Dermatomicosis: pautas actuales de tratamiento

Transcripción

1 Tiempo de verano Dermatomicosis: pautas actuales de tratamiento A. Gómez Mesa y J. Borbujo Martínez Servicio de Dermatología. Hospital de Móstoles. Madrid. Las micosis cutáneas son una serie de procesos producidos por diferentes hongos; dentro de ellas las dermatofitosis son las más prevalentes, y afectan a un 20% de la población que vive en climas templados. Se clasifican en tres géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Los hongos Microsporum parasitan la piel lampiña y también el pelo; los Trichophyton, piel, pelo y uñas; y el Epidermophyton suele parasitar la piel y en algunas ocasiones las uñas. También se pueden clasificar en función de su asentamiento y forma de transmisión en antropofílicos, zoofílicos y geofílicos. Es difícil conocer la incidencia exacta de las dermatofitosis o tiñas, dado que no son enfermedades de declaración obligatoria, pero se acepta que representan aproximadamente entre el 5 y el 10% de la consulta dermatológica. Recientes observaciones sugieren que se está produciendo un aumento en su frecuencia probablemente debido al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), al creciente número de pacientes inmunodeprimidos tras terapias citotóxicas, al mayor uso de fármacos inmunosupresores y al incremento de la población anciana en la que se da un mayor número de enfermedades neoplásicas. Por tanto, dada la gran frecuencia con la que se ve esta patología en la consulta diaria debe ser muy bien conocida por el médico de atención primaria, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Los principales problemas que se va a encontrar en el seguimiento de esta patología son tres: 1. Realizar un diagnóstico y diagnóstico diferencial lo más amplio posible, dado que con mucha frecuencia se etiquetan diferentes procesos de micosis que no lo son, por lo que los tratamientos no son eficaces. 2. Determinar si el tratamiento debe ser tópico o oral. 3. Definir el principio activo que se debe utilizar en cada caso. Por lo que respecta al primer punto, no es el tema que nos ocupa y por tanto no vamos a entrar en él, nos centraremos exclusivamente en el tratamiento. Primero comentaremos las características generales de los antifúngicos y después repasaremos cada tipo de tiña. El tratamiento actual de las dermatomicosis ha mejorado sustancialmente desde la entrada de los nuevos antifúngicos orales (tabla I): itraconazol, fluconazol, terbinafina. Éstos se caracterizan por tener menos efectos secundarios (tabla II), la posología Publicado en JANO Diciembre VOL. LVII N.º Pose de perfil (1887), pintura puntillista de Georges Seurat. Las micosis cutáneas son una serie de procesos producidos por diferentes hongos; dentro de ellas las dermatofitosis son las más prevalentes, y afectan a un 20% de la población que vive en climas templados. es más cómoda, el tiempo de tratamiento es menor y actúan de forma más efectiva frente a onicomicosis que los clásicos (griseofulvina o ketoconazol). Solamente se deberán realizar controles analíticos cuando el tiempo de tratamiento sea mayor de un mes para descartar una patología hepática. Los inconvenientes son un mayor precio relativo, las pautas de tratamiento no están totalmente definidas y pueden cambiar tanto en el tiempo como en la dosis total, y obviamente presentan más efectos secundarios que los tratamientos tópicos. En cuanto a los antifúngicos tópicos (tabla 1) más actuales va a disminuir el número de aplicaciones diarias, la duración del tratamiento y presentan muy buena tolerancia en la piel, aunque el coste es mayor. El tratamiento según la localización de la micosis será (tabla III): 46 JANO 4-10 JULIO VOL. LXV N.º (420)

2 Tiña capitis Constituye la manifestación clínica de la infección del tallo piloso del cuero cabelludo, cejas y pestañas por hongos dermatofitos del género Microsporum y Trichophyton. Afecta fundamentalmente a niños entre 1-10 años y su incidencia disminuye ostensiblemente en la edad adulta, probablemente debido a la distinta composición del sebo. Es característica la tendencia a la curación espontánea al llegar a la pubertad, en el caso de la infección por Microsporum, mientras que las producidas por el Trichophyton tienden a persistir pasada esta etapa. TABLA I. Principales fármacos disponibles para tratar las tiñas Tópicos Sistémicos Grupo de Fármaco Grupo de Fármaco fármacos individual fármacos individual Queratolíticos Ungüento Griseofulvina de Whitfield Otros Antibióticos* Anfotericina B Nistatina Tiocarbamatos* Tolnaftato Imidazoles* Ketoconazol Imidazoles* Bifonazol Triazoles* Fluconazol Clotrimazol Itraconazol Econazol Fenticonazol Isoconazol Ketoconazol Miconazol Oxiconazol Sulconazol Tioconazol Flutimazol Omoconazol Sertaconazol Morfolinas** Amorolfina*** Allilaminas** Terbinafina Allilaminas** Terbinafina Naftifina Ciclopiroxolamina* Ciclopirox *Fungistático. **Fungicida. ***Uso único en uñas. Existen tres formas clínicas, las tiñas tonsurantes, inflamatorias (querion de Celso) y las fávicas. T. tonsurante. La parasitación del tallo piloso, externa (ectotrix) o interna (endotrix), determina el aspecto clínico de las lesiones. La parasitación ectotrix está producida por dermatofitos TABLA II. e interacciones de itraconazol, terbinafina y fluconazol Itraconazol Aumento de transaminasas en Fármacos metabolizados 0,3-5%de los pacientes por citocromo P-450 reversible en 4-10 semanas Contraindicados Astemizol, terfenadina Prurito simvastatina, lovastatina Náuseas midazolam, triazolam Rinitis cisaprida Vértigos Monitorizar Exantema Digoxina, hidantoínas, Dispepsia ciclosporina, warfariana Fatiga, fiebre, somnolencia, hipoglucemiantes, Impotencia, disminución inhibidores proteasa VIH, de la libido antituberculosos Terbinafina Aumento de las enzimas hepáticas Diarrea, dispepsia, náuseas Exantema, urticaria, Lyell Prurito,fatiga Disminución de concentracción Dolor en espalda, flanco... Alteración del gusto, disfunción eréctil Hipoglucemia transitoria Fluconazol Alteraciones gastrointestinales Exantemas, urticaria, Lyell Alteración función hepática (rara) Aumenta eliminación de Terb: rifampicina, fenobarbital Disminución eliminción de Terb: cimetidina Vigilar niveles: teofilina, cafeína, ciclosporina Semejantes al itraconazol Aumenta la concentracción de teofilina en suero TABLA III. Indicaciones y dosis recomendadas de los imidazoles Localización Tópico u oral Principio activo Dosis y pauta Cabeza (niños) Oral G, I, F, T G: 10 mg/kg/día 6 semanas-3 meses Cabeza y barba (adultos) Oral I, F, T,G I: 100 mg/día, 6 semanas o 3-5 mg /kg/día 4-6 semanas F: 50mg/día o 3-6 mg/kg/día durante 6 semanas T: 3-6 mg/kg/día 4-6 semanas Corporal, facial e inguinal Tópico, si mucha extensión, Tópico: Imidazol, ciclopirox. T o N: 1-2 aplic./día, 2 semanas lesiones o inflamación: oral alilaminas K o M: 2 aplic./día, 2-4 semanas Oral: I, T, F O o B: 1 aplic./día, 2-3 semanas T: 250 mg/día, 2-4 semanas I: 200 mg/día, 1 semana F: 50 mg/día, 3-6 semanas o 150 mg única toma semanal durante 3-4 semanas Pies y manos Tópico, si mocasín, T, I, F I: 100 mg/día, 4 semanas inflamación o extensa: oral Si interdigital: 2 semanas T: 250 mg/día; semanas Uñas Siempre oral, si poca actividad: Oral: F,I,T. A: 1-2 aplicaciones semanales 6-9 meses amorolfina Tópico: A T: 250 mg/día, 3 meses I: 100 mg/día, 3 meses si pies o 400 mg/día 7 días al mes, 3 meses. Si manos 100 mg/día, 6-8 semanas F: 150 mg/semanas, 5-9 meses G: Griseofulvina; I: Itraconazol; F: Fluconazol; T: Terbinafina; N: Naftifina; O: Oxiconazol; M: Miconazol; B: Bifonazol; A: Amorolfina. (421) JANO 4-10 JULIO VOL. LXV N.º

3 del género Microsporum y algunas especies de Trichophyton y da lugar a áreas de alopecia de crecimiento excéntrico, redondeadas, con descamación fina del cuero cabelludo. La parasitación endotrix es típica del género Trichophyton. Las lesiones suelen ser múltiples, en forma de áreas de alopecia de contorno poco neto, poligonal, en las que el cabello está cortado en el orificio folicular (tiña de puntos negros). En algunos casos, la alopecia es poco patente y predomina la descamación de cuero cabelludo. T. inflamatoria. El querion de Celso es una variante de tiña producida por hongos de origen animal. Tiene un gran componente inflamatorio y a la presión salen abundantes filamentos de pus verdoso o hemorrágico en espumadera. Produce picor, dolor, fiebre y adenopatías. Pueden aparecer en otras partes del cuerpo por autoinoculación. Tiende a la curación espontánea tras unos meses y deja alopecia cicatricial. En los casos de tiña inflamatoria, conviene siempre valorar la posibilidad de una infección bacteriana concomitante. T. fávica. Esta forma clínica, producida por el T. schoenleinii, es muy rara en la actualidad y a diferencia de los anteriores no cura espontá-neamente en la pubertad y puede afectar a los adultos. Se caracteriza por lesiones alopécicas, con pelos rotos en su interior y descamación. Lo primero es la limpieza adecuada de las lesiones, decostrado y cepillado. El tratamiento deberá realizarse siempre por vía oral con una duración mínima de 6 semanas hasta varios meses. La griseofulvina sigue siendo un antifúngico empleado en niños. La dosis recomendada es de 10 mg/kg de peso/día, y preferiblemente después de las comidas ya que se absorbe mejor con las grasas. En la actualidad se utiliza el itraconazol 100 mg/día durante 6 semanas o 3-5 mg/kg/día 4-6 semanas, el fluconazol a 50 mg/día o 3-6 mg/kg/día durante 6 semanas y la terbinafina que es eficaz a 3-6 mg/kg/día durante 4-6 semanas. En el querion deberá asociarse antibioterapia sistémica. Tiña barbae Se denomina así a la infección de las zonas hirsutas de la cara y cuello, producida por dermatofitos. Por tanto, es exclusiva de varones adultos. La incidencia actual de esta infección es rara y se relaciona con el contacto con animales domésticos y en los cazadores con otro tipo de animales. Existen formas superficiales que recuerdan a las tiñas de piel lampiña, pero la imagen característica de esta variedad es su forma profunda o inflamatoria, consistente en un conglomerado de pústulas foliculares y posterior formación de pápulo-nódulos dermohipodérmicos que recuerdan a la tiña inflamatoria de la cabeza. La placa presenta exudación purulenta por los folículos (sicosis tricofítica) y se puede observar cómo los pelos del interior de la placa se desprenden sin resistencia ni dolor. En casos muy severos puede acompañarse de síntomas generales (fiebre, mal estado general). Similar al capitis, además de un afeitado con cuchilla. Si en el cultivo se asocian gérmenes debe plantearse el tratamiento con antibioterapia sistémica. Figura 1. Tiña facial (faciei), corporal (corporis) e inguinal (cruris) Se caracterizan por presentar lesiones redondeadas que tienden a extenderse de manera centrífuga y a curar en el centro, aunque en algunos casos se forman varios círculos concéntricos. El borde es prominente, eritematoso, descamativo y a menudo con vesículas o pústulas. El número de las lesiones puede llegar a alcanzar varios cientos; las iniciales se localizan en zonas descubiertas, pero las producidas por autocontagio pueden extenderse a toda la superficie corporal. Tiña facial. Es la infección de la piel lampiña de la cara por dermatofitos, que excluye la afectación de la barba y los bigotes en el varón (fig. 1). Tiña corporis. En este término se incluyen las dermatofitosis de la piel lampiña que parasitan la capa córnea y, en ocasiones, el pelo terminal. Por definición, la tiña corporis afecta al tronco y extremidades, pues las localizadas en región inguinal, pies, cara y manos reciben nombres propios. La lesión típica de tiña corporis se denomina herpes circinado. El granuloma tricofítico, o de Majocchi, se caracteriza por la presencia de lesiones papulopustulosas, que pueden evolucionar hacia el querion. Produce afectación folicular y en las mujeres se observa en las piernas debido a la depilación Tiña inguinal. Se define como la dermatofitosis localizada en la región inguinal y anogenital. Por propagación se pueden afectar la región pubiana, parte inferior de abdomen, periné, surco interglúteo, nalgas y en el varón las zonas de escroto en contacto con el muslo. Otros pliegues como el submamario, axilar, antecubital y poplíteo también pueden afectarse. Este tipo de epidermoficia debe ser tratada como primera opción con tratamiento tópico; para ello disponemos de varias posibilidades: desde los imidazoles o la ciclopiroxaminael hasta las actuales alilaminas, como la terbinafina o la naftifina. Los preparados azólicos son numerosos siendo su pauta de 2-3 aplicaciones al día durante 4-6 semanas, si bien los últimos derivados azólicos y las lilaminas son más potentes, lo que permite disminuir la posología a una sola aplicación y acortar la duración del tratamiento.. Cuando las lesiones son extensas o inflamatorias es preferible el uso de tratamiento oral: itraconazol 200 mg/d 1 semana o 100 mg/d 2 semanas; terbinafina: 250 mg/d, 2-4 semanas; fluconazol: 50 mg/d, 3-6 semana o 150 mg única toma semanal durante 3-4 semanas. 48 JANO 4-10 JULIO VOL. LXV N.º (422)

4 epidérmicos, pudiendo extenderse tanto al dorso como a la planta del pie. Forma dishidrosiforme: vesículas y pústulas formando placas en el arco plantar y dedos. Forma hiperqueratósica: descamación blanco-grisácea con hiperqueratosis y base eritematosa, que afecta a toda la planta. Figura 2. Tiñas de pies y manos (pedis y manuum) La tiña manuum es una forma de tiña que afecta a la mano y se caracteriza por una lesión anular circinada (fig. 2) o descamación difusa en la palma de la mano o en semiluna alrededor del tercer y cuarto dedo, y se acompaña de prurito moderado. La tiña pedis es la infección del pie o los dedos del pie por hongos dermatofitos. El factor predisponente más importante de esta enfermedad lo constituye la maceración de la piel de los espacios interdigitales, producida por el uso de calzado cerrado que provoca aumento de humedad y de dióxido de carbono, unida a diversos factores individuales del huésped. Existen varias formas: Forma intertriginosa: se denomina pie de atleta afecta sobre todo al tercer y cuarto espacios interdigitales, formando grietas en el fondo de los pliegues, maceración, descamación y despegamientos Figura 3. Figura 4. El de la mano es similar al de la tiña corporis. El de la tiña pedis depende de su presentación clínica: Forma intertriginosa: al poder presentar una flora mixta fungobacteriana sigue siendo útil la aplicación de tinturas con antisépticos o colorantes y los antifúngicos de reciente introducción por su ventaja de presentar también acción antibacteriana. Forma plantar hiperqueratósica: es conveniente la asociación de tratamiento tópico, imidazoles o allilaminas, junto con tratamiento oral, terbinafina 250 mg/día de 2 a 4 o 6 semanas, itraconazol 100 mg/día 4 semanas o 400 mg/día 1 semana. Forma dishidrosiforme: el tratamiento tópico debe complementarse con la aplicación de compresas astringentes y tratamiento oral según la gravedad y extensión de las lesiones. Tiña ungueal (unguium) Es la micosis que afecta a las uñas tanto de la mano como del pie y es propia de los adultos, sobre todo del primer dedo del pie. El 80% de las onicomicosis se presentan en los pies y en ellos los dedos más afectados son el primero y el quinto. La afectación simultánea de manos y pies es rara. Existen una serie de factores favorecedores como el crecimiento lento de la uña en ancianos, insuficiencia vascular, alteraciones previas de las uñas y diferentes inmunodeficiencias. Las características clínicas de estas micosis son tres fundamentales: onicólisis, hiperqueratosis subungueal y cambios en la coloración (figs. 3 y 4). Con frecuencia se acompañan de erosiones, fragilidad, paroniquia y distrofia ungueal. Se pueden observar diferentes cuadros clínicos: 1. Onicopatía subungueal distal y lateral, en la que se aprecian los tres signos característicos. 2. Onicopatía blanca superficial con presencia de pequeñas manchas blancas en la lámina ungueal. 3. Onicopatía subungueal proximal: aparecen manchas blancas y destrucción de la placa a ese nivel. Es indicativo de inmunodeficiencia. 4. Onicopatía distrófica total: es el estado final al que pueden llegar las tres, con alteración de toda la lámina ungueal. 5. Paroniquia micótica crónica: es la forma más frecuente de las manos y consiste en la inflamación crónica de los pliegues periungueales, en ocasiones purulentos y dolorosos. Posteriormente produce surcos transversales y estrías longitudinales. La importancia del diagnóstico diferencial de las onicomicosis viene dada por: La dificultad para demostrar el hongo causante, dado que los cultivos son negativos con frecuencia. Los patrones de respuesta de la patología ungueal son escasos. La afectación ungueal es frecuente en muchas patologías y puede ser la llave del diagnóstico de algunas enfermedades sistémicas. Es la afectación más difícil de tratar, incluso se ha utilizado, y aún se utiliza, el tratamiento quirúrgico adyuvante (ablación de la lámina ungueal). 52 JANO 4-10 JULIO VOL. LXV N.º (426)

5 Se puede decir que el tratamiento tópico aislado no es resolutivo, salvo que se trate de una pequeña afectación distal y superficial, por la difícil vehiculización del medicamento a la lámina ungueal. Los tratamientos tópicos empleados son: tioconazol al 28 % diariamente de 6 a 12 meses, bifonazol al 1% en crema de urea al 40% durante 6 semanas, y el más reciente, amorolfina al 5% en laca para uñas, una-dos veces por semana durante un mínimo de 6 meses. El tratamiento oral es necesario cuando está afectada más del 60% de la uña y si se pretende una curación definitiva en plazos de tiempo razonables. La griseofulvina queda descartada por su baja tasa de curaciones y elevado número de recidivas, a pesar de ser utilizado durante un tiempo prolongado (18 meses a 1 g/día). Actualmente es de elección a nivel coste-efectividad la terbinafina a 250 mg/día durante 6 semanas en uñas de manos y 3 meses en uñas de pies. El itraconazol con 100 mg/día durante 6 semanas en uñas de manos y 3 meses en uñas de pies, o 400 mg/día la primera semana de cada mes durante 3 meses, lo que denominamos pauta cíclica para uñas de pies. También el fluconazol 150 mg/dosis única semanal durante 5 a 9 meses. Bibliografía general Berman B, Ellis Ch, Leydel J et al. Efficacy of a 1-week, twice-daily regimen of terbinafine 1% cream in the treatment of interdigital tinea pedis. J Am Acad Dermatol 1992; 26: Blank F, Mann SJ, Peak PA. Distribution of dermatophytes according to age, ethnic group and sex. Sabouraudia 1974; 12: De Doncker P, Gupta-AK, Marynissen G. Itraconazole pulse therapy for onychomycoses and dermatomycoese: an overview J Am Acad Dermatol 1997; 37: Debruyne D. Clinical pharmacokinetics of fluconazole in superficial and systemic mycoses. Clin Pharmacokinet 1997; 33: De Vroey C. Epidemiology of ringworm (dermatophytosis). Semin Dermatol 1985; 4: Elewski BE. The use of itraconazole in the treatment of superficial and systemic fungal infections. Today s Fher Trends 1997; 14: Elewski BE, Hay RJ. Novel treatment strategies for superficial mycoses: introduction. J Am Acad Dermatol 1999; 40: S1-S8. Elewski BE. Treatment of tinea capitis:beyond griseofulvin. J Am Acad Dermatol 1999; 40: S27-S30 Faergemann J. Pharmacokinetics of terbinafine. Rev Contemporary Pharmacother. 1997; 8: Faergemann J. Pharmacokinetics of fluconazole in skin and nails. J Am Acad Dermatol 1999; 40: S14-S20 Gupta A, Katz I, Shear NH. Drug interactions with itraconazole, fluconazole, and terbinafine and their manegement. J Am Acad Dermatol 1999; 41: Kalis B, Grosshans E, Binet O et al. Oxiconazole cream versus ketoconazole cream. A prospective, randomized, double-blind, multi center study in the treatment of inguinocrural dermatophytoses. Ann Dermatol Venereol 1996; 123: Krowchuk DP, Lucky AW, Primmer SJ. Current status of the identification and manegement of tinea capitis. Pediatric 1983; 72: Roberts DT. Oral terbinafine (Lamisil) in the treatment of fungal infections of the skin and nails. Dermatology 1997; 194: (Supl) 1: Scher R. Onychomycosis: therapeutic update. J Am Acad Dermatol 1999; 40: S21-S26. Svejgaard EL, Brandrup F, Kragballe K et al. Oral terbinafine in toenail dermatophytoses. A double-blind, placebo-controlled multicenter study with 12 months follow-up. Acta Derm Venereol 1997; 77: (427)