Dental Care Association Historia y Información del Paciente

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1 Dental Care Association Historia y Información del Paciente Nos gustaría darle la bienvenida a nuestra oficina. Nuestro objetivo es hacer de la visita de todo el mundo agradable y educativa. Nos esforzamos para que pueda tener una hermosa sonrisa que dura toda la vida. Por favor, visítenos INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre Fecha Primer nombre Segundo Apellido Direccion Ciudad Estado Zip Telefono casa Celular Fecha Nacimiento Correo electronico # Seguridad Social Escoja lo apropiado: Menor Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Separado(a) Empleador del paciente o del representante Telefono del trabajo Direccion del Trabajo Ciudad Estado Zip A quien agradecer por referirlo A quien contactar en caso de emergencia Telefono PERSONA RESPONSIBLE DEL PAGO Nombre de la persona responsable de la cuenta Relación con el Paciente Dirección Telefono Fecha de nacimiento Seguridad Social # Correo Electronico Empleador Telefono del Trabajo INFORMACION DEL SEGURO DENTAL Nombre del asegurado Relación con el Paciente Fecha de Nacimiento Seguridad Social # Nombre del empleador Telefono del trabajo Direccion del Empleo Ciudad Estado Zip Compañía Aseguradora Tel. # # de grupo Poliza o # Tiene seguro adicional? Si No Si tiene seguro adicional complete lo siguiente: Nombre del Asegurado Seguridad Social# Nombre del Empleador Telefono del Trabajo Dirección del Empleador Compañía de Seguro Tel. # Grp. # Poliza # HISTORIA DENTAL Fecha de su última visita al dentista Cuando fue su última limpieza dental? Que lo preocupa más acerca de sus dientes? Si No Tiene algún dolor bucal en este momento? Si No Ha experimentado alguna reacción desfavorable a tratamientos dentales? Si No Ha sufrido alguna lesión en la cara, dientes o boca? Si No Hay alguna área de su boca sensible al frío o calor? Qué área? Si No Hay algún área de su boca sensible a la presión? Qué área? Si No Le sangra la encia cuando se cepilla los dientes? Si No Tiene algún hábito de chupar dedo o de presionar los dientes con su lengua? Si No Ha tenido tratamiento de ortodoncia? Si es así, cuando y por cuanto tiempo? Si No Siente tensión o cansancio en sus dientes y/o articulación cuando se despierta en la mañana? Si No Se ha dado cuenta si aprieta los dientes durante el día? Si No Sufre de Jaquecas o migrañas? Si No Ha tenido problemas periodontales?

2 HISTORIA MEDICA Nombre de su Médico Telefono Fecha de última visita Marque con un círculo Si o No (si la respuesta es si, por favor explique) Si No Ha tenido alguna enfermedad grave? Si No Ha tenido alguna operación? Si No Ha tenido algún accidente grave? Si No Ha visto a un médico en los últimos 12 meses? Por que? Si No Esta embarazada? Fecha probable de parto? Si No Usa algun tipo de tabaco? Cuanto fuma diario? A continuación marque con un círculo cualquier condición médica que usted tenga o haya tenido: Sangramiento anormal/hemofilia Diabetes Hepatitis Neumonía Desordenes Gastrointestinales Mareos Herpes Sangramiento Prolongado Tuberculosis Artritis HIV / Sida Radiación/Quimioterapia Desordenes Óseos Epilepsia Fiebre Reumática Dependencia a drogas Problemas del corazón Anemia Problemas de riñones Asma o Fiebre del heno Soplo cardiac Marcapasos Tumores o Cancer Desórdenes Nerviosos Defectos Congénitos del corazón Sinusitis Presión arterial alta Prolapso de la válvula Mitral Prótesis de cadera Alergías Tiene alguna condición médica no discutida aquí que ud considere que debamos conocer? Anote todos los medicamentos que usted esta tomando actualmente: POLÍTICA DE OFICINA Nos reservamos el derecho de cobrar $ 25 para las citas canceladas o rotas si no recibimos aviso de 48 horas. Todas las cuentas enviadas a colecciones deberán pagar el saldo de la cuenta más un adicional de 50% en base al balance de Cta. Independientemente de los seguros, los pacientes son plenamente responsables de cualquier saldo de la cuenta. Se anima a los pacientes a hacer todas las preguntas dentales y médicos pertinentes y así comprender plenamente el costo, el tiempo, las limitaciones y complicaciones de cualquier atención dental aceptan recibir. La profesión de odontólogo no puede ser responsable de los fallos de tratamiento que son el resultado de la negligencia del paciente, o una lesión. Con mi firma, por la presente certifico que: a. a.he leído y entendido la política de la oficina A. Toda la información que he proporcionado es correcta B. Voy a actualizar la oficina con respecto a cualquier cambio en esta información C. No voy a responsabilizar a cualquier miembro del personal dental responsable de las acciones derivadas de los errores u omisiones en el llenado de este formulario. D. Nota: Se encarece tanto al Doctor y paciente que discutan detalladamente todos los problemas de salud del paciente pertinentes antes de la visita. Certifico que he leído y entiendo la anterior. Reconozco que mis preguntas, si las hubiera, han sido contestadas a mi satisfacción con mi dentista o cualquier otro miembro de su / su personal, responsable de las medidas que adopten o no toman por errores u omisiones en el llenado de este formulario. Nuestro Deber Legal Estamos obligados por la ley federal y estatal aplicable a mantener la privacidad de su información médica. También tenemos la obligación de dar aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos con respecto a su información médica. Debemos seguir las prácticas de privacidad descritas en este aviso mientras que está en efecto. Este aviso entra en vigor 03/24/2009 y permanecerá en efecto hasta que lo reemplacemos. Acepta la asignación Mi firma autoriza que la información necesaria para procesar mi reclamo, y realizar los pagos al proveedor. Firma del paciente o tutor legal Fecha

3 HIPAA Aviso de prácticas de privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE. Si usted tiene alguna pregunta acerca de este aviso, por favor póngase en contacto con la Asociación de Cuidado Dental NUESTRAS OBLIGACIONES: Estamos obligados por ley a: Mantener la privacidad de la información de salud protegida Darle este aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud Cumplir con los términos de nuestro aviso que está actualmente en vigor CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD: A continuación se describen las formas en que podemos usar y divulgar la información de salud que usted ("Información de Salud") identifica. Salvo para los fines que se describen a continuación, vamos a utilizar y divulgar información de salud solamente con su permiso por escrito. Usted puede revocar dicha autorización en cualquier momento por escrito a nuestro Oficial de Privacidad de la práctica. Para tratamiento. Podemos usar y divulgar información de salud para su tratamiento y para ofrecerle los servicios de salud relacionados con el tratamiento. Por ejemplo, podemos divulgar información de salud a los médicos, enfermeras, técnicos u otro personal, incluidas las personas fuera de nuestra oficina, que están involucrados en su atención médica y necesitan la información para brindarle atención médica. Para el pago. Podemos usar y divulgar información de salud a fin de que nosotros u otros puedan facturar y recibir el pago de usted, una compañía de seguros o un tercero para el tratamiento y los servicios que recibió. Por ejemplo, podemos dar información a su plan de salud sobre usted para que puedan pagar por su tratamiento. Para Operaciones de Atención de la Salud. Podemos usar y divulgar información médica para propósitos de operaciones de cuidado de la salud. Estos usos y divulgaciones son necesarios para asegurarse de que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad y para operar y administrar nuestra oficina. Por ejemplo, podemos usar y divulgar la información para asegurarse de que la atención obstétrica o ginecológica que usted recibe es de la más alta calidad. También podemos compartir información con otras entidades que tienen una relación con usted (por ejemplo, su plan de salud) para sus actividades de operación de atención médica. Recordatorios de Citas, Alternativas de Tratamiento y Salud Beneficios y servicios relacionados. Podemos usar y divulgar información de salud para comunicarnos con usted para recordarle que tiene una cita con nosotros. También podemos utilizar y divulgar su información de salud para informarle sobre alternativas de tratamiento o beneficios y servicios que puedan ser de su interés relacionados con la salud.

4 Personas involucradas en su cuidado o pago de su atención. Cuando sea apropiado, podemos compartir información de salud con una persona que esté involucrado en su atención médica o pago de su cuidado, como su familia o un amigo cercano. También podemos informar a su familia sobre su ubicación o condición general o revelar dicha información a una entidad asistiendo en un esfuerzo de alivio de desastres. SITUACIONES ESPECIALES: Como lo requiere la ley. Vamos a divulgar información de salud cuando sea requerido para ello por internacionales, federales, estatales o locales. Para evitar una amenaza seria a la salud oa la seguridad. Podemos usar y divulgar información de salud cuando sea necesario para prevenir una amenaza seria a su salud y seguridad o la salud y seguridad del público o de otra persona. Revelaciones, sin embargo, se harán sólo a alguien que puede ser capaz de ayudar a prevenir la amenaza. Asociados comerciales. Podemos divulgar información de salud a nuestros socios comerciales que realizan funciones en nuestro nombre o nos prestan servicios si la información es necesaria para tales funciones o servicios. Por ejemplo, podemos usar otra empresa para realizar los servicios de facturación en nuestro nombre. Todos nuestros asociados de negocios están obligados a proteger la privacidad de su información y no se les permite usar o divulgar cualquier información que no sea como se especifica en el contrato. Militares y Veteranos. Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar información médica requerida por las autoridades del comando militar. También podemos divulgar información médica a las autoridades militares extranjeras apropiadas si usted es miembro de un ejército extranjero. Compensación para Trabajadores. Podemos revelar Información de Salud para la compensación de trabajadores o programas similares. Estos programas proporcionan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Riesgos de salud pública. Podemos revelar Información de Salud para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen divulgaciones para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; nacimientos y fallecimientos; reporte de abuso infantil o negligencia; reportar reacciones a medicamentos o problemas con productos; notificar a la gente acerca de revocaciones de productos que puedan estar usando; una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o puede estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o condición; y la autoridad gubernamental apropiada si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Solamente haremos esta revelación si usted está de acuerdo o cuando sea requerido o autorizado por la ley. Actividades de Vigilancia de Salud. Podemos revelar Información de Salud a una agencia de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno supervise el sistema de atención de salud, los programas gubernamentales y el cumplimiento con las leyes de derechos civiles. Propósitos de notificación de violación de datos. Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para proveer notificaciones requeridas legalmente de acceso no autorizado o la divulgación de su información de salud. Demandas y Disputas. Si usted está involucrado en una demanda o una disputa, podemos divulgar Información de Salud en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar la Información de Salud en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se han hecho esfuerzos para informarle a usted sobre la solicitud o para obtener una orden que proteja la información solicitada. Aplicación de la ley. Podemos revelar su información de salud si se le pregunta por un oficial de la ley si la información es: (1) en respuesta a una orden judicial, citación, orden, citación o proceso similar; (2) información limitada para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida; (3) sobre la víctima de un delito, incluso si, en ciertas circunstancias muy limitadas, no podemos obtener el consentimiento de la persona; (4) sobre una muerte que creemos puede ser el resultado de una conducta criminal; (5) sobre conducta criminal en nuestras instalaciones; y (6) en caso de emergencia para reportar un crimen, la ubicación del crimen o víctimas, o la identidad, descripción o ubicación de la persona que cometió el crimen.

5 Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias. Podemos dar a conocer información de salud a un médico forense o examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos divulgar información médica a directores de funerarias según sea necesario para sus funciones. Seguridad Nacional y Actividades de Inteligencia. Podemos dar a conocer información de salud a funcionarios federales autorizados para inteligencia, contra-inteligencia, y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley. Servicios de protección del Presidente y otros. Podemos revelar Información de Salud a oficiales federales autorizados para que puedan brindar protección al Presidente, otras personas autorizadas o jefes de estado extranjeros o para realizar investigaciones especiales. Los reclusos o personas bajo custodia. Si usted es un recluso de una institución correccional o bajo la custodia de un oficial de la ley, podemos divulgar su información de salud a la institución correccional o al funcionario policial. Esta divulgación sería si es necesario: (1) para que la institución le brinde atención médica; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otros; o (3) la seguridad y la seguridad de la institución correccional. USOS Y REVELACIONES QUE REQUIEREN EE.UU. PARA DARLE UNA OPORTUNIDAD DE OPOSICIÓN Y EXCLUSIÓN Personas involucradas en su cuidado o pago de su atención. A menos que usted se oponga, podemos divulgar a un miembro de su familia, un pariente, un amigo cercano o cualquier otra persona que usted identifique, su información médica protegida que se relacione directamente con la participación de esa persona en su atención médica., Si no puede llegar a un acuerdo u objetar tal revelación, podemos revelar dicha información cuando sea necesario si determinamos que es en su mejor interés basado en nuestro criterio profesional. Ayuda para Desastres. Podemos revelar su información médica protegida a organizaciones de socorro que buscan su Información Protegida de Salud para coordinar su cuidado, o notificar a los amigos y familiares de su ubicación o estado en un desastre. Le daremos la oportunidad de aceptar u oponerse a tal revelación cada vez que prácticamente podemos hacerlo. SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO SE REQUIERE PARA OTROS USOS Y REVELACIONES Los siguientes usos y divulgaciones de su información de salud protegida se harán sólo con su autorización escrita: 1. Usos y divulgaciones de información médica protegida con fines de venta; y 2. Declaraciones que constituyen una venta de su Información de Salud Protegida Otros usos y divulgaciones de información médica protegida no cubiertos por este aviso o las leyes que se aplican a nosotros se harán sólo con su autorización escrita. Si usted nos da una autorización, usted puede revocarla en cualquier momento mediante la presentación de una revocación por escrito a nuestro Oficial de Privacidad y nosotros ya no revelar información de salud protegida en virtud de la autorización. Pero la revelación que hemos hecho en relación con su autorización antes de que usted había revocado no se verá afectado por la revocación.

6 ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PERMISO DE USO DE LA INFORMACIÓN Usted puede negarse a firmar este reconocimiento Yo, he recibido una copia del Aviso de esta oficina de prácticas de privacidad. Doy permiso para usar mi información de salud a tratarme como se indica en el Resumen de la Notificación de Prácticas de Privacidad de esta oficina. (Letra de molde Nombre) (Firma) (Fecha) Sólo para uso oficial Se intentó obtener acuse de recibo por escrito de nuestro aviso de prácticas de privacidad, pero no se pudo obtener la confirmación porque: Individual negó a firmar Las barreras de comunicación prohibieron obtener la confirmación Una situación de emergencia nos impidió obtener la confirmación Otro (Especificar) Nota: Según la Ley vigente de la Florida tenemos el derecho de negarse a tratar a usted si usted no firma este formulario. Le informaremos si optamos por esa opción.

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