distintos proveedores. Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan.

Transcripción

1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de es? Necesito un referido para ver un especialista? Hay servicios que este plan no cubra? $0 No. No. Este plan no tiene límite de gastos de bolsillo. No. Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o el documento del plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. El deducible para la red de nivel 1/nivel 2 es un deducible integrado. Es aparte del deducible de fuera de la red. Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos. Usted no tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero fíjese en el cuadro de la página 2 para ver los costos de otros servicios que cubre el plan. No hay límite en la cantidad que podría pagar durante un período de cobertura de su parte del costo de los servicios cubiertos. No es aplicable porque no hay límite de gastos de bolsillo en sus gastos. El cuadro de la página 2 describe los límites de cobertura específicos del plan, como por ejemplo, el número de visitas médicas. Sí. Para obtener la lista de Si usted se atiende con médicos y es de la red, el plan pagará muchos o todos los es participantes, servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún consulte que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red o participante para referirse a los es de la red del plan. find-a-doctor o llame al Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos es. No. Sí. Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza. Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia. 1 de

2 Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del médico Si tiene que hacerse un examen Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un de fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, puede que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use es de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos. Los servicios que usted usa es Limitaciones y excepciones podría necesitar preferido preferido de de fuera de de la red la red de la red de nivel 1 nivel 2 Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista Consulta con otro de la salud Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Ninguna Ninguna Ninguna Excluye vacunas excepto las que estén recomendadas por el Comité de Asesoría sobre Prácticas de Inmunización del Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC). Incluye pruebas de laboratorio, radiografías, patología y pruebas de diagnóstico por imagen para pacientes ambulatorios. Las pruebas genéticas requieren certificación previa y solo tienen cobertura si se consideran necesarias desde el punto de vista médico según lo indique un médico. Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia. 2 de

3 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Imágenes (CT/PET scan, MRI) preferido de la red de nivel 1 preferido de la red de nivel 2 usted usa es de fuera de la red Limitaciones y excepciones Si necesita un medicamento para tratar el problema o la enfermedad Para más información sobre la cobertura de medicamentos con receta visite olnhealth.org/s hop-forplans/formular y Si le hacen una cirugía ambulatoria Medicamentos genéricos de bajo costo Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales genéricos de marca preferidos Medicamentos especiales de marca no preferidos Arancel del centro (por ejemplo, el centro de cirugía ambulatoria) Cubre suministros de 34 días (surtidos en la farmacia) y de 90 días (por correo) Puede que necesite autorización previa o terapia gradual o que limite la cantidad. Para una lista completa de los medicamentos (recetas) y/o servicios que cubre, póngase en contacto con Servicios para miembros o consulte la lista en No cubre todos los medicamentos especiales y algunos requieren autorización previa. Los medicamentos especiales se deben surtir en la farmacia especializada de LLH: la red Briova. Para más información, consulte su póliza. Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia. 3 de

4 Eventos médicos comunes Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Los servicios que podría necesitar Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Cuidados urgentes Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano preferido de la red de nivel 1 preferido de la red de nivel 2 usted usa es de fuera de la red Limitaciones y excepciones Se debe notificar en un plazo de 2 días laborales. Ninguna Ninguna En cuarto semi-privado. No incluye artículos de uso personal del paciente. Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia. 4 de

5 Eventos médicos comunes Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de hospitalización preferido de la red de nivel 1 preferido de la red de nivel 2 usted usa es de fuera de la red Limitaciones y excepciones No necesita certificación previa para visitas al consultorio para terapia para pacientes ambulatorios o visitas de control médico. Todos los demás servicios para pacientes ambulatorios necesitan certificación previa. Para más información, consulte su póliza. No necesita certificación previa para visitas al consultorio para terapia para pacientes ambulatorios o visitas de control médico. Todos los demás servicios para pacientes ambulatorios necesitan certificación previa. Para más información, consulte su póliza. Se debe notificar cuando se confirma el embarazo. Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia. 5 de

6 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Cuidados de enfermería especializados Equipo médico duradero Servicios para enfermos desahuciados Examen de la vista Anteojos Consulta dental preferido de la red de nivel 1 preferido de la red de nivel 2 usted usa es de fuera de la red Limitaciones y excepciones Limitado a 45 días por año. Se refiere a servicios de terapia física, ocupacional, nutricional y del habla. Requiere certificación previa y revisión periódica. Limitado a 45 días por año. Se limita a personas aseguradas que tienen una enfermedad terminal y su esperanza de vida es de menos de 1 año. Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19 años. Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19 años. Una vez al año para dependientes asegurados menores de 19 años. Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia. 6 de

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para más información.) Abortos excepto cuando el embarazo sea por violación o por incesto, o la vida de la mujer embarazada pudiera estar en peligro si no se le hace un aborto Acupuntura Dispositivos auditivos (excepto para menores de 19 años) Cuidados a largo plazo Servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico Cirugía plástica a menos que sea por enfermedad o lesión Cuidados de la vista de rutina (adultos) Cuidados de rutina del pie (excepto en casos de diabetes) Programas para perder peso Servicios dentales (para adultos) Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Cirugía bariátrica Tratamientos para la infertilidad (para más Enfermera privada Servicios quiroprácticos información, consulte su póliza) Atención que no sea de emergencia cuando se encuentre fuera de los EE.UU. Su derecho para continuar con la cobertura: Hay leyes estatales y federales que ofrecen protección para que pueda mantener esta cobertura del seguro médico siempre y cuando pague su prima. Pero hay una serie de excepciones como por ejemplo si: Usted comete fraude La compañía de seguros deja de ofrecer servicios en su estado Usted se marca a vivir fuera del área de cobertura Para más información sobre sus derechos a mantener su cobertura, póngase en contacto con Land of Lincoln Health llamando al También se puede poner en contacto con el departamento de seguros de su estado en: Illinois Department of Insurance Office of Consumer Health Insurance 320 W. Washington Street Springfield, IL Llamada sin costo: 1 (877) Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia. 7 de

8 Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Land of Lincoln Mutual Health Insurance Company, 222 S. Riverside Plaza, Suite 1600, Chicago, IL ATTN: APPEALS. Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia. 8 de

9 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El cobra: $7, El plan paga $7, Usted paga $ Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2, Atención de rutina del obstetra $2, El costo del hospital (bebé) $ Anestesia $ Análisis de laboratorio $ Medicamentos $ Radiografías $ Vacunas y otros servicios preventivos $40.00 Total $7, El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $ Total $ Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por persona. Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad cuando está bajo control) El cobra: $5, El plan paga $5, Usted paga $80.00 Ejemplos de los costos: Medicamentos $2, Equipo médico e insumos $1, Visitas al consultorio y procedimientos médicos $ Educación sobre el cuidado $ Análisis de laboratorio $ Vacunas y otros servicios preventivos $ Total $5, El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $80.00 Total $80.00 Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por persona. Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia. 9 de

10 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de es de la red de nivel 2. Si el paciente hubiese recibido los servicios de es fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. Puede ver el Glosario en o llamar al y pedir una copia de 10