2. Provider Name: 3. Provider No: (Optional)

Transcripción

1 First Medical Health Plan, Inc. Electronic Fund Transfer (EFT) and Electronic Remittance Advice (ERA) Authorization Agreement 1.Reason for submission: (Please mark only one ) New EFT Authorization Change to Prior Authorization requested (e.g. account or bank changes) Cancellation of EFT Authorization (Please attach a letter of explanation) 2. Provider Name: 3. Provider No: (Optional) 4. Doing Business As Name:(DBA) 5. Provider Mailing Address : Street: City: PO Box: Zip Code: 6. Provider Identifiers a. Provider Federal Tax Identification Number (TIN) or Employer Identification Number (EIN): - b. National Provider Identifier (NPI): 7. Other Identifiers a. Assigning Authority: b. Trading Partner ID (for First Plus providers please include Medicare number): c. Assigning Authority (Name of clearinghouse) d. Trading Partner ID (the provider s submitter ID assigned by the clearinghouse): e. Provider Contact Name (person handling ERA issues): f. Telephone Number: g. Fax Number : f. address: 8. Account Linkage to Provider Identifier (must match ERA preference): a. Provider Federal Tax Identification Number (TIN): - b. National Provider Identifier (NPI):

2 9. Financial Institution Information Please include a confirmation of account information on bank letterhead or a Voided Check. When submitting the documentation, it should contain the name on as is on the account, electronic routing transit number, account number and type of account. If submitting bank letterhead, the bank officer s name, telephone number and signature is also required. This information will be used to verify your account number. Please Note: In accordance with section 1104 of Affordable Care Act, enrolment of electronic fund transfer (EFT) is for electronic fund transfer authorization only. EFT enrolment does not constitute enrolment as a provider. a. Financial Institution Name: c. Financial Institution Phone and Contact Name: Phone: Name: b. Financial Institution Address and Branch : Street: PO Box: City: Zip Code: d. Financial Institution Routing Number: e. Type of Account: (Financial Institution) Checking Savings f. Provider's Account Number with Financial Institution: 10. Lines of Business: First Plus IMC (First Medical Health Plan-Commercial) I hereby authorize First Medical Health P lan, Inc. to initiate credit entries and or to initiate adjustments for any duplicate or erroneous entries made in error to the account indicated above. I hereby authorize the financial institution/bank named above to credit and/or debit the same to such account. This Authorization will be part of the Terms and Condition agreement signed and included as part of this form. I certify that the account referenced above is drawn in the Name of the Physician or Individual Practitioner, or the Legal Business Name of the Provider or Supplier. The Provider or Supplier has sole control of the account to which EFT deposits are made in accordance with all applicable Federal and State Laws and regulations. 11. Authorized/Delegated Officer Signature: 12. Printed Name of Person Submitting Enrollment: 13. Printed Title of Person Submitting Enrollment: 14. Submission Date: 15. Requested EFT Start/Change/Cancel Date: DO NOT WRITE BELOW THIS LINE First Medical Health Plan, Inc. and International Medical Card Internal Use Only Date Rec d: Date Completed: Completed by: Date Notification send to provider: Completed by:

3 DESCRIPTIONS AND INSTRUCTIONS ON HOW TO COMPLETE THE EFT ENROLLMENT FORM AUTHORIZATION AGREEMENT Note: All fields must be completed. Forms with incomplete or invalid information cannot be processed. 1. Reason for Submission: Indicate your reason for completing this form by checking only one the appropriate box: a. New EFT Authorization : Please check this box if you are requesting a New Enrollment for Electronic Funds Transfer for the first time with our organization. b. Change to prior Authorization requested: Please check this box if you are requesting any change to your account information if you already submitted an enrollment form for EFT. Please use the comment space to expand your reason if necessary. If your are authoring EFT Payments to the Central or Home Office of a Chain Organization of which you are a member you must attach a letter authorizing the contractor to make payment due the provider of service to the account maintained by the central or home office of the chain organization. The letter must be signed by an authorized official (CFO, CEO or owner as applicable) of the provider of service and an authorized central or home office chain organization. c. Cancellation of EFT Authorization: Use this to request a cancellation of prior enrollment submission. Please attach a letter of explanation and make any comments as necessary in the space provide. 2. Provider Name: Complete legal name of institution, corporate entity, practice or individual provider. 3. Provider Number: Internal number assigned by International Medical Card and/or First Plus, to identify Provider. optional to provide this number. It is 4. Doing Business as Name (DBA): A legal term used in the United States meaning that the trade name, or fictitious business name, under which the business or operation is conducted and presented to the world is not the legal name of the legal person (or persons) who actually own it and are responsible for it.

4 DESCRIPTIONS AND INSTRUCTIONS ON HOW TO COMPLETE THE EFT ENROLLMENT FORM AUTHORIZATION AGREEMENT-CONTINUED 5. Providers Postal Address: a. Street: The number and street name where a person or organization can be found. b. City: City associated with provider address field (iso Two Character Code associated with the State/Province/Region of the Applicable Country). c. Country d. Postal Code: System of postal-zone codes (zip stands for zone improvement plan ). 6. Provider Identifiers: a. Provider Federal Tax Identification Number: A Federal Tax Identification Number, also known as an Employer Identification Number (EIN), is used to identify a business entity. b. National Provider Identifier: A HIPAA Administrative Simplification Standard. The NPI is a unique identification number for covered healthcare providers. Covered healthcare providers and all health plans and healthcare clearinghouses must use the NPIs in the administrative and financial transactions adopted under HIPAA. The NPI is a 10-position, intelligence-free numeric identifier (10-digit number). This means that the numbers do not carry other information about healthcare providers, such as the state in which they live of their medical specialty. The NPI must be used in lieu of legacy provider identifiers in the HIPAA standards transactions. 7. Other Identifiers: a. Assigning Authority: Organization that issues and assigns the additional identifier. b. Trading Partner ID: The provider s submitter ID assigned by Medicare. c. Provider Contact Name: Name of a contact in provider office for handling ERA issues. d. Assigning Authority: Name of the clearinghouse that provides services to the provider. e. Trading Partner ID: The provider s submitter ID assigned by the clearinghouse. f. Telephone Number: Telephone number to contact for questions. g. Fax Number: Fax Number to contact for question and/or any other communication. h. Address: An electronic mail address at which the health plan might contact provider and confirm the processing of this enrollment. 8. Account Number Linkage to Provider Identifier Provider preference for grouping (bulking) claim payments. Must match preference for v5020 x 12, 835 remittance advice. a. See 6a above b. See 6b above

5 DESCRIPTIONS AND INSTRUCTIONS ON HOW TO COMPLETE THE EFT ENROLLMENT FORM AUTHORIZATION AGREEMENT-CONTINUED 9. Financial Institution Information: Please remember to include a confirmation of account information on bank letterhead or a voided check. When submitting the documentation, it should contain the name on the account, electronic routing transit number, account number and type. If submitting bank letterhead, the bank officer s name and signature is also required. This information will be used to verify your account number. a. Financial Institution Name: Official name of the provider s financial institution. b. Financial Institution Address: i. Street: Street address associated with receiving depository financial institution name field. ii. City: City address associated with receiving depository financial institution name field. iii. State/Province: iso Two Character Code associated with the State/Province/Region of the Applicable Country. iv. Zip Code/ Postal Code: System of postal-zone codes (zip stands for zone improvement plan ) introduced in the U.S. in 1963 to improve mail delivery and exploit electronic reading and sorting capabilities. c. Financial Institution phone number and contact name: Please Include the representative financial institution authorized officer for your account. d. Financial Institution Routing Number: A 9-digit identifier of the financial institution where the provider maintains an account to which payments are to be deposited. e. Type of Account at Financial Institution: The type of account the provider will use to receive EFT payments. (Checking or Savings). f. Provider s Account Number with Financial Institution: Provider s account number at the financial institution to which EFT payments are to be deposited. 10. Lines of Business: Please mark an X in the applicable line (s) of business. Check First Plus if you are only a provider of the Medicare Advantage Product (First+Plus) Check this box if you are a provider of IMC/First Medical Health Plan- Commercial Products IMC (First Medical Health Plan -Commercial). If you are a provider for both line of business please check both.

6 DESCRIPTIONS AND INSTRUCTIONS ON HOW TO COMPLETE THE EFT ENROLLMENT FORM AUTHORIZATION AGREEMENT-CONTINUED 11. Authorized Signature: The signature of an individual authorized by provider or its agent to initiate, modify or terminate an enrollment. By your signature on this form you are certifying that the account is drawn in the Name of the physician or Individual Practitioner, or the Legal Business Name of the Provider or Supplier. The Provider or Supplier has sole control of the account to which EFT deposits are made in accordance with all applicable Federal and State Laws regulations. 12. Printed Name of Person Submitting Enrollment: The printed name of the person signing the form. 13. Printed Title of Person Submitting Enrollment: The printed title of the person signing the form. 14. Submission Date: The date on which the enrollment is submitted. 15. Requested EFT Start/Change/Cancel Date: The date on which the requested action is to begin. Where to send the form: Please after complete all sections of the EFT Enrollment Application and forward the completed application along with a voided check that includes an imprinted vendor s name to: First Medical Health Plan, Inc. Attention: Electronic Fund Transfer (EFT) P.O. Box San Juan, Puerto Rico For expedite processing please send it via: Fax: (787) fm-eftpayment@firstmedicalpr.com Please retain a copy for your records. Status of Enrollment: If you have any question regarding to the status of your enrollment please contact de Provider Department at IMC (International Medical card) or First Plus (First Medical Health Plan). Please refer to the phone number in our web site and/or directory. No other department will have access to this information due to confidentiality purpose and HIPPA. We protect your information. PLEASE NOTE: In accordance with section 1104 of the Affordable Care Act, enrollment of electronic fund transfer (EFT) is for electronic fund transfer authorization only. EFT enrollment does not constitute enrollment as a provider.

7 Términos y Condiciones de transferencia electrónica de fondos (EFT) Entre First Medical Health Plan, Inc. / International Medical Card, Inc. (IMC) y (Nombre del Proveedor) Acuerdo y Autorización Las partes firmantes (Proveedor) e International Medical acuerdan los siguientes términos y condiciones: PREVIO A REGISTRARSE CON FIRST MEDICAL HEALTH PLAN Y SU ENTIDAD DELEGADA INTERNATIONAL MEDICAL CARD, Y SOMETER CUALQUIER TIPO DE INFORMACIÓN PERSONAL O RECIBIR CIERTAS DIVULGACIONES U OTRA INFORMACIÓN REQUERIDA POR LEY CON RELACIÓN A CUALQUIERA DE NUESTROS SERVICIOS, DEBE LEER CUIDADOSAMENTE EL TEXTO EXPUESTO A CONTINUACIÓN. Divulgación General de los Términos y Condiciones Aplicables a las Transferencias Electrónica de Fondos En cumplimiento con las leyes y reglamentos aplicables a las transferencias electrónicas de fondos, se provee esta divulgación sobre los términos y condiciones bajo los cuales International Medical Card (IMC) presta el servicio de transferencias electrónicas de fondos, sobre sus derechos y responsabilidades. A. Los pagos por toda reclamación sometida a International Medical Card (IMC) y sus afiliadas, serán realizados a través de Transferencias Electrónicas de Fondos (EFT por sus siglas en inglés), basándose en la información suministrada por el Proveedor en la forma adjunta Electronic Fund Transfer Authorization Agreement. B. International Medical Card (IMC) dependerá exclusivamente de la información suministrada por el Proveedor en la forma Electronic Fund Transfer Authorization Agreement, al momento de realizar los pagos a través de Transferencias Electrónicas de Fondos. C. El Proveedor o el representante autorizado del Proveedor notificará por escrito a IMC con respecto a cualquier cambio y/o corrección en la información contenida dentro del Electronic Fund Transfer Authorization Agreement, que surja al momento de ejecutar el acuerdo o que surja en un futuro. Dichos cambios y/o correcciones deben ser notificados dentro de un tiempo razonable para permitirle a IMC responder a dichos cambios y/o correcciones. Como resultado, el Proveedor libera a IMC de toda responsabilidad por cualquier situación que surja debido a algún error o fraude en la información suministrada por el Proveedor en el Electronic Fund Transfer Authorization Agreement. Los cambios deben ser notificados utilizando este formulario Electronic Fund Transfer Authorization Agreement y deben ser remitidos al correo electrónico: fmeftpayment@firstmedicalpr.com Fax: (787) realizará pagos conforme a y regidos según lo expresa el Affordable Care Act (ACA) en la sección El proceso de EFT realizado por IMC es regido por y conforme a las leyes aplicables. D. Los pagos realizados son iniciados dentro de los términos normales del acuerdo comercial entre IMC y el Proveedor. Los términos y condiciones de este acuerdo no amplían ni disminuyen los respectivos derechos y obligaciones entre las partes dentro de cualquier acuerdo comercial aplicable. IMC considerará que un pago ha sido realizado cuando la institución financiera designada por el Proveedor haya recibido o tenga control de la transacción de pago.

8 E. Si International Medical Card, Inc. inicia el pago en un día no laborable para el banco originador de IMC, la transferencia de fondos se producirá en los próximos dos días laborables siguientes. En todos los casos, "Día Laborable" se define como el día en el que tanto el comercio como bancos socios estarán disponibles para transmitir y recibir estas transferencias de fondos. Los días laborables de IMC son de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., excluyendo días feriados y/o cualquier otro día que la compañía disponga por razones ajenas a la corporación, tales como eventos atmosféricos, seminarios, falta de servicios primarios, etc. F. International Medical Card, Inc., se reserva el derecho de ajustar los pagos futuros y/o iniciar gestiones de recobro, si determina que hubo un pago duplicado, en exceso, o por razones fraudulentas o erróneas. Este proceso se ejecutará conforme a las estipulaciones del contrato, la Ley de Pago Puntual y/o el Reglamento 73 de la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS). G. International Medical Card, Inc., es responsable de realizar los pagos correspondientes bajo los términos y limitaciones de este Acuerdo. Dicha responsabilidad finaliza en el momento en que la institución bancaria responsable de emitir el pago, obtiene la información necesaria para el procesamiento del mismo. Cualquier pérdida de datos en ese punto será sufragado por el Proveedor a menos que la pérdida se deba a la negligencia exclusiva de International Medical Card o del banco originador. H. El proveedor debe notificar a IMC inmediatamente si el pago no se recibe como descrito en el inciso H, a través de correo electrónico: fmeftpayment@firstmedicalpr.com o por Fax, al: (787) lo antes posible, si entiende que un EOB o un recibo contiene algún error, o si necesita información adicional respecto a una transacción que aparezca en el estado o recibo. Dicha notificación debe recibirse en IMC no más tarde de 60 días a partir de la fecha en que el proveedor recibió la explicación de pago, o en que por primera vez apareció el error o problema. El proveedor debe (i) Indicar su nombre y número de cuenta; (ii) Describir el error o la transacción sobre la cual tiene duda, y explicar en la forma más clara posible por qué cree que existe un error o por qué necesita información adicional. (iii) Indicar la cantidad en dólares del error alegado. Si el proveedor se comunica con la institución verbalmente, el representante podrá requerir que someta su reclamación o pregunta por escrito dentro de los próximos 10 días laborables. IMC investigará la queja o pregunta en un término de 10 días laborables luego de recibida la notificación de error, y le informará los resultados de la investigación dentro del término de 3 días laborables luego de completada la misma. Sin embargo, de IMC necesitar más tiempo, podrá tomar hasta 45 días, luego de recibida la notificación de error, para investigar la queja o pregunta, en cual caso acreditará a la cuenta del proveedor la cantidad en disputa dentro de 10 días laborables, para que de esta forma pueda tener el dinero disponible durante el tiempo que tome terminar la investigación. En el caso que IMC requiera someter su queja o pregunta por escrito y no se reciba la misma dentro de 10 días laborables, IMC se reserva el derecho de no acreditar a la cuenta del proveedor la suma en disputa. IMC enviará al proveedor una explicación escrita dentro de tres días laborables o partir de la fecha en que terminemos la investigación. I. Cualquiera de las partes puede dar por terminado el Acuerdo siempre y cuando sea notificado por escrito a la otra parte y que ambas partes estén de acuerdo en la fecha terminación. Por el contrario, IMC continuará realizando Transferencia de Fondos Electrónicos al proveedor como especificado y acordado en este contrato. La notificación de la terminación será como sigue: IMC notificará al Proveedor por escrito a la dirección suministrada en el Electronic Fund Transfer Authorization Agreement. Si el proveedor, o su representante autorizado, desea dar por terminado este acuerdo, deberá notificar a IMC por escrito a través del formulario Electronic Fund Transfer Authorization Agreement. La cancelación debe ser enviada a través de correo electrónico a: fmeftpayment@firstmedicalpr.com o por Fax, al : (787) J. Información a terceras personas respecto a las cuentas del proveedor: En el curso ordinario de negocios, IMC podrá divulgar a otras personas o entidades información sobre sus cuentas y/o transacciones: (i) para cumplir con órdenes judiciales o de agencias administrativas; (ii) para poder completar o procesar alguna transacción; y (iv) cuando el proveedor lo autorice por escrito.

9 K. IMC se reserva el derecho de cambiar los términos y condiciones de esta divulgación en cualquier momento. IMC notificará al proveedor por escrito cualquier enmienda que resulte en aumento en su responsabilidad, reducción en servicios, con al menos treinta (30) días calendarios de anticipación a la fecha de vigencia. IMC no proveerá notificación previa cuando sea necesario efectuar el cambio inmediatamente por razones de seguridad. En ese caso se notificará dentro de los treinta (30) días calendarios siguientes si es un cambio permanente, a no ser que la notificación ponga en peligro la seguridad del sistema o de alguna cuenta. L. AL UTILIZAR EL SERVICIO, EL PROVEEDOR RECONOCE, ACEPTA Y ACUERDA QUE NI IMC, NI SUS AFILIADAS, NI SUS DIRECTORES, OFICIALES, EMPLEADOS Y REPRESENTANTES NI LOS DE NUESTRAS AFILIADAS SERAN RESPONSABLES POR CARGOS POR MORA O CUALQUIER TIPO DE PENALIDAD QUE SEA IMPUESTA AL PROVEEDOR O A CUALQUIER PERSONA O POR DAÑOS O INCONVENIENTES DE CUALQUIER NATURALEZA SUFRIDOS POR EL PROVEEDOR O POR CUALQUIER OTRA PERSONA COMO CONSECUENCIA DE O EN RELACION CON TRANSFERENCIAS HECHAS O PROCESADAS TARDIAMENTE. Además, al utilizar el Servicio EL PROVEEDOR reconoce, acepta y acuerda que cualesquier TRANSFERENCIA pudiera no ser procesada o efectuada en cualesquiera de las siguientes situaciones: (i) si provee información incorrecta o incompleta en relación a la cuenta; (ii) si IMC tuviera motivos para sospechar que la transferencia pudiera ser fraudulenta; (iii) si IMC estuviera impedidos de procesar o completar la transferencia por motivos legales o regulatorios; o (iv) si IMC determinara que la transferencia no cumple con los términos de este Acuerdo, del Contrato del Proveedor; o del Contrato para Servicios de Banca Electrónica. M. Además, al utilizar el Servicio el proveedor reconoce, acepta y acuerda que cualesquier TRANSFERENCIAS pudieran no ser procesadas o efectuadas en cualesquiera de las siguientes situaciones: (i) si el proveedor provee información incorrecta o incompleta en relación a la cuenta; (ii) si IMC tuviera motivos para sospechar que la transferencia pueda ser fraudulenta; (iii) si IMC estuviera impedido de procesar o completar la transferencia por motivos legales o regulatorios; o (iv) si IMC determina que la transferencia no cumple con los términos de este Acuerdo, del Contrato del Proveedor; o del Contrato para Servicios de Banca Electrónica; (v) Eventos de Fuerza Mayor, Actos de Dios y/o eventos producidos por el hombre, tales como eventos atmosféricos, terremotos, fuegos, guerras, huelgas, etc. N. Relevo de responsabilidad de IMC: En el caso en que IMC no complete una transferencia a su cuenta en el tiempo estipulado o en la cantidad correcta a tenor con esta divulgación, IMC no será responsable de daños o pérdidas en las siguientes circunstancias: (i) Si el proveedor no tiene fondos suficientes en su cuenta y gira fondos contra una transferencia a realizar por IMC; (ii) Situaciones fuera del control de IMC, que eviten que se pueda completar la transferencia a pesar de las precauciones tomadas razonablemente; (iii) Si el acceso a la cuenta del proveedor ha sido prohibido o restringido por orden judicial, o si los fondos en su cuenta están sujetos a un proceso legal o cualquier otro gravamen restringiendo dicha transferencia; (iv) Si IMC tiene razón para creer que el proveedor o cualquier otra persona está utilizando su cuenta para propósitos fraudulentos o ilegales; (v) Si el proveedor intenta obtener un servicio fuera de las horas y/o normas establecidas. O. El Proveedor por sí, sus sucesores, oficiales, afiliadas, directores, accionistas, cesionarios, herederos, albaceas, administradores y representantes, por la presente plenamente liberan, exoneran y por siempre relevan a IMC y/o First Medical Health Plan, Inc., así como sus compañías aliadas, afiliadas, matrices, subsidiarias y asociadas y sus oficiales, directores, agentes, abogados, empleados y sucesores en derecho de todas y cualesquiera reclamaciones, demandas, acciones, causas de acción, daños presentes o futuros, obligaciones, responsabilidades, pérdidas y gastos de cualquier tipo o naturaleza que surjan como

10 resultado de cualquier acto, omisión, responsabilidades, transacciones, transferencias, ocurrencias, violaciones, promesas, contrato, acuerdo, hecho o situación que ocurrió o existió en cualquier momento antes y/o despues del otorgamiento de este acuerdo, conocido o no al presente o sospechado o reclamado, en ley, en equidad o de cualquier otra forma, madura o que madure subsiguientemente, incluyendo pero sin limitarse a, todas y cualesquiera reclamaciones aseveradas por cualquier parte, que hayan sido reclamadas o que pudiesen haber sido reclamadas en un foro administrativo, judicial (tanto a nivel estatal como federal) o extrajudicial relacionadas y/o que pudiesen estar relacionadas a los terminos de este acuerdo, servicios y/o obligaciones del Proveedor, descritas en este escrito y/o que procedan en ley.