2014 Guía para miembros

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1 Guía para miembros 2014

2 Su tarjeta de identificación de Optima Health incluye: Tipo de plan médico Número de ident. del miembro Número de grupo Copagos y deducibles médicos Fecha de vigencia Copagos y deducibles de farmacia Número de teléfono de Servicios para miembros Número de asesoramiento de enfermeras después de hora Ejemplo de una tarjeta de identificación de un miembro de Optima Vantage. Los miembros de Optima Plus recibirán una versión un poco diferente. 1

3 Use su tarjeta de identificación como miembro de Optima Health para lo siguiente: Visitas al consultorio del médico Análisis de laboratorio Hospitales Radiografías Cirugías Medicamentos recetados Servicios en la sala de emergencias Cualquier momento en que recibe atención médica Necesitará inscribirse en optimahealth.com para lograr el acceso a su información específica como miembro y a las herramientas especiales que solamente están a disposición de los miembros de un plan de Optima Health. DIRECCIÓN ELECTRÓNICA TELÉFONO Si desea hablar con un representante de Optima Health, puede llamar a Servicios para miembros al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación como miembro, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del este. Si el inglés no es su primer idioma y desea hablar con un representante de Servicios para miembros en español, use los siguientes pasos: Llame al número de Servicios para miembros gratis que aparece al dorso de su tarjeta de identificación como miembro. Informe a la operadora, en español, que necesita un intérprete. La operadora organizará una conferencia telefónica con un intérprete. Líneas TDD para quienes tienen problemas para oír Línea de asesoramiento de enfermeras después de hora Llame al número listado al dorso de su tarjeta de identificación como miembro para comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermeras después de hora si necesita información sobre dónde obtener la atención de enfermedades o lesiones que ocurran a la noche, los fines de semana o días feriados. Servicios de la salud conductual CORREO Optima Health Member Services 4417 Corporation Lane Virginia Beach, VA

4 Bienvenido a Optima Health! Nuestros planes Optima Health ofrece un grupo completo de productos comerciales como Optima Vantage, una organización de atención administrada (HMO) que no requiere derivación; Optima Plus, un plan PPO (Opción de Proveedores Preferidos); y planes POSA (Activación en el lugar de servicio) requeridos por el gobierno. También encontrará planes patrocinados por el empleador, propiedad de empleados e impulsados por el consumidor para satisfacer sus necesidades así como planes que atienden a las personas inscriptas en Medicare y Medicaid. Nuestra red de proveedores de calidad incluye a más de 16,000 proveedores que incluyen a especialistas, médicos de cabecera (PCP por sus siglas en inglés) y hospitales en todo el estado 1. Ofrecemos una variedad de programas sobre nutrición, ejercicios, dejar el tabaco y de evaluación, así como servicios integrados de salud clínica y conductual, que ayudan a nuestros miembros a mejorar su salud. Donde sea que servimos a nuestros miembros, Optima Health está decidida a destacarse por su pasión por la excelencia en la salud y el servicio. Las siguientes definiciones podrían ayudarle a entender nuestras opciones del plan pero deberá leer detenidamente siempre los documentos completos de cobertura de su plan: En la red: La opción de beneficios en la red quiere decir que usted puede reducir sus costos de bolsillo al consultar a médicos de cabecera, especialistas, terapeutas y otros profesionales médicos que han cumplido todos los requisitos de credenciales de Optima Health y son parte de la red de proveedores. Fuera de la red: Si usted elige usar la opción de beneficios fuera de la red para recibir los servicios cubiertos, usted y los miembros de su familia pueden seleccionar al médico o institución médica que prefiera para la mayoría de los servicios cubiertos, independientemente de si son o no proveedores del Plan. Recuerde, sus costos de bolsillo son más altos cuando usa proveedores fuera de la red. Proveedores del plan (en la red): Médicos, hospitales y otros proveedores médicos que firman un acuerdo con Optima Health son proveedores participantes o de la red. Estos proveedores han acordado aceptar un honorario fijo por los servicios prestados a los miembros de nuestro plan de salud. Los miembros del plan Optima Vantage deben recibir servicios de los proveedores de la red para poder tener los servicios cubiertos por Optima Health. Proveedores que no participan en el plan (fuera de la red): Médicos, hospitales y otros profesionales médicos que no han firmado un acuerdo con Optima Health son profesionales que no participan en el Plan o son proveedores fuera de la red. Estos proveedores pueden cobrar lo que quieran por sus servicios. Generalmente, cuando los miembros del Plan que tienen beneficios fuera de la red reciben servicios cubiertos por estos proveedores fuera de la red, Optima Health pagará un porcentaje fijo o el cargo permitido de la cantidad pagada a los proveedores de la red por el mismo servicio. El miembro pagará el saldo restante. Si el proveedor fuera de la red cobra más que lo que paga Optima Health, pueden enviarle una factura a usted, el miembro, por la diferencia entre los dos montos. 1 Base de Datos de Proveedores de Sentara Health Plans, Inc.,

5 Preguntas frecuentes Cómo elijo o cambio mi médico de cabecera, si necesito uno? Usted puede elegir cualquier médico de cabecera que participe en nuestra red y esté disponible para aceptarlo a usted y/o miembros de su familia. En el caso de niños, usted puede elegir un pediatra como médico de cabecera. Si no selecciona un médico de cabecera, se le asignará uno, que luego podrá cambiar si lo desea. Para información sobre cómo seleccionar o cambiar un médico de cabecera, y para obtener una lista de los médicos de cabecera participantes, llame a Servicios para miembros de Optima Health al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación como miembro o ingrese a MyOptima en optimahealth.com. Usted no necesita la autorización previa de Optima Health o su médico de cabecera para lograr el acceso a la atención obstétrica o ginecológica de un profesional médico de nuestra red que se especializa en obstetricia o ginecología. El proveedor médico, sin embargo, podría tener que cumplir con ciertos procedimientos, incluyendo obtener la autorización previa para ciertos servicios, seguido de un plan de tratamiento aprobado previamente o procedimientos para realizar derivaciones. Qué ocurre si necesito consultar a un especialista? No necesita una derivación de su médico de cabecera para recibir la atención de un especialista. Si usted y su médico de cabecera deciden que necesita consultar a un especialista, su médico de cabecera coordinará su atención y usted puede solicitar su propia cita. Confirme que el especialista es parte de la red de Optima Health o consulte a optimahealth.com. Qué ocurre si mi médico me indica que consulte a un proveedor que no participa en el plan? Si usted participa en el plan Optima Vantage y su médico le indica que consulte a un proveedor que no participa en el plan, usted será responsable por el pago de estos servicios a menos que el plan médico autorice lo contrario. Es su responsabilidad asegurarse de que usa médicos e instituciones que participan en su plan. Si usted tiene un plan Plus, tiene la opción de usar proveedores del plan o que no participan en el plan. Las reclamaciones de los proveedores que no participan en el plan se pagarán a un nivel reducido de beneficios y podrían estar sujetas a los montos correspondientes de deducibles, copagos o coseguro. También podría ser responsable por cualquier cargo por encima de los cargos permitidos por el Plan. Para encontrar un proveedor, use la función de búsqueda Encontrar un médico (Find a Doctor) o Encontrar una institución (Find a Facility), baje un Directorio de Proveedores de optimahealth.com, o llame a Servicios para miembros al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación como miembro. 4

6 Está mi especialista autorizado a pedir que me haga análisis de diagnóstico o radiografías? Sí, pero algunas pruebas podrían requerir la autorización previa. Miembros de Optima Vantage: Siempre que su médico de cabecera lo haya derivado a un especialista del plan para consulta y tratamiento, cualquier prueba realizada en el consultorio del médico o autorizada por Optima Health estará cubierta. Todos los copagos correspondientes se aplicarán a cualquier prueba. Si su médico de cabecera lo deriva a un especialista del plan para consulta solamente, sin embargo, Optima Health no cubrirá ninguna prueba solicitada por el especialista. Puede un obstétrico servir como médico de cabecera mientras estoy embarazada? Sí, durante su embarazo, su obstétrico puede servir como su médico de cabecera. Hay numerosas clases y recursos disponibles para las mujeres que son miembros de Optima Health que esperan un bebé. Para más información, llame al , opción 2. Como miembro de un plan médico, usted es automáticamente elegible para inscribirse en el programa Partners in Pregnancy (Compañeras en el embarazo) de Optima Health. Este programa fue creado para proveer educación y apoyo a mujeres embarazadas. Si desea más información sobre el programa, llame al , opción 1. Qué es la autorización previa y cuándo es necesaria? La autorización previa es una evaluación de toda la información médica pertinente para determinar la necesidad médica y el criterio de cobertura. El proveedor del servicio es responsable por obtener la autorización previa. Qué ocurre si ciertos servicios no tienen la autorización previa? Si el pedido de autorización previa de su proveedor es rechazado por el plan médico, Optima Health no pagará ningún costo asociado con el servicio solicitado. Si usted desea apelar el rechazo, puede llamar a Servicios para miembros para iniciar el proceso de apelación. Por favor, tenga en cuenta que todavía puede recibir cualquier servicio médico solicitado para que Optima Health ha negado la cobertura, haciéndose cargo de los gastos. Miembros de Plus: Cuando usted usa sus beneficios fuera de la red, usted asume la responsabilidad de asegurarse de que su médico ha obtenido la autorización previa. Consulte siempre a Servicios para miembros para asegurar que sus servicios han sido previamente autorizados antes de solicitar el tratamiento. 5

7 Qué debo hacer si me enfermo o sufro una lesión fuera de hora o durante un fin de semana? Si sufre una enfermedad, lesión o condición que ocurre durante una noche o fin de semana, debe llamar al consultorio de su médico o a la Línea de asesoramiento de enfermeras después de hora al o Una enfermera diplomada le pedirá que describa su situación médica con la mayor cantidad de detalle posible. Si sufre una enfermedad o condición común, como un resfrío, infección en los oídos, sarpullido, infección en los senos o más, puede contactar a MDLIVE. MDLIVE provee acceso en tiempo real, interactivo y a demanda a médicos certificados por el colegio de médicos por vídeo en línea o teléfono, típicamente por el costo de una visita normal a su médico de cabecera. Para más información o para inscribirse, visite mdlive.com/optima o llame al Qué debo hacer si sufro una emergencia? En una emergencia que ponga en peligro su vida, visite siempre el departamento de emergencias más cercano o llame al 911. Si usted recibe atención de emergencia y resulta admitido, usted o un miembro de su familia deben comunicarse con Optima Health dentro de las 48 horas (dos días hábiles) desde el momento en que se prestaron los servicios o lo antes posible con posterioridad. En cada una de estas situaciones, la atención puede ser evaluada retrospectivamente para tener la seguridad que cumple el criterio de cobertura del tratamiento de emergencia o de la atención urgente. Qué ocurre si me enfermo y estoy fuera de la zona de servicio de Optima Health? Si usted sufre una enfermedad o lesión inesperada cuando está fuera de la zona de servicio, la atención de emergencia que usted necesita está cubierta. Usted debe llamar la Línea de asesoramiento de enfermeras después de hora al Tenga en cuenta que podemos evaluar toda la atención de emergencia retrospectivamente, después de ocurrida, para determinar si existió una emergencia médica. Si una emergencia no existe, se aplicará lo siguiente: Miembros de Optima Vantage: Usted puede ser responsable por el pago de los servicios que no son de emergencia. Miembros de Optima Plus: Si no es una emergencia, se aplicarán sus beneficios fuera de la red. Qué son los deducibles, coseguros y copagos? Los deducibles, coseguro y copagos son montos que usted paga por servicios y pueden variar según el tipo de plan que elige. Un deducible es un monto fijo en dólares que usted paga por la atención médica y los medicamentos recetados antes de que su plan médico comience a pagar. Coseguro es un tipo de participación en el costo en el que el miembro paga un porcentaje del costo de los servicios médicos cubiertos y Optima Health paga un porcentaje. Un copago es otro tipo de participación en el costo en el que el miembro paga un monto fijo especificado en dólares por un servicio y Optima Health paga el resto del costo. 6

8 LOS BENEFICIOS DE FARMACIA DE OPTIMA HEALTH SOLAMENTE SE APLICARÁN SI EL GRUPO DE SU EMPLEADOR OFRECE FARMACIA COMO BENEFICIO ADMINISTRADO POR OPTIMA HEALTH. Para ayudarle a entender su beneficio de Farmacia a través de Optima Health, se le han provisto los siguientes términos y definiciones. Niveles son los niveles específicos en los que se colocan los medicamentos para permitirle el acceso a medicamentos seguros, probados y económicos. Autorización previa es una evaluación de toda la información médica pertinente para determinar la cobertura médica de servicios o medicamentos recetados. El uso escalonado es usar un medicamento apropiado de primera línea y económico antes de probar un medicamento de segunda línea más costoso para tratar una condición particular. Una lista completa de los medicamentos que requieren el uso escalonado se puede obtener en optimahealth.com. Red de farmacias son las farmacias de la zona que reconocen y participan en su plan. Farmacia por correo es provisto por Catamaran para miembros de Optima Health. Este servicio es una manera conveniente de pedir una cantidad de medicamentos de mantenimiento, entregados directamente a domicilio. Los medicamentos de especialidad están disponibles a través de Briova, por correo solamente. Para obtener más información sobre estos términos o su beneficio de farmacia, por favor visite optimahealth.com. 7

9 CÓMO LO AFECTA LA LEY DE PROTECCIÓN AL PACIENTE Y CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO La Reforma de Salud es una parte importante de la vida de nuestros miembros y nosotros en Optima Health queremos tener la seguridad de que usted entiende el impacto que las nuevas leyes pueden tener para usted y su familia. Usted tiene preguntas, y nosotros queremos ayudarle a encontrar las respuestas para que pueda tomar decisiones informadas sobre su plan médico. El sitio web de Optima Health provee preguntas frecuentes y otra información relacionada con la Reforma de Salud. En optimahealth.com/healthreform usted puede: Encontrar respuestas a Las 10 preguntas más importantes sobre la reforma de salud Ver un Horario con fechas de vigencia y descripciones de cada nueva disposición Aprender términos de la atención médica, abreviaturas comunes, y preguntas frecuentes Ver vídeos informativos que le ayudarán a prepararse para la Reforma de Salud Mantenerse informado sobre noticias y anuncios relacionados con la Reforma de Salud Acceder a una lista de Servicios Preventivos cubiertos Si tiene preguntas adicionales o necesita más información, puede consultar a un representante de Optima Health, al administrador de beneficios de su empleador o a su corredor. Además, puede encontrar información en los siguientes sitios Web: healthcare.gov kff.org/health-reform cms.gov dol.gov/ebsa/healthreform (información para el empleador) 8

10 Optima Health es el nombre comercial del Optima Health Plan, Optima Health Insurance Company y Sentara Health Plans, Inc. Los planes Optima Vantage y Optima POS son asegurados por Optima Health Plan. Los planes Optima Plus son asegurados por Optima Health Insurance Company. Por favor, consulte los documentos de cobertura de su plan para obtener detalles completos de la cobertura; exclusiones y limitaciones; y sus copagos, coseguro y deducibles requeridos Corporation Lane Virginia Beach, VA optimahealth.com Rev. 0414SP

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