Long Beach/Orange County Plan

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1 Plan 278 Kaiser HMO Long Beach/Orange County Plan Benefit Summary Medical and Dental

2 SUMMARY OF BENEFITS MEDICAL HMO The following is a summary of the benefits payable under the Kaiser Permanente HMO. Benefits are governed by the contract between UNITE HERE HEALTH and Kaiser. If there are any conflicts between this summary and the contract with Kaiser, the terms of the contract will govern. Description of Services Kaiser Permanante HMO What You Pay Calendar Year Deductible Calendar Year Out-of-Pocket Maximum Includes prescription drug copays Office Visit Most primary and specialty care consultations, exams and treatment Preventive/Wellness Care Scheduled Prenatal Care Urgent Care Emergency Room Visit Ambulance Outpatient Surgery Outpatient X-Ray and Lab Hospitalization Includes inpatient surgery Mental Health and Substance Abuse Treatment Inpatient Outpatient Home Healthcare 100 visits per year maximum Skilled Nursing Facility Care 100 days per year maximum Hospice Care Durable Medical Equipment Prescription Drugs None $1,500 per person $3,000 per family (2 or more members) Retail Up to a 30-day supply $10 copay $10 copay $35 copay $10 copay $250 copay $250 copay $10 copay (individual visit) $5 copay (group visit) Mail Up to a 100-day supply Generic Drugs $15 copay $30 copay Brand Name Drugs $30 copay $60 copay Effective 4/1/15 For more information, contact UNITE HERE HEALTH: (855) (855) (TTY) Garden Grove Blvd., Suite 200 Garden Grove, CA

3 SUMMARY OF BENEFITS DENTAL OPTIONS The following is a summary of the benefits payable under each Dental Benefit option. Benefits under United Concordia, Dental Health Services/Universal Care and Coast Dental Group options are provided through a contract between UNITE HERE HEALTH and the dental HMO. See the certificate of coverage for details about the coverage paid under each HMO. If there are any conflicts between this summary and the contract with the HMO, the terms of the contract will govern. Description of Services United Concordia Dental Health Services Coast Dental Group Routine Oral Exams X-Rays Prophylaxis Topical Application of Fluoride Space Maintainers Amalgam Restorations Crowns $25 $75 copay $35 $60 copay $35 copay Pulp Capping Excludes final restoration Periodontal Scaling/Root Planing What You Pay $20 copay per quadrant $20 copay per quadrant Complete Maxillary Denture $100 copay $55 copay $55 copay Rebase Dentures $30 copay $30 copay Removal of Impacted Tooth Soft Tissue Comprehensive Orthodontic Treatment for Teenagers $1,500 copay $1,800 copay $1,800 copay Copays do not include charges for precious (high noble) or semi-precious (noble) metals. Frequency limits may apply to services and supplies. United Concordia Use a United Concordia HMO dentist and no copay applies to most diagnostic, preventive or minor restorative care. Scheduled copays apply to major restorative care, crowns, endodontic care, prosthetics, oral surgery, orthodontic treatment and certain other care. For benefit questions or to find a United Concordia dentist, call (866) or visit Dental Health Services/Universal Care Use Dental Health Services/Universal Care HMO dentists and no copay applies to most diagnostic, preventive or minor restorative care. Scheduled copays apply to crowns, endodontic and periodontic care, prosthetics, oral surgery, orthodontic treatment and certain other care. For benefit questions or to find a Dental Health Services/Universal Care dentist, call (800) or visit Coast Dental Group At Coast Dental Group, located in Cypress, CA, no copay applies for most preventive, diagnostic or minor restorative care, or oral surgery. Scheduled copays apply to periodontic care, prosthetics, endodontic care, orthodontic treatment and certain other care. For benefit questions or to find a Coast Dental Group dentist, call (714) or visit

4 Plan 278 Kaiser HMO Long Beach/Orange County Plan Resumen de Beneficios Medicos y Dentales

5 RESUMEN DE BENEFICIOS HMO MÉDICA A continuación le brindamos un resumen de los beneficios pagaderos bajo Kaiser Permanente HMO. Los beneficios pagaderos están sujetos al contrato entre UNITE HERE HEALTH y Kaiser. Si existen discrepancias entre este resumen y el contrato con Kaiser, prevalecerán los términos del contrato. Descripción de los servicios HMO Kaiser Permanente Deducible por año calendario Gasto directo máximo anual Incluye los copagos de medicamentos recetados Visitas al consultorio consultas por cuidados primarios y consultas especializadas, exámenes y tratamientos Lo que usted paga Ninguno $1,500 por persona $3,000 por familia (2 o más miembros) Copago de $10 Cuidados preventivos/de rutina Cuidados prenatales programados Cuidados urgentes Copago de $10 Visitas a la sala de emergencias Copago de $35 Ambulancia Cirugía ambulatoria Copago de $10 Radiografías y análisis de laboratorio para pacientes ambulatorios Hospitalización incluyendo cirugías con internación Copago de $250 Tratamiento de salud mental y por abuso de sustancias Pacientes internados Copago de $250 Pacientes ambulatorios Copago de $10 (visitas individuales) Copago de $5 (visitas grupales) Cuidados domiciliarios de salud Limitado a 100 visitas por año Centro de cuidados especializados Lmitado a 100 días por año Cuidados de hospicio Equipos médicos duraderos Minorista Correo Medicamentos de venta bajo receta Suministro de hasta 30 días Suministro de 31 hasta 100 días Medicamentos genéricos Copago de $15 Copago de $30 Medicamentos no genéricos Copago de $30 Copago de $60 A partir del 01 de abril 2015 Para más información comuníquese con UNITE HERE HEALTH: (855) (855) (TTY) Garden Grove Blvd., Suite 200 Garden Grove, CA

6 RESUMEN DE BENEFICIOS OPCIONES DENTALES A continuación le brindamos un resumen de los beneficios pagaderos bajo cada opción de beneficios dentales. Los beneficios de las opciones Coast Dental, Dental Health Services y United Concordia se brindan a través de un contrato entre UNITE HERE HEALTH y la HMO dental. Consulte el certificado de cobertura para más información sobre la cobertura que paga cada HMO. Si existen discrepancias entre este resumen y el contrato de la HMO, prevalecerán los términos del contrato. Descripción de los servicios United Concordia Dental Health Services Coast Dental Group Exámenes orales de rutina Radiografías Profilaxis Aplicación tópica de flúor Mantenedores de espacio Restauración de amalgamas Coronas Copago de $25 $75 Copago de $35 $60 Copago de $35 Recubrimiento pulpar no incluye la restauración definitiva Raspado periodontal/radicular Copago de $20 por cuadrante Copago de $20 por cuadrante Prótesis maxilares completas Copago de $100 Copago de $55 Copago de $55 Rebasado de prótesis Copago de $30 Copago de $30 Extracción de diente impactado Tejido blando Tratamiento integral de ortodoncia para adolescentes Lo que usted paga Copago de $1,500 Copago de $1,800 Copago de $1,800 Los copagos no incluyen los cargos por metales preciosos (muy nobles) o semi-preciosos (nobles). Limites de frequencia pueden aplicarse a servicos y materiales. United Concordia Si se atiende con un dentista de la HMO United Concordia, no se aplicará ningún copago a la mayoría de los cuidados diagnósticos, preventivos o restaurativos menores. Los copagos programados se aplican a cuidados restaurativos mayores, coronas, cuidados endodónticos, prótesis, cirugía oral tratamientos de ortodoncia, y ciertos otros cuidados. Para preguntas sobre beneficios o para encontrar un dentista de United Concordia llame al (866) o visite el sitio web Dental Health Services/Universal Care Si se atiende con proveedores de la HMO dental Dental Health Services/ Universal Care, no se aplicará ningún copago a la mayoría de los cuidados diagnósticos, preventivos o cuidados restaurativos menores. Los copagos programados se aplican a coronas, cuidados de periodoncia y endodónticos, prótesis, cirugía oral, tratamiento de ortodoncia, y ciertos otros cuidados. Para preguntas sobre beneficios o para encontrar un dentista del Dental Health Services/Universal Care: llame al (800) o visite el sitio web Coast Dental Group En el Grupo Coast Dental, localizado en Cypress CA, no se aplican copagos para la mayoría de cuidados preventivos, diagnósticos o de restauración menor o cirugía oral. Los copagos programados se aplican a prótesis, cuidados periodónticos, endodónticos y tratamientos de ortodoncia, y ciertos otros cuidados. Para preguntas sobre beneficios o para localizar la oficina del Grupo Coast Dental llame al (714) o visite el sitio web

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