Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Pie Plano en edad pediátrica

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1 Versión: 1.0 Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Pie Plano en edad pediátrica Páginas: 14 Emisión : Abril 2014 Vigencia: 3 años Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Pie Plano en edad pediátrica Autores de la Elaboración Dra. Jessica Carrasco Dra. Graciela Mutizábal Dra. Mónica Durán E.U. Jorge Leiva Klgo. Hernán Monsalve - Médico especialidad Traumatología y Ortopedia Infantil Hospital Base San José de Osorno. - Médico especialidad Medicina Física y Rehabilitación Hospital Base San José de Osorno. - Médico APS CESFAM Pampa Alegre. - Enfermero APS CESFAM Practicante Pablo Araya. - Kinesiólogo Hospital Río Negro. Dr. Andrés Fuchslocher - Médico Encargado Programa Infancia, Subdepto. Atención Sanitaria y Articulación de la Red, Servicio de Salud Osorno. Dra. Ana Sepúlveda - Médico Jefa Unidad Continuidad de la Atención y Desarrollo de Hospitales, Subdepto. Atención Sanitaria y Articulación de la Red, Servicio de Salud Osorno.

2 INDICE Pág. 1. OBJETIVOS 3 2. ALCANCE 3 3. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA 3 4. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN 4 5. DEFINICIONES 4 6. DISTRIBUCIÓN 4 7. RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS./ UNIDADES ENCARGADAS 4 8. INTRODUCCIÓN 5 y 6 9. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PIE PLANO EN EDAD PEDIÁTRICA 7 y MANEJO CLÍNICO DE PIE PLANO INFANTIL EN ATENCIÓN PRIMARIA 9 y CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD MANEJO CLÍNICO DE PIE PLANO INFANTIL EN NIVEL SECUNDARIO CONTRARREFERENCIA FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCIÓN PRIMARIA INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA AUTORIZACIÓN DEL DOCUMENTO 14 Página 2 de 14

3 OBJETIVOS Esta Guía es una referencia para la atención de pacientes pediátricos portadores de pie plano. Sus objetivos son: Aportar recomendaciones para el manejo de pacientes pediátricos con pie plano. Realizar un diagnóstico adecuado y oportuno de esta patología e identificar criterios de derivación a nivel secundario según corresponda. Construir una herramienta de apoyo para mejorar la coordinación entre los distintos niveles de la Red Asistencial mediante mecanismos de referencia y contra referencia. Elaboración de flujogramas de acciones para los distintos niveles de atención en la Red Asistencial, con el fin de evitar derivaciones innecesarias. ALCANCE Este documento aborda la atención de todo paciente pediátrico con pie plano en todos los niveles de atención de salud de nuestra Red Asistencial. Establece recomendaciones para el manejo de Pie Plano Pediátrico. Las presentes recomendaciones están dirigidas a Médicos generales, Médicos de Familia o Médicos especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA 1) Protocolo de Pie Plano Flexible, Servicio Salud Araucanía Sur, año ) Protocolo de Manejo y Derivación pacientes pediátricos con pie plano. Subdepto. de Integración de la Red Asistencial, Dirección Servicio Salud Coquimbo, año ) Protocolo de derivación Pie Plano Infantil, Red Asistencial Curicó, año ) Pie plano Pediátrico, Universidad del Salvador, Facultad de Medicina, Cátedra de Ortopedia y Traumatología. 5) El Pie Plano; las recomendaciones del traumatólogo infantil al pediatra, JI. Parra García, A. Bueno Sánchez, revista de Pediatría de Atención Primaria, Vol. XIII. N 49 Enero/Marzo 2011; 13: ) Hefti F. Pediatric Orthopedics in Practice. Springer, ) Staheli. Practical Pediatric Orthopedics, LWW ) Prevalence of Flat Foot in Preschool-Aged Children, Martin Pfeiffer, MD, Pediatrics Vol. 118 No. 2 August 1, ) The paediatric flat foot and general anthropometry in 140 Australian school children aged 7-10 years, Angela M Evans, Journal of Foot and Ankle Research 2011, 4:12. 10) The Influence of of footwear on the prevalence of flat foot a survey of 2300 children, Udaya Bhaskara Rao, The Journal of bone and joint surgery vol. 74-b. no. 4, july ) Pediatric flatfoot: evaluation and management, J Am Acad Orthop Surg January 1999 vol. 7 no ) Footprint analysis during the growth period, Volpon JB, J Pediatr. Orthop Jan- Feb;14(1):83-5. Página 3 de 14

4 RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Profesionales Médicos Generales, Médicos de Familia o Médicos Especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno. Glosario de términos: DEFINICIONES APS CESFAM CECOSF PSR EMR SAPU SUR CAE SIC Atención Primaria de Salud Centro de Salud familiar Centro Comunitario de Salud Familiar Posta de Salud Rural Estación Médico Rural Servicio Atención Primaria de Urgencia Servicio de Urgencia Rural Centro Ambulatorio de Especialidades Solicitud de Interconsulta DISTRIBUCIÓN Nivel Primario Dirección de Departamentos Salud Municipal. Dirección de Hospitales Comunales. Dirección de Establecimientos APS (CESFAM, CECOSF, PSR y EMR). Box Médico o Clínico de los distintos Establecimientos. Servicios de Urgencia (SAPU, SUR). Nivel Secundario/ Terciario Unidad de Traumatología Infantil Hospital Base San José de Osorno. Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Base San José de Osorno. Dirección de Hospital Base San José de Osorno. Centro Ambulatorio de Especialidades (CAE). RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria de Salud. Unidad de Traumatología infantil Hospital Base San José de Osorno. Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Base San José de Osorno. Dirección Hospital Base San José de Osorno. Dirección de Servicio de Salud Osorno. Página 4 de 14

5 INTRODUCCIÓN Las desalineaciones del pie son muy frecuentes. Estudios epidemiológicos realizados sólo con la huella plantar, obtienen prevalencias de pies planos muy elevadas. Se estima que la mayoría de los niños presentan pie plano fisiológico y un 15% de los adultos. El pie plano suele ser el principal motivo de preocupación y de consulta de los padres, respecto al aparato locomotor, durante la infancia. Muchos pies planos son fisiológicos y se corregirán sin tratamiento durante el crecimiento, se consideran una fase normal del desarrollo y suelen tener una predisposición familiar. Es el pie plano flexible. El pie plano patológico se puede presentar en niños desde muy pequeños y mostrar una deformidad que incluso puede requerir tratamiento quirúrgico. En atención primaria hay que conocer la semiología para su correcta identificación, el tratamiento más adecuado y los criterios de derivación. Definición: Pérdida o disminución del arco plantar longitudinal medial asociado a valgo del retropie. Clasificación: Existen dos tipos de pie plano: a) Pie Plano Flexible (laxo): Este tipo de pie plano se hace evidente cuando el niño está parado y desaparece cuando el niño se pone en puntas. No causa dolor y no requiere tratamiento. Generalmente su origen está determinado genéticamente. El Pie Plano flexible, laxo o fisiológico se considera normal hasta los 5 años de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares y a la persistencia de almohadilla grasa en la bóveda plantar del pie, dando la apariencia de un falso pie plano. b) Pie Plano Rígido (duro): El pie plano rígido está provocado por una unión anómala entre huesos del pie, lo que conocemos como sinostosis tarsiana. Ello provoca una alteración de la movilidad y un pie plano doloroso. En esta variedad el pie del niño es completamente plano, rígido y poco móvil. Niños y Niñas que presenten esta condición deben ser derivados a nivel secundario donde eventualmente se realizará estudio radiológico para determinar el tipo de tratamiento. El pie plano rígido generalmente es producido por coalición tarsiana, astrágalo vertical congénito, artritis juvenil y cualquier patología que afecte la articulación subastragalina. Página 5 de 14

6 Clasificación según intensidad: 1 er Grado Es una condición límite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal medial con un discreto componente de valgo de retropié 2 do Grado Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bóveda plantar y un valgo de retropié claramente por encima de los valores que hay que esperar como normales para la primera edad del paciente. 3 er Grado Ídem a 2 do Grado + hallux valgo 4 to Grado Ídem a 3 er Grado + pérdida de la relación normal entre astrágalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrágalo en la planta del pie y acortamiento del tendón de Aquiles. La deformidad puede hacerse rígida, no corregible manualmente. Imagen 1: Clasificación de pie plano Página 6 de 14

7 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PIE PLANO Anamnesis: Dolor extremidades inferiores. Sensación de cansancio en los pies, especialmente después de largas caminatas. Caídas fáciles. Torpeza al caminar. Marcha en rotación interna. Deformidad o desgaste anormal del calzado. Antecedentes familiares. Considerar que puede ser asintomático. Signos Clínicos: Aplanamiento arco longitudinal medial. Valgo del talón. Acortamiento del tendón de Aquiles. Aducción del pie. Fascia plantar tensa. Examen físico: La exploración se realiza con el niño o niña en ropa interior, en ambiente adecuado y acompañado de sus padres o cuidadores: en posición de pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decúbito. Debe considerarse el examen del resto de la anatomía, incluyendo columna vertebral. 1) En bipedestación (posición de pie) evaluar: a. Alineamiento anteroposterior de ejes considerando Varo o valgo de las rodillas y talones b. Torsión tibial (interna o externa) c. Deformidad angular de la tibia (raquitismo) d. Desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepie e. Palpar tubérculo del escafoides f. Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades g. Elevar el 1 er ortejo en carga (signo de Jack). Aparece el arco plantar en caso de pie plano flexible. (Imagen 2) Imagen 2: Signo de Jack Página 7 de 14

8 h. Con el niño en puntillas (con el fin orientar a la pesquisa de rigidez), de espalda al profesional, compruebe la desaparición del valgo de talón y aumento de la bóveda plantar. (Imagen 3) Imagen 3: Evaluación en puntillas, desaparición del valgo de talón y aumento de bóveda plantar. i. Podoscopio (según disponibilidad): permite la visualización directa, en estática, del apoyo plantar. 2) En la marcha evaluar: a. Posición de extremidades inferiores. b. Presencia de claudicación. c. Torsión tibial medial o interna que dispone los pies paralelamente o mirando hacia dentro, que también suele corregirse con la edad. d. Desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o externa). e. Durante la marcha de puntas se valorarán la fuerza de los músculos de la pierna y del pie; si hay equilibrio y si la posición es fisiológica. f. La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendón de Aquiles. g. Hacer caminar al niño con calzado, ya que en ocasiones la alteración de la marcha se debe a un calzado inadecuado. h. Observar la forma y puntos de desgaste del calzado (ensanchamiento de la parte medial y desgaste de la suela a este nivel). 3) Con el paciente sentado con el pie colgando: a. Evaluar la movilidad de las articulaciones del tobillo y pie 4) Con el paciente en decúbito dorsal evaluar: a. Alineamiento anteroposterior de ejes considerando Varo o valgo de las rodillas y talones. b. Torsión tibial (interna o externa). c. Deformidad angular de la tibia (raquitismo). d. Desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepie. e. Palpar tubérculo del escafoides. f. Dismetría de longitud de extremidades inferiores. Página 8 de 14

9 MANEJO CLÍNICO DE PIE PLANO INFANTIL EN APS Hasta los 5 años de edad, los niños y niñas con Pie Plano Laxo no requieren más tratamiento que ejercicios, ya que se trata de una condición fisiológica. 1) Recomendaciones generales para el profesional que realiza el control de salud. Tranquilizar y educar a los padres y/o cuidadores. Controlar la malnutrición por exceso en los niños/as. Aconsejar la realización de ejercicios sencillos (caminar en puntillas y en talones, coger objetos con los dedos de los pies) Caminar por terrenos naturales como arena o césped (pasto), a pie descalzo si las condiciones lo permiten. Incentivar actividad física en general (deportiva y/o recreativa) Uso de calzado adecuado (no ortopédico): Contrafuerte firme. Puntera ancha y alta. Desde la punta del dedo más largo hasta la parte anterior del zapato debe haber un margen de un centímetro. La parte rígida de la suela debe estar situada por detrás de las cabezas metatarsianas para permitir la libre movilidad de los dedos. 2) Kinesioterapia: (en los Establecimientos de Salud que cuenten con horas suficientes de Profesional Kinesiólogo/a) En el caso del Pie Plano se busca reforzar la musculatura supinadora del pie, principalmente el tibial posterior; la musculatura plantar, principalmente del cuadrado plantar, flexor corto de los dedos y flexor largo de los dedos; y la elongación de los músculos peronéos y del extensor largo de los dedos. El tratamiento kinésico en APS se basa en ejercicios activos libres, que pueden realizarse en posición sedente y en bipedestación (máximo 5 sesiones) y en educación a los padres y/o cuidadores para continuar ejercicios en el hogar. a. En posición sedente: además de fortalecer la musculatura, permiten al paciente concentrarse sobre los movimientos del pie. Elevación y descenso del talón, con ambos pies juntos. Elevación del talón, primero sobre la prominencia plantar del primer dedo, después sobre los dedos, y descenso. El movimiento debe realizarse por fases al comienzo, y después en forma de movimiento suave. Página 9 de 14

10 En posición sedente colocar un papel bajo los pies y arrugarlo sólo con la flexión de los dedos. Coger objetos con los dedos: lápices, bolitas, porotos, etc. b. En bipedestación: se trabaja conjuntamente una reeducación postural y reeducación de la marcha, a la vez que se fortalece la musculatura del pie. Los ejercicios a realizar son: Bipedestación correcta. Que cumple doble función, trabaja reeducando la postura frente al espejo y fortalece la musculatura. El paciente permanecerá con los pies paralelos y con una separación aproximada de 8 cm. a nivel de los talones. En esta posición, el tibial anterior no solamente actúa como inversor al transmitir el peso hacia fuera, sino que actúa también como sinergista de los flexores largos de los dedos. Fija el tobillo, permitiendo que los flexores largos dediquen toda su potencia a los dedos, y hacerlo así, eleva el arco longitudinal interno. Caminatas sobre los bordes externos de los pies, puntillas, sobre los talones, etc. Caminar descalzo sobre arena, plataformas de equilibrio, etc. Es otro ejercicio con doble finalidad, porque el paciente, al caminar marcando el talón planta punta, trabaja con información sensitiva, reeducando su marcha y a la vez reeducando postura. Ambos fortalecen la musculatura del miembro inferior. El pie libre, presentará mayor flexibilidad, menos deformidades y una tendencia menor a desarrollar pie plano. Posteriormente se realizan elongaciones, a tolerancia del paciente, con ejercicios asistidos. Página 10 de 14

11 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD Se derivará con solicitud de Interconsulta a Traumatología y Ortopedia Infantil (según disponibilidad de horas, a Medicina Física y Rehabilitación) a todo paciente con: 1) Sospecha de pie plano rígido (contractura del tendón de Aquiles, disminución de la movilidad subastragalina, valgo del retropie-antepie abductor, superficie plantar convexa, pie plano hipermóvil y contractura del tibial anterior, síndrome superficie plantar convexa). 2) Pie plano flexible > 5 años. 3) Dolor en el pie, que no mejora con el reposo ni con AINE. 4) Marcada deformidad del pie. TODOS LOS NIÑOS Y NIÑAS CON PIE PLANO FLEXIBLE O LAXO HASTA LOS 5 AÑOS DE EDAD DEBEN MANEJARSE EN EL NIVEL PRIMARIO Y NO DERIVARSE AL NIVEL DE ESPECIALIDAD MANEJO CLÍNICO DE PIE PLANO INFANTIL EN NIVEL SECUNDARIO 1) Se realiza un examen ortopédico detallado para pesquisar no tan solo alteraciones en los pies, sino descartar toda patología del área traumatológica. 2) Frente al diagnóstico de pie plano flexible, según sintomatología y grado del paciente, se realiza manejo medico como principal opción (calzado adecuado, ejercicios y terapia kinésica). 3) El uso de plantillas será evaluado según paciente, debido a que su uso y beneficio es controversial según los últimos estudios. 4) El manejo quirúrgico se utiliza solo en patología severa con sintomatología asociada. Las técnicas utilizadas son variadas y se realizaran según características de cada paciente, previa evaluación de desejes. 5) Se derivará a nuestro centro terciario de salud los casos de mayor complejidad, posterior a evaluación en reunión clínica de Traumatología, la cual está compuesta por todos los especialistas en traumatología y ortopedia (adultos y niños) del Hospital Base San José de Osorno. CONTRARREFERENCIA La contra referencia se hará por escrito a la APS: a) Una vez resuelto el caso en la Especialidad, se derivará al paciente a la Atención Primaria de Salud con un informe de lo realizado (diagnóstico, estudio, tratamiento realizado, indicaciones, controles, etc.) a través de la SIC Contra referencia. Página 11 de 14

12 b) En aquellos casos que requieran un seguimiento o un control periódico en el Nivel Secundario se registrará en la hoja de derivación (SIC Contra referencia), a fin de mantenerlo controlado en ambos niveles de atención. c) En aquellos casos que en que se requiera tratamiento kinésico en APS, el médico especialista del Nivel Secundario lo podrá solicitar en la hoja de derivación (SIC Contra referencia) FLUJOGRAMA DE PROCESO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE PACIENTE PEDIÁTRICO PORTADOR DE PIE PLANO Sospecha Pie Plano en Control de Salud Niño/a sano/a Consulta espontánea en la Red por Pie Plano CONTROL A LOS 5 AÑOS EDAD ALTA si no tiene otros criterios de derivación No Pie Plano Flexible? Mayor de 5 años? Cumple con otros criterios de derivación? Criterios de derivación a Especialidad - Sospecha de Pie Plano Rígido - Pie Plano Flexible mayor de 5 años No - Dolor en el pie que no mejora con el reposo ni con AINE. - Marcada deformidad del pie Si No Médico APS realiza anamnesis y examen físico Detección precoz de movilidad anómala del pie Manejo en APS: Tranquilizar y educar a los padres y/o cuidadores. Controlar la malnutrición por exceso en los niños/as. Aconsejar la realización de ejercicios sencillos (caminar en puntillas y en talones, coger objetos con los dedos de los pies) Caminar por terrenos naturales como arena Página o césped 12 (pasto), de 14 a pie descalzo si las condiciones lo permiten. Incentivar actividad física en general (deportiva y/o recreativa) Uso de calzado adecuado (no ortopédico) Si Si SIC SIC No Sospecha Pie Plano Rígido? Si SIC Sospecha de Pie Plano Rígido: - contractura del tendón de Aquiles - disminución de la movilidad subastragalina - valgo del retropie-antepie abductor, - superficie plantar convexa - pie plano hipermóvil y contractura del tibial anterior - síndrome superficie plantar convexa Derivación a Especialidad: - Traumatología y Ortopedia Infantil (Medicina Física y Rehabilitación) Hospital Base San José Osorno ALTA SIC Contra referencia APS ALTA pero Requiere Control Nivel 2 dario

13 INDICADOR DE PERTINENCIA EN LA REFERENCIA DE PROTOCOLOS RCR EN LA RED ASISTENCIAL DEL SERVICIO DE SALUD OSORNO Denominación del Indicador Objetivo Descripción Excepciones Pertinencia en la Referencia Responsable Directores de los Establecimientos de la Red Asistencial Servicio Salud Osorno Medir la pertinencia en la Referencia para evaluar la efectividad de la funcionalidad de la Red Asistencial. Esta pertinencia estará orientada a determinar si la referencia fue efectuada de acuerdo a los protocolos validados y consensuados en el CIRA. No hay Fórmula Nº SIC que cumplen con derivación de acuerdo al Protocolo de Patología seleccionada en período determinado Nº total SIC enviadas de Patología seleccionada en el mismo período x 100 Rango de Desempeño Rango Máximo = 100% Rango Mínimo = 80% Valores de Análisis Excelente: 100 a 90% Aceptable: 89 a 80% Deficiente: menos de 80% Fuente de Datos SIC para evaluar pertinencia de derivación de acuerdo a Protocolos Ficha Clínica Frecuencia Semestral Niveles de Aplicación Red Asistencial Atención Abierta y Cerrada del Servicio Salud Osorno Usuarios Direcciones de los Establecimientos de la Red Asistencial Dirección del Servicio Salud Osorno Página 13 de 14

14 AUTORIZACIÓN DEL DOCUMENTO Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Subcomisión Elaboración Protocolo Pie Plano en Edad Pediátrica Representada por Médico Pediatra Hospital Base San José de Osorno Dr. Andrés Fuchslocher Jefe Depto. Subdirección Gestión Asistencial Servicio Salud Osorno Dr. Sergio Bornscheuer Consejo Integrador de la Red Asistencial (CIRA) con fecha Director Suplente Servicio Salud Osorno Dr. Nelson Bello Página 14 de 14