria que presenta en el sector anterosuperior izquierdo. Se realizó la anamnesis e historia clínica, destacaba la ausencia de cualquier enfermedad o tratamiento médico. No es fumadora. A continuación se le realizó la exploración clínica intraoral: la salud periodontal y la higiene eran excelentes. No obstante se le informó de que presentaba dos recesiones gingivales vestibulares de clase I de Miller, de 1mm a nivel del diente 22 y de 4 mm a nivel del 23, provocadas en este caso por una técnica de cepillado excesivamente vigorosa. Se realizaron radiografías intraorales para comprobar el estado óseo residual. Le explicamos a la paciente la etiología de su problema y se le propuso la realización de cirugía de recubrimiento mucogingival, mediante la técnica de tunelización subepitelial. Fig. 1 Recesiones preoperatorias. Fig. 2 Radiografía previa. Una semana antes del intervención mucogingival, se le realizó una tartrectomía con ultrasonidos (no fue necesario aplanar las superficies radiculares). La cirugía de cobertura radicular se realizó bajo anestesia local. Se preparó el lecho receptor del injerto mediante incisiones intrasulculares a bisel interno, se elevó un colgajo de espesor parcial que se extendía por encima la línea mucogingival y a 4 mm bilateralmente de la zona a recubrir (túnel supraperióstico). En la zona palatina, se obtuvo un injerto de tejido conectivo. Para ello, transferimos los 14 mm de longitud que calculamos que necesitamos de injerto, mediante la sonda periodontal, sobre la fibromucosa palatina. Una vez comprobado que el grosor de ésta era suficiente (unos 4mm), pro- Secib On Line: ISSN Año Volumen 1- Página 12

4 cedimos a realizar una incisión horizontal, casi perpendicular a los ejes dentarios, a 2-3 mm apical al margen gingival libre, desde mesial del diente 26 hasta mesial del 24. La siguiente incisión se realizó en dirección casi paralela a los ejes dentarios, y 2 mm apical respecto a la primera incisión. La conexión de ambas incisiones nos permitió obtener el injerto conectivo deseado. La colocación del tejido conectivo sobre el túnel supraperióstico es la tarea más meticulosa del proceso. Para conseguirlo, aplicamos un punto colchonero vertical sobre el extremo mesial del injerto y procedemos a introducirlo suavemente a través de las papilas, siguiendo el túnel creado. Es importante ayudarnos de un periostomo fino para lograrlo. Una vez que el injerto alcanza la zona distal del lecho, realizamos otro punto colchonero vertical para fijarlo en dicho extremo. Continuamos inmovilizando el injerto sobre la zona recubierta mediante puntos de sutura simples (monofilamento de 6/0). Finalizada la cirugía, comprimimos la zona con una gasa empapada en suero salino, durante 5 minutos. Insistimos a la paciente que sea exhaustiva en su higiene oral, mediante el empleo de colutorios de clorhexidina al 0,20%, además de advertirle de que debía evitar cualquier tipo de presión sobre la zona injertada durante 4 semanas. La primera revisión se llevó a cabo a los siete días de la intervención, retirando los puntos de sutura. Posteriormente, volvimos a revisar al mes. A los 2 meses finalizamos las revisiones. El injerto fue exitoso, logrando 1 y 3 mm de cobertura radicular sobre los dientes 22 y 23 respectivamente. Fig. 3 Revisión a la semana. Fig. 4 Revisión al mes. Fig. 5 Revisión a los 2 meses. Secib On Line: ISSN Año Volumen 1- Página 13

5 Fig. 6 y 7 Comparación entre la recesión preoperatoria y la postoperatoria. DISCUSIÓN El tratamiento de las recesiones gingivales puede realizarse con diferentes procedimientos quirúrgicos. La evidencia científica disponible demuestra que las técnicas de injertos de tejido conectivo son las que mejores resultados obtienen, seguidas por la técnicas de regeneración tisular guiada y los colgajos de reposición. (12,13). Dentro de este tipo de tratamientos, las técnicas más versátiles son las del sobre supraperióstico (Allen) y la del túnel subepitelial (Zabalegui), pues permiten el tratamiento de varias recesiones gingivales adyacentes simultáneamente y en el mismo acto quirúrgico (a diferencia de la técnica primitiva de Raetzke que se diseñó para recesiones individuales y aisladas). Por ello, aumentan la velocidad del tratamiento y permiten reducir el trauma tisular. Con las técnicas supraperiósticas se ha descrito alrededor de un 60% de recubrimiento radicular completo, por el 42% que se obtiene con las técnicas supraóseas. (6,8) Los autores de las técnicas supraperiósticas refieren además que la cicatrización es más rápida con este tipo de procedimientos. La explicación de ello se basa en dos hechos fundamentales; a la configuración supraperióstica del lecho receptor, que al situar el injerto conectivo sobre el propio periostio la proliferación vascular se inicia mucho antes que cuando el injerto se coloca sobra el tejido óseo; y a la ausencia de incisiones externas que provoca dos situaciones contradictorias, por un lado impiden recubrir totalmente el injerto con epitelio gingival, lo cual conlleva una reducción del aporte sanguíneo periférico del injerto con respecto a las técnicas que emplean colgajos de reposición. Sin embargo, se ha demostrado que mejora la perfusión sanguínea al injerto procedente de las zonas laterales y papilares, lo cual como mínimo, compensa lo anterior. (10,11) Comentamos previamente que una de las motivaciones para llevar a cabo el recubrimiento radicular es la mejora de la anatomía gingival, para conseguir una estética más homogénea y confortar al paciente. En este aspecto meramente estético, la técnica de tunelización es la más útil pues presenta dos grandes ventajas: la conservación de las papilas (todos sabemos el enorme compromiso estético que se puede originar al elevarlas en un colgajo) y la ausencia de cicatrices de descarga (al no realizar incisiones liberadoras, evitamos la posibiiidad de que se forman cicatrices visibles). Sin embargo la técnica de tunelización también presenta inconvenientes, fundamental- Secib On Line: ISSN Año Volumen 1- Página 14

6 mente que la preparación del lecho receptor es muy laboriosa, requiere meticulosidad y pericia quirúrgica. Es por ello que muchos autores, entre ellos el propio Zabalegui, recomiendan el empleo de técnicas de magnificación de la imagen e instrumental de microcirugía para manipular los tejidos con mayor precisión. (10,11,14) Además, según Allen en pacientes con biotipo periodontal fino es preferible realizar una técnica de elevación de colgajo de espesor total, para evitar una posible perforación en une epitelio tan delgado y friable.(8) CONCLUSIONES La técnica de tunelización subepitelial es de elección para el tratamiento de recubrimiento de recesiones gingivales próximas entre sí, especialmente cuando el tratamiento debe ser realizado en el menor tiempo posible. No obstante, esta técnica exige mucha precisión al cirujano, por lo que es recomendable tener cierto grado de habilidad y experiencia quirúrgica, así como emplear instrumental quirúrgico específico y/o de alta precisión. BIBLIOGRAFÍA 1. Guinard EA, Caffese RG. Localized gingival recessions 1 : Etiology and prevalence. J Western S Periodontal. 1977;25: Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985; 2: Wolf, Klaus, Rateitschak. Periodoncia 3ª Ed.Barcelona:Masson; Lindhe, Karring, Lang. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica 4ª Ed. Buenos Aires:Médica Panamericana; Raetzke PB. Covering localizated areas of root exposure employing the envelope technique. J Periodontol. 1985; 56: Sullivan H, Atkins J. Free Autogenous Gingival Grafts1. Principles of Successful Grafting Periodontics. Int J Periodontics Restorative Dent 1986; 6: Allen A. Use of the Supraperiosteal Envelope in Soft Tissue Grafting for Root Coverage (1). Rationale and Technique. Int J Periodont Restorative Dent 1994;14: Allen A. Use of the Supraperiosteal Envelope in Soft Tissue Grafting for Root Coverage (2). Clinical Results. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14: Harris R. A comparison of two techniques for obtaining a connective tissue graft from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent 1997, 17: Hürzeler MB, Weng D. A single-incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent Jun;19(3): Zabalegui I. Treatment of Multiple Adjacent Gingival Recessions with the Tunnel Subepithelial Connective Tissue Graft : A Cinical Report. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19: Rocuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:178-94; discussion Vicario-Juan M, Pascual-LaRocca A, Vives-Bonet MT, Santos-Alemany A. Técnicas de cirugía Secib On Line: ISSN Año Volumen 1- Página 15

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