Tomas Albrektsson, MD, PhD, ODhca/Ann Wennerberg, DOS, PhDb

Transcripción

1 Tomas Albrektsson, MD, PhD, ODhca/Ann Wennerberg, DOS, PhDb Objetivo: Este artículo revisa el conocimiento clínico acerca de varias superficies de implantes orales seleccionadas. Materiales y métodos: Se identifican las superficies que suelen utilizarse con más frecuencia en la práctica clínica, comercializadas por las cinco compañías de implantes orales más grandes. Se evaluó su documentación clínica siguiendo un protocolo estricto. Se resume brevemente el conocimiento experimental sobre dichas superficies. Se analizaron por separado los estudios clínicos retrospectivos, prospectivos y comparativos, así como los estudios sobre implantes junto con injertos óseos. Resultados: Se documentó el seguimiento clínico de las superficies anodizadas TiUnite de 1 a 2 años en el mejor de los casos, con un porcentaje de fracaso de aproximadamente el 3%. Las superficies SLA chorreadas y grabadas con ácido presentan buenos resultados clínicos hasta los 3 años. Los implantes grabados con ácido duales Osseotite presentan buenos resultados clínicos hasta los 5 años. Los implantes arenados y grabados con ácido Frialit-2 muestran buenos resultados hasta los 3 años en sólo un estudio. El implante Tioblast es el único diseño documentado que presenta una supervivencia superior a 10 años de seguimiento y un éxito por encima de los 7 años. Conclusión: Por lo general, los implantes orales se introducen en la clínica sin una documentación clínica adecuada. Las compañías de implantes inician dicha documentación después de haber lanzado el producto. Los estándares de las publicaciones clínicas han ido mejorando con los años. Sólo se han publicado estudios adecuados a largo plazo para una superficie, Tioblast. Int J Prosthodont 2004; H ace casi 20 años, uno de los autores revisó los resultados clínicos de los sistemas de implantes orales 1. En 1991 y 1997 se publicaron los artículos de seguimiento sobre los sistemas de implantes orales 2,3. En publicaciones anteriores, los autores señalaban la escasez de información clínica acerca de los implantes orales y el hecho de que era principalmente un sistema de implantes orales -el sistema Bránernark de implantes roscados- el que estaba documentado adecuadamente. Actualmente, la situación es bastante diferente puesto que ya existen otros sistemas de implantes con bibliografía publicada de hasta 5 años sproíeso: y Jefe, Departamento de Investigación en Biomateriales e Incapacitados, Instituto de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Gotemburgo, Suecia. bprofesor y Jefe, Departamento de Prostodoncia, y Departamento de Investigación en Biomateriales e Incapacitados, Instituto de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Gotemburgo, Suecia. A pesar de ello, muchos sistemas de implantes bien documentados clínicamente han sido abandonados en gran parte, lo que ha beneficiado a sistemas nuevos y no probados. Las compañías de implantes han continuado lanzando nuevos productos sin documentación clínica. Un ejemplo es el implante anodizado TiUnite (Nobel Biocare), probablemente la superficie que mejor se vende en el mundo hoy en día, lanza hacia 2001 con una ausencia casi completa de literatura clínica. Sin embargo, el implante TiUnite no es único debido a que existe un gran grupo de diseños novedosos comercializados sin escrutinio científico, La documentación científica no les parece importante a las compañías, ya que pueden introducir sus productos en el mercado con éxito sin ella. Pero no se pueden excluir los riesgos clínicos cada vez que sale al mercado una superficie nueva que no ha sido probada. Dar un paso en la dirección apropiada consistiría en ejercer una actitud más crítica por parte de la comunidad dental hacia los modelos nuevos no probados. Desde un punto de vista científico, es de gran importancia seguir con continuidad la documentación clínica sobre los implantes orales. Actualmente se enfatiza en exceso la modificación del instrumental y los materiales para conseguir unos resultados clínicos buenos, cuando en realidad se conseguirían más avances mejorando las técnicas quirúrgicas 12.

2 1. Fig. 1 Las pruebas in vitro e in vivo sobre animales están bien controladas científicamente, pero tienen una relevancia clínica baja. Un caso clínico sencillo tiene un control científico bajo pero es más relevante clínicamente que cualquier rata o porta de vidrio. Sin embargo, los cambios en los materiales y en el instrumental relacionados con los implantes muestran ser beneficiosos y aumentar las tasas de éxito. En la actualidad existen varios cientos de sistemas de implantes orales 13. Debido a esta multitud de implantes, esta revisión se concentrará en la evidencia publicada sobre los «cinco grandes», esto es, las superficies de implantes orales más vendidas de los cinco proveedores principales: TiUnite, SLA (Straurnannl, Osseotite (30, Frialit-2 y Cellplus (Oentsplv/Friadentl y Tioblast y Osseospeed (Astra Tech). No existen estadísticas fiables, pero tomando como base la información recopilada de estas cinco compañías, se estima que estas superficies comparten entre el 85 y el 95% del mercado de los implantes orales. En otras palabras, esta revisión se centra en los implantes de estas compañías que se venden en grandes cantidades actualmente, no en los implantes preferidos y bien documentados del pasado. No es extraño encontrar una superficie determinada asociada a varios sistemas de implantes diferentes. El diseño del implante es uno de los seis parámetros descritos por Albrektsson y cols 14 como importante para la osteointegración. Si una superficie está bien documentada con un diseño determinado, esto no significa necesariamente que se vayan a encontrar los mismos buenos resultados con diseños alternativos. El objetivo de este estudio era investigar la evidencia clínica publicada sobre las superficies de los implantes. La intención no era únicamente resumir varios artículos publicados. En su lugar, los autores aplicaron sus propios criterios estrictos en cada artículo, y si no llegaban a esos criterios, lo señalaban. Dicho esto, la calidad global de artículos clínicos ha aumentado en comparación con los estándares anteriores 15, y se conseguirán mejoras subsiguientes si los estudios clínicos siguen un protocolo estricto. Eckert y cols. 16 sugieren que se publiquen todos los datos de supervivencia y éxito con intervalos de confianza. Los clínicos suelen colocar muchos cientos de implantes, de los cuales sólo se hace el seguimiento durante 5 años de unos pocos. A pesar de ello, publican una tasa de éxito a los 5 años. Si dichas «tasas de éxito a los 5 años» fueran suplementadas con intervalos de confianza, resultaría obvio que la evaluación es muy inexacta. La presente revisión cita la tasa de éxito a más corto plazo en los casos en que se incluyen muchos más implantes, por lo que la inexactitud es mucho menor. El criterio de los autores no se refiere únicamente a los pocos estudios prospectivos, controlados y aleatorizados que existen, sino también a los estudios que fueron sólo prospectivos o incluso retrospectivos. En una situación clínica en la que un tipo de implante sustituye a otro transcurridos sólo unos pocos años, es difícil llevar a cabo ensayos aleatorizados controlados relevantes ya que los objetos comparados estarán probablemente obsoletos cuando el estudio se publique. Incluso el caso clínico más sencillo es, desde un punto de vista de la perspectiva, más relevante que la mayoría de los datos animales e in vitro (fig. 1). Los autores aplicaron el mismo abordaje cuando se examinaban sistemas de implantes orales diferentes. En esta sección se abordan varios estudios experimentales seleccionados e interesantes. Los estudios clínicos se dividen en categorías: estudios retrospectivos, estudios prospectivos, estudios comparativos e implantes en hueso injertado. Los autores analizaron si se incluía a todos los pacientes y si dichos pacientes eran consecutivos. En los estudios prospectivos, se examinaban los criterios de inclusión y exclusión para ver si se utilizaban criterios de inclusión especialmente rígidos o si, en su lugar, se aplicaban criterios de exclusión estrictos. Los estudios prospectivos deben incluir información sobre todas las revisiones planificadas y sobre lo que se va a probar o analizar en ellas. Si no se proporciona esta información, el estudio no es una investigación prospectiva verdadera; esto se señala en casos con un diseño del estudio incorrecto. Se diferencian los datos de supervivencia de los datos de éxito. Los últimos incluyen datos de medidas de altura ósea que aseguran una situación estable, registros de complicaciones e información acerca de la estabilidad de implante 1. Se analiza la cifra de abandonos. Cuanto mayor sea el número de abandonos en un momento dado, mayor será la inexactitud de los resultados publicados. Se ha criticado la omisión del número de abandonos. Se recogen también los tiempos de seguimiento medios de los diferentes estudios. Si no se aludía en los estudios al tiempo de carga, se tomaba el protocolo antiguo de Bránernark, es decir, unos 3 meses en la mandíbula y 6 meses en el maxilar. El uso de las tablas de vida que presentan datos de éxito o supervivencia acumulados es un método estadístico aceptable para hipotetizar los resultados para un tiempo más largo que el de seguimiento de los implantes revisados. Sin embargo, no resultan útiles las tablas de vida sencillas que no incluyen datos. Para aquellas tablas de vida con mejor información escrita, no es raro presentar hipótesis de resultados a largo plazo cuando, en realidad, se han seguido demasiados pocos implantes para permitir un pronóstico fiable acerca de la supervivencia acumulada en ese período de tiempo específico. A pesar de que apenas se hace en los artículos clínicos, es posible 4, y muy recomendable,

3 Fig. 2 (izquierda) Se prepara un implante TiUnite en una célula galvánica, llevando a un incremento sustancial del espesor de óxido de la superficie. Fig. 3 (inferior) El implante TiUni e es moderadamente rugoso. Debe considerarse como desconocido el hecho de si algunas otras características de la superficie del implante oxidizado juegan algún papel significativo en su comportamiento clínico (cada sección roja y blanca de las barras = 10 um). insertar datos críticos adicionales, tales como información sobre la altura ósea, en las tablas de vida. La información que se presenta aquí sobre estudios individuales se recopiló a partir de los contactos con las cinco compañías incluidas. Para evitar pasar por alto la información potencialmente negativa sobre las superficies estudiadas, se revisaron también las siguientes revistas, al menos las publicaciones desde el año 1999: International Journal of Oral & Maxillofaciallmplants, Clinical Oral Implants Research, Clinical Implant Dentistry and Related Research, Journal of Periodontology, Journal of Prosthetic Dentistry, y las ediciones de 1999 a 2001 de la revista sobre implantes alemana ZZI. Antecedentes Implantes TiUnite La superficie TiUnite está anodizada, es decir, ha sido fabricada mediante oxidación anódica electroquímica de un modo galvanostático, utilizando electrólito(s) no revelados. Puesto que la superficie del implante contiene iones fósforo, parece que se ha utilizado algún tipo de ácido fosfórico como electrólito. Esto indica probablemente que las superficies TiUnite carecen de bioactividad 17. La superficie tiene una capa de óxido relativamente pequeña (unos pocos cientos de nanómetros) y es mínima mente rugosa (0,5 a 1,0 um) en la región superior, mientras que en la región apical la capa de óxido desarrolla un espesor de más de 10 um y una rugosidad de más de 2 um (Sa). La superficie TiUnite se utiliza en combinación con varios diseños de implantes (Fig. 2) Y se introdujo en clínica en En el momento de su introducción en el mercado, existía documentación experimental 18-21, pero no evidencia clínica. Rocci y cols 22 llevaron a cabo una análisis histológico de un implante cargado inmediatamente y colocado en hueso blando de la región posterior de la mandíbula de una mujer voluntaria y se dejó in situ durante 9 meses. Este implante unitario mostró un contacto hueso-implante (CHI) del 93,3%. En otro estudio 23, se retiraron un total de nueve implantes oxidizados de la parte posterior mandibular. El CH I medio era del 84,2 ± 10,5%. Ivanoff y cols. 24 publicaron porcentajes de CHI mucho más pequeños para los microimplantes TiUnite colocados durante 3 meses en la mandíbula o 6 meses en el maxilar. Sin embargo, existía un CHI significativamente mayor con los implantes de prueba oxidizados que con los controles rascados (Fig. 3). Estudios clínicos publicados Estudios retrospectivos de los implantes TiUnite. Glauser y cols 25 colocaron 16 implantes TiUnite maxilares y 11 mandibulares en hueso de calidad 4; 25 de los 27 implantes se colocaron en la región posterior. A pesar de que la calidad ósea no era buena, la cantidad de hueso sí era buena, lo que venía indicado por el hecho de que sólo dos implantes maxilares medían menos de 10 mm. No se les colocaron implantes a bruxómanos. No se perdió ningún implante. La estabilidad disminuyó durante el primer mes después de la inserción, pero posteriormente se produjo una ganancia en el análisis de la frecuencia de resonancia (AFR). La pérdida ósea al año fue de 1,0 ± 0,7 mm y la tasa de éxito fue del 100%. Calandriello y cols 26 presentan los datos preliminares de un estudio multicéntrico de 50 implantes TiUnite a los que se sometió a un seguimiento durante 6 meses y 24 implantes seguidos durante 1 año; todos los implantes se

4 colocaron en la región molar mandibular. Un criterio de inclusión eran implantes de, al menos, 10 mm, y un criterio de exclusión eran los pacientes bruxistas. No hubo abandonos y no se observaron fracasos de los implantes. La pérdida ósea marginal fue de 1,0 ± 0,5 mm a los 6 meses y de 1,3 ± 0,6 mm para los 24 implantes seguidos durante más de 1 año. La tasa de supervivencia acumulada a los 6 meses era del 100%. Estudios prospectivos de los implantes liunite. Glauser y cols. 27 presentaron un estudio prospectivo de seguimiento a 1 año de 38 pacientes consecutivos que recibieron 38 implantes TiUnite maxilares y 64 mandibulares, el 88% de los cuales fueron colocados en la región posterior mandibular. Los criterios de exclusión incluían hábitos oclusales parafuncionales. Cinco implantes medían menos de 10 mm. No se registraron abandonos. Se diagnosticó hueso blando (grado 4) para 27 implantes. Se retiraron siete implantes maxilares en un paciente debido a una infección asociada con el tratamiento de regeneración ósea guiada. Las mediciones de altura ósea daban una pérdida ósea media de 1,2 ± 0,8 mm para estos implantes cargados inmediatamente. Sin embargo, cinco implantes sufrieron una pérdida ósea superior a 3 mm y uno mostró más de 1 mm. Se discutió, por tanto, si la tasa de éxito registrada del 97,1% podía ser interpretada como porcentaje de supervivencia. Vanden Bogaerde y cols 28 presentan el resultado a los 18 meses de 111 implantes TiUnite colocados en el maxilar (n = 69) o en la zona posterior mandibular (n = 42) de 31 pacientes. Los implantes fueron cargados tempranamente (dentro de los 16 días siguientes a su colocación). Los criterios de inclusión eran una altura ósea adecuada para la colocación de implantes de, al menos, 8,5 mm de longitud y un torque de inserción antes de la colocación del implante de un mínimo de 40 Ncm. No se aportaba información acerca de a cuántos pacientes se excluyó debido a que no cumplían los criterios de inclusión. Los pacientes eran consecutivos y firmaron un consentimiento informado para participar en el estudio. Ningún paciente abandonó. La reabsorción ósea a los 18 meses era de 0,8 mm (desviación estándar [DE 1,0). Hubo un fracaso, con lo que la tasa de éxito a los 18 meses fue del 99,1%. Estudios comparativos de implantes Tillnite e implantes roscados. Glauser y cols. 29 presentan un estudio comparativo, pero no aleatorizado, de implantes lisos, rascados, cargados inmediatamente (n = 27) e implantes TiUnite oxidizados (n = 20) colocados en la región posterior del maxilar. Se utilizó una técnica quirúrgica modificada para asegurar la estabilidad primaria de todos los implantes. Se realizaron evaluaciones con mediciones repetidas de AFR hasta 6 meses después de la colocación del implante y su carga. Aunque en el momento de la inserción se encontraron valores idénticos del AFR, se encontraron valores superiores del AFR en los implantes oxidizados hasta la evaluación a los 6 meses, momento en que la diferencia ya no era significativa. El estudio sugiere que los implantes oxidizados muestran menos pérdida de estabilidad durante el período de cicatrización que los implantes roscados lisos. Friberg y Billstrtim 30 publican los resultados preliminares de un estudio multicéntrico prospectivo con 584 implantes TiUnite y 58 implantes roscados lisos. No se presentaron los criterios de inclusión y exclusión. Sólo se siguieron 85 implantes durante más de 1 año. Seis pacientes abandonaron, uno de los cuales había fallecido. Se observó fracaso en dos casos. Sin embargo, sólo 387 implantes (no se sabe cuántos de ellos no estaban oxidizados) habían pasado la fase de conexión del pilar, por lo que la tasa de éxito acumulado presentada del 99,7% debía interpretarse con cierta precaución. No fracasó ningún implante rascado. Rocci y COIS. 31 realizaron un estudio aleatorizado de 66 implantes TiUnite y 55 implantes Bránernark roscados lisos cargados inmediatamente. Se trató a los dientes de manera consecutiva. Uno de los criterios de inclusión era tener «suficiente estabilidad primaria del implante», pero no se dio información de a cuántos pacientes se excluyó debido a esta petición. Ningún paciente abandonó. Diez implantes TiUnite y seis implantes rascados lisos medían menos de 10 mm. Se colocaron doce implantes TiUnite (de los que uno fracasó) y 11 implantes roscados (de los que cinco fracasaron) en hueso tipo 4. El número total de fracasos fue de tres implantes TiUnite y ocho rascados. La altura media de hueso era de 0,9 mm (DE 0,7, máximo 2,3 mm) para TiUnite y 1,0 mm (DE 0,9, máximo 3,25 mm) para los implantes rosca dos. La tasa de supervivencia acumulada era del 95,5% para los implante TiUnite y del 85,5% para los rascados maquinados al año de carga. Olsson y cols. 32 presentan un estudio sobre diez pacientes que recibieron 61 implantes TiUnite maxilares, todos cargados entre 1 y 9 días después de su inserción. Se fue incluyendo a los pacientes consecutivamente en el estudio y se les siguió a todos durante un tiempo total de 1 año. Un solo paciente perdió cuatro implantes. El nivel de hueso marginal medio era de 1,3 ± 0,6 mm al año y la tasa de supervivencia era del 93,4%. Implantes TiUnite e injertos óseos. Lundgren y Brechter 33 presentan un estudio preliminar de 171 implantes TiUnite colocados en un procedimiento en dos fases en conjunción con varios procedimientos de aumento de hueso. De estos implantes, 123 fueron descubiertos en el momento de escribir el artículo. El tiempo de seguimiento medio fue de 12 a 21 meses. Un implante fracasó. Resumen El seguimiento clínico publicado más largo de la superficie TiUnite es de 18 meses, momento en el que un estudio publicó alturas de hueso que se mantenían estables y un porcentaje de éxito del 99,1%. Otros estudios publicaban resultados de entre el 93,4 y el 100% con esta superficie de implantes en combinación con carga directa o temprana y un tiempo de seguimiento de 6 a 12 meses. Un estudio aleatorizado publica una supervivencia del 95,5% para los implantes TiUnite en comparación con una supervivencia del

5 Fig 4. (izquierda) El implante SLA ha sido documentado clínicamente durante más de 3 años. Fig. 5a (inferior izquierda) El implante SLA es moderadamente rugoso. Debe considerarse desconocido si alguna otra característica de la superficie del implante SLA juega algún papel en su comportamiento clínico. Fig. 5b (inferior) La rugosidad superficial del implante SLA es relativamente uniforme a lo largo de la longitud del implante, con Sa de 1,6 urn y PSD del 68,5% (PSD es la proporción del área superficial desarrollada, cada sección roja y blanca de las barras = 10 urn). 85,5% para los implantes rosca dos lisos para un período de seguimiento de 1 año. Otro estudio publica una supervivencia del 99% para los implantes TiUnite utilizados para mantener en posición un injerto óseo. Antecedentes Implantes SLA La superficie del implante SLA (figs. 4 y 5) está chorreada con arena y grabada con ácido. Se introdujo en clínica en Martin y cols 34 demostraron in vitro que la actividad de la fosfatasa alcalina en células similares a los osteoblastos es mayor sobre las superficies SLA que sobre las superficies de titanio chorreado con plasma (TCP). Algunos estudios experimentales publican una respuesta ósea más fuerte a esta superficie que a una superficie pulida, es decir, a una superficie de la rugosidad de un pilar (Fig. 6) 35,35. Cochran y cols. 37 compararon las superficies SLA y los de TCP en un estudio en perros. Los implantes SLA presentaban un porcentaje significativamente mayor de CHI que los implantes de TCP a los 3 meses de cicatrización y, posteriormente, a los 12 meses de carqa (15 meses después de la inserción). En términos de calidad ósea no existían diferencias entre las dos superficies. Cochran y cols 38 publicaron la evidencia experimental de una reabsorción ósea menor alrededor de los implantes SLA que alrededor de los implantes de TCP. Estudios clínicos publicados Estudios retrospectivos sobre los implantes SLA. Rocuzzo y Wilson 39 publican la evolución de 36 implantes SLA colocados en la parte posterior del maxilar y cargados a las 6 semanas. Sólo se aceptó a pacientes no fumadores. Los implantes no se colocaron en pacientes consecutivos,

6 Fig. 6 La versión maquinada del implantes SLA se utiliza para experimentos animales. Sin embargo, la topografía superficial de este implante es mucho más lisa que cualquier superficie de las que se han utilizado para implantes orales. sino en pacientes seleccionados cuidadosamente que habían aceptado ser tratados siguiendo el protocolo del estudio, lo que incluía la carga temprana de los implantes maxilares. Los sitios donde se iban a colocar los implantes no tenían una reabsorción ósea grave y los criterios de inclusión eran un mínimo de 9 mm de altura coronoapical y un mínimo de 6 mm de anchura vestibulolingual. Los resultados al año mostraron un fracaso. No hubo abandonos. La pérdida ósea interproximal media fue de 0,55 ± 0,49 mm al año de carga. Levine y cols. 40 presentan un análisis retrospectivo de 675 implantes unitarios posteriores, 74 de los cuales eran SLA. Los pacientes eran consecutivos y se obtuvieron tasas de supervivencia acumuladas del 99%. No se indicaron medidas de la altura ósea. No constaba que ningún paciente hubiera abandonado el estudio. Es difícil evaluar separadamente los 74 implantes SLA. No constaban los tiempos de carga individuales. Estudios prospectivos de los implantes SLA. Cochran y cols. 41 publican un ensayo multicéntrico prospectivo realizado en seis centros en los que realizaron el seguimiento de 326 implantes durante, al menos, 1 año. De ellos, se continuó el seguimiento de 138 durante 2 años. Se eligió un tiempo de carga de 6 semanas para los implantes colocados en huesos de clases I a, mientras que en huesos clase IV el momento de la carga se retrasó 12 semanas. Entre los criterios de inclusión se encontraban una higiene oral inadecuada y, cuando podía aplicarse, una prueba de embarazo negativa 1 semana antes de la cirugía. Los criterios de exclusión eran hábitos tabáquicos de moderado a fuerte y diversas enfermedades. Los parámetros de los tejidos blandos y las mediciones de la altura ósea se iban publicando conforme se analizaban, pero los resultados serán publicados primero a los 3 y 5 años. Por tanto, sólo se aplicaban datos de supervivencia. Dos pacientes a los que se habían colocado seis implantes abandonaron el estudio. Estos primeros fracasos se producían en la mandíbula (n =337), mientras que no había ninguno en el maxilar (n = 46). Las tasas de supervivencia de los implantes publicadas eran del 99% tanto al año como a los 2 años. Bornstein y cols 42 presentan un estudio clínico prospectivo de 104 implantes SLA colocados en hueso tipo 1 a 3, cargados a las 6 semanas y revisados durante más de 3 años. No se incluyó en el estudio a pacientes muy fumadores. Se colocaron 89 implantes en la parte posterior de la mandíbula y 15 en la parte posterior del maxilar. Los pacientes acudieron a cuatro citas de revisión durante los 3 años posteriores a la conexión de los pilares. Se tomaron algunos índices de tejidos blandos, se evaluó la estabilidad del implante mediante el Periotest (Siemens) y se realizaron análisis radiográficos cuidadosos, incluyendo evaluaciones de la altura ósea. Se presentaron los criterios de éxito. Un implante mandibular fracasó durante el período de cicatrización. Dos implantes presentaron una periimplantitis tratable. Un paciente, al que se le había colocado un implante, abandonó el estudio. Las mediciones con el Periotest indicaban estabilidad del implante. La pérdida ósea media era menor de 0,2 mm al año y el éxito clínico a los 3 años era del 99%. De este excelente estudio deriva sólo un pequeño comentario: los lectores críticos desearían que se les aportara más información acerca de los pocos implantes que mostraron la mayor pérdida ósea que permitía evaluar la altura ósea estable potencial para estos implantes. A pesar de ello, se registró la pérdida ósea máxima de cada implante. Estudios comparativos de los implantes SLA y de TCP Hocuzzo y cols 43 publican los resultados clínicos de 1 año de 68 implantes SLA y 68 implantes de TCP en un estudio controlado aleatorizado de boca partida. Se sometió a carga a los implantes SLA a las 6 semanas, en comparación con las 12 semanas de espera para los implantes de TCP. Los criterios de exclusión incluían fumar en exceso. Se compararon los índices de tejidos blandos y se observó que eran similares alrededor de los dos tipos de implantes. Las mediciones de altura ósea no se presentaban de una manera muy exhaustiva, pero las medias eran similares para los implantes SLA y de TCP e inferiores a 1 mm. Durante el período de seguimiento de 1 año no se observaron abandonos ni fracasos. En el maxilar se encontraron tres implantes «rotadores» en la conexión de los pilares y se dejaron, por tanto, sin carga durante 6 semanas más. Posteriormente mostraron una función correcta. Implantes SLA e injertos óseos. Stricker y cols 44 publican el resultado de 183 implantes SLA colocados con un procedimiento de aumento de seno maxilar en 41 pacientes consecutivos. Se afirmaba que los maxilares mostraban una «atrofia grave», pero no se incluían mediciones del espesor óseo. No se mencionaba si algún paciente abandonó. El tiempo de seguimiento oscilaba entre 15 y 40 meses; la pérdida ósea era superior a 1,5 mm durante el primer año e inferior a 0,2 mm el año siguiente. Sólo fracasó un implante y, al año de seguimiento, la tasa de supervivencia acumulada

7 Fig. 7 (izquierda) El implante Osseotite tiene un cuello liso, supuestamente para minimizar la periimplantitis. Fig. 8a (inferior izquierda) Parte del anclaje del implantes Osseotite es mínimamente rugoso (Sa alrededor de 0,5 urn y PSD del 18,2%; cada sección roja y blanca de las barras = 10 urn). Fig. 8b (inferior) No hay ventajas verificadas científicamente de la superficie de Osseotite en comparación con otros implantes orales examinados en este estudio. era del 99,5% y la tasa de éxito del 97,8%. Este estudio confirma los buenos resultados clínicos en situaciones de injertos cuando se utilizan implantes moderadamente rugosos. Resumen El seguimiento clínico más largo de los implantes SLA es de 3 años, con una tasa de éxito publicada del 99% en 104 implantes. Estudios más cortos publicaron el seguimiento de 36 implantes durante 2 años con una tasa de éxito del 97,5% y 138 implantes seguidos durante más de 2 años con una tasa de supervivencia del 99% {cargados a las 6 semanas en ambos casos}. Un estudio comparativo entre 68 implantes SLA y 68 implantes de TCP (cargados estos últimos 6 semanas más tarde) mostraba un éxito del 100% con los dos sistemas. Un artículo sobre injertos en combinación con los implantes SLA mostraba una tasa de éxito del 97,8% al año de seguimiento. Antecedentes Implantes Osseotite El implante Osseotite (fig. 7) es tratado mediante un procedimiento de grabado ácido dual utilizando ácidos fluorhídrico y sulfúrico. Sin embargo, la parte superior del implante se deja como maquinada, supuestamente para minimizar la periimplantitis. Se ha afirmado que el implante Osseotite muestra «formación de hueso de novo» 45. Lazzara y cols 46 presentan los resultados histológicos de miniimplantes colocados en los sectores posteriores de los maxilares durante 6 meses. Un lado del minitornillo tenía una superficie grabada con el ácido dual (fig. 8) -Osseotite- y el otro lado era «maquinado», Desafortunadamente no se evaluó la rugosidad superficial cuantitativa mente, pero, basándose en las micrografías electrónicas de escáner, se asumía que la superficie de Osseotite era mayor que

8 Fig. 9a (izquierda) El sistema Bránernark de implantes orales ya no se comercializa con su diseño original. Fig. 9b (inferior) La rugosidad superficial (Sa 0,46 um, PSD 11,6%) del implante rascado Bránemark es similar a la rugosidad del implantes Osseotite. la de la denominada superficie maquinada. Sin embargo, cuando se analizaban con las técnicas desarrolladas por Wennerberg 47, los implantes Osseotite son mímimamente rugosos. De hecho, los valores S, de la parte rugosa de los implantes Osseotite son similares a los de los implantes rosca dos, lisos (fig. 9). Sea cual sea la relevancia clínica, ha sido un hallazgo sorprendente, en contraste con las afirmaciones comerciales repetidas de la compañía. Testori y cols 48 colocaron dos implantes Osseotite cargados inmediatamente en varones voluntarios y los retiraron a los 4 meses para realizar análisis histológicos. Las secciones histológicas medían 30 um y el resultado era de un 80,0 a un 81,5% de CHI. En su otro estudio en el que también se extraían los implante 49, estos autores publicaban un implante sumergido y uno cargado inmediatamente que eran retirados 2 meses después de su colocación. Los dos implantes se colocaron en hueso blando y medían de 13 a 15 mm, indicativo de una cantidad de hueso adecuada. El implante sumergido mostraba un CHI del 38,9%, mientras que el implante cargado inmediatamente mostraba un CHI del 64,2%. Trisi y cols 50 presentan un CHI medio del 47,8% para las mitades de los tornillos grabadas con los ácidos, en comparación con el 19% de CHI para las otras mitades de los mismos tornillos con la superficie roscada. Los 11 implantes habían estado in situ en los maxilares humanos durante 2 meses. Estudios clínicos publicados Estudios retrospectivos de los implantes Osseotite. Lazzara y cols 51 publican el resultado de un señalado estudio multicéntrico prospectivo de 429 implantes Osseotite colocados en 155 pacientes y cargados a los 2 meses de su co- locación. El artículo no contenía información acerca de los criterios de inclusión y exclusión ni de si los pacientes eran consecutivos, por lo que no podía ser aceptado como estudio prospectivo. Menos del 5% de todos los implantes medían menos de 10 mm. El tiempo de seguimiento medio desde la cirugía de implantes era de 12,6 meses, pero no se mencionaba el número preciso de implantes seguidos durante tiempos más cortos. Fracasaron 7 implantes y 12 implantes estaban colocados en pacientes que abandonaron el estudio. Se presentó lo que se denominó una curva simple de la tabla de vida sin ningún dato. No se publicaron mediciones óseas. Este artículo es un estudio preliminar del que es difícil extraer conclusiones fiables acerca del resultado de los implantes. Davarpanah y cols. 52 presentan un estudio multicéntriea de evaluación a lo largo de 3 años de 199 implantes maxilares y 222 mandibulares, de los que aproximadamente un tercio eran implantes anteriores. No había criterios adecuados de inclusión y exclusión, ni ninguna información acerca de si los pacientes eran consecutivos, por lo que no podía aceptarse el estudio como prospectivo, aunque los autores sí utilizaron este término. El 13,6% de los implantes medía menos de 10 mm y el 29,8% se consideraba colocado en «hueso blando». El' hueso blando se clasificó en las categorías «denso», «normal» y «blando». Abandonaron el estudio tres pacientes que llevaban cinco implantes. Dos implantes mandibulares y cinco implantes maxilares se dejaron enterrados y apartados del estudio. El análisis final representaba a 401 implantes, de los que 16 no se integraron. La pérdida ósea se evaluaba con respecto al número de roscas, lo que dificulta ligeramente traducirlo a milímetros (asumiendo que se produzca alguna pérdida ósea por encima de la primera rosca). Siete implantes

9 mostraron pérdidas óseas entre la tercera y cuarta roscas. Se marcó una tasa de éxito global del 95,3% para los 3 años completos. Sullivan y cols. 53 publican los resultados a los 3 años de 147 implantes Osseotite que se incluyeron posteriormente en el artículo a 5 años 54. A los 3 años ya se habían registrados cinco fracasos. Un análisis cuidadoso de la altura ósea reveló unos niveles de altura ósea global aceptables, pero se perdieron también cuatro implantes con entre 2 y 3 mm de pérdida ósea y un implante con más de 3 mm de pérdida ósea. Estos implantes estaban asociados con injertos óseos y se publicó que su estado a los 3 años era estable. Se colocaron cuatro implantes en hueso de mala calidad, tipo 4, donde los resultados fueron pobres (éxito del 63,6%). En su seguimiento a más largo plazo 54, esos autores publican el resultado de 147 implantes colocados en 75 pacientes en un abordaje en dos fases. No se publicaron criterios de inclusión adecuados. No está claro si eran consecutivos o fueron seleccionados basándose en criterios desconocidos. Los implantes se colocaron en los sectores posteriores en tres centros diferentes. La mayoría de los implantes medían 10 mm o más, indicativo de que tenían, al menos, una calidad ósea buena. Se colocaron 72 implantes en el maxilar y 75 en la mandíbula. Alrededor de un tercio de los implantes se colocaron en los sectores anteriores de los maxilares; el resto se colocó en los sectores posteriores. No hubo más fallos aparte-de los cinco documentados en el artículo a los 3 años 53. Sin embargo, desde el artículo de los 3 años, 13 pacientes con un número desconocido de implantes han abandonado el estudio. El tiempo de seguimiento medio fue de 6 años, pero por desgracia los datos no se publicaron en detalle. Además, acompañaba el artículo una tabla de vida sin datos y, por tanto, con muy poco valor científico. Las medidas de la altura ósea no habían sido realizadas adecuadamente; los pocos datos recogidos no permiten calcular la pérdida ósea anual. Se afirmaba que las tasas de supervivencia a los 6 años eran del 96,6%, pero existe un nivel claro de inexactitud ya que no se reveló el número total de implantes revisados por encima de 6 años y existía un abandono real de más del 17% de los pacientes tratados. Por desgracia, la calidad de estos artículos no permite llegar a una conclusión fiable sobre el resultado real de los implantes. Schropp y cols. 55 compararon el resultado de 46 implantes Osseotite colocados en alveolos postextracción y sometidos a una carga inmediata (n = 23) o diferida (n = 23). Se colocaron 37 implantes en el maxilar y nueve en la mandíbula. Dos implantes maxilares cargados inmediatamente y un implantes maxilar cargado posteriormente fracasaron en menos de 1 año. Testori y cols." colocaron 103 implantes Osseotite mandibulares en 15 pacientes y cargaron inmediatamente 92 de dichos implantes. Los criterios de inclusión exigían, entre otras cosas, que la calidad ósea fuera, al menos, normal y que los implantes fueran colocados con un torque de, al menos, 30 Ncm y desarrollaran estabilidad primaria. Los criterios de exclusión incluían ser fumador de más de diez cigarrillos diarios, algún tipo de diabetes, bruxismo y embarazo. Se realizó el seguimiento de 91 pacientes durante más de 2 años y se revisaron 39 implantes durante más de 4 años. La tasa de supervivencia acumulada a los 3 a 4 años era del 98,9% para este grupo seleccionado de pacientes. Garlini y cols 57 publican un estudio retrospectivo de 555 implantes con un seguimiento medio de 26 meses. Participaron en el estudio 244 pacientes consecutivos, superando los criterios de exclusión como una mala higiene oral, bruxismo y consumo importante de tabaco. Se colocaron 214 implantes en el maxilar (159 en el sector posterior) y 341 implantes en la mandíbula (234 en el sector posterior). Los implantes solían colocarse en hueso de buena calidad, lo que venía indicado por el hecho de que sólo 18 fijaciones (3,5%) medían menos de 10 mm. Los 244 pacientes siguen acudiendo a sus revisiones, lo que parece indicar que no ha habido abandonos. Fracasaron ocho implantes, lo que daba lugar a una tasa de supervivencia del 98,5% a los 3 años, aproximadamente. Dado que se revisaron muy pocos implantes durante tiempos más largos, es difícil estimar una tasa de supervivencia verdadera a los 5 años en este artículo. Estudios prospectivos de los implantes Osseotite. Testori y cols. 58 publican los resultados de 219 implantes Osseotite mandibulares y 266 maxilares colocados en 181 pacientes consecutivos en un estudio multicéntrico prospectivo. Los criterios de exclusión incluían fumar más de diez cigarrillos diarios y la evidencia de apretamiento o rechinamiento graves, condiciones estas últimas que se sabe están asociadas con el fracaso secundario de un implante. Sin embargo, a pesar de utilizar el tabaco como un criterio de exclusión, posteriormente se descubrió que un número no inferior a 37 pacientes con 118 implantes fumaba una media de 12,2 cigarrillos al día. Los implantes cortos, es decir, con longitudes inferiores a 10 mm, se utilizaron sólo en el 6,3% de los 485 implantes, lo que era indicativo de que la mayoría de los pacientes presentaba un volumen óseo suficiente. De los 485 implantes, 130 se colocaron en las regiones anteriores de los maxilares y el 72% en los sectores posteriores. Los abandonos ascendieron al 8,8% de todos los pacientes, lo que significaba 39 implantes (7,4%). Seis implantes, cinco de ellos maxilares, fallaron en seis pacientes (fallos primarios). A pesar de que las cifras eran bajas, el estudio confirmó que los implantes cortos fallaban en uno de cada 31 casos, comparado con un fallo entre 91 implantes largos. Un hallazgo general con los implantes largos es una tasa de fracaso más baja. La pérdida ósea al final del período de seguimiento de 2 años era de 0,13 ± 0,8 mm. De los 485 implantes, 389 fueron revisados durante 4 o más años. Mayer y cols 59 colocaron 47 implantes Osseotite maxilares y 24 mandibulares en 59 pacientes en un estudio prospectivo. Los pacientes firmaron un consentimiento informado. Los criterios de exclusión eran comparativamente más amplios: fumar más de diez cigarrillos al día, cualquier tipo de diabetes, mujeres posmenopáusicas que no estén recibiendo tratamiento hormonal y evidencia clínica de parafunción grave. Sólo se utilizaron implantes de 10 mm o más y fueron colocados consecutivamente. Se clasificó

10 la calidad ósea en tres grados«blanda» (n = 13), «normal» y «densa»-, lo que hacía difícil las comparaciones con la escala de cuatro grados de Lekholm y Zarb 60 utilizada habitualmente. Se perdieron dos implantes durante el período de seguimiento y otro implante fracasó en un período medio de 45,9 meses (de 30,9 a 60,0 meses). La pérdida ósea media fue de 0,227 ± 1,433 mm a los 2 años. Transcurrido un período máximo de 3 años, Testori y cols. 61 publican el resultado de una evaluación prospectiva multicéntrica de implantes Osseotite cargados a los 2 meses. El bruxismo estático o dinámico fue un criterio de exclusión. Los pacientes tratados eran consecutivos si cumplían los criterios de inclusión pero no los de exclusión. El 19% de los pacientes fumaba; se colocaron 282 implantes en la parte posterior mandibular y 123 en los sectores posteriores maxilares. Para el 5,4% de los componentes se utilizaron longitudes inferiores a 10 mm. No se indicaban las mediciones de la altura de hueso. Se hizo el seguimiento de 206 implantes durante unos 3 años y los demás fueron revisados durante un tiempo más corto. Se produjeron nueve fracasos y se colocaron 16 implantes en pacientes que habían abandonado el estudio. La tasa de supervivencia por encima de los 3 años fue del 97,5% en la mandíbula y del 98,4% en el maxilar. Estudios comparativos de implantes Osseotite e implantes rascados. Khang y cols 62 presentan un estudio comparativo de 432 implantes Osseotite e implantes maquinados. De éstos, se colocaron 225 en el maxilar y 207 en la mandíbula durante un período de tiempo medio de 36,1 ± 7,9 meses. El estudio se definía como prospectivo, aleatorizado y controlado, pero faltaba mucha de la información necesaria para clasificar el estudio como tal. Se aplicaron criterios de exclusión estrictos, como fumar más de diez cigarrillos al día, diabetes, mujeres posmenopáusicas sin tratamiento hormonal y bruxismo grave. No se indicó cuántos pacientes habían abandonado el estudio, lo que resulta extraño con un número tan elevado de pacientes. Se afirmaba que los criterios de éxito incluían datos sobre la pérdida de hueso crestal, pero no se adjuntaban cifras. La calidad ósea se definía sólo como «blanda», «normal» o «densa», comprometiendo de nuevo las comparaciones con otros estudios. No se revelaba el número de implantes inferiores a 10 mm. Se colocaron 224 implantes maxilares y 207 mandibulares. Fracasaron 12 implantes con grabado dual y 24 implantes rascados. Las tasas de supervivencia eran de195% para los implantes grabados con los dos ácidos y del 86.1% para los implantes maquinados y roscados después de unos 3 años. Se presentaban demasiados pocos datos para permitir una evaluación adecuada. Feldman y cols. 63 presentan un metaanálisis de 557 implantes Osseotite y 958 implantes rascados y maquinados seguidos durante un período que oscilaba entre 54 y 60 meses. El estudio es un resumen de varios artículos, tres de los cuales se nombran en alguna parte de esta revisión 58 59,62. Sin embargo, presenta datos interesantes, como que los implantes Osseotite de 10 mm o menos y mínimamente rugosos mostraban una tasa de supervivencia similar a los implantes mayores de 10 mm (97.1 frente al 98,4%). Las superficies rascadas, maquinadas, mínimamente rugosas, dan lugar a una diferencia sustancialmente mayor entre los implantes de 10 mm o menos si se compara con los implantes mayores de 10 mm (91,6 frente al 93,8%). Implantes Osseotite e injertos óseos. Fugazotto y De Paoli 64 colocaron 167 implantes Osseotite, de los que se restauraron 137 en conjunción con un injerto óseo de material óseo bovino. No se revelaba el espesor de la pared ósea. Se excluyó del estudio a los pacientes muy fumadores. Se indicaba que se habían utilizado radiografías panorámicas para comprobar los niveles de altura de hueso, pero no se indicaban estos niveles. En su lugar, sólo se mostraban resultados anecdóticos: «no cambios en el nivel óseo superior al considerado exitoso por Albrektsson y cols. (1986)». No se comentaba nada sobre pacientes que hubieran podido abandonar el estudio. Fracasaron tres implantes y la tasa de éxito fue del 97,8% para los 137 pacientes, de los que se siguió a 105 durante más de 1 año. Raghoebar y cols 65 colocaron 68 implantes Osseotite 3 meses después de haber colocado injertos óseos maxilares antólogos en diez pacientes diferentes. Se sometió a carga a los pacientes 2 meses después de su inserción. Un año después, se había producido una pérdida de hueso marginal de 0,3 ± O) mm. Tres implantes fracasaron, con lo que la tasa de éxito fue del 95,6%. Resumen El seguimiento clínico máximo de la superficie grabada con ácido dual Osseotite es de unos 6 años (un estudio). En dicha investigación y en unas cuantas más con un período de seguimiento de entre 3 y 5 años, todas las tasas de éxito y supervivencia recogidas se encontraban entre el 95 y el 99%. Con respecto a los implantes cargados inmediatamente, un estudio publicó dos fracasos de 23 implantes cargados inmediatamente, mientras que otros autores indicaban una supervivencia que oscilaba entre el 97 y el 99% a pesar de la carga inmediata. Un estudio comparativo publicó una supervivencia de195% a los tres años para los implantes con grabado ácido dual, en comparación con el 86,7% de los implantes roscados maquinadas. Un estudio de injertos óseos en conjunción con implantes Osseotite registró una tasa de éxito del 97,8% durante 1 año. Antecedentes Implantes Frialit-2 Dentsply/Frialit comercializa implantes (fig. 10) con superficies diferentes, como la Superficie de Perfil Profundo (SPP), la de TCP y la Cellplus. La superficie del implante Frialit-2 está chorreada con arena y grabada con ácido (fig. 11), de una manera similar a la superficie SLA. La superficie Cellplus nueva está chorreada con arena y grabada con ácido a alta temperatura (fig. 12). Sammons 66 presenta un estudio comparativo in vitro en

11 Fig 10a El implante Frialit-2 es un cilindro de titanio roscado y escalonado Fig.10b Implantes XiVe, un diseño alternativo de Dentsply, con la superficie nueva Cellplus, que actualmente no tiene documentación clínica publicada a El Frialit-2 es un implante rugoso. Fig. 11 b El valor Sa del Frialit-2 es 2,2 urn y el valor PSD es 198,8%. el que se compararon diferentes superficies comercializadas en el mercado con respecto a la inserción, migración, proliferación y diferenciación celulares. Se afirmaba que la superficie Cellplus mostraba la adhesión celular más fuerte. Es inteesante que se dijera que la superficie Cellplus presenta formación de hueso de novo 45, como el implante Osseotite. Estudios clínicos publicados Estudios retrospectivos de los implantes Frialit-2. Gomez- Roman y cols 67 presentan los datos de más de 5 años de 696 implantes Frialit-2 unitarios colocados entre 1990 y Con raras excepciones, los implantes tenían un di- seña de tornillo escalonado. Los abandonos consistieron en siete implantes de dos pacientes que fallecieron y diez implantes de nueve pacientes por razones desconocidas. De todos los implantes, 209 eran unitarios. La edad media de los pacientes era 38,8 años y no se colocó ningún implantes en hueso tipo 4. Durante el período de seguimiento fallaron 19 implantes. Los índices de tejido blando y los valores Periotest eran aceptables. La pérdida ósea al año era de 1,5 mm. Por encima de los 3 años se registró una situación estable media, una vez transcurrido dicho tiempo había demasiados pocos implantes para permitir estimaciones apropiadas. Por desgracia, sólo se publicó una tabla de vida simple sin datos precisos. No se conoce con

12 Fig. 12a La superficie Cellplus es moderadamente rugosa. Fig. 12b El valor Sa de la superficie Cellplus es 1, 7 urn y el valor PSD es 145%. exactitud de cuántos implantes se realizó el seguimiento durante más de 3 años, puesto que no se registró el tiempo medio de seguimiento. Los propios autores mencionan que sólo un pequeño número de implantes se presentó a la cita de revisión a los 4 años, por lo que parecería posible señalar sólo una tasa de éxito a los 3 años de aproximadamente el 96%; incluso esta cifra presenta cierta inexactitud debido a la ausencia de información necesaria. Krennmair y cols 68 presentan un análisis retrospectivo de 146 implantes unitarios Frialit-2 seguidos entre 3 y 80 meses (media 35,8 ± 16,5 meses). Se colocaron 38 implantes en la mandíbula anterior y 57 en la mandíbula posterior. La mayoría de los implantes tenían el diseño atornillado escalonado (n = 134, utilizándose sólo 12 cilindros escalonados. Ningún implante medía menos de 10 mm. Se practicaron varios procedimientos de aumento en 443 pacientes cuyos implantes se mantuvieron sin carga durante tiempos más largos que el resto de los pacientes. No había comentarios acerca de los abandonos, lo que hace difícil comprobar las cifras de abandonos verdaderos. Dos implantes fracasaron. Se estimaba la altura ósea basándose en una mezcla de radiografías y ortopantomografías individuales (resolución más baja y se citó una cifra de 1,3 ± 0,8 mm (máximo 2,5 mrn). Los valores del Periotest indicaban que el implante estaba estable. La tasa acumulada de supervivencia del implantes a los 3 años era del 97,3%. Wheeler 69 publica el resultado de 802 implantes Frialit-2 de los que 503 eran maxilares, en un estudio retrospectivo. Los pacientes no fueron incluidos consecutivamente. No se presentaron comentarios acerca de la posibilidad de abandono de pacientes. No se mencionaba el tiempo medio de seguimiento; mientras que se seguían 643 implantes durante más de 1 año, sólo se siguió a 170 durante más de 2 años, y sólo 78 durante más de 3 años. Los datos de supervivencia retrospectiva se publicaron como nueve fracasos de 49 implantes en pacientes muy fumadores (tasa de supervivencia del 82%),16 fracasos de 503 implantes maxilares (tasa de supervivencia del 96,3%) y ocho fracasos de 299 implantes mandibulares (tasa de supervivencia del 97%) seguidos durante más de 2 años. La evaluación del resultado durante más de 2 años es inexacta debido a la pequeña proporción de implantes seguidos durante períodos de tiempo más largos. Lorenzoni y cols. 70 publican el resultado de 12 implantes maxilares Frialit-2 Synchro cargados inmediatamente y seguidos durante más de 1 año. Sólo participaron en el estudio pacientes no fumadores y no bruxómanos. Todos los implantes medían de 13 a 15 mm de longitud, lo que indicaba una cantidad de hueso adecuada. Sólo se utilizaron radiografías panorámicas. Con las limitaciones obvias de este abordaje, parece que se registraron cifras de pérdida ósea aceptables. No fracasó ningún implante, por lo que la tasa de supervivencia al año era del 100%. Estudios prospectivos de implantes Frialit-Z En la literatura no se han encontrado estudios prospectivos sobre los implantes Dentsply. Estudios comparativos sobre los implantes Frialit-Z Degidi y Plattelli 71 probaron 144 implantes Frialit-2 en situaciones de carga directa o «no funcional». Se observaron ocho fracasos con los implantes Frialit-2 durante un período de seguimiento de 1 a 5 años, mientras que no se observaron fracasos para otros 502 tipos de implantes que no se colocaron de una manera aleatoria. Los implantes Frialit-2 mostraban una tasa de supervivencia del 95,4% de 1 a 5 años. Implantes Frialit-2 e injertos óseos. Maiorana y Santero 72 seleccionaron aleatoriamente a 28 de 45 pacientes para su tratamiento con 133 implantes Frialit-2 tras un procedimiento de injerto óseo para tratar una atrofia maxilar o mandibular grave parcial o completa. Fracasaron ocho implantes en total en un estudio que afirmaba una tasa de éxito del 94,8% para un tiempo no publicado de segui-

13 miento. Una estimación a partir de los datos publicados indica un tiempo de seguimiento medio de 2,5 años como mucho. La mayoría de los fracasos se producía en los sectores posteriores maxilares. No se publicaron criterios para el éxito ni mediciones de la altura de hueso. No se comentó el número de abandonos. Por todo ello, es difícil interpretar el resultado real de este artículo. Resumen El seguimiento clínico máximo de los implantes Frialit-2 es de más de 5 años. Se publicaron las tasas de éxito del 96 al 97% (dos estudios) para 3 años. Otro estudio de más de 800 implantes indicaba una tasa de supervivencia del 97% para 2 años. En este último estudio, más del 50% de los fracasos se producía en pacientes muy fumadores. Ciento cuarenta y cuatro implantes Frialit-2 cargados inmediatamente mostraban una tasa de supervivencia del 95,4%, mientras que otros 502 diseños de implantes mostraban una tasa de supervivencia del 100% para un período de seguimiento de 1 a 5 años. En un estudio de injertos óseos con atrofia maxilar o mandibular, se publicó una tasa de éxito del 94,8% tras un período de seguimiento de 2 a 3 años. Los autores de este artículo no tienen conocimiento de la existencia de publicaciones en revistas de revisión sobre los resultados clínicos de la nueva superficie Cellplus, introducida en clínica en Antecedentes Tioblast e implantes Ossespeed Hansson 73 presenta un análisis biomecánico de si los cuellos de los implantes deben ser lisos o han de tener elementos retentivos (fig. 13). Los elementos de retención mostraban un descenso de un 60 a un 80% en la tensión de los picos. Hansson 74 presenta un análisis biomecánico de las conexiones implante-pilar rectas frente a las cónicas y demuestra que estas últimas muestran niveles más bajos de tensión. Se concluyó que el implante con una interfase cónica resiste una carga axial mayor antes de desencadenar la reabsorción ósea. Hansson 75 va más allá y confirma las ventajas potenciales de una interfase cónica implante-pilar a nivel del hueso marginal. Una serie de estudios 47 comparó las superficies similares a Tioblast (fig. 14) con superficies más rugosas y más lisas. Las superficies más lisas (roscadas) y más rugosas (chorreadas con plasma) mostraban una respuesta más débil que las superficies chorreadas de rugosidad moderada. Ivanoff y cols 76 utilizaron microimplantes que eran chorreadas con Ti0 2 o roscadas y maquinadas. En ese estudio clínico, los tornillos chorreados con Ti0 2 mostraban un CHI mucho mayor que los implantes roscados y maquinados. Estudios clínicos publicados Estudios retrospectivos sobre los implantes Tioblast (Fig. 15). Steveling y cols 77 investigaron a 17 pacientes y co- Fig. 13 El implante Tioblast tiene una parte superior microrroscada característica, que se ha verificado en experimentos en animales que muestra un buen anclaje al hueso (tinción de hematoxilina-eosina). locaron 44 implantes maxilares cargados a los 3 meses y seguidos durante más de 5 años. Entre los criterios de inclusión se encontraban una altura ósea mínima de 9 mm en los sitios de los implantes y estabilidad primaria en el momento de la inserción. Esto implica que la cantidad de hueso nunca era inferior a C, y en sólo un caso la calidad ósea fue tipo 4 según el índice de Lekholm y Zarb 60 Los pacientes eran consecutivos, pero nueve no cumplían los criterios de inclusión durante la obtención de los pacientes. No hubo abandonos, pero sólo se siguió a siete implantes durante los 5 años completos; 22 fueron seguidos durante, al menos, 3 años y los 44 implantes (el total) fueron seguidos durante más de 1 año. La pérdida ósea media a los 3 años fue de 0,4 ± 0,58 mm y a los 5 años de 0,9 ± 1,19 mm. No fracasó ningún implante. La tasa de éxito a los 3 años fue del 100% (ignorando los datos a los 5 años debido a los pocos implantes incluidos). Norton 78 publica el resultado de 27 implantes Tioblast seguidos durante más de 4 y hasta 7 años, con una media de más de 5 años. El autor revisó sólo 12 implantes y observó que sobrevivían sin problemas clínicos. Sin embargo, los implantes restantes se colocaron principalmente en pacientes extranjeros que abandonaron el estudio, haciendo incierto el resultado verdadero del tratamiento. Cooper y cols 79 trataron diez pacientes consecutivos inmediatamente después de la extracción de los dientes con implantes Tioblast. Se seleccionó a 48 de esos 54 implantes para la carga inmediata. Se calificó la altura ósea como mantenida y no se produjeron fracasos durante los 6 a 8 meses de seguimiento.

14 Fig. 14a El implante Tioblast fue introducido clínicamente en 1993 como el primero de todos los implantes moderadamente rugosos (cada sección roja y blanca de las barras = 10 um). Fig. 14b El implante Tioblast es el único diseño comercializado actualmente con artículos clínicos publicados de 5, 7 Y 10 años. Warren y cols. 80 presentan un estudio retrospectivo de 102 implantes Tioblast que fueron seguidos durante más de 3 años y analizados con respecto al mantenimiento de la altura de hueso. Se colocaron 61 implantes en la parte posterior de la mandíbula. Los pacientes no presentaron fracasos de los implantes. El grado de pérdida ósea fue de 0,0 a 2,1 mm y la pérdida ósea crestal media fue de 0,36 ± 0,60 mm. En el 5% de los implantes se produjo ganancia ósea. Collaert y De Bruvn 81 publican el resultado de 114 implantes Tioblast colocados en las mandíbulas de 25 pacientes consecutivos y cargados en 1 mes. Cuatro implantes medían menos de 10 mm. Se tomaron radiografías repetidas, pero un paciente mayor (cinco implantes) y otro paciente (un implante) no participaron en todos los procedimientos radiográficos. Se siguió a 19 de los pacientes durante 7 a 12 meses. No fracasó ningún implante y la pérdida ósea media al año fue de 0,7 mm (máximo 2,2 rnm) y a los 2 años de 0,7 mm (máximo 1,6 rnrn]. Estudios prospectivos de implantes Tioblast. Gotfredsen y Holm 82 presentan un estudio prospectivo sobre el resultado de 52 implantes Tioblast conectados a sobredentaduras mandibulares. Los índices de los tejidos blandos revelaban unas condiciones de salud a los 5 años. La pérdida ósea marginal a los 5 años era de 0,72 mm. Un implante fracasó, lo que dio una tasa de éxito al año del 98%. Palmer y cols. 83 presentan un estudio prospectivo de 15 pacientes cada uno de los cuales recibió un implante. Un paciente abandonó el estudio. No había problemas de tejido blando en el seguimiento a los 5 años y la pérdida ósea media fue de 0,39 mm. La tasa de éxito fue del1 00%. Yi y cols.84 presentan un estudio prospectivo de 43 pacientes comprometidos periodontalmente consecutivos que recibieron 125 implantes tras un tratamiento periodontal convencional. E135% eran implantes maxilares y e165% mandibulares (no se mencionaba el número preciso). Se siguió a todos los pacientes durante más de 3 años y se Fig.15 Un ejemplo del diseño del implante Tioblast. llevaron a cabo exámenes repetidos de los tejidos blandos, mediciones de la altura de hueso y pruebas de movilidad del implante. Los índices de tejidos blandos mostraban resultados aceptables y no fracasó ningún implante. La pérdida ósea a los 3 años ascendía a una media de 0,21 mm con un intervalo de -1 mm (ganancia de hueso) a 2 mm. De los 27 implantes colocados en hueso tipo C4, más de un tercio exhibía una pérdida ósea superior a 0,5 mm. Es interesante una tasa de éxito del 100% a los 3 años, dado que todos los pacientes estaban periodontalmente comprometidos antes del tratamiento y que el 90% de

15 los implantes se colocaron en maxilares parcialmente edéntulos. Gotfredsen 85 presenta un estudio prospectivo a 5 años de implantes maxilares unitarios colocados en 20 pacientes consecutivos. Se colocaron diez implantes en alveolos de extracciones. Los diez implantes restantes se colocaron en el maxilar después de un período de cicatrización de 12 semanas. Un paciente abandonó el estudio en la revisión a los 3 años, pero volvió al estudio a los 4 años. La pérdida ósea marginal era de 0,34 ± 0,57 y 0,26 ± 0,38 mm para los dos grupos, respectivamente, en el seguimiento a los 5 años. No se perdió ningún implante, por lo que la tasa de éxito a los 5 años fue del 100%. Rasmusson y cols. 86 presentan un estudio prospectiva de 189 implantes Tioblast colocados consecutivamente y seguidos durante 10 años completos. Se colocaron 108 implantes en la mandíbula y 91 en el maxilar. Abandonaron el estudio 44 implantes y fracasaron tres implantes maxilares y tres mandibulares, todos durante el primer año. Se radiografiaron individualmente los primeros 100 implantes consecutivos vistos en la clínica en la revisión de los 7 años, con una pérdida ósea recogida de 1,27 mm (DE 1,15). Un individuo tenía una pérdida ósea de 5,2 mm, pero su estado era estable con respecto a la altura de hueso, como evidenciaban las radiografías repetidas. La tasa de éxito a los 7 años era del 96,9% y las tasas de supervivencia acumulada a los 10 años eran del 96,6% en el maxilar y del 97,2% en la mandíbula, siendo el valor global del 96,9%. Estudios comparativos entre los implantes Tioblast V los rosca dos. Se ha publicado un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado entre 184 implantes Tioblast y 187 implantes rascados Bránernark al año y a los 3 años 88 Originalmente, se seleccionó a 68 pacientes para el estudio; dos de ellos fracasaron puesto que no cumplían los criterios de inclusión debido a que necesitaban algún tipo de procedimiento de aumento de hueso. Por azar, 12 pacientes Tioblast y sólo seis Bránernark eran fumadores. Por otra parte, y por casualidad, sólo un paciente de Tioblast pero ocho de Bránernark tenían hueso de calidad 4. Al año, no existían diferencias significativas entre los dos sistemas de implantes con respecto a la altura ósea mantenida. Sólo se produjo un fracaso entre los implantes Tioblast, en comparación con los ocho fallos del sistema Bránemark. Sin embargo, cinco de estos últimos fracasos se produjeron en un paciente 87. En el artículo a los 3 años 88, había dos fracasos de implantes Tioblast y nueve fracasos de implantes Bránernark. Los niveles de altura ósea eran de 1,7 y 2,2 mm, respectivamente. Las tasas de éxito eran del 98,9% para los implantes Tioblast y del 95,2% para los implantes Bránemark. Van Steenberghe y cols. 89 presentan una comparación a los 2 años entre 50 implantes Tioblast y 45 implantes rascados y maquinados Bránernark en un estudio de boca partida en 18 pacientes. Había 28 implantes Tioblast maxilaresy 22 mandibulares, así como 23 implantes Bránernark maxilares y 20 mandibulares. No se observaron diferencias en los índices de tejidos blandos entre los dos sistemas. Los implantes Tioblast perdieron, de media, 1,48 mm de hueso, comparado con los 2,27 mm de hueso perdido con los implantes Bránernark roscados (p >0,001). No fracasó ningún implante Tioblast y sí lo hizo uno Bránernark. La tasa de éxito a los 2 años era del 100 Y del 97)%, respectivamente. Gitfredsen y Karlsson 90 presentan un estudio prospectivo comparativo de 64 implantes roscados maquinados y 64 implantes Tioblast seguidos durante 5 años completos. Durante el seguimiento, se perdieron diez pacientes con 16 implantes. Las mediciones de altura ósea indicaban una pérdida de hueso de unos 0,5 mm para las dos superficies. Tres implantes maquinados y no chorreados fracasaron, dando una tasa de éxito del 100% para los últimos. Puchades-Roman y cols.91 presentan un estudio comparativo de 15 implantes unitarios Tioblast y 15 Bránernark, prestando una atención especial a los parámetros rnicrobiológicos y radiográficos. Seleccionaron a 30 pacientes desdentados parciales con implantes unitarios en sus maxilares (un implante en la mandíbula). La mayoría de los implantes Tioblast fueron revisados durante más de 6 años, mientras que la mayoría de los implantes Bránernark habían sido seguidos durante menos de 5 años. Las profundidades al sondaje y la pérdida ósea eran mayores para los implantes Bránernark. No se registró el fracaso de ningún implante. Implantes Tioblast e injertos óseos. Widmark e Ivanoff 92 colocaron injertos de hueso autólogo para cubrir cuatro o más roscas de implantes expuestas en 21 pacientes. Se estimó una ganancia de cobertura ósea del 81,6% a los 6 meses. No se perdió ningún implante. Resumen El estudio de seguimiento más largo de los implantes Tioblast duró 10 años y recoge una tasa de supervivencia del 96,9% de 199 implantes. Los únicos seis fallos recogidos en este notable estudio se produjeron durante el primer año. A los 7 años, las investigaciones de seguimiento -que incluían mediciones de altura ósea- eran positivas, dando lugar a una tasa de éxito del 96,9% a los 7 años. Está suficientemente documentada la superficie Tioblast durante 5 años en varios estudios y se trata del único implante comercializado en la actualidad con un seguimiento de 10 años. Se han publicado repetidamente niveles estables de hueso. En muchos artículos se han publicado tasas de éxito cercanas al 100%. Existe una tendencia a la aparición de resultados clínicos mejores con superficies Tioblast moderadamente rugosas que con superficies rascadas, pero raramente esta diferencia es estadísticamente significativa. Discusión Es obvio que las principales compañías de implantes interpretan los estudios clínicos como innecesarios antes de comercializar una superficie de implantes nueva. Sin embargo, la atención está muy centrada en la literatura

16 clínica después del inicio de las ventas de estas mismas estructuras. Esto es similar a la prueba de un coche nuevo en subencajes limitados y pedir al cliente que compruebe si se puede conducir. Desde el punto de vista del paciente, este abordaje es absolutamente inaceptable; si un implante nuevo no funciona como predijo la batería de pruebas realizadas, el paciente será el principal perjudicado. Las instituciones gubernamentales sólo piden una aceptación de 510(k) (USA) o lo marcado en la UE (Europa), lo que no requiere ninguna prueba clínica previa. Las organizaciones dentales profesionales han mantenido un perfil bajo o bien mostrado una gran generosidad puesto que incluso los implantes en lámina o rejilla han sido aceptados clínicamente, en clara oposición con todos los intentos de escrutinio clínico. Las evaluaciones de la superficie topográfica han revelado conceptos extraños acerca de las «superficies maquinadas». Diversos estudios presentan datos comparativos entre un nuevo tipo de implantes y una superficie maquinada, generalmente sin definir esta última. De hecho, las características topográficas de una superficie maquinada pueden variar considerablemente. Puede ser lisa como un pilar (Sa de 0,1 a 0,2 um): puede parecerse a las superficies Bránernark rascadas (0,5 a 0,8 urn) o puede ser incluso moderadamente rugosa. Es, por tanto, sorprendente que muchos estudios comparativos con implantes no caractericen topográficamente la superficie implicada. Ejemplos de ello son varios estudios experimentales y clínicos entre los implantes Osseotite y los maquinados y entre los implantes SLA y los implantes maquinados. En este estudio, hemos descubierto que los implantes Osseotite son mínimamente rugosos, es decir, similares a las superficies Bránernark maquinadas, al menos con respecto al valor Sa citado habitualmente. Se ha comparado a los implantes SLA con el diseño de los implantes antes del chorreado y el grabado de sus superficies lisas. El problema que surge con esta comparación es que esta superficie maquinada es, en realidad, una superficie lisa, similar a un pilar. Nadie ha lanzado estas superficies lisas para anclaje óseo. Un problema con las evaluaciones de la rugosidad superficial es cómo llevar a cabo las medidas. Preferimos las mediciones tridimensionales. En los implantes atornillados hemos evaluado las cúspides, los valles y las superficies laterales de, al menos, tres muestras de una tanda. Utilizamos filtros definidos para separar la rugosidad real de la forma del implante. Deberían presentarse, al menos, un parámetro de altura, uno espacial y uno híbrido. En una de nuestras publicaciones sobre evaluaciones superficiales puede encontrarse más información 93. En diferentes artículos se han aplicado dos abordajes para evaluar la estabilidad del implante: el Periotest y el AFR. Varios errores potenciales pueden influir en las lecturas del Periotest, tales como el punto de medición vertical en el implante, la angulación de la pieza de mano y la distancia horizontal entre la pieza de mano y los implantes 94 Estas deficiencias no se aplican al AFR, un abordaje más controlado científicamente para evaluar la estabilidad del implante 95. Es posible resumir la información importante sobre los implantes orales a partir de las cinco compañías principales en las denominadas tablas de cuatro campos 96, Esta tabla muestra éxito (E), supervivencia (S), implantes no contados (abandonos) (NC) y fracasos (F). Sin embargo, algunos estudios no aportan suficiente información para incluirse en una tabla de cuatro campos. No pueden incluirse estudios con información insuficiente acerca del número preciso de implantes seguidos en un espacio preciso de tiempo. Además, nuestra clasificación de éxito sigue los criterios establecidos previamente 1. Estos criterios incluyen una pérdida ósea máxima definida por año, lo que necesita unas mediciones de altura de hueso adecuadas. Si no hay mediciones adecuadas de hueso en un momento determinado, los implantes sólo pueden ser juzgados como supervivientes. Otros supervivientes incluyen implantes dormidos (los que no están unidos a una superestructura) e implantes que están aún en el maxilar pero con problemas de dolor o infección. Los implantes no contados incluyen los que abandonaron el estudio en una revisión específica. Sin embargo, si un paciente que en principio abandonó vuelve al estudio en una revisión posterior, su implante podría ser evaluado de nuevo para éxito, supervivencia o fracaso. Los fracasos son aquellos implantes retirados de los maxilares o a los que se aplican criterios de fracaso absolutos como la movilidad del implante. Los fracasos son siempre acumulativos, es decir, nunca puede haber menos fracasos al ir transcurriendo el tiempo. La ventaja de la tabla de cuatro campos es la posibilidad de hacer un escrutinio de los resultados de un vistazo. El porcentaje de implantes exitosos frente a supervivientes indica una diferencia importante. Es importante el número de implantes no contados, ya que cuanto mayor sea su número, mayor será su inexactitud. Opinamos que ésta es una manera más realista de enfocar los implantes no contados que la alternativa, el peor caso de abandono, en la que todos los implantes no contados reciben la denominación de fracasos. Se han documentado unas tasas de éxito buenas de los implantes TiUnite en su seguimiento al año (máximo de 18 meses en un estudio 28 ). Nobel Biocare afirma que el éxito depende de una serie de características únicas de la superficie oxidizada, pero no existe ninguna información documentada que indique que la superficie porosa, con la cristalinidad del óxido alterada o con una capa mayor de óxido influya en los resultados clínicos. Sin embargo, las superficies TiUnite son moderadamente rugosas, lo que ha sido documentado como una manera de conseguir resultados clínicos al menos ligeramente mejores que con las superficies roscadas más lisas. Desde un punto de vista comercial, es presumiblemente indeseable referirse a la rugosidad superficial de los implantes TiUnite, dado que muchas otras compañías introdujeron implantes moderadamente rugosos hace más de 10 años. Cuatro estudios diferentes cumplen los requisitos para una tabla de cuatro campos combinada al año de seguimiento. Debe señalarse que los 340 implantes de estos estudios fueron cargados a las 2 semanas de ser colocados.

17 E 95,0% NC 0% S 1,8% F 3,2% TiUnite 1 año (n = 340) Un estudie 42 documentó durante 3 años los implantes SLA, con una superficie moderadamente rugosa. Tres estudios cumplen los requisitos para tablas de cuatro campos en 1 añ ,43. Uno de estos estudios 41 no presenta mediciones de altura ósea por lo que podían evaluarse estos 326 implantes con respecto a la supervivencia del implante. El tiempo de carga fue de 6 semanas. E 24,0% NC 1,4% S 73,7% F 0,9% SLA 1 año (n = 430) E 98% NC 1% S 0% F 1% SLA 3 años (n =104) El estudio de Rocuzzo y Wilson 39 de implantes SLA colocados en el maxilar y cargados a las 6 semanas sugiere que es preferible este tipo de implante en hueso blando debido a que el éxito al año rondaba el 97%. Sin embargo, otros autores publican tasas de éxito similares en hueso de, mala calidad pero utilizando implantes rascados maquinados 97, 98, pero hay que admitir que con un tiempo más largo sin carga. A pesar de ello, otros autores 97,98 presentan datos clínicos buenos para implantes colocados en hueso maxilar de malas cantidad y calidad. Es interesante resaltar el hecho de que estos tres estudios tienen en común la elección de una técnica quirúrgica determinada, sin abrir el hueso maxilar y utilizando fresas más finas que las que suelen recomendarse. Además, las operaciones eran realizadas por cirujanos muy experimentados. No puede dejarse pasar la posibilidad de que la cirugía puede ser tan (o incluso más) importante que los materiales y el instrumental utilizados para colocar los implantes 12, Dicho esto, algunos estudios 33,44,64 muestras unos resultados clínicos sorprendentemente buenos en situaciones de injertos, en las que los mismos cirujanos obtuvieron anteriormente resultados peores utilizando otro tipo de implantes. La superficie de grabado dual Osseotite es, seguramente, una de las mejor documentadas actualmente, con un seguimiento de 6 años en un articulo 54. Sin embargo, las tasas de supervivencia y éxito recogidas con estos implantes son difíciles de comparar con otros artículos por varias razones. En primer lugar, muchos de los estudios del implante Osseotite defienden ser prospectivos, pero no existen datos que apoyen su naturaleza prospectiva. Además, los criterios de exclusión utilizados en muchos estudios con el implante Osseotite han sido extremadamente estrictos: en algunos de los estudios citados no se admitía a pacientes con diabetes (controlada o no), a mujeres posmenopáusicas o con tratamiento hormonal, a fumadores o a bruxórnanos. Junto a esto, varios estudios sobre los implantes Osseotite se refieren a implantes cortos e incluyen en esa categoría componentes de 10 mm de longitud (mientras que otros estudios consideran sólo como implantes verdaderamente cortos a los que miden menos de 10 mm) y la calidad ósea se califica en una escala de tres puntos, denso, normalo blando (mientras que el índice de Lekholm y Zarb 60 utilizado habitualmente tiene dos, no una, categorías de hueso blando), Agrupando todos estos datos, en comparación con otros sistemas, no hay duda de que los valores de supervivencia y éxito del implante Osseotite se beneficia potencialmente no sólo de la superficie de grabado dual sino también de la estructura de los estudios clínicos. Las tablas de cuatro campos se han aplicado para 4,5 a 5 años, publicando resultados de implantes de 10 mm de longitud o más cortos 63 para un estudio de 3 años 52 y para dos estudios de 2 años 58,59. E 91,4% NC 7,4% S 0% F 1,2% Osseotite 2 años (n = 556) E 91,7% NC 1,2% S 3,3% F 3,8% Osseotite 3 años (n = 421) E 0% NC 21,0% S 75,8% F 3,2% Osseotite 4,5 a 5 años (n = 557) Los implantes Frialit-2 han sido seguidos durante 5 años en dos estudios. El diseño más utilizado es el implante atornillado escalonado. Es difícil de evaluar actualmente la tasa verdadera de éxito a largo plazo de este implante debido a que existe una información escasa de la documentación clínica. Por ejemplo, la única tabla de cuatro campos que se puede construir se basa en los resultados a 1 año de 696 implantes 67. Ese artículo publicaba en seguimiento de los implantes durante 5 años, pero la inclusión de demasiados pocos datos en el seguimiento a largo plazo impide un análisis detallado de los datos. E 94,8% NC 2,5% S 0% F 2,7% Frialit-2 1 año (n = 696) El Tioblast es el único implante moderadamente rugoso seguido durante más de 10 años, en un estudio con sólo datos de supervivencia 86. La mayor parte de la información sugiere que la superficie del Tioblast es realmente la mejor documentada de todos los implantes orales comercializados en la actualidad por cualquiera de las cinco grandes compañías. Además, entre estas compañías existe sólo una excepción a lanzar nuevos productos sin su prueba clínica previa. Esta excepción es la superficie Osseospeed, un implante potencialmente bioactivo. Esta superficie se probó por primera vez en un estudio clínico aleatorizado prospectivo siguiendo las directrices de un comité ético y con pacientes que daban su consentimiento informado a ser tratados con un producto que no había sido probado clínicamente. La superficie se aplicó sobre un tipo nuevo de artroplastia de cadera, colocada en 20 pacientes consecutivos, y se comparó con otros 20 pacientes a los que

18 se practicaba una sustitución de cadera convencional. Se publicó una tasa de éxito del 100% con los implantes con superficie de Osseotite en un seguimiento de 1 a 2 años 99. Sin embargo, únicamente existen resultados a corto plazo y es necesaria la confirmación clínica en la región de los maxilares. A partir de entonces, se ha lanzado la superficie Osseospeed para la prueba clínica de los implantes orales. Si las tasas de éxito siguen siendo positivas, está planificado su lanzamiento comercial durante Definitivamente, se trata de una manera segura de introducir una nueva superficie, más segura que empezar a venderlo y esperar seguimientos clínicos posteriores. Se pueden construir tablas de cuatro campos sobre tasas de supervivencia de 10 años 86, tasas de éxito de 7 años 86, cuatro artículos de 5 años 82,83,85,90, tres estudios con seguimientos de 3 años 80,84,88, un estudio de 2 años 89 y un estudio de 1 año 77. E 100% NC 0% S 0% FO% Tioblast 1 año (n = 44) E 100% NC 0% S 0% FO% Tioblast 2 años (n = 50) E 99,5% NC 0% S 0% F 0,5% Tioblast 3 años (n = 329) E 92,0% NC 6,0% S 1,3% F 0,7% Tioblast 5 años (n = 151) E 74,9% NC22,1% S 0% F 3,0% Tioblast 7 años (n = 199) E 0% NC 22,1% S 74,9% F 3,0% Tioblast 10 años (n = 199) Los autores del presente artículo coinciden con otros colaboradores 100 en que sólo la evidencia clínica registrada con propiedad puede mostrarnos el valor verdadero de la superficie de un implante. De igual manera, coincidimos con un artículo reciente, aprobado por la Comisión Científica de la Federación Dental lntemacional 13, que resume: «La literatura científica no proporciona directrices claras a las afirmaciones de los beneficios atribuidos a las características morfológicas específicas de los implantes dentales con forma de raiz». El abordaje actual, falto de sentido crítico, en el que se lanzan superficies nuevas no está exento de riesgos para el paciente, como indica la mala experiencia con dos sistemas de implantes que fueron populares durante los años noventa Otro diseño de implantes que no era apropiado dio lugar a varias secuelas en numerosos pacientes, lo que quedó demostrado por el resultado legal de un reciente juicio escandinavo (juzgado local de Haugesund, Noruega, n.º A, 2000). Los autores del presente artículo comparten el temor de que las superficies nuevas lanzadas en el futuro puedan representar ocasionalmente un paso en la dirección incorrecta, de manera que los problemas en los pacientes tratados superen los beneficios potenciales. Conclusiones 1. Todas las superficies nuevas de implantes son moderadamente rugosas (S, 1,0 a 2,0 um}, con la excepción del implante Osseotite, que es mínima mente rugoso (0,5 a 1,0 um) y, con respecto a esto, similar a una superficie roscada y maquinada. 2. Los estándares de los resultados publicados sobre los implantes orales han mejorado los datos encontrados en revisiones anteriores. 3. Actualmente existen varios sistemas de implantes orales documentados durante 5 o más años. 4. Los implantes orales mejor documentados ya no están disponibles en las compañías de implantes orales más importantes. 5. Los únicos implantes con documentación a largo plazo y comercializados actualmente por las principales compañías son los implantes Osseotite y Tioblast. Esta última superficie tiene también literatura a 7 años con respecto al éxito y de 10 años con respecto a la supervivencia. 6. Las compañías comerciales han preferido, por lo general, desarrollar superficies nuevas no probadas sin investigaciones clínicas previas a su lanzamiento. 2. Tales implantes no probados clínicamente se han convertido en productos extremadamente exitosos desde el punto de vista de la venta, es decir, los usuarios de estos implantes no consideran que sea necesaria la documentación clínica. 7. El nuevo implante Osseotite representa la única superficie introducida recientemente por las cinco compañías grandes con las que se han completado, al menos, varios ensayos clínicos antes de su comercialización. Bibliografía 1. Albrektsson T. Zarb G, Worthington P, Eriksson RA. The long-term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1: Albrektsson T. Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin Periodontol1991 ;18: Roos J, Sennerby L, Albrektsson T. An update on the clinical documentation on currently used bone anchored endosseous oral implants. Dent Update 1997;24: Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, et al. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. 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