Seminario 94: Evaluación

Transcripción

1 Seminario 94: Evaluación Ecográfica del Embarazo Ectópico Dra. Isabel M. Saffie Vega, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Definición Implantación de un óvulo fertilizado fuera de la Implantación de un óvulo fertilizado fuera de la cavidad endometrial

3 Epidemiología Ocurre aproximadamente en el 2% de los embarazos en EEUU. Entre 1970 y 1992 las cifras de embarazo ectópico (EE) en EEUU aumentaron 6 veces. Se cree principalmente debido a la mayor: - Acuciosidad diagnóstica - Frecuencia de ETS y PIP - Utilización de técnicas de reproducción asistida (4,5%). Incidencia de emb. heterotópico: 1/4000 Seeber. Suspected Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006

4 Factores de Riesgo PIP (daño tubario) EE previo Cirugía tubaria (incluyendo esterilización) Tabaquismo Edad materna avanzada Uso DIU Mecanismos moleculares??????????

5 Sitios de Implantación Embarazo Tubario - Sitio más frecuente de implantación (98 %) - > en la trompa derecha (relación 6 : 4). Ampular: 85% de todos los EE. Istmico: 10% de todos los EE. Infundibular: 2 % de todos los EE. Intramural o cornual: 2% de todos los EE. Embarazo Ovárico - 0,5 % de todos los EE. Embarazo Abdominal - Es excepcional.

6 Sitios de Implantación Fig. 1. Possible anatomic sites in ectopic pregnancies. Illustration: John Yanson. Seeber. Suspected Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006.

7 Clínica Síntomas - Atraso menstrual - Dolor hipogástrico y/o fosa ilíaca - Sangrado vaginal - Blumberg + Signos - Metrorragia - Dolor a la palpación uterina y/o anexial - Hipotensión - Taquicardia - Compromiso de conciencia

8 Exámenes Complementarios: BHCG Realizar una CURVA cuantitativa Aumento a 66% en 48 horas es sugerente de embarazo no viable. Kadar N, Romero R. Serial human chorionic gonadotropin measurements in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988;158: Cuando los niveles son > de mui/ml debe verse saco gestacional intrauterino prácticamente en el 100% de los casos. Fossum GT, Davajan V, Kletzky OA. Early detection of pregnancy with transvaginal ultrasound. Fertil Steril 1988;49: El valor de corte debe ser establecido por cada centro.

9 Exámenes Complementarios: BHCG Seeber. Suspected Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 2006.

10 Exámenes Complementarios: Progesterona Concentraciones séricas 25 ng/ml se asocian en un 97,5 % con embarazo intrauterino. Valores < 5 ng/ml sugieren gestación inviable. Stovall TG, Ling FW, Cope BJ, Buster JE. Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesterone. Am J Obstet Gynecol 1989;160:

11 Ecografía TV Método diagnóstico más apropiado para evaluación inicial de EE. Su capacidad para diagnosticar EE como único examen es de 90,9 %. Condous G, Okaro E, Khalid A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 2005;20: El diagnóstico debe basarse en la visualización de una masa anexial y no en la ausencia de saco intrauterino. Condous G. Seminars in reproductive medicine/volume 25, number

12 Ecografía TV Debe constatarse uno de estos hallazgos: 1) Masa heterogénea anexial adyacente e independiente de ovario (57,9%) Figure 1 Tubal ectopic pregnancy; the solid arrow depicts an inhomogeneous mass or blob sign on transvaginal scan. (From Condous G, Okaro E, Bourne T. The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22: )

13 Ecografía TV 2) Masa con anillo hiperecogénico alrededor de saco gestacional. (Bagel sign) (20,4%) Figure 2 Transvaginal scan image demonstrating bagel sign. The solid arrow shows ectopic pregnancy characterized by the bagel sign. (From Condous G, Okaro E, Bourne T. The conservative management of early pregnancy complications: a review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22: )

14 Ecografía TV 3) Saco gestacional conteniendo polo fetal con LCF presentes (7,26%) Figure 3 Viable tubal ectopic pregnancy; solid arrow points to fetal cardiac activity demonstrated with color Doppler. (From Condous G. The use of ultrasound to diagnose tubal ectopic pregnancy. In: Bourne T, Condous G, eds. Handbook of Early Pregnancy Care. London: Taylor and Francis; 2006:74.)

15 Ecografía TV 4) Saco gestacional conteniendo polo fetal sin LCF (5,94%) Figure 4 Twin nonviable Figure 4 Twin nonviable tubal ectopic pregnancy. Solid arrows point to both fetal poles. (From Condous G. The use of ultrasound to diagnose tubal ectopic pregnancy. In: Bourne T, Condous G, eds. Handbook of Early Pregnancy Care. London: Taylor and Francis; 2006:74.)

16 Ecografía TV Pseudosaco: Parece un saco gestacional inicial, pero constituye una colección de sangre. Habitualmente central, ovoideo y sin reacción decidual La forma más segura de diferenciarlos es la presencia de embrión y saco vitelino dentro del saco gestacional.

17 Ecografía TV Doppler: El anillo de fuego es más sugerente de cuerpo lúteo que de EE, aunque puede verse en ambos casos. Radiology: Volume 245: Number 2 November 2007 Tubal ring of ectopic pregnancy. (a) Transvaginal transverse view of the left adnexa shows an echogenic ringlike mass (arrows) medial to the left ovary. Within the left ovary is a thick-walled corpus luteum cyst (arrowheads). Note that the wall of the ectopic pregnancy is more echogenic than the wall of the corpus luteum cyst. (b) Color Doppler image shows more blood flow (arrowheads) to the corpus luteum than to the ectopic pregnancy (arrow). Note that the ring of fire (hypervascular ring) appearance in the adnexa can be seen with both ectopic pregnancy and corpus luteum (as in this figure).

18 Ecografía TV Líquido libre: - Imagen hipoecogénica rodeando cuerpo uterino. - Sugiere rotura tubaria Figure 3 Blood in cul-de-sac in patient with ectopic pregnancy. Transvaginal sagittal view of the cul-de-sac shows fluid (F) with debris. Blood in the cul-de-sac in a patient with a positive pregnancy test result increases the likelihood of ectopic pregnancy. Ectopic Pregnancy Levine Radiology: Volume 245: Number 2 November

19 Manejo Expectante Médico Quirúrgico

20 Manejo Expectante Pacientes clínicamente estables Niveles BHCG estables o decrecientes Mejores resultados con BHCG < 200 mui/ml Masa anexial < 4 cms. Control exhaustivo de la paciente Puede requerir manejo activo Fertilidad futura en 86% Radiology: Volume 245: Number 2 November 2007

21 Manejo Médico Metotrexate: 50 mg/m2 ó 1 mg/kg IM Criterios diferentes según centros Mejores resultados: - Masa anexial < 3,5 cms - BHCG < 4000 mui/ml - LCF ausentes Contraindicaciones: inmunodeficiencia, insuf. hepática renal - respiratoria, OH, etc. Fertilidad futura 27 80% Radiology: Volume 245: Number 2 November 2007

22 Manejo Quirúrgico Laparotomía o laparoscopía Salpingostomia / Salpingectomía EE complicado (hipovolemia, shock, abdomen agudo, TV doloroso) Masa anexial > 4 cms. BHCG > 4000 mui/ml Invasivo Fertilidad futura 60 % Radiology: Volume 245: Number 2 November 2007

23 Seguimiento En manejo expectante, control BHCG cada 48 hrs hasta negativización.

24 FIN!!!!!!!!!!!!!!!!!