VII JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 2 de diciembre del 2005

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1 FERTILIDAD Y EMBARAZO EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Dr. Javier Romero Vázquez Hospital Universitario Virgen Macarena Sevilla POR QUÉ ES IMPORTANTE LA RELACIÓN EMBARAZO-EII? La EII suele manifestarse en grupos de edad joven y sigue un curso crónico. La enfermedad se manifiesta en plena edad reproductiva à deseo de formar una familia. Se plantean numerosas dudas e interrogantes: Posibilidad de embarazo Evolución del embarazo Manejo de la enfermedad durante el embarazo Cuestiones que podemos plantearnos: Podremos tener hijos? Pueden tomarse anticonceptivos orales? La enfermedad se transmitirá a nuestros hijos? Afecta el embarazo al curso de la enfermedad? Afecta la enfermedad al curso del embarazo? Qué fármacos son seguros en el embarazo? Qué riesgos tiene una posible cirugía? Qué pasará después del parto (lactancia)? * Podremos tener hijos? Los pacientes con EII tienen la misma capacidad de tener hijos que la población sana à SI. Si la enfermedad se encuentra activa à la libido disminuye à normalización con la inactividad. o Necesario que el médico conozca el deseo de la pareja de tener descendencia. o Importante planear el momento adecuado del embarazo.

2 * Cuándo puede disminuir la fertilidad? Mujeres con Enfermedad de Crohn ileal / ileo-colónica à afectación del aparato reproductor por el proceso inflamatorio. Pacientes operados (impotencia tras cirugía pelviana en varones, formación de adherencias en mujeres) Toma de sulfapiridina (sulfasalazina) en varones à reversibles en 2 meses y NO con nuevos salicilatos. * Pueden tomarse anticonceptivos? Son fármacos con cierto riesgo en mujeres sanas. En general, parecen seguros en mujeres con EII. Utilización justificada en afecciones ginecológicas. Situaciones especiales y limitaciones: Antecedentes: Trombosis previas, cáncer ginecológico. Precaución: Hipertensión, Diabetes, Obesidad. Tabaco: Potencia riesgo trombosis. Preferible otros métodos anticonceptivos (preservativo), excepto el DIU à EPI. * La enfermedad se transmitirá a nuestros hijos? No puede considerarse como una enfermedad hereditaria. La EII tiene una base genética. Factor de riesgo más importante, especialmente en la E. Crohn, es la historia familiar. Probabilidad de que el niño tenga la enfermedad: Un padre afecto: 3-8% Dos padres afectos: 15-30% Futuro à planteamiento individualizado. * Afecta el embarazo al curso de la enfermedad? Es fundamental programar el embarazo en un momento de inactividad de la enfermedad. Alta probabilidad de buena evolución para la madre (incluso mejora) como para el feto. Si la concepción tiene lugar durante un brote à difícil control, empeora o actividad persistente. Incluso en casos de embarazo durante un brote, en general, el niño nacerá sano.

3 Colitis Ulcerosa: Si está inactivada en el momento de la concepción = probabilidad de brote que en mujeres no embarazadas. 1/3 mujeres presentará una recaída en embarazo o puerperio à + frecuente en el 1er trimestre. Si está activa en el momento de la concepción à difícil control, empeora o activa persistente. Evolución sin medicación: empeora 45%, igual 25%, mejora 30% En algunos casos, la CU puede debutar en el embarazo. Enfermedad de Crohn: Similar al curso en la Colitis Ulcerosa. Si está inactivada en el momento de la concepción à alta probabilidad de permanecer en remisión. Si está activa en el momento de la concepción à posiblemente persista. Los problemas en mujeres intervenidas son poco frecuentes. El curso de la EII durante un embarazo no predice el curso en embarazos posteriores. Afecta la enfermedad al curso del embarazo? Colitis Ulcerosa: Enfermedad de Crohn: o Tratar de forma rápida y adecuada los brotes. o Es más peligroso la enfermedad mal controlada que los posibles efectos secundarios de los fármacos. Curso del embarazo y desarrollo del feto à normales. Casos aislados à parto prematuro o bajo peso al nacer. No existe mayor riesgo del malformaciones congénitas. Parto normalmente por vía vaginal. Más frecuente parto prematuro o bajo peso al nacer. Más frecuente si actividad en concepción o brote. Programación del parto en pacientes con fístulas o problemas perianales. Cesárea para evitar la episiotomía, que podría empeorar la enfermedad perianal

4 Qué fármacos son seguros en el embarazo? RIESGOS BENEFICIOS Es más peligroso la enfermedad mal controlada que los posibles efectos secundarios de los fármacos Qué fármacos son seguros en el embarazo? Salicilatos: o Sulfasalazina (Salazopirina ): Seguros durante la gestación. Suplementos de ácido fólico (2 mgrs diarios). o Mesalazina (Claversal, Pentasa, Lixacol ): o Seguros durante la gestación. o Publicación reciente de estudio prospectivo controlado. Corticoides: Riesgos bajos. Seguros durante la gestación. Cuando están indicados à beneficios superan a riesgos. Lo más peligroso para el feto es la EII mal controlada. Prednisona à concentraciones fetales 10% maternas. Control estrecho de la madre: Hipertensión arterial. Diabetes gestacional.

5 Antibióticos: Metronidazol (Flagyl ): Casos aislados de malformaciones fetales en 1er T. Estudios amplios à Seguros durante la gestación. Ciprofloxacino (Rigoran, Baycip, Cunesin ): Evitar su utilización durante el embarazo. Interferencia con la formación del esqueleto y > abortos terapéuticos. Empleo durante períodos cortos à sin incidencias. No se utilizan habitualmente en la EII en embarazo. Inmunomoduladores: Azatioprina (Imurel ) y 6-mercaptopurina: Uso controvertido durante años. Seguridad antes y durante la gestación. No aconsejar su retirada à peligroso para la EII. Metotrexato: Contraindicado à Altamente teratogénico.? Malformaciones congénitas (desarrollo tubo neural). No tomarlo 3-6 meses anteriores a la concepción. Inmunomoduladores: Ciclosporina: Brotes graves refractarios a esteroides. Parece seguro durante la gestación. Decisión individualizada ante alternativa quirúrgica. Infliximab (Remicade ): Falta de evidencia firme sobre su seguridad. Evitar su uso durante la gestación? Ausencia de incidencias en estudios + amplios. Talidomida: Totalmente contraindicado. Importante medidas de anticoncepción.

6 Tacrolimus: Seguro en embarazadas trasplantadas renales? Micofenolao mofetil: Ausencia de datos suficientes. Antidiarreicos y antiespasmódicos: La utilización de fibra es segura durante el embarazo. Algunas malformaciones fetales en el 1er trimestre. Restringidos a casos de diarrea incontrolada a pesar de dieta y suplementos de fibra. Preferible Loperamida. Nutrición: Nutrición enteral y parenteral total à seguras. Prebióticos parecen seguros, aunque sin datos claros. Qué fármacos son seguros en el embarazo? SEGUROS (Indicados) Sulfasalazina PROBABLEMENTE SEGUROS (Escasos datos) (Sólo si son necesarios) Metronidazol CONTRAINDICADOS Talidomida 5-ASA Azatioprina y 6-MP Metotrexate Corticoides Ciclosporina Difenoxilato Loperamida Infliximab Tacrolimus NE, NPT Ciprofloxacino

7 Qué riesgos tiene una posible cirugía? Complicación que requiera tratamiento quirúrgico (obstrucción, perforación) à indicación clara. Riesgos para el feto > mientras < sea la edad gestacional. Resto de casos à intentar postponer la cirugía para después del parto. Excepción à brote refractario que requiera cirugía limitada (resección pequeña). Decisión sobre intervención quirúrgica à consensuada. Qué pasará después del parto (lactancia)? La mayor parte de los fármacos empleados en la EII pasan a la leche materna. Durante la lactancia, podemos emplear con seguridad los salicilatos. Los corticoides son seguros à esperar 4 horas desde la toma por la madre a la lactancia. El resto de fármacos deben evitarse, pues pueden ser dañinos para el niño à falta de evidencia. En tomadoras de Azatioprina à lactancia artificial. Qué pasará después del parto (lactancia)? SEGUROS (Indicados) Sulfasalazina 5-ASA Corticoides PROBABLEMENTE SEGUROS (Escasos datos) (Sólo si son necesarios) Azatioprina y 6-MP Infliximab CONTRAINDICADOS Metronidazol Ciprofloxacino Ciclosporina Metotrexato Tacrolimus Antidiarreicos

8 Mensajes para llevar a casa Los pacientes con EII tienen la misma fertilidad que la población general. 2. Los AO parecen seguros en la EII, aunque deberían emplearse con especial precaución. 3. La EII no es hereditaria, aunque existe mayor riesgo en hijos de padres afectos. 4. Es fundamental programar el embarazo en un momento de inactividad de la enfermedad. 5. El parto prematuro o el bajo peso al nacer son más frecuentes en EC à activa. 6. Es más peligroso la enfermedad mal controlada que los posibles efectos secundarios de los fármacos. 7. Los salicilatos y los corticoides son seguros durante el embarazo. 8. Los antibióticos normalmente empleados no se utilizan habitualmente en el embarazo. 9. La Azatioprina es segura durante el embarazo y no debe retirarse. 10. Los salicilatos y los corticoides son seguros durante la lactancia.

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