Trastorno bipolar Fase mixta

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1 Trastorno bipolar Fase mixta Dra. David (MIR2) Dra. Sales (MIR2) Dra. De Sousa (MIR2) Anna Carnes (PIR2) Sesión clínica de L Acadèmia 16 de Enero de Barcelona.

2 Guión Caso clínico Revisión de la fase mixta Revisión del tratamiento de la fase mixta Revisión sobre el insight

3 Caso clínico: Antecedentes Mujer 68 años, ingresa en UHA por intencionalidad autolítica. Antecedentes: Medico quirúrgicos: Hipotiroidismo congénito con bocio difuso. Insuficiencia renal crónica. Familiares: TUS cocaína en familiar 1er grado. Psicobiografía breve: Viuda desde hace 6 años. Madre de 3 hijos. Actualmente vive en una residencia

4 Caso clínico: Antecedentes psiquiátricos Compatible con TB tipo II Manía TEC Retirada Li Hipomanía Eutimia Hipotimia Mayo 12 Depresión Nov 85 Oct 80 Abril 87 Nov 89 Mayo 92

5 Caso clínico: Enfermedad actual Desde retirada del litio y a pesar de ajustes en el tratamiento psicofarmacológico, presenta empeoramiento anímico con hipotimia, apatía, abulia y anhedonia. También refiere aumento de la desconfianza con ideación delirante de perjuicio, culminando en un intento autolítico por defenestración el mismo día del ingreso.

6 Caso clínico: Exploración psicopatológica Al ingreso Humor se valoró y conducta como MANÍACA: trastorno bipolar, episodio Verborrea. actual depresivo Presión al habla. con síntomas Disminución psicóticos. necesidad de sueño. Síntomas y conductas COGNITIVAS: Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión. Síntomas PSICÓTICOS: Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas. DISFORIA. Síntomas negativos: Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte.

7 Tratamiento durante el ingreso ESCITALOPRAM 20 mg + AGOMELATINA 25mg+ VALPROATO 600 mg/d Ingreso Humor y conducta MANÍACA: Euforia. Grandiosidad Presión al VENLAFAXINA habla. Aumento 75 mg/d libido. + VALPROATO Disminución 600 mg/d. necesidad de sueño Síntomas y conductas COGNITIVAS: Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión. Síntomas PSICÓTICOS: Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas. DISFORIA. Síntomas negativos: Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte.

8 Caso clínico: Evolución de los síntomas Humor y conducta MANÍACA: Verborrea. Presión al habla. Disminución necesidad de sueño. Síntomas y conductas COGNITIVAS: Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión. Síntomas PSICÓTICOS: Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas. DISFORIA. Síntomas negativos: Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte.

9 Introducción a la Fase Mixta Kraepelin (1907) ESTADO MIXTO Síntomas depresivos + Síntomas maníacos Evolución natural de la enfermedad. Aparición en fases avanzadas. SEIS SUBTIPOS: Depresión con fuga de ideas Depresión excitada Manía ansioso depresiva Mania no productiva Manía inhibida Estupor maníaco Dificultad para el diagnóstico.

10 Definiciones categóricas y Diagnóstico No hay criterios unificados para el diagnóstico. La prevalencia de los episodios mixtos varía segun la definición utilizada. Mín 2 sem Mín 1 sem + RESTRICTIVA RESTRICTIVA Episodio maníaco + Episodio depresivo mayor MANÍA MIXTA O DISFÓRICA: Episodio maníaco + tres síntomas depresivos Vieta, 2010.

11 Sintomatología frecuente y Diagnóstico Fase Mixta Combinación variada de síntomas maníacos y depresivos Hiperactividad Irritabilidad Inquietud psicomotriz Insomnio global Taquipsíquia y verborrea Pensamiento melancólico Llanto y labilidad emocional Ideación de culpa Trastorno Bipolar Tipo I

12 Asociación entre temperamento ansioso o depresivo y desarrollo de fases mixtas TEMPERAMENTO ANSIOSO DEPRESIVO CICLOTÍMICO IRRITABLE HIPERTÍMICO ESTADO MANÍACO ESTADO DEPRESIVO M I X T O Akiskal et al., 1992 Perugi et al., 1997 Görthe et al, 2007

13 Polaridad del episodio mixto: Importancia en evolución y pronóstico de la enfermedad Depresiva Maníaca Nivel educativo alto Comorbilidad con alcohol Uso antidepresivos y benzodiazepinas Ciclación rápida Adherencia terapéutica Tasa suicidio Recurrencia/ recaída Azorin et al., 2012

14 Características de los episodios mixtos EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA Mujeres Inicio en edades más tempranas, mayor duración de la enfermedad. Síntomas psicóticos graves. EVOLUCIÓN Peor respuesta al tratamiento farmacológico con recuperación más lenta. Mayor riesgo de recaídas que requieren hospitalizaciones y peores remisiones interepisódicas. Tendencia a la ciclación rápida. Mayor riesgo de suicidio. COMORBILIDAD Trastorno por uso de sustancias: alcohol Trastorno de personalidad Mayor gravedad y peor pronóstico Gonzalez Pinto et al., 2007 Röttig et al., 2007 Cassidy et al., 2008 Cassidy and Caroll, 2001 Perugi et al., 1997 Lish et al, 1994

15 Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso Humor y conducta MANÍACA: Verborrea. Presión al habla. Disminución necesidad de sueño. Síntomas y conductas COGNITIVAS: Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión. SE RETIRA VENLAFAXINA RISPERIDONA 6 mg/d Síntomas PSICÓTICOS: Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas. DISFORIA. Síntomas negativos: Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte.

16 Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso Humor y conducta MANÍACA: Verborrea. Presión al habla. Disminución necesidad de sueño. Síntomas y conductas COGNITIVAS: Taquipsíquia. Desorganización. Inatención. Confusión. Síntomas PSICÓTICOS: Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas. DISFORIA. Síntomas negativos: Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos de muerte.

17 Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso CLOMIPRAMINA 50 mg/d + Se añade TEC (5 sesiones) EUTIMIA (tras 2 meses de ingreso) Diagnóstico y Tratamiento al alta: Tr. Bipolar tipo I Valproato 300 mg Clomipramina 50 mg Lormetazepam 2 mg 0 0 1

18 Caso clínico: Evolución Insomnio Inquietud Alteraciones conductuales Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sept Oct TEC Clomipramina 50 mg/d Valproato 600 mg/d Lormetazepam 2 mg /d Olanzapina 20 mg/d Valproato 300 mg/d Lormetazepam 2 mg /d Neurología descartar demencia Endocrinología nódulo tiroideo

19 Revisión Bibliográfica del Tratamiento MANEJO T. BIPOLAR (Guías Basadas en Consenso/Evidencia) F. Aguda Mantenimiento Manía Mixta Depresión 1ª Litio/Valproato + APs - Suspender AD - Mayoría: tratar como fase maníaca. 1ª - Quetiapina 2ª - Lamotrigina (Profilaxis) Litio - No consenso. - Depende de realidad clínica. - Tratamiento secuencial con fármacos que disminuyan la recurrencia. Ludovic Samalin, et al. 2012

20 Revisión Bibliográfica del Tratamiento MANEJO T. BIPOLAR (Guías Basadas en Consenso/Evidencia) Según características clínicas 1. Cuadro psicótico Antipsicóticos atípicos. 2. Riesgo suicidio Litio 3. Ciclador rápido No dar antidepresivo Combinar estabilizantes del estado de ánimo 4. Tipo Tr. Bipolar I - Unipolar: Suspender Antidepresivos II Antidepresivos (ISRS) 4. Adherencia terapéutica Antipsicóticos atípicos depot 5. Riesgo embarazo No litio ni algunos anticonvulsivantes. Ludovic Samalin et al. 2012

21 Revisión Bibliográfica del Tratamiento Según la gravedad del cuadro de la fase mixta: Moderado Severo Resistente Divalproato Divalproato Carbamazepina Litio o o Clozapina Olanzapina Litio TEC + Oxcarbazepina Antipsicótico atípico Ludovic Samalin, et al Vieta, 2005

22 Revisión Bibliográfica del Tratamiento Resumen de fármacos eficaces en manía mixta/disfórica: Mayor evidencia Evidencia moderada Menor/ no evidencia Aripiprazol Asenapina Haloperidol Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Acido valproico Carbamazepina Litio Lamotrigina Paliperidona Roger, 2012 APA, 2005

23 Revisión bibliográfica del Insight Clásicamente se ha evaluado en pacientes con esquizofrenia o trastornos psicóticos. Una falta de insight se ha demostrado que supone 1 : Peores resultados clínicos. Deterioro funcionamiento psicosocial. Peor cumplimiento terapéutico. Mayor riesgo de comportamientos violentos y suicidas. Se ha encontrado que el insight es dependiente del estado de ánimo 2. 1 Yen et al Mathew et al. 2009; Varga et al FASE MANÍACA I N S I G H T

24 Revisión bibliográfica del Insight y Trastorno Bipolar Pacientes con trastorno bipolar y síntomas psicóticos tienen peor insight. A mayor duración de la enfermedad, mayor capacidad de insight. Psicoeducación, eficacia demostrada en fase de eutimia. Pacientes en remisión tienen mejor insight. Yen et al. 2004, 2008 Colom, 2002

25 Revisión bibliográfica del Insight, calidad de vida, funcionamiento cognitivo y Trastorno Bipolar Sujetos con peor insight tenían mayor deterioro en el funcionamiento cognitivo 1. Peor insight y peor conciencia de enfermedad en sujetos con TB e historial de síntomas psicóticos, pero mejor atribución de síntomas 2. Mejor insight está relacionado con mayor presencia de síntomas depresivos 2. Velocidad de procesamiento como variable predictora 2. CI premórbido elevado está asociado con menor reconocimiento de la necesidad de tratamiento 2. 1 Dias et al Van Der Meer et al. 2011

26 Conclusiones 1. Los episodios mixtos confieren una mayor gravedad y peor pronóstico al trastorno bipolar. 2. La presencia de una fase mixta implica el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I. 3. Según las guías, en el tratamiento de la fase mixta se recomienda el uso de eutimizantes y antipsicóticos. 4. El predominio de fase depresiva se ha asociado con mejor insight.

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