Guía para la Evaluación Clínica y Diagnóstica

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1 Fecha de emisión: 14/11/2014 Versión N. 0 Página: 1 de 10 Guía para la Evaluación Clínica y Diagnóstica Elaboró Revisó Lts. Lilia Margarita Machuca Ayala Ps. Blanca Estela González Herrera Documentadora Aprobó Representante de la Licda. María del Carmen Gutiérrez Ayala Directora del Centro de Integración Juvenil Colima

2 Página 2 de OBJETIVO. Llevar a cabo actividades de valoración clínica y diagnóstico de las personas que solicitan los servicios de tratamiento de CIJ, para elaborar un plan de tratamiento integral. 2. ALCANCE Aplica para todos los usuarios y/o familiares que soliciten el servicio al CIJ y a los usuarios de instancias u organismos gubernamentales y no gubernamentales con las que se tenga convenio. 3. POLÍTICAS 3.1. Entrevista Inicial para Pacientes Cuando el/la paciente llega de primera vez, se debe generar un clima de confianza, respeto e interés por el/la paciente. Y posteriormente se deberá llenar cada uno de los campos con la información solicitada Al término de la Entrevista se deberá entregar la Carta de Consentimiento Bajo Información/Contrato Terapéutico y recabar la firma de el/la paciente consumidor/a Entrevista Inicial para Familiares Psicología o Trabajo Social identificará si la familia acude sola, si este es el caso debe realizar la Entrevista Inicial para Familiares, en caso de acudir el paciente se debe aplicar la Entrevista Inicial para Pacientes Si el familiar reporta episodios de violencia el/la terapeuta deberá registrar la información en la pantalla de captura Violencia Familiar o Sexual como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del Expediente Clínico. ( ) Estudio Socioeconómico Es importante generar un clima de confianza, respeto e interés por el/la paciente Trabajo Social debe señalar la importancia de la incorporación de la familia en el proceso de tratamiento Historia Clínica Médica El Médico o especialista cuando reciba a el/la paciente deberá generar un ambiente de calidez para favorecer el desarrollo de la Historia Clínica Médica En un probable caso de violencia familiar se deberá atender los numerales 6. Criterios específicos y 7. Registro de información de la NOM-046-SSA2-2005, Criterios para la atención médica de la violencia familiar llenando el formato Violencia Familiar o Sexual El/la médico/a podrá prescribir la terapia farmacológica o la terapia de reemplazo de nicotina si identifica que la persona lo requiere Si durante la entrevista la persona refiere conductas sexuales de riesgo se deberá aplicar el formato de Tipificación de riesgo de infección por VIH.( ) 3.5. Historia Clínica Psicológica Se debe generar un clima de confianza, respeto e interés por el/la paciente. Por ello, se sugiere que una parte importante de la sesión se aproveche en escuchar lo que el/la paciente tiene que decir.

3 Página 3 de Se debe comentar sobre la confidencialidad de la información que proporcione y explicar sólo en qué casos será necesario compartir la información Si el/la paciente requiere de una valoración más completa se deberán aplicar las pruebas pertinentes e integrar la información en la pantalla de captura denominada Pruebas Psicológicas y Clinimetría ( ), como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del Expediente Clínico. 4 CUERPO DEL DOCUMENTO. LAS ETAPAS SON: 1. Entrevista Inicial para Pacientes 2. Entrevista Inicial para Familiares 3. Historia Clínica Médica 4. Historia Clínica Psicológica 5. Estudio Socioeconómico 6. Plan de Tratamiento 7. Sesión de Retroalimentación La evaluación clínica y el diagnóstico es punto de partida para realizar el manejo de el/la paciente tanto farmacológicamente en caso de ser necesario (síndromes de intoxicación o abstinencia, comorbilidad, etc.), así como para evaluar el impacto de los factores biopsicosociales y culturales que fundamentan la impresión diagnóstica de ingreso y las intervenciones terapéuticas subsecuentes. En este sentido, para elaborar una valoración completa habrá que considerar los siguientes puntos: El tipo y cantidad de droga/s consumida/s, La gravedad del trastorno y el grado de compromiso funcional, Las fortalezas y debilidades particulares de el/la paciente, El contexto social en el cual el individuo vive. La evaluación tiene como objetivo fundamental comprender las causas por las que los/las pacientes usan, abusan o dependen del alcohol, tabaco y/u otras drogas, así como para describir y definir las áreas en las que la conducta de consumo ha tenido un impacto y con las cuales hay que tratar. Una vez que la fase de evaluación ha concluido, el Equipo Médico Técnico está en posición de realizar un diagnóstico de el/la paciente y/o su familia y en consecuencia formular su plan de tratamiento.

4 Página 4 de 10 Las actividades que integran el proceso de Evaluación Clínica y Diagnóstico son: Entrevista Inicial para Pacientes, Entrevista Inicial para Familiares, Historia Clínica Médica, Historia Clínica Psicológica, Estudio Socioeconómico y en su caso Reingreso. Nota: Al término del proceso de Evaluación y Diagnóstico el paciente deberá acudir a una consulta en donde el/la terapeuta responsable asignado/a a este caso le informará de la modalidad de tratamiento a la cual será derivado/a. 1.- Entrevista Inicial para Pacientes. La Entrevista Inicial para Pacientes consumidores/as es el primer paso con el que inicia el proceso de evaluación y diagnóstico, aplica a todas las personas que consumen alcohol, tabaco y/u otras drogas que acuden por primera vez a solicitar tratamiento, o que han participado en algún servicio de preconsulta (por ejemplo, Grupo de Recepción). A partir de este momento se asigna un número de folio y número de expediente. El objetivo es obtener información relativa a la historia de consumo de el/la paciente, las acciones que ha emprendido para cesar el consumo, las sustancias de preferencia y mayor impacto, los problemas asociados, la motivación hacia el tratamiento y las expectativas del paciente en relación a la atención en CIJ. Los responsables: Medicina, Trabajo Social o Psicología. Medicina, Psicología o Trabajo Social recibe a el/la paciente el día que se haya establecido la cita, explica el objetivo del servicio y lleva a cabo la entrevista inicial. Obtiene información sobre la historia de consumo de el/la paciente, las acciones que ha emprendido para cesar el consumo, las sustancias de preferencia y mayor impacto, los problemas asociados, la motivación hacia el tratamiento y las expectativas de el/la paciente en relación a la atención en CIJ. Deriva al término de la entrevista al siguiente servicio que puede ser la Historia Clínica Médica, la Historia Clínica Psicológica o el Estudio Socioeconómico. Medicina, Psicología o Trabajo Social entrega Carnet de Citas ( ) en la que aparecerán los datos personales de el/la paciente, así como las fechas y horarios de sus consultas subsecuentes. La información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura Entrevista Inicial ( ) como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del Expediente Clínico. Si durante la realización de la Entrevista Inicial para pacientes identifica que el/la paciente requiere ser derivado/a a otra institución de salud llenará el formato llamado Referencia, informando a el/la paciente cual es el procedimiento a seguir. Material de apoyo para el desarrollo del servicio Manual de instructivos de llenado de formatos y pantallas de captura del expediente clínico, disponible en la siguiente ruta: Intranet, Conoce, Manuales de Organización, Procedimientos y Guías Técnicas (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL:

5 Página 5 de Entrevista Inicial para Familiares. La Entrevista Inicial para Familiares constituye el primer paso en la evaluación del impacto que el consumo de alcohol, tabaco y/u otras drogas ha tenido en la familia y sus integrantes. Este servicio se proporciona a todos aquellos familiares o personas significativas que acuden a solicitar tratamiento sin la asistencia de el/la paciente consumidor de sustancias. El objetivo es obtener información demográfica y clínica acerca de la persona que consume alcohol, tabaco y/u otras drogas así como evaluar el impacto que el consumo ha tenido en el sistema familiar y sus integrantes. Los responsables: Psicología o Trabajo Social o Medicina. Psicología, Trabajo Social o medicina aplica la Entrevista Inicial a Familiares el día que se haya establecido la cita, explica el objetivo del servicio y lleva a cabo la entrevista inicial. Obtiene información sobre el impacto del consumo de alcohol, tabaco y/u otras drogas en la dinámica familiar Al término de la Entrevista deriva a la familia a algunos de los siguientes servicios: Consultoría Familiar, Grupo de Familiares, Terapia Familiar, de acuerdo a la necesidad detectada durante la Entrevista y el Estudio Social. Solicita a la secretaria del CIJ le haga entrega de su Carnet de Citas ( ) en la que aparecerán los datos personales de el/la paciente así como las fechas y horarios de sus consultas subsecuentes. Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura Entrevista Inicial para Familiares (clave ) como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del Expediente Clínico. Si durante la Entrevista Inicial para Familiares identifica que la familia requiere ser derivada a otra institución de salud llenará el formato llamado Referencia, informando a la familia cual es el procedimiento a seguir. Materiales de apoyo para el desarrollo del servicio Manual de instructivos de llenado de formatos y pantallas de captura del expediente clínico, disponible en la siguiente ruta: Intranet, Conoce, Manuales de Organización, Procedimientos y Guías Técnicas (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL:

6 Página 6 de Historia Clínica Médica. La Historia Clínica Médica es un servicio en el que se explora el estado de salud que guarda el/la paciente en relación al padecimiento actual, las causas, efectos, evolución, complicaciones y daños a la salud física y mental producidos por el uso, abuso o dependencia a las drogas, los antecedentes heredo-familiares, personales patológicos, el examen mental de el/la paciente, la exploración neurológica y valorar la pertinencia y oportunidad de realizar estudios de laboratorio, radiológicos, ecográficos, etc., debiendo anotar los diagnósticos médicos según el DSM-IV-TR. El objetivo es obtener información del estado de salud general de el/la paciente y determinar los servicios que requiere para el tratamiento y rehabilitación del consumo de alcohol, tabaco y/u otras drogas. El responsable es el Médico General o Especialista. El área médica realizará la Historia Clínica Médica el día en que se haya establecido la cita, explicará el objetivo del servicio y llevará a cabo los procedimientos necesarios. Obtiene información la cual será anotada en el rubro correspondiente. Deriva al término de la Historia Clínica Médica al siguiente servicio que puede ser la Historia Clínica Psicológica o el Estudio Social. Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura Historia Clínica Médica ( ) como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del Expediente Clínico. Materiales de apoyo para el desarrollo del servicio Manual de instructivos de llenado de formatos y pantallas de captura del expediente clínico, disponible en la siguiente ruta: Intranet, Conoce, Manuales de Organización, Procedimientos y Guías Técnicas (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL: 4.-Historia Clínica Psicológica. La entrevista psicológica es una herramienta de exploración clínica que busca identificar el sistema de creencias, motivaciones, estrategias de afrontamiento, las situaciones de vulnerabilidad, los pensamientos e imágenes asociados al consumo, así como los recursos con los que cuenta el/la paciente. El objetivo es obtener información que contribuya a la construcción de un plan terapéutico adecuado a las necesidades de el/la paciente. El responsable: Psicología.

7 Página 7 de 10 El área de psicología recibe a el/la paciente el día que se haya establecido la cita, explica el objetivo del servicio y lleva a cabo la entrevista. Obtiene información sobre: el desarrollo psicosocial de el/la paciente, rendimiento laboral y/o escolar previo y posterior al consumo, problemas familiares, emociones que favorecen el consumo, distorsiones cognitivas, pensamientos automáticos y expectativas acerca del tratamiento. Establece el diagnóstico y el plan terapéutico a seguir. Informa de su siguiente servicio. Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura Historia Clínica Psicológica ( ) como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del Expediente Clínico. Materiales de apoyo para el desarrollo del servicio Manual de instructivos de llenado de formatos y pantallas de captura del expediente clínico, disponible en la siguiente ruta: Intranet, Conoce, Manuales de Organización, Procedimientos y Guías Técnicas (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL: Estudio Socioeconómico. El Estudio Socioeconómico es un elemento indispensable para la valoración integral de las personas que acuden por problemas relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas pues da cuenta de la situación contextual y psicosocial en el que se desenvuelve la persona que consume y su familia; en él se consideran aspectos como los recursos personales, socio-familiares y económicos con los que cuentan. Así mismo permite identificar las áreas psicosociales que han sido afectadas y requieren ser rehabilitadas, y aquellas que pueden servir para promover la reinserción social (redes sociales de apoyo). El objetivo es recopilar la información necesaria para elaborar el diagnostico social y el plan social, así como determinar el nivel socioeconómico de la familia para asignar la cuota de recuperación para las consultas subsecuentes. Responsable Trabajo Social. Cuando la persona y/o familia llegan al Estudio Socioeconómico, Trabajo Social informa el objetivo que tiene la actividad a fin de aclarar todas las dudas que pudiesen tener. Obtiene información sobre: la composición familiar, características de la vivienda, área laboral y/o escolar, área socio comunitaria y problemas psicosociales de el/la paciente. Establece el diagnóstico social y el plan terapéutico a seguir a partir de la información recabada. Determina la cuota de recuperación en base al Manual de fijación de cuotas de recuperación en CIJ, UH y UTPPCH disponible en la página de intranet.

8 Página 8 de 10 Al término del Estudio Social registra en la Agenda de Citas ( ) la cuota asignada de acuerdo al nivel obtenido y proporciona la cita para el servicio subsecuente. Si sólo acudieron los familiares al Estudio Socioeconómico, Trabajo Social los deriva directamente a alguno de los siguientes servicios: Consultoría Familiar, Grupo de Familiares o Terapia Familiar, sin olvidar hacer énfasis en la importancia de que la persona que consume alcohol, tabaco y/u otras drogas reciba el tratamiento. Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura Estudio Social ( ) de acuerdo a como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del Expediente Clínico. Materiales de apoyo para el desarrollo del servicio Manual de instructivos de llenado de formatos y pantallas de captura del expediente clínico, disponible en la siguiente ruta: Intranet, Conoce, Manuales de Organización, Procedimientos y Guías Técnicas (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL: Manual para la fijación de cuotas de recuperación en Centros de Integración Juvenil, Unidades de Hospitalización y Unidades de Tratamiento a personas con problemas del consumo de Heroína, disponible en la siguiente ruta: Intranet, Conoce, Manuales de Organización, Procedimientos y Guías Técnicas (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL: Procedimiento para el manejo y control de pases por cuotas de recuperación en Centros de Integración Juvenil, Unidades de Hospitalización y Unidades de Tratamiento a Personas con Problemas del Consumo de Heroína, disponible en la siguiente ruta: Intranet, Conoce, Manuales de Organización, Procedimientos y Guías Técnicas (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL: Plan de Tratamiento. Una vez concluida la fase de evaluación y establecido el diagnóstico inicial se procede a establecer el Plan de Tratamiento, este debe ser elaborado por el equipo interdisciplinario de profesionales que intervino en la conformación del diagnóstico, identificando y jerarquizando las problemáticas encontradas, estableciendo: 1. Los objetivos del tratamiento. 2. Las metas a corto y largo plazo. 3. Los servicios de Rehabilitación y Reinserción Social. 4. Modalidad de Tratamiento. A partir de la información recabada en estos servicios el/la terapeuta responsable del caso será el encargado de integrar la información y consignarla en el formato Plan de Tratamiento ; el cual, refleja el acuerdo verbal entre el Equipo Médico Técnico y el/la paciente y describe el nivel previsto de la atención, el enfoque de intervención y recomendaciones. El objetivo es elaborar el Plan de Tratamiento personalizado. El responsable: Psicología o Medicina.

9 Página 9 de 10 El responsable del caso revisa la información contenida en el formato de plan de tratamiento para: Elaborar las metas del tratamiento. Indicar el servicio de tratamiento en el que será atendido el/la paciente y/o su familia. Indicar si requiere evaluaciones complementarias. Se reúne con el responsable de Rehabilitación y Reinserción Social para consignar los servicios a los que será derivado/a el/la paciente y/o su familia. Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura Plan de Tratamiento ( ) como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del Expediente Clínico. Materiales de apoyo para el desarrollo del servicio Manual de instructivos de llenado de formatos y pantallas de captura del expediente clínico, disponible en la siguiente ruta: Intranet, Conoce, Manuales de Organización, Procedimientos y Guías Técnicas (Área: Centros de Integración Juvenil + filtrar), o en la URL: Sesión de Retroalimentación. El objetivo es Informar a el/la paciente la modalidad, frecuencia y duración del servicio o servicios en los que será atendido/a. El responsable: Área de Psicología o Medicina. Psicología o Medicina recibe a el/la paciente el día que se haya establecido la cita, explica el objetivo del servicio y lleva a cabo la retroalimentación. Proporciona información sobre: la modalidad, frecuencia y duración del servicio o servicios en los que será atendido/a el/la paciente. Informa la fecha del siguiente servicio de el/la paciente. Toda la información obtenida deberá ser registrada en la pantalla de captura Nota Clínica de Evolución ( ) como lo especifica el Manual de Instructivos de Llenado de Formatos y Pantallas de Captura del Expediente Clínico. NOTA: Se harán las juntas multidisciplinarias sólo cuando un profesional del EMT solicite por escrito a la dirección. Quien programará la junta y será cuando se presente alguna dificultad para la elaboración del mismo.

10 Página 10 de REGISTROS DE CALIDAD. Clave Registros Tiempo de retención Responsable de conservarlo Nota Clínica de Evolución Indefinidamente Equipo Médico Técnico Entrevista Inicial Indefinidamente Equipo Médico Técnico Historia Clínica Médica Indefinidamente Equipo Médico Técnico Historia Clínica Psicológica Indefinidamente Equipo Médico Técnico Entrevista Inicial Para Familiares Indefinidamente Equipo Médico Técnico Violencia Intrafamiliar Indefinidamente Equipo Médico Técnico Tipificación de riesgos de Infección Por VIH Indefinidamente Equipo Médico Técnico Referencia/Contra-referencia Indefinidamente Equipo Médico Técnico Pruebas Psicológicas y Clinimetría Indefinidamente Equipo Médico Técnico Carta de Consentimiento Bajo Información Indefinidamente Equipo Médico Técnico Plan de tratamiento Indefinidamente Equipo Médico Técnico Cambio de modalidad de tratamiento Indefinidamente Equipo Médico Técnico Reingreso Indefinidamente Equipo Médico Técnico 4. SECCIÓN DE CAMBIOS. No. de versión Fecha de actualización Descripción del cambio 0 14/11/2014 Inicia su uso

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