Perfil biofísico para la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo

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1 Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENLLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...4 CRITERIOS PARA LA VALORAÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICAÓN DE LOS ESTUDIOS...5 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...6 DESCRIPÓN DE LOS ESTUDIOS...7 CALIDAD METODOLÓGICA...7 RESULTADOS...8 DISCUSIÓN...8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...9 AGRADEMIENTOS...9 POTENAL CONFLICTO DE INTERÉS...9 FUENTES DE FINANAÓN...9 REFERENAS...9 TABLAS...12 Characteristics of included studies...12 Characteristics of excluded studies...14 CARÁTULA...14 RESUMEN DEL METANÁLISIS...16 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Biophysical profile versus conventional fetal monitoring (CTG) Perinatal deaths including major malformations Apgar score < 7 at or after 5 minutes (all infants included) Admission to neonatal intensive care unit Length of stay in neonatal intensive care unit Birthweight < 10th centile Meconium Respiratory distress syndrome Induction for abnormal fetal assessment (biophysical profile or cardiotocograph) Caesarean section Caesarean section for fetal distress Caesarean section for intrapartum fetal distress Induction of labour Biophysical profile versus conventional monitoring (CTG) - high-quality trials Apgar score < 7 at or after 5 minutes Caesarean section...21 Perfil biofísico para la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo i

3 Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D Esta revisión debería citarse como: Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D. Perfil biofísico para la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 09 de noviembre de 2007 RESUMEN Antecedentes El perfil biofísico (PBF) incluye la monitorización ecográfica de los movimientos fetales, el tono fetal y la respiración fetal, así como la evaluación ecográfica del volumen de líquido con o sin evaluación de la frecuencia cardíaca fetal. El PBF se realiza con el objetivo de identificar a los neonatos que pueden presentar riesgo de tener un resultado deficiente del embarazo y poder realizar evaluaciones adicionales del bienestar, inducir el trabajo de parto o realizar una cesárea para facilitar el nacimiento. Objetivos Evaluar los efectos del PBF comparado con la monitorización convencional (CTG sólo o PBFM) sobre el resultado del embarazo en los embarazos de alto riesgo. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (octubre 2007), CENTRAL (The Cochrane Library 2006, número 4), MEDLINE (1966 hasta noviembre 2006), EMBASE (1974 hasta noviembre 2006) y en NAHL (1980 hasta noviembre 2006). Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que incluyen una comparación del PBF fetal con otras formas de evaluación fetal antes del parto en mujeres con embarazos de alto riesgo. Recopilación y análisis de datos Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad, la elegibilidad y extrajeron los datos. Resultados principales Se incluyeron cinco ensayos con mujeres. La mayoría de los ensayos no fueron de alta calidad. Aunque la incidencia general de resultados adversos fue baja, las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios no apoyan el uso del PBF como prueba del bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las muertes perinatales (riesgo relativo [RR] 1,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 2,98) o en la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos (RR 1,27; IC del 95%: 0,85 a 1,92). Los datos combinados de los dos ensayos de alta calidad indican un riesgo mayor de cesárea en el grupo PBF (RR 1,60, IC del 95%: 1,05 a 2,44; n = 280; prueba de interacción p = 0,03). Sin embargo, el número de mujeres participantes fue relativamente pequeño (n = 280). Por lo tanto, se necesitan pruebas adicionales definitivas con respecto a la eficacia de esta prueba en los embarazos de alto riesgo. Además, se necesita una evaluación adicional de la repercusión del PBF sobre otras intervenciones, la duración de hospitalización, la morbilidad neonatal a corto y largo plazo, y la satisfacción paterna. Conclusiones de los autores Actualmente no hay pruebas suficientes de los ensayos aleatorios para apoyar el uso del PBF como prueba de bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo. Página 1

4 RESUMEN EN TÉRMINOS SENLLOS No hay pruebas suficientes para apoyar el uso del perfil biofísico (PBF) para la evaluación del bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo A menudo la monitorización del bienestar del niño intraútero se realiza mediante una máquina de cardiotocografía (CTG). Una CTG evalúa el patrón de los latidos del niño junto con el tamaño de las contracciones de la madre. Sin embargo, ésta no es una prueba muy exacta por sí misma. Por lo tanto, también se ha indicado que la monitorización de los movimientos del niño es un agregado útil para predecir los niños que presentan dificultades. Lo anterior se debe a que una reducción de los movimientos fetales precede en ocasiones a la muerte del niño. Se considera que si el suministro de oxígeno al niño a través de la placenta es insuficiente, el recién nacido responde mediante la disminución de los movimientos. Como los patrones de los movimientos fetales pueden variar considerablemente, las actividades fetales múltiples pudieran ser una variable predictiva mejor de un resultado deficiente. Por lo tanto, se introdujeron el perfil biofísico (PBF) y el perfil biofísico modificado (PBFM). El PBF utiliza la ecografía para evaluar 1) los movimientos fetales, 2) el tono, 3) la respiración y 4) el volumen de líquido amniótico que rodea al niño. Además, el latido del recién nacido se monitoriza durante un período de 20 minutos mediante una máquina de CTG. Lo anterior produce un registro de la frecuencia cardíaca del niño, las contracciones de la madre y de cuando el niño se mueve. A veces se utiliza primero el PBF modificado (PBFM), que incluye el registro de la CTG y el volumen de líquido amniótico solamente. Si los mismos indican una posible anomalía, entonces se utiliza el PBF completo. Esta revisión de ensayos comparó el PBF (o el PBFM) con la monitorización convencional (CTG sólo) en cuanto al resultado en los embarazos de alto riesgo. Se encontraron cinco ensayos que incluyeron mujeres con embarazos de alto riesgo de resultado fetal deficiente. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al número de niños que murieron, ni en el número de neonatos con puntuaciones de Apgar bajas. Sin embargo, aunque el número de mujeres incluidas fue pequeño, el PBF se asoció con un aumento significativo de la inducción y la cesárea. No obstante, los datos no son suficientes para establecer una conclusión acerca del beneficio o no del PBF como prueba del bienestar fetal. ANTECEDENTES Los movimientos fetales son uno de los primeros signos de vida del feto y se consideran una manifestación del bienestar del mismo (Marsal 1983; Rayburn 1990). Con frecuencia las embarazadas detectan la actividad fetal entre las 18 y las 20 semanas de gestación, y a menudo se ha informado que las percepciones maternas de reducción o cese de los movimientos fetales son un motivo de inquietud. La observación de que la reducción de la actividad fetal precedió a la muerte fetal (Sadovsky 1973) estimuló las investigaciones sobre el valor de la monitorización de los movimientos fetales como un mecanismo para predecir el bienestar fetal (Grant 1989; Rayburn 1982). Se ha indicado que en presencia de un suministro de oxígeno persistentemente (crónico) inadecuado (hipoxia), el feto intenta reducir el nivel de consumo de oxígeno (ACOG 2000; Baskett 1989) mediante la reducción de la actividad fetal. Por lo tanto, el recuento materno de los movimientos fetales se ha propuesto como una estrategia útil para monitorizar el estado fetal, con el objetivo de reducir la tasa de muertes intrauterinas por hipoxia (Moore 1989). Aunque varios estudios han demostrado que la disminución o el cese de la actividad fetal puede dar lugar a resultados deficientes del embarazo (Leader 1981; Moore 1989; Valentin 1986), otros han informado lo contrario (Harrington 1998), y han argumentado que la reducción de los movimientos fetales puede indicar que el bienestar fetal ya está comprometido (Valentin 1987). A falta de las pruebas definitivas de que el recuento de los movimientos fetales reduce la tasa de mortalidad fetal antes del parto, se han introducido métodos alternativos de evaluación fetal como el perfil biofísico (PBF) y la cardiotocografía (CTG). Métodos de evaluación prenatal de la salud fetal Se han realizado muchos esfuerzos para desarrollar formas no invasivas de evaluación prenatal del bienestar fetal. Como los períodos de sueño fetales pueden dar lugar a patrones de CTG falsamente no reactivos, se han utilizado la estimulación con vibración y sonido (East 2005) y la manipulación fetal (Tan 2001) conjuntamente con la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (Pattison 1999). Tales estímulos intentan provocar el movimiento fetal y una aceleración concurrente de la frecuencia cardíaca del feto, lo que es un indicador del bienestar fetal. El concepto de evaluación simultánea de las múltiples actividades fetales mediante la ecografía de tiempo real dio lugar a la introducción del PBF a comienzos de los años 80. El PBF es una forma de evaluación fetal que combina la medición de cinco variables biofísicas como una media para evaluar el bienestar fetal general. El PBF, como otros métodos de evaluación fetal antes del parto, se comienza habitualmente a una edad gestacional en la que se consideran factibles la supervivencia extrauterina del feto o una intervención activa para tratar el compromiso fetal (desde las 24 semanas). La intervención: PBF El PBF combina la evaluación de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (CTG) con cuatro características biofísicas, a saber (i) los movimientos fetales, (ii) el tono fetal, Página 2

5 (iii) la respiración fetal y (iv) la estimación del volumen de líquido amniótico. Estas últimas cuatro variables se observan mediante la ecografía en tiempo real. La frecuencia cardíaca fetal se registra habitualmente durante un período de 20 minutos, lo que se logra al utilizar un transductor de ecografía Doppler para monitorizar el corazón fetal a través del abdomen de la madre. Las contracciones uterinas se monitorizan simultáneamente mediante un transductor de presión sobre el abdomen de la madre. Ambos transductores están vinculados a un monitor, lo que da lugar a un trazado en papel conocido como CTG. En el PBF original propuesto por Manning 1980, se le otorgan 2 puntos a cada uno de los siguientes parámetros cuando están presentes y 0 cuando están ausentes (no hay puntuaciones intermedias de 1): (i) movimientos corporales gruesos: dos o más movimientos discretos del cuerpo o los miembros en 30 minutos; (ii) tono fetal: uno o más episodios de extensión activa con retorno a flexión del/los miembro/s fetal/es o el tronco (la apertura y cierre de las manos se consideran tono normal); (iii) movimiento respiratorio fetal: al menos un episodio de respiración fetal que dure más de 20 segundos en 30 minutos; (iv) volumen de líquido amniótico: medición de una o más bolsas de líquido amniótico de más de 2 cm en el eje vertical. Estas bolsas deben estar libres de cordón umbilical o partes pequeñas fetales (se registra la medición de la bolsa única más profunda [SDP, por sus siglas en inglés, single deepest pool] para calcular la puntuación general del PBF y (v) la reactividad de la frecuencia cardíaca fetal, es decir, dos o más episodios de aceleración de la frecuencia cardíaca fetal de más de 15 latidos por minuto y de más de 15 segundos de duración en 20 minutos. Se le da una ponderación similar a cada uno de los cinco parámetros. Es posible alcanzar una puntuación máxima de 10 y la prueba está completa una vez que se han observado todas las variables. Para que la prueba se considere anormal y se otorgue una puntuación de 0 por ausencia de movimientos fetales, tono fetal o movimientos respiratorios fetales, debe haber transcurrido un período de no menos de 30 minutos. Cuando las cuatro variables ecográficas son normales, el CTG se puede excluir ya que el mismo agrega muy poco a la exactitud predictiva del PBF, pues una puntuación del PBF de 8/8 es tranquilizante (Manning 1995). Sin embargo, si una o más de las cuatro variables ecográficas son anormales se debe realizar el CTG prenatal. Los datos observacionales han mostrado que a una puntuación de corte < ó = 4, la sensibilidad del sistema de calificación (es decir, la capacidad de la prueba para identificar correctamente los recién nacidos que están realmente no comprometidos) fue del 12,5% y la especificidad fue del 99,23%. Con una puntuación < ó = 8, la sensibilidad y la especificidad fueron del 70,83% y el 91,53%. Cuando se comparó cada variable de evaluación individual, el valor predictivo positivo para un resultado perinatal anormal mejoró cuando se combinaron todas las variables (Begum 1996). El PBF modificado (CTG y evaluación ecográfica del líquido amniótico) El PBF consume tiempo, por lo que varios grupos (Clark 1989; Nageotte 1994) le han hecho modificaciones menores al que se concibió originalmente, incluidas variaciones en el método de estimación del líquido amniótico. Una versión acortada del PBF, conocido como perfil biofísico modificado (PBFM), consta de: (i) registro de un CTG prenatal (con o sin estimulación vibroacústica) combinado con (ii) medición del líquido amniótico por ecografía. El PBFM se emplea como una prueba de detección de primera línea (Archibong 1999) y debe estar seguido de un PBF completo como prueba de respaldo cuando está indicado. El líquido amniótico puede ser evaluado mediante dos técnicas: (i) medición del SDP o (ii) medición del índice de líquido amniótico (ILA). La evaluación del ILA se realiza según la técnica descrita por Phelan 1987, mediante la cual el útero embarazado se divide en cuatro cuadrantes y se obtiene la bolsa de líquido amniótico más profunda en cada cuadrante. El ILA es la suma de estas cuatro mediciones. Monitorización convencional: habitualmente sólo CTG La CTG prenatal evalúa el patrón de la frecuencia cardíaca fetal en respuesta al movimiento fetal. Anteriormente, la prueba sin estrés al término se utilizaba como sinónimo de la monitorización prenatal con CTG para señalar la ausencia de actividad uterina o contracciones. Sin embargo, cuando se utiliza aislada de otros métodos de evaluación del bienestar fetal, la CTG prenatal se asocia con muchos resultados falsos negativos y muchos resultados falsos positivos (Evertson 1979; Schifrin 1979). Por lo tanto, se ha indicado que la combinación de múltiples variables biofísicas reduciría los resultados falsos negativos y los frecuentes resultados falsos positivos asociados con la medición de una variable solamente (Manning 1980; Vintzileos 1983). Base fisiológica de los parámetros ecográficos del PBF La base fisiológica y patológica del PBF es la asociación observada entre la hipoxia (bajos niveles de oxígeno) y las alteraciones de las medidas del rendimiento de sistema nervioso central como los patrones de la frecuencia cardíaca fetal, el movimiento fetal y el tono fetal, que se han observado en fetos humanos y animales (Manning 1980; Natale 1979). La hipoxemia (reducción de los niveles de oxígeno sanguíneo) da lugar a la redistribución del flujo sanguíneo regional, lo que provoca una reducción de la sangre fetal en el riñón y oliguria fetal (reducción de la producción de orina) y, por lo tanto, menos líquido amniótico. Sin embargo, se conoce que factores diferentes a la hipoxemia pueden afectar los parámetros del PBF. Éstos incluyen la edad gestacional (Baskett 1988), la administración de esteroides (Deren 2001), sulfato de magnesio (Carlan 1991; Peaceman 1989) y la presión excesiva del transductor sobre el abdomen materno (Flack 1994). Como resultado, han surgido dudas con respecto a las limitaciones de las pruebas individuales, es decir la CTG o el PBF sólo para la evaluación del bienestar fetal. Por lo tanto, también se han propuesto otras pruebas como la velocimetría Doppler (Neilson 1996), además de o en lugar del PBF. Aunque los estudios observacionales han indicado que el PBF otorga beneficios Página 3

6 relacionados con una reducción de la tasa de mortalidad fetal en los fetos a los que se les realiza la prueba (Platt 1985), debido a los considerables costes financieros y recursos humanos involucrados en la realización del PBF y la posibilidad de daño al aumentar el riesgo de intervenciones obstétricas (inducción del trabajo de parto, cesárea) que pueden dar lugar de forma concebible a prematurez y complicaciones maternas, es importante examinar si el PBF otorga beneficios o daños para la mujer individual con un embarazo de alto riesgo. Indicación de otros métodos adicionales de evaluación de la salud fetal Aunque la mayoría de los embarazos evolucionan sin complicación y culminan en el nacimiento de un recién nacido sano de una madre sana, algunos embarazos son más complejos. El embarazo de alto riesgo es aquel en el que una característica particular hace que la madre, el feto en desarrollo o ambos presenten un riesgo de complicaciones mayor que el normal. Éstas pueden ocurrir en el período prenatal, en el trabajo de parto o en el período postnatal. Los factores se pueden dividir en causas maternas y fetales, como la hipertensión en la madre o la restricción del crecimiento en el feto. Por ejemplo, en todo el mundo la restricción del crecimiento secundaria a insuficiencia placentaria es una causa importante de mortalidad (mortinato o muerte neonatal) y morbilidad (complicaciones de prematurez) perinatales. Los embarazos de alto riesgo necesitan monitorización adicional. Sin embargo el resultado varía según la afección particular y su gravedad. OBJETIVOS El objetivo de esta revisión es evaluar los efectos del PBF comparado con la monitorización convencional (CTG sólo o PBFM) sobre el resultado en los embarazos de alto riesgo. CRITERIOS PARA LA VALORAÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Todos los estudios aleatorios y cuasialeatorios que compararan el perfil biofísico fetal (sistema de calificación derivado de la evaluación de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal [cardiotocografía (CTG)] con cuatro características biofísicas, a saber, (i) movimientos fetales, (ii) tono fetal, (iii) respiración fetal y (iv) estimación del volumen de líquido amniótico) con la monitorización convencional (generalmente CTG) o el PBFM como en el ensayo Alfirevic Como era posible que muchos de los ensayos más antiguos no hubieran utilizado una asignación estrictamente al azar, se planificó incluir ensayos que utilizaron un método cuasialeatorio de asignación al tratamiento, como la alternancia según el número del hospital o según la fecha de nacimiento de la mujer. Tipos de participantes Mujeres embarazadas con embarazos únicos de alto riesgo, con más de 24 semanas completas de gestación que no estén en trabajo de parto, así como sus fetos / neonatos. Los embarazos de alto riesgo incluyeron la presencia de uno o más de los siguientes factores de riesgo: hipertensión, restricción del crecimiento intrauterino, embarazo postérmino (es decir, más de 42 semanas completas de gestación), infección intrauterina, rotura prematura de las membranas, diabetes, mortinato / muerte intrauterina previos, antecedentes de disminución de los movimientos fetales, hemorragia antes del parto, trabajo de parto prematuro, enfermedad Rhesus y anemia durante el embarazo. Tipos de intervención Perfil biofísico versus monitorización convencional (generalmente CTG o PBFM). Para el objetivo de esta revisión se utilizan las siguientes definiciones operacionales. El perfil biofísico incluye la monitorización ecográfica de los movimientos fetales, el tono, la respiración, la evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico y una CTG prenatal. La CTG prenatal se define como un registro impreso de la frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina realizado en la mujer durante el embarazo. El PBFM es cualquier modificación en los componentes de calificación, la duración del examen o las definiciones de normalidad / anomalía o ambas. El grupo control de interés incluye: monitorización convencional. Tipos de medidas de resultado Medidas de resultado de interés para el neonato (1) Mortalidad perinatal en neonatos normalmente formados. (2) Morbilidad neonatal grave. Corto plazo / estado al nacer (3) Acidemia, indicada según el ph de la sangre arterial del cordón umbilical o la sangre neonatal a la hora del nacimiento (o ambos), con un ph menor de 7 o un déficit de base mayor de 12 mmol/l, o ambos. (4) Puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos. (5) Encefalopatía isquémica hipóxica (EIH). La anterior es una causa identificada de daño cerebral en los neonatos y se refiere a la disminución de la cantidad de oxígeno en la sangre, y a la reducción en la cantidad de sangre que llega al cerebro. Los neonatos con EIH pueden mostrar pruebas de compromiso intraútero, puntuaciones de Apgar bajas prolongadas con síntomas neurológicos como coma, hipotonía/o convulsiones, síntomas respiratorios como respiración periódica o apnea, o desarrollar lesiones hemorrágicas después del nacimiento. (6) Pruebas de compromiso multiórgano en las 24 primeras horas después del nacimiento: por ejemplo, insuficiencia renal, lesión hepática, daño cardíaco, complicaciones respiratorias o alteraciones hematológicas. Página 4

7 Largo plazo (7) Deficiencia cognitiva: disminución del cociente de desarrollo (70 o menos). (8) Discapacidad que incluye parálisis cerebral no ambulante a los 12 meses de vida o después, o deficiencia sensorial (visual / auditiva), o ambas. Otros (9) Incidencia de ingreso en la atención especial neonatal o en la unidad de cuidados intensivos, o ambas. (10) Síndrome de dificultad respiratoria. (11) Taquipnea transitoria del neonato. (12) Sepsis. (13) Prematurez. (14) Estancia hospitalaria en la atención especial neonatal o en la unidad de cuidados intensivos, o en ambas. (15) Bajo peso al nacer inferior al 10mo percentilo. Medidas de resultado de interés para la madre (1) Inducción del trabajo de parto. (2) Inducción del trabajo de parto por evaluación fetal anormal (detección de un trazado de CTG o una puntuación de perfil biofísico anormal). (3) Cesárea (4) Cesárea por evaluación fetal anormal. (5) Cesárea por acidosis fetal intraparto definida por el ph de la muestra de sangre fetal (MSF) menor de 7,2 o por el patrón de la frecuencia cardíaca fetal anormal cuando no se tomó una MSF. (6) Incidencia de ingresos prenatales. (7) Incidencia de muestreo de sangre fetal. (8) Duración de la estancia hospitalaria posnatal. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICAÓN DE LOS ESTUDIOS Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) mediante contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (octubre 2007). El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de: (1) Busquedas trimestrales del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials -CENTRAL); (2) búsquedas mensuales en MEDLINE; (3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de congresos importantes; (4) búsqueda semanal de actualización permanente en 36 revistas adicionales más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central. Los detalles de las estrategias de búsqueda para CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas y de resúmenes de congresos de la búsqueda manual y la lista de revistas revisadas mediante el servicio de actualización permanente se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios" dentro de la información editorial acerca del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group). A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba se les da un código (o códigos) que depende del tema. Los códigos están ligados a los temas de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca el registro de cada revisión mediante el uso de estos códigos en lugar de las palabras clave. Además, se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2006, número 4), MEDLINE (1966 hasta noviembre 2006), NAHL (1982 hasta noviembre 2006) y en EMBASE (1974 hasta noviembre 2006) utilizando las siguientes estretegias de búsqueda: MEDLINE 1. biophysical profil$.af. 2. randomized controlled trial.pt. 3. exp Randomized Controlled Trials/ 4. exp Random Allocation/ 5. exp Double-Blind Method/ 6. exp single-blind method/ 7. clinical trial.pt. 8. exp Clinical Trials/ 9. (clin$ adj25 trial$).tw. 10. ((singl$ or doubl$ or trebl$ ot tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).tw. 11. exp Placebos/ 12. placebo$.tw. 13. random$.tw. 14. exp Research Design/ 15. comparative study/ 16. exp Evaluation Studies/ 17. exp Follow-Up Studies/ 18. exp Prospective Studies/ 19. or/ and 19 NAHL 1. exp Clinical Trials/ 2. clinical trial.pt. 3. (clinic$ adj trial$1).tw. 4. (((singl$ or doubl$ or treb$ or tripl$) adj blind$3) or mask$3).tw. 5. randomi?ed control$ trial$.tw. 6. exp Random Assignment/ 7. random$ allocat$.tw. 8. placebo$.tw. 9. exp Quantitative Studies/ 10. random$ allocat$.tw. Página 5

8 11. exp Placebos/ 12. or/ biophysical profil$.af and 12 EMBASE 1. randomization/ 2. double blind procedure/ 3. crossover procedure/ 4. intermethod comparison/ 5. single blind procedure/ 6. clinical study/ 7. controlled study/ 8. randomized controlled trial/ 9. (clin$ adj2 trial$).tw. 10. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj2 (blind$ or mask$)).tw. 11. exp clinical trial/ 12. placebo/ 13. placebo$.tw. 14. random$.tw. 15. comparison/ 16. follow up/ 17. evaluation.mp. and follow up/ 18. "evaluation and follow up"/ 19. prospective study/ 20. major clinical study/ 21. (control$ or prospectiv$ or volunteer$).tw or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or or 18 or 19 or 20 or 21 or biophysical profil$.af. and 22 No se aplicó ninguna restricción de idioma. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Los métodos de la revisión se desarrollaron de acuerdo con el asesoramiento contenido en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Higgins 2005). Identificación de los estudios Todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que incluyeron una comparación del perfil biofísico con a) ninguna monitorización fetal y b) otra forma de monitorización fetal prenatal. Joan Lalor (JGL) y Bukola Fawole (BF) evaluaron de forma independiente para su inclusión una copia del texto completo de cada ensayo potencialmente elegible identificado por la estrategia de búsqueda. No hubo desacuerdos con respecto a la elegibilidad para la inclusión que fuera necesario resolver mediante discusión con Declan Devane. Hubo problemas con la información que faltaba, lo que dio lugar a que dos estudios se clasificaran como "Estudios pendientes de evaluación". Se intentó contactar con los autores, pero no hubo éxito. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos Dos revisores (JGL y BF) evaluaron de forma independiente la calidad de todos los ensayos incluidos, es decir, el sesgo de selección y de deserción. Con respecto al sesgo de realización, debido a la forma en la que se realiza el perfil biofísico (PBF) cuando se compara con la cardiotocografía (CTG) y otras formas de evaluación prenatal del bienestar fetal, es poco probable que los médicos o las mujeres hayan sido cegados a la intervención. Por lo tanto, no se consideró que la falta de cegamiento socavara la validez de los estudios. Sesgo de selección A los estudios se les asignó una calificación sobre la base de la ocultación de la asignación según los criterios señalados en Higgins 2005, es decir (A) adecuada, (B) incierta para los ensayos donde la asignación al azar no se describe claramente o es proclive al sesgo (p.ej. tarjeta abierta, lanzamiento de una moneda), (C) para los diseños cuasialeatorios como la asignación por alternancia y el uso de números de registro. Sesgo de deserción Debido a lo inadecuado del informe sobre cómo se trataron las pérdidas de las participantes (p.ej. retiros, abandonos, desviaciones del protocolo), los revisores fueron cuidadosos con respecto a las cifras del seguimiento implícitas. Debido a que no se encontró que los informes de los estudios sobre la deserción después de la asignación fueran consistentes con la presencia de sesgo, los estudios no fueron excluídos en base a la deserción. Sin embargo, los estudios se calificaron según el cumplimiento del seguimiento mediante los siguientes criterios. Para el cumplimiento del seguimiento: (a) menos del 3% de participantes excluidos; (b) 3% al 9,9% de las participantes excluidas; (c) 10% al 19,9% de las participantes excluidas; (D) más del 20% de las participantes excluidas. Extracción de los datos Dos revisores (JGL y BF) extrajeron de forma independiente los datos mediante formularios de extracción de datos diseñados específicamente para la revisión; todos los revisores se pusieron de acuerdo con respecto a los campos de dichos formularios. Se extrajeron los datos según la intervención asignada, independientemente del cumplimiento con la intervención asignada, con el objetivo de realizar un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). En el análisis principal se asumió que las mujeres que se asignaron al azar y que posteriormente se excluyeron o se perdieron durante el seguimiento no presentaron eventos, y los denominadores se modificaron cuando ocurrió lo anterior. La elegibilidad del estudio se confirmó nuevamente en el momento de la extracción de los datos. Dos revisores (JGL y BF) ingresaron de forma independiente los datos en el programa informático Review Manager (RevMan 2003), los verificaron de forma independiente para la exactitud y los analizaron mediante RevMan Análisis de los datos Página 6

9 El análisis estadístico se realizó con RevMan Los resultados dicotómicos (o binarios) se informaron mediante la estadística de resumen del "riesgo relativo" (RR) y sus intervalos de confianza del 95%. Los datos continuos se informaron mediante las diferencias de medias estandarizadas (DMP) (debido a la distribución no normal) y sus intervalos de confianza del 95%. A falta de heterogeneidad significativa entre los ensayos (medida con la estadística I 2 )se utilizó un modelo de efectos fijos del metanálisis para resumir los resultados de los estudios. La estadística es más consistente que la prueba de ji cuadrado, ya que está menos afectada por el número de ensayos en el análisis (Higgins 2005). Los valores de I 2 del 30% al 50% indican heterogeneidad leve y más del 50% implica heterogeneidad significativa (Higgins 2005). Análisis de sensibilidad Se realizó un análisis de sensibilidad basado en la calidad, donde se compararon los ensayos de alta calidad (ocultación de la asignación y deserción clasificados como "A" [adecuado, menos del 3%]) con los ensayos de menor calidad, para dos medidas de resultado: cesárea y puntuación de Apgar, ya que los datos estaban disponibles en cada ensayo en un formato utilizable para estas medidas de resultado. DESCRIPÓN DE LOS ESTUDIOS La estrategia de búsqueda identificó 498 citas, que corresponden a 73 estudios, para su posible inclusión. Se excluyeron 55 estudios durante la revisión inicial y se evaluaron 17 estudios sobre la base del texto completo (o resumen) del artículo, según los criterios de inclusión y exclusión indicados anteriormente. De ellos, se excluyeron diez estudios de la revisión (ver "Características de los estudios excluidos"). En dos estudios se encontraron dificultades con la información que faltaba. No hubo información suficiente sobre el diseño del ensayo y las tasas de deserción en el estudio Lien 1994 y en el diseño del ensayo y las tasas de evento en el estudio Petrovic Los esfuerzos para establecer contacto con los autores fueron infructuosos; por lo que estos estudios permanecen clasificados como "Estudios pendientes de evaluación". Cinco ensayos cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión (ver tabla "Características de los estudios incluidos"). Cuatro estudios, con mujeres participantes, compararon el perfil biofísico (PBF) con la cardiotocografía (CTG) (Lewis 1999; Manning 1984; Nageotte 1994; Platt 1985) y un ensayo (Alfirevic 1995), con 145 mujeres participantes, comparó el PBF complejo con un perfil biofísico modificado (PBFM) que incluía CTG informatizada, ILA y evaluación de la respiración, el tono y los movimientos corporales gruesos) con la CTG y la evaluación del líquido amniótico mediante la técnica del SDP. Los embarazos se trataron según los resultados normales o anormales de la prueba (sin referencia a la prueba realizada) en los ensayos Manning 1984, Lewis 1999 y Alfirevic El cegamiento no se informó o no se realizó en los ensayos Nageotte 1994 y Platt Aunque no todos los ensayos informaron el rango de edad gestacional de los embarazos incluidos, es de señalar que la mayoría de los embarazos incluidos fue a término o cerca del término (36,2 a más de 42 semanas en los ensayos Manning 1984; Platt 1985; Nageotte 1994; Alfirevic 1995 (n = 2 829]), mientras que la media de la edad gestacional en el ensayo Lewis 1999 (n = 135) fue de 24,2 semanas. Medidas de resultado de interés para el feto Cuatro estudios proporcionaron datos sobre las muertes perinatales (Alfirevic 1995; Manning 1984; Nageotte 1994; Platt 1985) y todos los ensayos incluidos proporcionaron datos sobre las puntuaciones de Apgar a los cinco minutos después del nacimiento. Los datos para varias medidas de resultado neonatales se obtuvieron de un sólo estudio, es decir, ingreso en la unidad neonatal (Alfirevic 1995), peso al nacer menor del 10mo percentil (Platt 1985) y presencia de infección intraamniótica (Lewis 1999). Medidas de resultado de interés para la madre Los datos de la inducción del trabajo de parto se obtuvieron de un ensayo (Alfirevic 1995) y los datos de resultado para cesárea estuvieron disponibles en cuatro estudios (Alfirevic 1995; Lewis 1999; Nageotte 1994; Platt 1985). Cuando un resultado no se enumera en la sección "Comparación", no hubo datos disponibles en los estudios en un formato utilizable para ese resultado definido a priori. CALIDAD METODOLÓGICA Cinco ensayos cumplieron los criterios de inclusión. Dos ensayos incluidos en la revisión presentaron riesgo de sesgo en la asignación al utilizar el lanzamiento de la moneda (Manning 1984) o una asignación por alternancia no cegada (Platt 1985). Hubo un desequilibrio significativo y no explicado en el número de participantes asignadas al azar en el ensayo Platt 1985 (279 en el grupo experimental en comparación con 373 en el grupo control). Para un ensayo no está claro si la ocultación de la asignación fue adecuada (Nageotte 1994). En cuatro de los cinco ensayos se utilizó un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (Alfirevic 1995; Lewis 1999; Manning 1984; Nageotte 1994). El informe original de Platt 1985 sólo incluyó mujeres que parieron en los siete días posteriores a una prueba (76% del grupo experimental y 74% del grupo control). El Dr. Platt proporcionó datos no publicados adicionales sobre las otras mujeres reclutadas en este ensayo. En el ensayo Lewis 1999, las mujeres se asignaron al azar a recibir un perfil biofísico diario (PBF) o una cardiotocografía (CTG) diaria. La última puntuación de la prueba obtenida antes de que la madre diera a luz se utilizó para evaluar la efectividad del PBF y la CTG para predecir las complicaciones infecciosas para la madre o el feto. Sin embargo, los resultados anormales en el grupo CTG dieron lugar a una evaluación adicional con Página 7

10 un perfil biofísico. En dos ensayos (Manning 1984; Platt 1985), el PBF fue realizado a todas las mujeres, pero si una mujer había sido asignada al grupo control, entonces solo les mostraron a los médicos los resultados de la CTG. No se intentó ocultar la asignación de las participantes después de la asignación al azar en los ensayos Nageotte 1994 y Alfirevic La asignación al grupo fue ocultada a los profesionales de la atención sanitaria del ensayo Platt 1985, ya que los resultados se informaron como normal, sospechoso o anormal; mientras que en el ensayo Lewis 1999 todos los resultados de las pruebas los analizó un miembro de la facultad de medicina fetal. RESULTADOS (1) Perfil Biofísico (PBF) versus monitorización convencional En esta revisión se incluyeron cinco ensayos aleatorios con mujeres participantes. Cuando el perfil biofísico (PBF) fue comparaco con la monitorización fetal convencional (cardiotocografía [CTG]) o el perfil biofísico modificado (evaluación del líquido amniótico y CTG), no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las muertes perinatales (incluidos los neonatos que presentaban malformaciones congénitas) (RR 1,33, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 2,98; n = 2 839; cuatro ensayos), la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos (RR 1,27, IC del 95%: 0,85 a 1,92; n = 2 974; cinco ensayos) y la incidencia general de cesárea (RR 1,18, IC del 95%: 0,90 a 1,54; n = 2 239; cuatro ensayos). Las siguientes medidas de resultado definidas a priori se informaron en ensayos individuales, por lo que no hubo datos comparables disponibles para el metanálisis; sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos para la incidencia de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UN) (RR 0,20, IC del 95%: 0,01 a 4,15; n = 145; p = 0,30), la presencia de meconio al nacer (RR 1,45, IC del 95%: 0,79 a 2,64; n = 145; p = 0,23) (Alfirevic 1995) y el peso al nacer menor del 10mo percentil (RR 0,71, IC del 95%: 0,32 a 1,56; n = 652; p = 0,39) (Platt 1985). Hubo diferencias significativas entre los grupos (que favorecen a la monitorización convencional) en cuanto a la estancia hospitalaria del neonato en la UN (DME 0,20, IC del 95%: 0,09 a 0,30; n = 1 442; dos ensayos). Sin embargo, los datos son asimétricos debido a la duración de la estancia hospitalaria asociada con la prematurez en el ensayo Lewis 1999, por lo que no son fiables. También fue más probable que a las mujeres del grupo PBF se les indujera el trabajo de parto (RR 1,45, IC del 95%: 1,04 a 2,03; n = 145; un ensayo; p = 0,03), en particular para un resultado anormal de la prueba del PBF (RR 2,58, IC del 95%: 1,39 a 4,78; n = 145; p = 0,003). El ensayo Lewis 1999 (n = 135) encontró que ni el PBF ni la CTG diaria demostraron buena sensibilidad para predecir las complicaciones infecciosas posteriores a la rotura prematura de las membranas pretérmino. No hubo datos disponibles para el análisis para las siguientes medidas de resultado: acidemia, taquipnea transitoria del neonato, encefalopatía isquémica hipóxica, compromiso multiórgano, deficiencia cognitiva o discapacidad, incidencia de ingresos prenatales, incidencia de muestreo sanguíneo fetal y duración de la estancia hospitalaria posnatal. Análisis de sensibilidad (ensayos de alta calidad) No hubo diferencias significativas en la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos entre los grupos (resultado 02.01; RR 1,37, IC del 95%: 0,63 a 3,01; n = 280; dos ensayos). Sin embargo, al parecer el riesgo de recibir una cesárea estuvo influido por la calidad de los ensayos (resultado 02.02). En los dos ensayos de alta calidad (Alfirevic 1995; Lewis 1999) la tasa de cesárea en el grupo PBF fue mayor que en las mujeres que recibieron CTG o CTG y PBFM (RR 1,60, IC del 95%: 1,05 a 2,44; n = 280; prueba de interacción p = 0,03). DISCUSIÓN La razón principal de la introducción del perfil biofísico (PBF) en la práctica clínica fue la creencia de que identificaría a los fetos con un riesgo mayor de presentar resultados deficientes en los embarazos con factores de riesgo obstétrico identificados. Las pruebas disponibles de los ensayos aleatorios incluidas aquí no apoyan el uso del PBF como una prueba de bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo. Sin embargo, es necesario considerar los resultados y tomar en cuenta el hecho de que el número de mujeres incluidas en este metanálisis aún es pequeño (2 974) y algunos de los estudios presentan un alto riesgo de sesgo (desequilibrio grande en el número de mujeres en cada grupo en el ensayo Platt 1985, asignación al azar mediante lanzamiento de una moneda en el ensayo Manning 1984). La incidencia general de resultados adversos fue baja (muertes perinatales = 0,81%, puntuación de Apgar de 7 o menos a los cinco minutos = 2,9%); por lo que se necesitan pruebas adicionales para apoyar el valor de la prueba en los embarazos de alto riesgo. Para establecer cualquier conclusión significativa acerca de la repercusión del PBF en la mortalidad perinatal, sería necesario estudiar más de mujeres. También es importante señalar que, aunque el PBF se utiliza en la práctica clínica para evaluar el bienestar fetal en los embarazos prematuros, la mayoría de los ensayos excepto Lewis 1999 (n = 135), incluyó participantes con embarazos de 36 semanas o más de gestación. Además, es necesaria la evaluación adicional de la repercusión del PBF en los embarazos prematuros, las tasas de intervención, la duración de la hospitalización, la morbilidad neonatal grave a corto y largo plazo y la satisfacción paterna. El aumento de la tasa de inducción del trabajo de parto observado en el ensayo pequeño realizado por Alfirevic y Walkinshaw (Alfirevic 1995) destaca la necesidad de una evaluación cuidadosa de la repercusión de diferentes políticas de monitorización fetal sobre un rango mucho más amplio de medidas de resultado relevantes. Los autores consideraron que Página 8

11 el aumento de este resultado observado en este estudio se debió a la diferencia en el tipo de prueba utilizada para evaluar el volumen de líquido amniótico en dos grupos (índice de líquido amniótico en el grupo PBF [experimental] y profundidad máxima del bolsón en el grupo PBFM [control]), en lugar de deberse al propio PBF. Fue más frecuente el hallazgo de un índice de líquido amniótico anormal, comparado con la profundidad máxima del bolsón, lo que dio lugar a más intervenciones en el grupo PBF. Es lamentable que desde la introducción del PBF en los años 80, y después de los informes de estudios observacionales de decenas de miles de embarazos, se hayan reclutado menos de mujeres en ensayos aleatorios. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica No hay pruebas suficientes de los ensayos aleatorios para apoyar al perfil biofísico (PBF) como una prueba del bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo. Aunque el número de mujeres participantes fue relativamente pequeño (n = 280), los datos combinados de los dos ensayos de alta calidad Alfirevic 1995 y Lewis 1999 indican un aumento del riesgo de cesárea en el grupo PBF. Además, el aumento de la tasa de inducción del trabajo de parto en el ensayo Alfirevic 1995 destaca la necesidad de una evaluación cuidadosa de la repercusión del PBF en una gran variedad de medidas de resultado maternas y neonatales relevantes. Sin embargo, se necesitan datos adicionales para establecer cualquier conclusión definitiva acerca del beneficio o no del PBF en los embarazos de alto riesgo, ya que el número de mujeres incluidas en este metanálisis (2 964) aún es pequeño. Por lo tanto, se necesita una evaluación cuidadosa de la repercusión del PBF en las tasa de intervención, las gestaciones prematuras y en la morbilidad neonatal grave a corto y largo plazo. Implicaciones para la investigación Las implicaciones para futuras investigaciones son considerables. Son muy necesarios ensayos aleatorios adicionales del PBF en el embarazo. Los investigadores deben evaluar e informar los resultados sobre las intervenciones, la duración de la hospitalización, la morbilidad neonatal grave y la satisfacción de los padres. Debido al aumento de la inducción del trabajo de parto asociado con una variación en el método de estimación del volumen de líquido amniótico en el ensayo Alfirevic 1995, se recomienda una revisión sistemática de la efectividad de los diversos métodos de evaluación del volumen de líquido amniótico. Ésta deberí incluir la evaluación de la repercusión que tiene la técnica de medición sobre las intervenciones obstétricas como la cesárea y la inducción del trabajo de parto, y sobre las medidas de resultado infantiles como la puntuación de Apgar, la acidosis y el ingreso en la UN. AGRADEMIENTOS Los revisores reconocen el apoyo de la Sra. Sonja Henderson, Coordinadora del Grupo de Revisión y la Sra. Lynn Hampson, Coordinadora de Búsqueda de Ensayos, en la preparación de esta revisión. Se agradece al Dr. Lawrence D Platt por proporcionar información adicional no publicada y al Dr. Michael Nageotte por responder a las consultas. Como parte del proceso editorial previo a la publicación, dos pares (un editor y un evaluador externo al equipo editorial), uno o más miembros del panel internacional de consumidores del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del grupo (Group's Statistical Adviser) realizaron comentarios sobre esta revisión. POTENAL CONFLICTO DE INTERÉS Zarko Alfirevic es el autor principal de uno de los ensayos aleatorios incluidos en esta revisión. FUENTES DE FINANAÓN Recursos externos No sources of support supplied Recursos internos The University of Liverpool UK REFERENAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Alfirevic 1995 {published data only} Alfirevic Z, Walkinshaw SA. A randomised controlled trial of simple compared with complex antenatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1995;102: Lewis 1999 {published data only} *Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomized clinical trial of daily nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature rupture of membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999;181: Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomized clinical trial of nonstress test versus biophysical profile in preterm premature rupture of membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998;178(1 Pt 2):S197. Página 9

12 Manning 1984 {published data only} Manning FA, Lange IR, Morrison I, Harman CR. Fetal biophysical profile score and the nonstress test: a comparative trial. Obstetrics & Gynecology 1984;64: Nageotte 1994 {published data only} Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK. Perinatal outcome with the modified biophysical profile. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994;170: Platt 1985 {published and unpublished data} Platt LD, Walla CA, Paul RH, Trujillo ME, Loesser CV, Jacobs ND, et al. A prospective trial of the fetal biophysical profile vs the nonstress test in the management of high-risk pregnancies. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1985;153(6): Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Chauhan 2004 Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF, Cahanding F, Moreno F, Klausen JH. Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile: a randomized clinical trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2004;191(2): Habek 2001 Habek D, Hodek B, Herman R, Maticevic A, Jugovic D, Habek J, et al. Modified fetal biophysical profile in the assessment of perinatal outcome. Zentralblatt fur Gynakologie 2001;123(7): Jamal 2005 Jamal A. A prospective trial of the fetal biophysical vs the modofoed biophysical in the management of high-risk pregnancies. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2005;26:444. James 2001 James C, George SS, Gaunekar N, Seshadri L. Management of prolonged pregnancy: a randomized trial of induction of labour and antepartum foetal monitoring. National Medical Journal of India 2001;14(5): Kamel 1999 Kamel HS, Makhlouf AM, Youssef AA. Simplified biophysical profile: an antepartum fetal screening test. Gynecologic and Obstetric Investigation 1999;47(4): Magann 2003 Magann E, Doherty D, Field K, Chauhan S, Muffley P, Morrison J. Biophysical profile with amniotic fluid volume assessment: a randomized controlled trial of the amniotic fluid index versus single deepest pocket [abstract]. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003;189(6):S179. Magann EF, Doherty DA, Field K, Chauhan SP, Muffley PE, Morrison JC. Biophysical profile with amniotic fluid volume assessments. Obstetrics & Gynecology 2004;104(1):5-10. Ott 1988 Ott WJ, Mora G, Arias F, Sunderji S, Sheldon G. Comparison of the modified biophysical profile to a "new" biophysical profile incorporating the middle cerebral artery to umbilical artery velocity flow systolic/diastolic ratio. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1988;178(6): Tongsong 1999 Tongsong T, Piyamongkol W, Anantachote A, Pulphutapong K. The rapid biophysical profile for assessment of fetal well-being. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 1999;25(6): Tyrrell 1990 Tyrrell SN, Lilford RJ, MacDonald H, Nelson E, Porter J, Gupta JK. 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13 Harrington 1998 Harrington K, Thompson O, Jordan L, Page J, Carpenter RG, Campbell S. Obstetric outcome in women who present with a reduction in fetal movements in the third trimester of pregnancy. Journal of Perinatal Medicine 1998;26: Higgins 2005 Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. (accessed 2005). Leader 1981 Leader LR, Baillie P, Van Schalkwyk DJ. Fetal movements and fetal outcome: a prospective study. Obstetrics & Gynecology 1981;57: Manning 1980 Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a new biophysical profile. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1980;136: Manning 1995 Manning FA. Dynamic ultrasound-based fetal assessment: the fetal biophysical score. Clinical Obstetrics and Gynecology 1995;38: Marsal 1983 Marsal K. Ultrasonic assessment of fetal activity. Clinical Obstetrics and Gynecology 1983;10: Moore 1989 Moore TR, Piacquadio K. A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidence of antepartum fetal death. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1989;160: Natale 1979 Natale R, Clewlow F, Dawes GS. Measurement of fetal forelimb movements in the fetal lamb in utero. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1981;140: Neilson 1996 Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, / CD Pattison 1999 Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, / CD Peaceman 1989 Peaceman AM, Meyer BA, Thorp JA, Parisi VM, Creasy RK. The effect of magnesium sulfate tocolysis on the fetal biophysical profile. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1989;161(3): Phelan 1987 Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at weeks' gestation. Journal of Reproductive Medicine 1987;32: Rayburn 1982 Rayburn WF. Clinical implications from monitoring fetal activity. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1982;144: Rayburn 1990 Rayburn WF. Fetal body movement monitoring. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1990;17: RevMan 2003 The Nordic Cochrane Centre. Review Manager (RevMan). 4.2 for Windows. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration Sadovsky 1973 Sadovsky E, Yaffe H. Daily fetal movement recording and fetal prognosis. Obstetrics & Gynecology 1973;41: Schifrin 1979 Schifrin BS. The rationale of antepartum fetal heart rate monitoring. Journal of Reproductive Medicine 1979;23: Tan 2001 Tan KH, Smyth R. Fetal vibroacoustic stimualtion for facilitation of tests of fetal wellbeing. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, / CD Valentin 1986 Velentin L, Marsal K, Wahlgren L. Subjective recording of fetal movements. III. Screening of a pregnant population; the clinical significance of decreased fetal movement. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65: Valentin 1987 Valentin L, Marsal K. Pregnancy outcome in women perceiving decreased fetal movement. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 1987;24: Vintzileos 1983 Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstetrics & Gynecology 1983;62(3): Referencias de otras versiones de esta revisión CDSR 1996 Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, / CD * El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio Página 11

14 Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Alfirevic 1995 TABLAS Randomisation: consecutively-numbered, sealed, opaque envelopes. 145 women with uncomplicated singleton post-term pregnancies (= or > 42 weeks); 72 women were randomised to BPP and 73 to simple monitoring. Complex (BPP) versus simple fetal monitoring (CTG and amniotic fluid measurement) twice weekly. Experimental group: complex BPP: FM, FT, FBM and computerised CTG instead of standard CTG, amniotic fluid assessment using AFI technique Control group: CTG and ultrasound measurement of the maximum pool depth twice weekly. If monitoring was normal, labour was induced at 43 weeks. Abnormal monitoring was an indication for induction of labour as soon as possible. Induction of labour. Induction of labour for abnormal fetal assessment result. Caesarean section. Caesarean section for fetal distress. Apgar < 7 after 5 minutes. Admission to neonatal intensive care unit. Perinatal death. A - Adequate Lewis 1999 Randomisation: random-number tables. 135 women with preterm (< or = 34 weeks) rupture of membranes. BPP versus CTG (non-stress test). Experimental group: BPP after 24-hour observational period. Control group: Daily CTG - if results were abnormal a BPP was performed. Caesarean section. Intra-amniotic infection. Apgar < 7 after 5 minutes. Neonatal pneumonitis. Sepsis. Presumed sepsis. A - Adequate Manning 1984 Randomisation: coin flip. 735 high-risk women referred with the diagnosis other than suspected IUGR, ie hypertension (27%), post-term (22%), diabetes (15%), previous stillbirth (7%), decreased fetal movements (4%), antepartum haemorrhage (4%), premature labour (3%), Rh disease (1%). 360 women were assigned to a non-stress test and 375 to a BPP. Mean gestational age 36.2 weeks. Página 12

15 Characteristics of included studies Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment BPP versus CTG (non-stress test). Experimental group: full BPP reported weekly (diabetics and post-term twice weekly). Control group: full BPP concealed. CTG reported weekly (diabetics and post-term twice weekly). Perinatal deaths (> 500 gr, > 20 weeks' gestation, < 28 days of neonatal life). Apgar < 7 after 5 minutes. C - Inadequate Nageotte 1994 Randomisation: not stated women referred for antepartum fetal surveillance who had abnormal 'modified' BPP (CTG with sound stimulation and the amniotic fluid index); 628 were randomised to a contraction stress test and 679 to a BPP. Insulin-dependent women were excluded. Mean gestational age 40.1 weeks. All women were monitored with twice weekly MBPP (CTG and amniotic fluid assessment using AFI technique). Women with abnormal results were randomised into backup BPP or contraction stress test. Experimental group: full BPP as a back-up test. Control group: contraction stress test as a back-up test. Perinatal death. Caesarean section for fetal distress within first 2 hours of labour. B - Unclear Platt 1985 Quasi-randomisation using sequential numbers (even/odd). 642 women with high-risk pregnancies, ie post-term (41%), IUGR (13%), diabetes (12%), decreased fetal movements (7%), hypertension (12%), previous stillbirth (3%). 279 women were randomised to a BPP and 373 to the control group. Mean gestational age 39 weeks. BPP versus CTG (non-stress test). Experimental group: BPP twice weekly. Control group: CTG and ultrasound measurement of the maximum pool depth twice weekly. If monitoring was normal, labour was induced at 43 weeks. Abnormal monitoring was an indication for induction of labour as soon as possible. Perinatal death (> 500 gr, < 28 day of life). Intrapartum fetal distress (persistent late decelerations, bradycardia or serial fetal scalp sampling with ph < 7.20, or both. Apgar < 7 after 5 minutes Birthweight below 10th centile. C - Inadequate Notas: AFI: amniotic fluid indexbpp: biophysical profilectg: cardiotocographyfbm: fetal breathing movementsfm: fetal movementsft: fetal toneiugr: intrauterine growth retardationmbpp: modified biophysical profile Página 13

16 Characteristics of excluded studies Study Chauhan 2004 Habek 2001 Jamal 2005 James 2001 Kamel 1999 Magann 2003 Ott 1988 Tongsong 1999 Tyrrell 1990 Reason for exclusion This randomised study compared (i) MBPP (CTG and sonographic estimation of amniotic fluid) or (ii) determination of the presence or absence of a 2x1-cm single deepest pocket. Non-randomised trial; included pregnant women with a singleton pregnancy in the 28th to 42nd week of gestation with clinically and ultrasonically verified fetal growth retardation and evaluation of the variables of the BPP for prediction of perinatal outcome. This randomised trial did not include antenatal CTG. 2 randomised groups received (i) BPP or (ii) MBPP. This randomised study of low-risk women (287 days' gestation) compared (i) induction of labour with (ii) antenatal monitoring (daily fetal movement counting and BPP alternate days). This non-randomised trial included 2 groups of high-risk women comparing (i) BPP and fetal acoustic stimulation and (ii) BPP and antenatal CTG. This randomised study compared (i) AFI or (ii) the SDP technique to estimate the adequacy of amniotic fluid volume during a BPP along with the other components of the test in predicting an adverse pregnancy outcome. Conclusion: the AFI offers no advantage in the detection of adverse outcomes to the SDP when assessed with the other components of the BPP. This randomised study compared 2 different ultrasonographic methods for assessing amniotic fluid volume in post-term pregnancies. Non-randomised trial; compared 2 groups (i) antenatal CTG with (ii) the rapid BPP which includes estimation of the AFI and SPFM to predict intrapartum fetal distress in high-risk pregnancies. This randomised study of high-risk women compared 2 groups (i) routine BPP with (ii) umbilical and uteroplacental artery doppler velocity waveforms for obstetric intervention rates and short-term neonatal morbidity. Notas: AFI: amniotic fluid indexbpp: biophysical profilectg: cardiotocographmbpp: modified biophysical profilesdp: single deepest poolspfm: sound provoked fetal movement CARÁTULA Titulo Autor(es) Contribución de los autores Número de protocolo publicado inicialmente Número de revisión publicada inicialmente Perfil biofísico para la evaluación fetal en embarazos de alto riesgo Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D La revisión original fue concebida por ZA. JL y DD actualizaron la sección "Métodos" y BF actualizó los "Antecedentes". JL y BF de forma independiente extrajeron e introdujeron los datos para el análisis. JL realizó los análisis y redactó el borrador de los resultados; sin embargo, todos los revisores contribuyeron con cada sección de la revisión final. 1996/2 1996/2 Página 14

17 Fecha de la modificación más reciente" "Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente Cambios más recientes Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores La información no está disponible 09 noviembre 2007 Noviembre 2007Todas las secciones de la revisión se reescribieron ampliamente. En noviembre de 2006 se realizó una búsqueda sistemática actualizada de la bibliografía que produjo un ensayo adicional (Lewis 1999), el cual fue incluído en el metanálisis. De acuerdo con los avances del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) para la realización de revisiones sistemáticas, se utilizó la prueba estadística del riesgo relativo (RR) en lugar del odds ratio (OR) para los datos dicotómicos (binarios).una búsqueda actualizada del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) en octubre de 2007 no encontró nuevos ensayos.cambios en las secciones "Conclusión" y "Recomendaciones":No hay pruebas suficientes de los ensayos aleatorios para apoyar al perfil biofísico (PBF) como una prueba del bienestar fetal en los embarazos de alto riesgo. Por ejemplo, los datos combinados de los ensayos Alfirevic 1995 y Lewis 1999 (alta calidad) indican un aumento del riesgo de cesárea en el grupo PBF. Además, el aumento de la tasa de inducciones del trabajo de parto en el ensayo Alfirevic 1995 señala la necesidad de una evaluación cuidadosa de la repercusión del PBF en una amplia variedad de resultados maternos y neonatales relevantes. Sin embargo, se necesitan datos adicionales para establecer cualquier conclusión definitiva acerca del beneficio o no del PBF en los embarazos de alto riesgo, ya que el número de mujeres incluidas en este metanálisis (2 964) aún es pequeño. Por lo tanto, se necesita una evaluación cuidadosa adicional de la repercusión del PBF en las tasas de intervención, en las gestaciones prematuras y en la morbilidad neonatal grave a corto y largo plazo. El autor no facilitó la información El autor no facilitó la información 30 octubre 2007 El autor no facilitó la información Página 15

18 Dirección de contacto Número de la Cochrane Library Grupo editorial Código del grupo editorial Dr Joan Lalor Lecturer in Midwifery School of Nursing and Midwifery Trinity College Dublin 24 D'Olier Street Dublin Dublin 2 IRELAND Télefono: j.lalor@tcd.ie CD Cochrane Pregnancy and Childbirth Group HM-PREG Resultado 01 Perinatal deaths including major malformations 02 Apgar score < 7 at or after 5 minutes (all infants included) 03 Admission to neonatal intensive care unit 04 Length of stay in neonatal intensive care unit 05 Birthweight < 10th centile 06 Meconium 07 Respiratory distress syndrome 08 Induction for abnormal fetal assessment (biophysical profile or cardiotocograph) 09 Caesarean section 10 Caesarean section for fetal distress 11 Caesarean section for intrapartum fetal distress RESUMEN DEL METANÁLISIS 01 Biophysical profile versus conventional fetal monitoring (CTG) No. of studies No. of participants Statistical method Standardised Mean Difference (Fixed) 95% Effect size 1.33 [0.60, 2.98] 1.27 [0.85, 1.92] 0.20 [0.01, 4.15] 0.20 [0.09, 0.30] 0.71 [0.32, 1.56] 1.45 [0.79, 2.64] 1.72 [0.97, 3.04] 2.58 [1.39, 4.78] 1.18 [0.90, 1.54] 1.18 [0.83, 1.68] 1.03 [0.74, 1.42] Página 16

19 12 Induction of labour 01 Biophysical profile versus conventional fetal monitoring (CTG) [1.04, 2.03] Resultado 02 Biophysical profile versus conventional monitoring (CTG) - high-quality trials No. of studies No. of participants Statistical method Effect size 01 Apgar score < 7 at or after 5 minutes [0.63, 3.01] 02 Caesarean section [1.05, 2.44] GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Biophysical profile versus conventional fetal monitoring (CTG) Perinatal deaths including major malformations Apgar score < 7 at or after 5 minutes (all infants included) Página 17

20 01.03 Admission to neonatal intensive care unit Length of stay in neonatal intensive care unit Birthweight < 10th centile Página 18