Yamhill Community Care Organization Manual para miembros. Julio de 2014

Transcripción

1 Yamhill Community Care Organization Manual para miembros Julio de 2014

2 Su Plan de Salud Comunitaria Bienvenido a Yamhill County Care Organization Oficina: 807 NE Third Street McMinnville, Oregon Dirección postal: PO Box Portland, OR Por teléfono: Llamada gratuita: En el área metropolitana de Portland: TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla): ó En Internet: Horario de atención: Lunes a viernes, 8 a.m. a 5 p.m. No abrimos la mayoría de días festivos observados por el gobierno. Nuestras oficinas tienen rampas para sillas de ruedas.

3 If you need another language, large print, Braille, CD, tape or other format, please call Customer Service toll free at Our TTY/TDD number is If you want a Member Handbook, you can see it at If you want us to send you a Member Handbook, please call Customer Service. Si necesita otro idioma, letra grande, Braille, CD, cinta de audio u otro formato, sírvase llamar gratis al departamento de Atención al Cliente al El número TTY/TDD (para personas con problemas de audición y del habla) es Si quiere un Manual para Miembros, puede verlo en Si desea que le enviemos un Manual para Miembros, sírvase llamar al departamento de Atención al Cliente. ii

4 Contenido Gracias por elegir a Yamhill Community Care Organization... 1 Información del plan... 1 Qué es el Plan de Salud de Oregon (OHP)?... 2 Qué es una Organización de Atención Coordinada (Coordinated Care Organization: CCO)?... 3 Cuál es la diferencia entre Yamhill CCO y el OHP?... 4 Qué es la atención administrada y cuota por servicio?... 5 Qué es un Hogar de Atención Principal Centrado en el Paciente (Patient-Centered Primary Care Home: PCPCH)?... 5 Servicios de Coordinación de Atención Intensiva (Intensive Care Coordination Services: ICCS)... 5 Equipos de gestión de la atención... 6 Aún más apoyo... 6 Consejo Asesor Comunitario (CAC)... 6 Cómo funciona Yamhill Community Care Organization... 7 Derechos y Responsabilidades de los Miembros... 7 Colaborar con su Proveedor de Atención Principal (PCP)... 8 Su asignación de PCP... 8 Llegue a conocer a su PCP... 8 Accesibilidad de citas del PCP... 9 Si tiene que faltar a una cita con su PCP...9 Cómo cambiar de PCP... 9 Baja...10 Cómo cambiar de CCO...10 Su tarjeta de identificación de Salud de Oregon (Oregon Health Care ID)...11 Carta de cobertura de OHA...11 Su tarjeta de identificación de Yamhill Community Care Organization...12 Recibir atención cuándo la necesite...12 Miembros nuevos que necesitan servicios de inmediato...12 Concertación de citas para ir a ver al PCP...12 Tener un intérprete en las citas...13 Servicios de salud mental...13 Concierte citas para consultar a un proveedor de salud mental...14 Crisis de salud mental/prevención de suicidios...14 Derivaciones a otros proveedores y acceso directo a especialistas...15 Cuidado fuera del horario de atención (noches, fines de semana y feriados)...16 Segundas opiniones...17 Atención de urgencia...17 Qué hacer en situaciones de urgencia...17 Emergencias y crisis...17 Qué hacer en caso de emergencia...17 Atención después de una emergencia...18 Emergencias lejos de casa...18 Salud y bienestar...19 Salud infantil y juvenil...19 Vacunas para adultos...19 iii

5 Beneficios y servicios...20 Lista priorizada de servicios de salud...20 Atención principal...20 Beneficios de farmacia y medicinas con receta...21 Límites sobre la cobertura de medicamentos recetados...21 Preguntas que debe hacerle a su proveedor sobre medicinas con receta...22 Surtido de recetas...23 Red de farmacias...23 Pruebas de laboratorio, radiografías y otros procedimientos...24 Cuidado hospitalario...24 Planificación familiar...24 Servicios de audición...24 Tratamiento para la dependencia de sustancias químicas (alcohol y drogas)...24 Servicios dentales...25 Cómo cambiar de planes dentales...25 Cómo empezar...25 Cómo elegir un Dentista de Atención Principal...25 Cómo cambiar de Dentista de Atención Principal...26 Servicios de atención dental de emergencia y urgencia...26 Atención local para atención dental de emergencia y urgencia...26 Atención dental de emergencia y urgencia fuera del área...27 Beneficios y servicios dentales...27 Cómo concertar una cita...28 Derivaciones a otros proveedores y acceso directo a especialistas...28 Atención de la vista...28 Cuidado en centros de enfermería especializados...29 iv Transporte médico para casos que no son emergencias...29 Transporte médico para emergencias...29 Tendré que pagar al proveedor en algún momento?...30 Servicios no cubiertos por Yamhill CCO..30 Derechos de personas indígenas...30 Fuera de Estados Unidos...31 Nueva tecnología...31 Si está embarazada...31 Información para padres biológicos...31 Otras cosas que debe saber...32 Cuando se cambia de dirección o número de teléfono...32 Miembros que tienen Medicaid y Medicare (doblemente elegibles)...32 Decisiones para el fin de la vida y directrices anticipadas (testamentos en vida)...32 Declaración para tratamiento de salud mental...33 Incentivos y reembolsos para los proveedores...34 Quejas y apelaciones...34 Quejas (agravios)...34 Cómo obtener una Audiencia Administrativa...35 Audiencias expeditas para problemas médicos urgentes...36 Miembros que reúnen los requisitos doblemente y derechos de apelación...37 Aviso de prácticas de privacidad...37 Preguntas comunes...45 Departamento de Atención al Cliente de Yamhill County Care Organization...48

6 Gracias por elegir a Yamhill Community Care Organization Yamhill Community Care Organization (o Yamhill CCO) colabora con el estado de Oregon para brindar servicios de salud a las personas inscritas en el Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan: OHP). Con la ayuda de miembros como usted, proveedores de salud física y del comportamiento, hospitales y comunidades, Oregon ha creado un tipo nuevo de plan de salud llamado Organización de Atención Coordinada (Coordinated Care Organization: CCO). Con una CCO usted puede recibir toda su atención de salud del mismo plan, dando como resultado mejor atención y más eficaz. Esto significa que recibirá servicios de atención de salud médica, dental y mental de parte de Yamhill Community Care Organization. Sírvase tomarse el tiempo para ver el presente manual y guárdelo para que lo pueda consultar en el futuro si tiene preguntas. El sitio Web del OHP, healthplan, tiene más detalles sobre lo que está cubierto. También puede revisar el Oregon Health Plan Client Handbook (Manual para los clientes del Plan de Salud de Oregon). Contiene información general acerca del Plan de Salud de Oregon que no está en este manual. El estado de Oregon le envía dicho manual si lo solicita. O puede leerlo en línea en hs9035.pdf Información del plan Yamhill CCO envía por correo postal información para decirle sobre: Qué beneficios y servicios están cubiertos y cuáles no lo están Cómo encontrar un proveedor de Yamhill CCO Cómo recibir atención para servicios cubiertos cuando se encuentre fuera del área de servicio de Columbia Pacific CCO Cómo decidimos si el equipo médico nuevo para miembros debe ser un beneficio cubierto Cualquier cambio a las leyes estatales o federales que afecten su plan. Se lo comunicamos con 90 días de anticipación como mínimo antes de que se produzcan los cambios Sírvase llamar al Servicio de Atención al Cliente si tiene preguntas sobre: Elegir o cambiar su proveedor de atención principal (PCP) Beneficios del plan Utilización de los servicios de su PCP Autorización para servicios y suministros médicos Medicinas con receta o problemas para obtener medicinas con receta Vendedores participantes de equipo o suministros médicos Atención prenatal (antes del parto) y proveedores participantes de atención prenatal Una factura que recibió de parte de su proveedor cuando estaba cubierto por Yamhill CCO 1

7 El Departamento de Atención al Cliente está disponible de 8 a.m. a 5 p.m., lunes viernes. Llame gratis al ó dentro del área de Portland. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al ó Llame al trabajador social del DHS a cargo de su caso si tiene preguntas acerca de: Cambios en su dirección, número telefónico o nombre Otra cobertura de seguro principal Dar a luz o adoptar a un niño Mudarse fuera del área de servicio de Yamhill Community Care Organization (Condado de Yamhill y partes de los condados de Clackamas, Marion, Polk y Washington) Si no tiene un trabajador social, sírvase llamar al OHP al Qué es el Plan de Salud de Oregon (OHP)? El OHP es un programa que paga por la atención de salud de residentes de Oregon de bajos ingresos. El Estado de Oregon y el programa Medicaid del gobierno de E.U. la pagan. Cubre consultas con doctores, medicinas recetadas, estadías en el hospital, atención dental, servicios de atención mental y ayuda para detener la adicción a cigarros, alcohol y drogas. El OHP también puede proporcionar anteojos, audífonos, equipo médico, atención de salud domiciliaria y transporte a citas relacionadas a la atención de salud. El OHP no cubre todo. Una lista de 498 enfermedades y condiciones que se cubren, denominada la lista priorizada de servicios de salud (Prioritized List of Health Services), se encuentra en Internet en OHPR/pages/herc/current-prioritized-list.aspx. Por lo general, el OHP no cubre las enfermedades y los padecimientos que no aparecen en la lista, pero pueden hacerse excepciones. Por ejemplo, si un paciente presentase un padecimiento no cubierto que pudiese mejorar con el tratamiento de un padecimiento cubierto, se podría cubrir el padecimiento no cubierto. Los miembros del OHP no pagan facturas por los servicios cubiertos Si su proveedor de atención de salud le envía una factura, no la pague. Sírvase llamar a nuestro Departamento de Atención al Cliente de inmediato al ó en el área de Portland. 2

8 Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al ó Su proveedor médico puede enviarle una factura sólo si todos los puntos siguientes son ciertos: 1. El servicio médico es algo que su plan del OHP no cubre 2. Antes de que recibiera el servicio, usted firmó un formulario de Acuerdo a Pagar válido (también llamado una renuncia o waiver ) 3. El formulario mostró el costo estimado del servicio 4. El formulario dijo que el OHP no cubre el servicio 5. El formulario dijo que usted acuerda pagar la factura por sí mismo Por lo general estas protecciones sólo se aplican si el proveedor médico sabía o debió haber sabido que usted es parte del OHP. Asimismo, sólo se aplican a proveedores que participan en el programa del OHP (pero la mayoría de los proveedores lo hacen). A veces, su proveedor médico no prepara los documentos correctamente y no recibirá pago por dicha razón. Eso no quiere decir que usted tiene que pagar. Si ya recibió el servicio y nosotros nos negamos a pagarle a su proveedor médico, de todas maneras su proveedor no puede entregarle una factura a usted. Usted puede recibir un aviso de nuestra parte informándole que no pagaremos el servicio. Dicho aviso no quiere decir que usted tiene que pagar. El proveedor considerará los cargos como pérdidas. Si nosotros o su proveedor le informamos que el servicio no está cubierto por el OHP, usted sigue teniendo el derecho a refutar tal decisión al presentar una apelación y pedir una audiencia. Qué es una Organización de Atención Coordinada (Coordinated Care Organization: CCO)? Yamhill Community Care Organization es una Organización de Atención Coordinada (CCO). Somos un grupo de todo tipo de proveedores de atención de salud quienes colaboran para los miembros del OHP en su comunidad. Algunos grupos en nuestra CCO incluyen las organizaciones siguientes: Servicios de salud física CareOregon Willamette Valley Medical Center Physician s Medical Center Providence Newberg Medical Center Virginia Garcia Memorial Health Center Yamhill County Health & Human Services McMinnville Physicians Organization Servicios de salud mental Mid-Valley Behavioral Care Network Servicios de salud dental Advantage Dental Service Capitol Dental Care ODS Community Health Dental Plan 3

9 Yamhill Community Care Organization coordina su atención: Poniéndole a usted en contacto con un PCP que se asegurará de que usted cuente con las herramientas y los apoyos necesarios para conservar su salud Brindando atención y asesoramiento fáciles de entender y seguir Asegurando que usted cuente con los recursos adecuados para vencer los obstáculos que puedan atentar contra su salud Brindándole información y acceso a servicios preventivos que le ayudan a mantenerse saludable Manteniendo una buena conexión entre usted y su PCP para evitar visitas a la sala de emergencias u hospitales Asegurándose de que haya una buena comunicación entre su PCP y sus otros proveedores respecto a sus necesidades médicas Colaborar con recursos locales para mejorar su salud y atención de salud Colaborar de cerca con usted, sus proveedores y su comunidad para garantizar que se sienta cómodo, seguro y cuidado Nuestra meta: una mejor atención para la salud Nuestra meta consiste en ayudarle a recibir la mejor atención y los mejores servicios de salud como sea posible en su comunidad y cuando los necesite. Colaboramos estrechamente con agencias comunitarias y sociales. Si enfrenta ciertos obstáculos como desamparo, hambre o diversos padecimientos médicos, podemos ponerle en contacto con personas que pueden ayudarle. Educación sanitaria sensible desde el punto de vista cultural Respetamos la dignidad y la diversidad de nuestros miembros y de sus comunidades. Queremos cerciorarnos de que nuestros servicios satisfagan las necesidades en términos de cultura, idioma, raza, etnia, habilidad, religión, sexo, orientación sexual y necesidad especial de todos nuestros miembros. Queremos que todos se sientan bienvenidos y bien atendidos en nuestro plan. Nuestros programas de educación sanitaria incluyen el cuidado de sí mismo, la prevención y la autogestión de enfermedades. Por favor llame gratis al departamento de Atención al Cliente, al Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al Cuál es la diferencia entre Yamhill CCO y el OHP? El OHP es el programa de Medicaid de Oregon. Yamhill CCO es una de varias CCO con las que el estado tiene contratos para brindar servicios de atención de salud a personas que tienen el OHP. Cuando usted presenta una solicitud del OHP, DMAP trata con su solicitud y establece los beneficios que recibe después de que se le acepte. El OHP usa varias CCO diferentes para servir a sus miembros, incluyendo a Yamhill CCO. 4

10 Qué es la atención administrada y cuota por servicio? La OHA paga a empresas de atención administrada un monto mensual establecido para que les brinden a sus miembros los servicios de atención de salud que necesitan. La mayoría de los miembros del OHP deben recibir atención médica, dental y de salud mental administrada. La OHA paga los servicios de salud para los miembros del OHP que no se encuentren en atención administrada, llamado tarjeta abierta o cuota por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) del OHP. Los indígenas norteamericanos y nativos de Alaska que son parte del OHP pueden elegir recibir atención administrada o tener una tarjeta abierta. Si tiene Medicare además del OHP, también puede tener una tarjeta abierta. Cualquier miembro del OHP que tenga una buena razón para tener una tarjeta abierta puede pedir dejar la atención administrada. Platique con el trabajador social del DHS sobre la mejor manera de recibir su atención médica. Si no tiene un trabajador social, sírvase llamar al OHP al Qué es un Hogar de Atención Principal Centrado en el Paciente (Patient-Centered Primary Care Home: PCPCH)? Deseamos que reciba la mejor atención posible. Una manera cómo lo hacemos es pidiéndole a nuestros proveedores que sean reconocidos por la OHA como un Hogar de Atención Principal Centrado en el Paciente (Patient-Centered Primary Care Home: PCPCH). Esto significa que pueden recibir fondos adicionales para seguir de cerca a sus pacientes y asegurarse de que se satisfagan todas sus necesidades médicas y mentales. Puede preguntarle a su clínica o consultorio de su proveedor si es un PCPCH. Servicios de Coordinación de Atención Intensiva (Intensive Care Coordination Services: ICCS) Los Servicios de Coordinación de Atención Intensiva (ICCS) están disponibles si es discapacitado o tiene condiciones crónicas múltiples, necesidades de atención de salud altas o necesidades de atención de salud especiales. Estos servicios son prestados por empleados capacitados que pueden ayudarle vencer los obstáculos que le impidan estar sano. Asimismo, pueden ayudarle a: Entender cómo funciona YCCO Encontrar a un proveedor que puede asistirles con sus necesidades de cuidado de salud especiales Obtener una cita oportuna con su PCP, especialista u otro proveedor de cuidado de salud 5

11 Obtener equipo, suministros o servicios necesarios Coordinar cuidado entre sus doctores, otros proveedores, agencias de apoyo comunitarias y organizaciones de servicio social Llame al Departamento de Atención al Cliente y ellos le pondrán en contacto con un miembro del personal de Yamhill CCO quién está especialmente capacitado para cumplir con sus necesidades particulares. Equipos de gestión de la atención Yamhill CCO cuenta con un Equipo de Gestión de la Atención de enfermeras, especialistas de salud del comportamiento y coordinadores de atención de salud quienes están listos para ayudarle. Si se enfrenta a desafíos con condiciones crónicas de salud tales como diabetes, insuficiencia cardiaca, asma, depresión, abuso de sustancias químicas o ha estado en el hospital, nuestro personal puede brindarle apoyo. Podemos ayudarle a aprovechar al máximo sus visitas a proveedores y ponerle en contacto con recursos útiles en la comunidad. También podemos ayudarle a entender el plan de tratamiento de su PCP. Para hablar con uno de los miembros del Equipo de gestión de la atención, llame al Departamento de Atención al Cliente. Aún más apoyo Si tiene problemas de salud severos que cumplen con requisitos específicos, tenemos a trabajadores de Atención Comunitaria quienes pueden trabajar de manera individual con usted. Estos trabajadores podrían visitarle en su domicilio, acompañarle a sus citas, hablar con sus grupos comunitarios de apoyo o ayudarle de otras maneras que usted necesite de forma particular. Juntos, podemos ayudarle a mejorar su salud y ser socios con sus proveedores y demás grupos de apoyo. Dicha ayuda está disponible de acuerdo a cada caso, y requiere de una derivación de su PCP o de nuestro Equipo de Gestión de la Atención. Consejo Asesor Comunitario (CAC) Debido a que cada CCO es especial para su comunidad y tiene sus propios líderes locales, las voces de la comunidad son muy importantes. Yamhill CCO tiene un Consejo Asesor Comunitario (CAC) formado por miembros como usted, proveedores y miembros de la comunidad. El CAC es su voz en el plan de salud. La mayoría de los miembros del Consejo (más de la mitad) son miembros de Yamhill CCO. Esto le da la oportunidad de tener un papel activo en el mejoramiento de su propia salud y la de su familia y miembros de la comunidad. Algunas de las responsabilidades de los CAC incluyen: Hacer sugerencias sobre atención preventiva y planeamiento a largo plazo Encontrar maneras para mejorar los programas existentes de Yamhill CCO, así como sugerir programas futuros Asesorar a la Junta de Directores sobre cómo nos pueden ayudar a responder a las necesidades de los miembros y planear para la salud comunitaria 6

12 Organizar actividades y proyectos para otros miembros de Yamhill CCO y para la comunidad sobre temas de atención de salud. Ayudar con una Evaluación de necesidades de salud comunitaria (Community Health Needs Assessment) y un Plan para mejorar la salud comunitaria (Community Health Improvement Plan) para todo aquel que vive en el área del Condado de Yamhill incluyendo a personas que no son parte del OHP. Para obtener más información sobre los CAC o para presentar una solicitud, consulte la sección de CAC en nuestro portal en o llame al Departamento de Atención al Cliente al Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al ó Cómo funciona Yamhill Community Care Organization Derechos y Responsabilidades de los Miembros En calidad de cliente del OHP usted tiene derecho a: Que se le trate con la misma dignidad y respeto que reciben los demás pacientes Elegir a su propio proveedor Comunicar todas sus inquietudes sobre su salud a su proveedor Que un amigo o ayudante le acompañe a sus citas y a tener un intérprete si lo desea Que se le comuniquen todas las opciones de tratamiento, tanto las que están cubiertas por el OHP como las que no Que se le permita tomar decisiones sobre su atención de salud, incluyendo negarse a tratamiento, sin ser sujetado, aislado de otras personas ni forzado a hacer algo que no desea hacer Que se le derive a otro proveedor o a recibir una segunda opinión si la necesita Recibir atención cuando la necesite, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Obtener servicios de salud mental y de planificación familiar sin una derivación Obtener ayuda con la adicción a cigarrillos, alcohol y drogas sin una derivación Recibir manuales y cartas que pueda entender Ver su expediente médico y fotocopiarlo Restringir el acceso de ciertas personas a su expediente médico Que se le envíe un Aviso de Acción (Notice of Action) si le deniegan algún servicio o si se produce algún cambio en el nivel de los servicios Recibir información y ayuda con la apelación de denegaciones y solicitar una audiencia Presentar quejas y obtener respuesta sin una reacción negativa por parte del plan o de su proveedor Pedir ayuda al defensor del pueblo (Ombudsperson) de la Autoridad de Salud de Oregon con problemas llamando al , o al número gratuito Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al

13 En calidad de cliente del OHP, usted accede a: Hallar a un médico u otro proveedor sanitario con el que pueda colaborar y hablar respecto a su salud Tratar a los proveedores y a su personal con el mismo respeto con el que usted desea que se le trate Llevar sus tarjetas de identificación médicas a sus citas, informarle a la recepcionista que tiene seguro a través de OHP y de cualquier otro seguro médico, así como hacerles saber si se lastimó en un accidente Ser puntual con sus citas Llamar a su proveedor por lo menos un día antes de la cita si no puede asistir a ella Recibir revisiones una vez al año, asistir a visitas de bienestar y recibir otros servicios para prevenir enfermedades y conservar su salud Seguir las indicaciones de sus proveedores y farmaceutas, o solicitar otra opción Ser franco con su proveedor para que pueda recibir la mejor atención posible Llamar a su trabajador social si usted se muda, queda embarazada o deja de estarlo. Si no tiene un trabajador social, sírvase llamar al OHP al Servicio de atención al cliente Llamada gratuita: En el área metropolitana de Portland: TTY/TDD: Colaborar con su Proveedor de Atención Principal (PCP) Su asignación de PCP Su PCP es su proveedor de atención de salud familiar. Dicha persona puede ser un doctor, un enfermero de práctica avanzada o un asistente de doctor. Cuando usted se vuelve miembro de Yamhill CCO, usted mismo puede elegir a un PCP o nosotros se lo podemos asignar. Su asignación de PCP se basa en cosas diferentes, incluyendo la zona en la que vive. Vaya primero a su PCP por cualquier tipo de necesidad médica ya que es él/ella quien mejor le conoce. Importante: Algunos proveedores en nuestra red no aceptan pacientes nuevos. Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor en su área, llame gratis al Servicio de Atención al Cliente al , o al en el área de Portland. Llame al teletipo TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla) al ó al 711. Llegue a conocer a su PCP Su PCP colabora con usted para ayudarle a permanecer tan sano como sea posible. Su PCP mantiene un control de toda su atención básica y de especialidad. Si consultará a un PCP por primera vez, programe una cita lo antes posible. De esta manera, su PCP puede informarse sobre usted y su historial médico antes de que se le presente un problema médico. Esto le ayudará a usted a evitar demoras la primera vez que necesite usar sus beneficios. 8

14 Antes de su cita, anote las preguntas que pueda tener para que no se le olviden. Asimismo, apunte cualquier problema de salud en su historial familiar. También haga una lista de cualquier medicina con y sin receta y vitaminas que tome. Importante: Vea a su PCP lo antes posible si está embarazada o si tiene un bebé menor de un año de edad. Para obtener más información sobre un proveedor de Yamhill CCO, incluyendo aptitudes profesionales, especialidad o si cuentan con una certificación del consejo de su especialidad o no, puede consultar nuestro directorio de proveedores en línea en Si tiene otras preguntas sobre un proveedor que no sea contestada por nuestro directorio en línea, sírvase llamar a nuestro Servicio de Atención al Cliente, quienes pueden ayudarle. Asimismo, si desea obtener información sobre proveedores de forma impresa, puede imprimirla de nuestro sitio Web o puede llamar al departamento de Atención al Cliente. Podemos enviarle por correo postal listas de proveedores en el código postal y/o servicio de especialidad de su elección. Accesibilidad de citas del PCP Por lo general, puede sacar una cita para una revisión de rutina o de seguimiento al cabo de cuatro semanas de su solicitud, o en un plazo de 2 días si se trata de algo urgente. Si tiene preguntas o inquietudes sobre programar una cita, llame al Departamento de Atención al Cliente para recibir ayuda. Si tiene que faltar a una cita con su PCP Llame a su PCP y cancele la cita en cuanto antes. La clínica programará otra cita para usted y pondrá a la disposición de otro paciente la hora de la cita cancelada. SÍRVASE NOTAR: Cada clínica tiene sus propias reglas sobre citas perdidas. Yamhill CCO no cubre cargos que se le puede pedir que pague por faltar a una cita con su PCP o con una clínica. Pregúntele a su clínica sobre su política para que pueda evitar tener que pagar multas por cancelaciones. Cómo cambiar de PCP Después de sus primeros 30 días como miembro de Yamhil CCO, puede cambiar de PCP no más de dos veces en un periodo de seis meses. Puede cambiar de PCP con mayor frecuencia si se muda o si la clínica de su PCP ya no quiere atenderle. Nuestro Departamento de Atención al Cliente puede ayudarle a encontrar un PCP nuevo cuyo consultorio sea conveniente para usted. Ellos tienen la información más actualizada sobre los proveedores que aceptan pacientes nuevos. Llame gratis a nuestro Departamento de Atención al Cliente al o al en al área de Portland. El número TTY/TDD (para personas con problemas de audición y del habla) es ó Dígale al Representante de Atención al Cliente que desea elegir a un PCP nuevo. Después de que elija a un PCP, le mandaremos por correo postal una tarjeta de identificación nueva de Yamhill Community Care Organization. La tarjeta muestra el nombre del PCP nuevo que eligió. 9

15 También puede usar la herramienta de Búsqueda de proveedor (Provider Search) en nuestro portal en para encontrar a un PCP nuevo. Importante Cuando elige un nuevo PCP, el cambio entra en vigor de inmediato. Sin embargo, puede tomar unos días para que su PCP nuevo reciba la información sobre usted. Si usted o el personal del consultorio del PCP tiene preguntas sobre la asignación de su PCP o de los beneficios del plan, favor de llamar a nuestro Departamento de Servicio de Atención al Cliente. Baja Cuando tenga un problema para obtener la atención adecuada, sírvase permitirnos intentar ayudarle antes de cambiar de planes. Tan sólo llame al Departamento de Servicio de Atención al Cliente y pida hablar con nuestro Coordinador de Atención. Si aun así desea darse de baja o cambiar su CCO, llame al administrador de su caso del DHS. Servicio de atención al cliente Llamada gratuita: En el área metropolitana de Portland: TTY/TDD: Cómo cambiar de CCO Si desea cambiar a un plan diferente, llame al Servicio de Atención al Cliente del OHP al Existen varias oportunidades para que usted cambie siempre y cuando otro plan tenga inscripción abierta: Si usted o un familiar no eligieron a Yamhill CCO, pueden cambiar de CCO durante los primeros 30 días de haberse inscrito. Todas las personas de su familia que participen en el OHP deben cambiar a la misma CCO Si es nuevo al OHP, puede cambiar planes durante los primeros 90 días siguientes a su inscripción Si se muda a un lugar donde su CCO no presta servicios, puede cambiar de planes tan pronto como le informe a su trabajador de casos sobre su cambio de hogar. Si no tiene un trabajador social, sírvase llamar al OHP al Puede cambiar de CCO cada vez que su trabajador social o el Servicio de Atención al Cliente del OHP determine que cumple con los requisitos para el OHP. A esto se le llama recertificación y por lo general ocurre en las mismas fechas una vez al año. Si tiene Medicare, puede cambiar o dejar su CCO en cualquier momento Algunas de las razonas por las cuales usted puede elegir dejar a Yamhill Community Care Organization por su cuenta incluyen: Cuando nosotros, debido a objeciones morales o religiosas, no cubrimos un servicio que desea 10

16 Necesita que se presten servicios relacionados al mismo tiempo (por ejemplo, una cesárea y ligación de trompas de Falopio), no todos los servicios relacionados están disponibles dentro de la red y su PCP determina que recibir los servicios por separado le causaría un riesgo innecesario Yamhill CCO puede pedirle a la División de Programas de Asistencia Médica (Division of Medical Assistance Programs: DMAP) que lo saque de nuestro plan si usted: maltrata a nuestro personal o a los proveedores comete fraude, tal como decirle a alguien más que use sus beneficios de atención de salud se muda fuera de nuestra área de servicio pierde la elegibilidad para el OHP Su tarjeta de identificación de Salud de Oregon (Oregon Health ID) La División de Programas de Asistencia Médica de Oregon (Oregon Division of Medical Assistance Programs: DMAP) le envía una tarjeta de identificación de Salud de Oregon con su nombre, número de cliente y la fecha de expedición de la tarjeta. Todos los miembros elegibles en su hogar reciben sus propias tarjetas de identificación de Salud de Oregon. Lleve consigo su tarjeta de identificación de Salud de Oregon a todas sus citas de atención de salud y a las farmacias cuando surta una receta. Manténgala en un lugar seguro. DMAP sólo le enviará una tarjeta nueva si su nombre cambia o si pide una nueva. Carta de cobertura de OHA La Autoridad de Salud de Oregon (Oregon Health Authority: OHA) también le envía una carta de cobertura que incluye: La identificación y el número de teléfono de su trabajador social El número telefónico del Servicio de Atención al Cliente del OHP si no tiene un trabajador social del DHS Su paquete de beneficios Los requisitos del pago compartido La información de inscripción en atención coordinada Asimismo, la carta de cobertura muestra la información de todos los miembros de su unidad familiar que tienen una tarjeta de identificación de Salud de Oregon. No es necesario que lleve la carta a sus citas de atención médica ni a las farmacias. OHA le enviará una carta de cobertura nueva si pide una o si su cobertura cambia. Si tiene preguntas o si necesita información en otro idioma o en un formato diferente, llame al Servicio de Atención al Cliente. Su carta de cobertura menciona que los clientes en organizaciones de atención coordinada del OHP están sujetos a pagos compartidos ( copays ). Sin embargo, los CCO pueden elegir no cobrar dichos pagos compartidos. Como su CCO del OHP, Yamhill CCO ha decidido no cobrar pagos compartidos en estos momentos. En su lugar, cobraremos dicho costo por usted. 11

17 Sabemos que a cada uno le preocupa recibir atención de salud de calidad a un precio asequible. Por tanto, les pedimos a nuestras clínicas y a nuestros proveedores médicos que no cobren pagos compartidos a los miembros que están inscritos en el OHP. Si su proveedor le pide que pague un pago compartido, por favor no lo pague. En su lugar, pídale al personal de la clínica que llame a nuestro Departamento de Servicio de Atención al Cliente. Si tiene preguntas acerca de los pagos compartidos, llame al Departamento de Atención al Cliente. Con gusto le asistiremos. Su tarjeta de identificación de Yamhill Community Care Organization Le enviamos la tarjeta de identificación de Yamhill CCO la primera vez que se inscribe en nuestro plan. Si usted o un familiar cambia de PCP, recibirá una tarjeta de identificación nueva de nuestra parte. Si pierde su tarjeta de identificación, por favor llame al Servicio de Atención al Cliente para que le enviemos otra. Si necesita atención antes de que reciba su tarjeta de identificación de Yamhill CCO, sírvase llamarnos. Le ayudaremos a obtener los servicios que necesita. Importante: Lleve consigo su tarjeta de identificación de Salud de Oregon y la de Yamhill CCO a todas sus citas médicas y cuando vaya a la farmacia para que le surtan recetas. Los proveedores usan la información en las tarjetas de identificación para verificar que reúne los requisitos. Tener su tarjeta de identificación consigo hace que sea más rápido y fácil registrarse en la recepción para sus citas y obtener medicina en una farmacia. Recibir atención cuándo la necesite Miembros nuevos que necesitan servicios de inmediato Si es nuevo en Yamhill CCO y necesita cuidado médico o medicinas con receta de inmediato, sírvase llamar a nuestro Departamento de Servicio de Atención al Cliente para información y ayuda. Haga una cita con su PCP de Yamhill CCO lo antes posible para asegurarse de que reciba cualquier tipo de atención continua que necesite. Concertación de citas para ir a ver al PCP Si usted necesita una cita, llame al consultorio o clínica de su PCP durante el horario de atención y: Informe al consultorio o clínica que usted es miembro de Yamhill CCO Déles su nombre y número de tarjeta de identificación médica Dígales qué tipo de cita que necesita Llame con anticipación para concertar citas de cuidado de rutina, que no sea de emergencia. Si está enfermo y necesita una cita para el mismo día, dígaselo al personal de la clínica cuando llame. 12

18 Tener un intérprete en las citas Si usted no habla inglés o necesita interpretación para sordomudos, tiene el derecho legal de tener presente a un intérprete durante su cita médica gratis para usted. Si necesita interpretación de idiomas, dígale al personal de la clínica el idioma que habla. Ellos harán los arreglos necesarios para que un intérprete esté presente durante su cita sin costo para usted. Si necesita interpretación de señas, el personal de la clínica también hará los arreglos necesarios sin costo para usted. También puede llamar al servicio de Retrasmisión de Oregon (Oregon Relay) TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla) al ó para recibir ayuda. Servicios de salud mental Los servicios de salud mental están disponibles para todos los miembros del OHP. Usted puede obtener ayuda para depresión, ansiedad, problemas familiares y comportamientos difíciles, por nombrar algunos. Cubrimos la evaluación de la salud mental para determinar el tipo de ayuda que se necesita, gestión del caso, terapia y atención en un hospital psiquiátrico si se necesita. Ofrecemos: Terapia ambulatoria Gestión de casos Coordinación de la atención Gestión de los medicamentos Servicios para menores de edad Servicios intensivos ambulatorios para adultos Atención para pacientes internos cuando se necesita Las inquietudes de salud mental pueden incluir: Depresión Ansiedad Problemas que se derivan del abuso físico o sexual Trastorno bipolar Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (ADHD) Problemas derivados del consumo de drogas o alcohol Sentimientos de desesperanza Pensamientos de lastimar a otros o a sí mismo Los servicios de tratamiento de salud mental incluyen: Determinación o evaluación para ayudar a decir cuáles servicios necesita Consejería o programas que ayudan a controlar condiciones de salud mental Programas para ayudar con la vida diaria y en comunidad Atención hospitalaria para enfermedades mentales Servicios de emergencia Medicinas necesarias para ayudar a controlar condiciones de salud mental Programas que enseñan aptitudes para la vida diaria y sociales Capacitación de habilidades para padres e hijos 13

19 Concierte citas para consultar a un proveedor de salud mental No necesita de una derivación de su PCP para servicios de salud mental. Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor, puede llamar a uno de los números de teléfono en la sección Cómo recibir ayuda para una crisis de salud mental o llame al Departamento de Atención al Cliente para recibir ayuda. Crisis de salud mental/prevención de suicidios No necesita obtener autorización de nosotros para llamar a la línea de crisis ni para recibir servicios de emergencia. Puede usar dichos servicios en cualquier momento que sienta que tiene una emergencia. Una emergencia de salud mental ocurre cuando su salud o seguridad, o la seguridad de otros, estarían en peligro serio si no recibe ayuda de inmediato. Una crisis ocurre cuando una persona necesita ayuda rápidamente para que la situación no se convierta en una emergencia. Servicio de atención al cliente Llamada gratuita: En el área metropolitana de Portland: TTY/TDD: Si ya tiene un proveedor, en el consultorio del mismo le indicarán cómo comunicarse con ellos durante una crisis de salud mental. Si se le presenta una crisis, siga el plan que hizo con su profesional de salud mental. Si siente que necesita servicios de inmediato, llame al consultorio de su proveedor y pida una cita urgente o llame a la línea telefónica para crisis a los número que aparecen a continuación. Cómo recibir ayuda para una crisis de salud mental: Llame: Para adultos Durante el horario de atención: 8:30 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes Fuera del horario de atención: O llame gratis: Para niños y jóvenes Durante el horario de atención: 8:30 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes Fuera del horario de atención: O llame gratis: También puede llamar al 9-11 si se le presenta una crisis. Cosas a considerar como indicación de que usted o un conocido está sufriendo de una crisis de salud mental: Usted o un familiar está considerando suicidarse 14

20 Usted o un familiar está escuchando voces que le dicen que debe lastimarse a sí mismo o a otra persona Usted o un familiar lastima a otra persona, animales o causa daño a propiedad Usted o un familiar tiene comportamiento peligroso o altamente perjudicial en la escuela, trabajo, con amigos o familiares Si no está seguro si está sufriendo una crisis o está preocupado por cualquier otra razón, debería llamar a la línea telefónica para crisis a uno de los números antes listados Prevención de suicidios Una de las preocupaciones que surgen cuando no se tratan las enfermedades mentales es el riesgo de suicidio. Con el tratamiento adecuado, la persona puede cambiar su vida drásticamente. Cuáles son las indicaciones de alarma más comunes? Algunos calculan que hasta el 80 por ciento de las personas que piensan sobre el suicidio quieren que otros sepan sobre su dolor emocional y les eviten morir. Una indicación de alarma no significa automáticamente que una persona va a intentar suicidarse, pero debe tomarse en serio. Indicaciones de alarma sobre suicidio: Hablar sobre querer morir o suicidarse Planear una manera de suicidarse, tal como comprar una pistola Hablar sobre sentirse desesperanzado o no tener una razón para vivir Hablar sobre sentirse atrapado o en dolor insoportable Hablar sobre ser una carga para otros Regalar pertenencias preciosas Preocupación con el tema de la muerte Mayor consumo de alcohol o drogas Actuar ansioso o agitado; comportarse descuidadamente Apartarse o sentirse aislado Mostrar cambios de humor extremos Nunca mantenga en secreto las pláticas sobre suicidio! Para obtener más información, visite el sitio Web del programa Oregon Youth Suicide Prevention (prevención de suicidios entre jóvenes) ubicado en: Directory/Pages/program.aspx?pid=47. Si desea hablar con alguien fuera de Yamhill CCO, llame al: SUICIDE ( ) Suicide Prevention Lifeline (línea para prevención del suicidio) TALK (8255) suicidepreventionlifeline.org O a la línea telefónica David Romprey Memorial Warmline al: Derivaciones a otros proveedores y acceso directo a especialistas Usted y su PCP pueden decidir que necesita servicios de salud mental de especialidad. Tales servicios podrían requerir nuestra autorización previa y podrían incluir: 15

21 consulta con un especialista en salud mental pruebas o evaluaciones especiales derivación a un programa de tratamiento especial o a un servicio basado en la comunidad servicios intensivos basados en la comunidad para menores de edad servicios de gestión de casos para adultos atención residencial atención residencial subaguda para menores de edad ayuda de alivio durante crisis servicios de transición para jóvenes atención psiquiátrica Si piensa que necesita ver a un especialista u otro proveedor, primero haga una cita con su PCP. Su PCP decidirá cuáles servicios y análisis o pruebas puede necesitar. La atención especializada es prestada por un proveedor especialista, tal como un cardiólogo para problemas del corazón, un médico ortopédico para problemas de huesos o un endocrinólogo para problemas hormonales. Si necesita ver a un especialista o a otro proveedor, su PCP le derivará. Sin embargo, puede ver a un especialista para algunos tipos de atención sin primero consultar a su PCP. A esto se le denomina acceso directo a un especialista. Puede concertar su propia cita para los servicios siguientes de parte de un especialista que es un proveedor de Yamhill CCO: Atención de salud femenil regular y servicios preventivos de atención de salud femenil, los cuales incluyen, entre otros, atención prenatal, exámenes de mama, mamografías y análisis Papanicolau Servicios de emergencia, ya sea que reciba dichos servicios de parte de proveedores del plan o de proveedores que no son parte del plan Atención urgente que reciba de parte de proveedores que no son parte del plan cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan Servicios de diálisis renal (riñones) que reciba cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan Planificación familiar Inmunizaciones (vacunas) En la mayoría de los casos, debe ver a un especialista u otro proveedor de Yamhill CCO. Si no se encuentra disponible un especialista o proveedor dentro de nuestra red, su PCP nos preguntará si puede consultar a un proveedor fuera de la red. Colaboraremos con su PCP para determinar qué tan pronto necesita ser atendido y la especialidad del proveedor necesaria para tratar sus necesidades médicas. Si ya ha consultado a un especialista y tiene preguntas o inquietudes, haga una cita con su PCP para platicar sobre cualquier asunto. Si usted o su PCP desean obtener una segunda opinión de otro especialista, su PCP lo derivará. Cuidado fuera del horario de atención (noches, fines de semana y feriados) Su PCP se encarga de su cuidado las 24 horas del día, los siete días de la semana. Aunque el consultorio del PCP esté cerrado, llame a su PCP. Hablará con alguien que se comunicará con su PCP o que le aconsejará a usted sobre lo que debe hacer. 16

22 Cuando su PCP se encuentre fuera o de vacaciones, su PCP coordinará con otro proveedor para que esté disponible para atenderle y/o darle consejos. Segundas opiniones Cubrimos segundas opiniones. Si desea una segunda opinión sobre sus opciones de tratamiento, pídale a su PCP que le derive a otro proveedor para obtener una segunda opinión. Si desea consultar a un proveedor fuera de nuestra red, usted o su proveedor necesitará recibir primero nuestra autorización. Atención de urgencia Llame siempre primero al consultorio de su PCP respecto a cualquier problema médico. Alguien le ayudará de día o de noche, incluso los fines de semana y días feriados. Entre los problemas urgentes se hallan infecciones graves, esguinces (torceduras) y dolores fuertes, entre otros. Si no sabe cuán urgente es el problema, llame a su PCP. Cuando tenga un problema urgente, haga lo siguiente: 1. Llame a la clínica o al consultorio de su médico. Puede llamar a cualquier hora, de día o de noche, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 2. Si su PCP no está disponible, pida hablar con la enfermera de la clínica o proveedor de turno. 3. Un profesional en cuidados médicos le dirá qué hacer. Se le puede dar una cita. Qué hacer en situaciones de urgencia 1. Llame a la clínica o al consultorio de su médico. Puede llamar a cualquier hora, de día o de noche, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 2. Pida hablar con la enfermera de la clínica o con el proveedor de turno. 3. Un profesional en cuidados médicos le dirá qué hacer. Se le puede dar una cita. Emergencias y crisis Qué hacer en caso de emergencia Si considera que realmente se trata de una emergencia, llame al 9-11 o diríjase al hospital más cercano. No necesita una autorización para recibir atención en una emergencia. Una emergencia podría incluir dolor en el pecho, dificultad para respirar, sangrado que no se detiene, fracturas o emergencias de salud mental. Las emergencias son problemas médicos graves que requieren atención inmediata en una sala de emergencias. En una emergencia, usted necesita atención médica de inmediato para evitar la pérdida de la vida o más lesiones a usted, su hijo(a) o su bebé en el vientre. Ejemplos de emergencias son: ataques del corazón posibles pérdida del conocimiento convulsiones huesos fracturados (quebrados) quemaduras graves sangrado que no se detiene 17

23 Los servicios de emergencia no necesitan de la aprobación del plan. En el caso de una emergencia, acuda al hospital más cercano o llame al Importante No vaya a la sala de emergencias del hospital para solicitar cuidado de rutina que puede recibir de su PCP. A veces las salas de emergencias tienen una espera larga e incómoda y puede tomar horas ver a un doctor, así que sólo debe acudir ahí cuando tiene que hacerlo. Por ejemplo, las condiciones siguientes no son emergencias: catarro común estreñimiento salpullido en bebés producido por el pañal dolor de espalda dolor de muelas Atención después de una emergencia Le atenderán en la sala de emergencias hasta que se estabilice. Si necesita más atención, se le puede admitir en el hospital o el personal de emergencias le dirá a dónde ir para atención de seguimiento. Si no recibe esta información, comuníquese con su PCP el siguiente día hábil después de su tratamiento de emergencia. La atención de seguimiento una vez que se encuentra estable está cubierta pero no se considera una emergencia. La atención de post estabilización son los servicios cubiertos brindados después de una emergencia y después de que su condición sea estabilizada para mantener o mejorar su condición. Yamhill CommunityCare Organization pagará la atención de post estabilización brindada por un hospital (ya sea o no que el hospital sea un proveedor del plan). Después de que reciba tratamiento de emergencia, llame a su PCP lo antes posible. Puede hacer arreglos para más atención si la necesita. Emergencias lejos de casa Servicio de atención al cliente Llamada gratuita: En el área metropolitana de Portland: TTY/TDD: Si tiene una emergencia real cuando se encuentre lejos de casa, llame al 9-11 o acuda a la sala de emergencia más cercana. Se cubrirá su atención hasta que se estabilice. Para atención de seguimiento después de una emergencia, llame a su PCP. El OHP cubre la atención de emergencia y urgente en cualquier parte de los Estados Unidos de Norteamérica, pero no así en México, Canadá ni en ninguna otra parte fuera de los Estados Unidos. 18

24 Salud y bienestar Yamhill CCO está comprometido a prestar servicios para usted y su familia para ayudarles a mantenerse saludables y a tener un estilo de vida saludable. Usted puede ayudar a prevenir muchas enfermedades y condiciones de salud serias al hacer cambios pequeños saludables en el estilo de vida, usando servicios preventivos de salud y bienestar, y colaborando con su proveedor de atención principal. Nuestros servicios de salud y bienestar incluyen: Revisiones de la salud Ayuda para dejar de consumir productos de tabaco Inmunizaciones (vacunas) Cuidado prenatal para mujeres embarazadas Mamografías (para mujeres) Exámenes de Papanicolaou (mujeres) y exámenes de próstata (hombres) Lo más importante que puede hacer para mejorar la salud de usted y de su familia es dejar de consumir productos de tabaco. Yamhill CCO paga las medicinas y asesoramiento por teléfono con un entrenador capacitado para ayudarle a dejar de consumir productos de tabaco. Si consume productos de tabaco, llame a la línea para dejar de fumar de por vida Quit for Life, de forma gratuita al Salud infantil y juvenil La salud de sus hijos es importante para nosotros. Para mantener sanos a sus hijos, asegúrese de que reciban vacunas y revisiones regulares aún cuando no estén enfermos. Si su hijo(a) es un miembro nuevo, debe tener una revisión de salud dentro de los 90 días (tres meses) siguientes con su PCP. Recibir revisiones regulares y vacunas es parte de mantener sanos a sus hijos. Es importante que sus hijos reciban todas las vacunas recomendadas. Si a su hijo o hija le falta cualquier vacuna, llame a su PCP para concertar una cita. Nunca es demasiado tarde para ser vacunado, para ayudarles a sus hijos a mantenerse saludables. Vacunas para adultos Su PCP es su socio de cuidado de salud. Él o ella trabaja con usted para ayudarle a mantenerse sano. Manténgase en contacto con su PCP cuando esté sano y no tenga problemas. Someterse a exámenes regulares de salud, así como a los análisis y las vacunas adecuadas es importante para mantenerse saludable. Las enfermedades crónicas u otras condiciones pueden poner en alto riesgo a algunas personas. Su PCP puede querer que usted reciba ciertas vacunas con más frecuencia dependiendo de su riesgo. Hable con su PCP sobre cuáles vacunas debe recibir y cuándo debe recibirlas. 19