Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1

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1 Programa de Transporte médico que no sea de emergencia Participante de Transporte Individual (ITP) Área de servicio de entrega 1 En este paquete encontrará: Una lista de "Artículos Necesarios para Registrar al Conductor en el programa pg. 2 Formulario de "Historia del conductor" pg. 3 Formulario de "Acuerdo para conducir" pg. 4 Formulario de "Datos sobre el conductor" pg. 5 Una hoja explicando "Cómo se procesa un reclamo" pg. 6 Página 1

2 Elementos que necesitamos para inscribir a un conductor Utilice esta lista de verificación para asegurarse de que usted nos envíe todos los elementos que necesitamos para inscribirlo como conductor autorizado. Para obtener ayuda en como llenar estos formularios, llame al Departamento de Cumplimiento de LogistiCare al de Lunes a Viernes entre 8 a.m. y 5 p.m. Envie cada uno de los elementos que aparecen en la lista. Llene la página completa de "Datos sobre el Conductor". Asegúrese de que elija Si o No para cada declaración si usted tiene alguna relacion con la persona a la cual usted conducirá). Llene la página complete de "Historia del Conductor". Una copia de su seguro de automóvil vigente y válido expedido en los Estados Unidos. (Su nombre debe aparecer en la tarjeta). Debe tener cobertura de responsabilidad mínima requerida por el estado de Texas Los vehículos de funcionamiento necesitan estar incluidos en la poliza. Una copia de su licencia de conducir vigente y válida en los Estados Unidos. Una copia de su tarjeta de Seguro Social. Comprobante de registro de etiqueta de vehículo actual. Comprobante de inspección de seguridad anual actual estado de Texas. Importante: El nombre que aparece en su tarjeta de seguro de vehículo, licencia de conducir y tarjeta de Seguro Social debe ser el mismo. Si usted tiene preguntas o si necesita hacer correcciones, comuniquese con el Departamento de Cumpliento de LogistiCare gratis al entre 8 a.m. y 5 p.m. Envie su formulario completo y copias de su licencia de conducir, seguro de auto y tarjeta de Seguro Social a: LogistiCare Solutions Compliance Department N. Interstate 35, Building B Austin, Texas Página 2

3 Historial de conductor Una persona que lleva a alguien a una visita de atención de la salud y quiere ser pagado para kilometraje debe ser aprobada por LogistiCare e inscrito como conductor. El conductor debe llenar y enviar esta página de historia del conductor junto con los otros elementos mencionados en la página "Artículos necesarios para registrar al conductor" (Página 2 de este paquete). Personas con cobertura de Medicaid y niños en el programa de necesidades especiales de atención de la salud también pueden ser conductores y se les reembolsara por millaje cuando manejan ellos mismos a sus propias visitas de atención de la salud. Si usted está conduciendo asi mismo o a un miembro de la familia, llene sección 1 solamente. Si usted está conduciendo a alguien que no sea usted o un miembro de la familia, llene secciónes 1 y 2. Asegúrese de contestar todas las preguntas. Escriba "NA" para cualquier pregunta que no se aplica a usted. Al firmar el acuerdo de conductor en la página siguiente, el conductor está declarando que toda la información dada en las páginas de este paquete es verdadera y completa. Sección 1 Apellido del conductor, nombre, inicial de segundo nombre: Número de teléfono (si necesitamos comunicarnos: con usted) : Firma del conductor (Si conduces tú mismo o miembro de la familia) Sección 2 "Sanción" se define como recobro, pago espera, imposición de sanciones o daños y perjuicios, cancelación de contrato, exclusión, inhabilitación, suspensión, revocación o cualquier otra acción sinónimo. Ha ha sido sancionado (según lo definido anteriormente) en cualquier programa estatal o federal? En caso afirmativo, explique los detalles, incluyendo la fecha, el estado donde ocurrió el incidente, la Agencia de la acción, y el programa afectado. (Incluya documentos adicionales si es necesario) No Ha sido condenado de un crimen (excluyendo multas de tráfico de delito menor de clase C) son acusados de un delito ahora? "Condenado" significa que: 1. una sentencia de condena ha sido ingresada en su contra por un tribunal federal, estatal o local. No importa si: a. hay un movimiento después del juicio o una apelación pendiente, o b. la sentencia de condena u otros antecedentes relativos a la conducta criminal ha sido borrada o quitado lo contrario; 1. No a. No b. 2. Un tribunal federal, estatal o local ha hecho una declaración de culpabilidad contra usted; 2. No 3. Un tribunal federal, estatal o local ha aceptado una súplica de culpable o nolo contendere, 3. No 4. Ha entrado en la participación en el primer delincuente, sentencia diferida u otro programa o arreglo donde se haya retenido la sentencia de condena. 4. No Para responder esta pregunta, use la definición federal de Medicaid y Medicare de "Condenados" en 42 CFR como se describió anteriormente, y que incluye aplazó las adjudicaciones y todos los demás tipos de programas desvío antes del juicio. Se considera una persona en sentencia diferida condenadas y por lo tanto barrados de prestación de servicios bajo este contrato, hasta la finalización exitosa de adjudicación diferida. Usted puede ser sujeto a una verificación de antecedentes penales. Si contestó sí a cualquiera de los cuatro artículos anteriores, explique los detalles, incluyendo la fecha, el estado y condado donde ocurrió la convicción, la causa (s) y específicamente si lo condenaron de (Incluya documentos adicionales si es necesario). Firma del conductor Después de llenar este formulario, haga una copia de esta página para sus archivos. Envíe el original a LogistiCare Página 3

4 Como el conductor autorizado, usted acepta los siguientes: Acuerdo del conductor 1. Antes de que un conductor autorizado da un paseo, la persona que recibe el paseo (miembro) debe obtener la aprobación para el viaje de LogistiCare (LGTC). El miembro debe llamar a LogistiCare sin costo al para conseguir esta aprobación. Sin esta autorización, al conductor no se le pagara. (La persona que necesita el viaje debe llamar gratis al para crear el paseo y obtener la aprobación para ello). 2. LogistiCare puede comprobar los hechos, que el conductor ha dado en este formulario. 3. La persona que recibe el viaje debe obtener la firma de su proveedor de atención médica en el formulario de reclamación de conductor durante la visita. El conductor tambien debe firmar también la reclamacion y luego enviarlo a LogistiCare. El conductor no puede cobrar si el formulario de reclamación no esta completo y firmado. 4. El conductor debe enviar el formulario de reclamo a LogistiCare dentro de 30 días desde la primera fecha de viaje en el formulario de reclamación. 5. La cantidad de reembolso que el conductor recibe se basa en el kilometraje total del viaje y no en el número de personas que se les da un paseo. 6. Si un conductor miente, oculta hechos o cobra al miembro, LogistiCare presentará cargos contra el conductor por violar leyes federal y del estado. 7. LogistiCare informará de todos los pagos efectuados a un conductor para el servicio de ingresos internos (IRS). 8. LogistiCare puede poner los pagos de un conductor en espera hasta que el conductor haiga resuelto todas sus deudas pendientes con el estado de Texas. 9. El conductor no debe dar el nombre de cualquier miembro / cliente a cualquiera que no sea de HHSC o LogistiCare. Esto se aplica a personas cuales el conductor haya transportado en viajes anteriores. Información sobre personas cubiertos por Medicaid debe mantenerse privada y está protegida por leyes federales y estatales. 10. El conductor puede ser un miembro de la familia, vecino u otra persona que ha sido aprobado por LogistiCare. La persona cubierta por Medicaid también puede ser aprobada como conductor si se conducen ellos mismos a una visita de atención de la salud. 11. Al conductor sólo se le pagará kilometraje que Logisticare ha aprobado por conducir a alguien a sus visitas de atención de la salud. 12. LogistiCare utiliza un motor de búsqueda de Internet para obtener el kilometraje de la distancia de un viaje. Al conductor se le reembolsara la cantidad establecida por trabajadores del estado por la legislatura de Texas que es en efecto la fecha del viaje. 13. Para obtener pago, debera ser un conductor registrado y aprobado por LogistiCare. El conductor se le pagara solamente por los paseos que han sido aprobados por LogistiCare 14. El conductor cumplirá con la cantidad mínima de cobertura de seguro de responsabilidad automóviles requerida por el estado de Texas. 15. El vehículo operado por el conductor para el transporte de los miembros a las citas médicas anuales debe pasar la inspección de seguridad del estado de Texas. Yo, nombre de del conductor (debe coincidir con el nombre en los documentos sometidos), declaro que he leído los terminos y condiciones de este contrato, y entiendo que debo cumplir con todos los términos y condiciones. Ademas, el conductor certifica que el vehículo que se usa para el transporte de los miembros de Medicaid a las citas tiene un registro de vehículo actual y la inspección de seguridad de estado de Texas. Firma del conductor Después de llenar este formulario, haga una copia de esta página para sus archivos. Envíe el original a LogistiCare Página 4

5 Hechos sobre el conductor Llene el formulario y firmelo. Si una pregunta o respuesta no se aplica a usted, escriba "N/A" en el espacio provisto. Usted debe firmar esta página; No se aceptan firmas estampadas. Use tinta azul o negra. Hechos sobre el conductor Apellido: Primer nombre: Inicial: Debe coincidir con el nombre de su licencia de conducir. Correo electrónico: (si tiene uno) Dirección del sitio web: (si tiene uno) Número de teléfono: Número de seguro social: También debe enviar una copia de su tarjeta. Dirección calle: Esto es donde usted vive. (Debe dar una dirección. PO Box no se aceptarán.) Número Calle Suite/ número de apartamento Ciudad Estado Código postal Dirección de facturación: Esto es donde usted quiere el correo enviado. Usted puede darnos una casilla postal para esto Número Calle Suite/ número de apartamento Ciudad Estado Código postal Número de FAX personal: (opcional) Número de FAX empresarial: (opcional) Número de licencia: también envie una copia de su licencia de conducir. Autorizaciones del estado: (ejemplo: TX) de vencimiento: DD/MM/AAAA Número de póliza de seguro de auto: también envie una copia de la tarjeta del seguro Su nombre debe aparecer en la tarjeta emitida: DD/MM/AAAA de vencimiento: DD/MM/AAAA Importante: El nombre que aparece en su tarjeta de seguro de auto, licencia de conducir y tarjeta de Seguro Social debe ser la misma. Hechos acerca de la persona (s) estar manejando Nombre del miembro Medicaid del miembro ID # Estoy relacionado a este miembro. (En caso afirmativo, indique relación) NO NO NO Firma del conductor Después de llenar este formulario, haga una copia de esta página para sus archivos. Envíe el original a LogistiCare. Página 5

6 Instrucciones para presentar un reclamo Cuando transporte a alguien a una cita medica, LogistiCare debe recibir su formulario de reclamo dentro de 90 días de la primera fecha del servicio escrita en el formulario. Asegúrese de que su solicitud está completa y tenga: o un número de trabajo/viaje de LogistiCare (este se le dara a los miembros cuando se llama a LogistiCare para una reservacion). o de viaje o Firma del proveedor de salud o Firma del conductor y la fecha Si LogistiCare decide que puede transportar a un miembro a su cita medica, esa aprobación no garantiza que se les pagará por ese viaje. Sin embargo, si necesitara la aprobación si espera obtener pago por el viaje. Dónde enviar sus formularios Formularios para el registro de conductor: Formularios de reclamación de pago: LogistiCare Solutions Provider Compliance Department Interstate 35, Plaza 35 Bldg B Austin, Texas LogistiCare Solutions Texas Claims Department Interstate 35, Plaza 35 Bldg B Austin, Texas A donde debe llamar (todos los números son gratuitos) Para establecer una reservacion de viaje: LogistiCare Departamento de Reservaciones Para obtener información acerca de como inscribirse para la convocatoria del programa ITP: LogistiCare Departamento de Cumplimiento Se tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar el formulario: LogistiCare Departamento de Cumplimiento Página 6

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