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1 PAGE PROGRAM MINIMUM ELIGIBILITY REQUIREMENTS Applicants who wish to apply to either program MUST meet all of the following criteria: Annual income per client household size must fall within the following range: Household Size Minimum Annual Income Maximum Annual Income 1 Person $23,352 $31,464 $39,588 $47,712 $55,824 $63,948 $72,072 $80,184 $88,308 $54,858 $71,738 $88,617 $105,497 $122,377 $139,255 $142,872 $146,488 $150,105 PAGE Program Requirements 1) Demonstrate that gas and/or electric account is currently 45 days or more past due and/or has received a disconnection notice and /or service has already been disconnected. 2) Demonstrate that 4 payments of at least $25 or more each have been made within the past 6 months onto the gas and electric accounts. At least 1 of those payments should have been made 30 days prior to the date of application OR a $100 good faith payment has been made to each utility within the past 90 days ($200 if you have gas and electric combined account). All required documentation must be provided with the completed application. 3) Must not currently be applying for, receiving or have received any benefit through the LIHEAP (HEA) program within the current heating season. Must not currently be receiving or have received a USF benefit within the past 6 months. All required documentation must be submitted with the application. Applications that are missing any required documentation will NOT be processed. *Please note that by filling out this application you are applying for both the TRUE and PAGE programs. However, you will only be eligible to receive a grant from one program at a time. PACO will screen your application to determine which program you may be qualified for at this time* Vea al dorso para español

2 REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA PAGE Los solicitantes para el programa de asistencia de energía TRUE deben cumplir con todos los siguientes requisitos: Dependiendo del número de personas en el hogar, el ingreso anual tiene que estar dentro de los límites indicados en la tabla a continuación: Número de personas en el hogar Ingreso anual bruto mínimo 1 Persona $23,352 $31,464 $39,588 $47,712 $55,824 $63,948 $72,072 $80,184 $88,308 Ingreso anual bruto máximo $54,858 $71,738 $88,617 $105,497 $122,377 $139,255 $142,872 $146,488 $150,105 Requisitos del programa PAGE 1) Demostrar que el gas y/o cuenta de electricidad es actualmente 45 días o más atrasado y/o ha recibido un aviso de desconexión y/o servicio ya ha sido desconectado. 2) Demostrar que 4 pagos por lo menos de $25 cada uno se han realizado dentro de los últimos 6 meses en la cuenta de gas y electricidad. Por lo menos 1 de esos pagos deberían haberse hecho 30 días antes de la fecha indicada en la aplicación O un pago de $100 se ha hecho a cada utilidad dentro de los últimos 90 días ($200 si tiene la cuenta gas y electricidad combinada). 3) No haber solicitado, recibido o haya recibido algún beneficio a través del programa LIHEAP (HEA) dentro de la temporada de calefacción. Actualmente no estar recibiendo o haya recibido un beneficio en los últimos 6 meses. Toda la documentación requerida debe ser facilitada con la solicitud. Aplicaciones que le falten la documentación requerida NO serán procesadas. *Tenga en cuenta que al llenar esta solicitud usted está solicitando para ambos programas de TRUE y PAGE. Sin embargo, sólo será elegible para recibir un subsidio de un programa a la vez. PACO revisara su aplicación para determinar qué programa puede calificar en este momento* See reverse side for English

3 REQUIRED DOCUMENTS FOR THE PAGE PROGRAM Please complete this application in its entirety and provide COPIES of the following documentation: 1) Copies of the social security cards for all members of your household. 2) Copy of the driver s license of primary applicant with current address. 3) Copies of proof of gross income within the last 60 days of submission of complete application for all members of your household age 18 and over for four consecutive weeks. Pay Stubs: If paid bi-weekly- 2 consecutive stubs. If weekly- four consecutive stubs Social Security of any kind: Current year award letter Pension: Current pension statement Unemployment: Loops letter from unemployment office or detailed print out from website Child support, alimony, food stamps, TANF, GA and any other state benefits are all considered income and an updated awards letter must be provided Business income: Schedule C from previous year s taxes showing profit/loss Rental income: Schedule E from previous year s taxes showing rental profit/loss Zero Income: Anyone in the household 18 and over who has no income to report must write a letter stating I have no income and it must be signed and dated by that person *Please note bank statements are not acceptable for proof of income* 4) Proof of Residence: If you own a home please provide a copy of your deed, current property tax statement or current mortgage statement. If you rent, please provide a copy of your lease. If you do not have one, a letter from the landlord indicating the address and occupancy status must be submitted. Letter must be signed and dated by Landlord. 5) Copies of past 6 months of payment history from each utility (previous 6 months of bills or payment history statement from utility company showing a breakdown of payments made each month). 6) Copies of your most recent electric bill and gas bill with your current address. 7) Copy of the first page and signature page of your previous year s tax return for anyone 18 and over in your household. *PLEASE NOTE: Additional documents may need to be requested once your application is reviewed.* **Please make sure the application is fully completed, signed and submitted with all required documents. Incomplete applications will not be processed. Applications can be mailed, scanned/ ed, submitted online or dropped off in person. Faxed applications will not be accepted** Vea al dorso para español

4 DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL PROGRAMA PAGE Por favor llene esta solicitud y proporcione COPIAS de los siguientes documentos: 1) Copias de las tarjetas del seguro social de todos los miembros de la casa. 2) Copia de la licencia de conducir de la persona que solicita la ayuda con su dirección actual. 3) Copias de cuatro semanas consecutivas de los comprobantes de ingresos brutos para todos los miembros de su hogar mayores de 18 años no más de 60 días de la fecha que sometió la solicitud. Talonarios de Pago: Quincenal 2 talonarios consecutivos. Semanal - 4 talonarios consecutivos Seguro Social de Cualquier Clase: Carta de aprobación para año actual Pensión: Declaración de pensión para año actual Desempleo: Carta Loops de la oficina de desempleo o imprimir la declaración detallada de la página web La manutención de menores, pensión alimenticia, cupones de alimentos, TANF, GA y otros beneficios estatales son todos considerados ingresos y una carta de aprobación actualizada se debe proveer Ingresos de Negocios: Apéndice C de los impuestos del año anterior que muestran ganancias/pérdidas Ingresos por Alquiler: Apéndice E de los impuestos del año anterior que muestran ganancias por alquiler/pérdida Cero Ingresos: Cualquier persona en el hogar mayor de 18 años que no tenga ingresos debe escribir una carta indicando "No tengo ningún ingreso" y debe ser firmada y fechada por la persona *Por favor, tenga en cuenta los resúmenes bancarios no son documentos aceptables de ingreso* 4) Prueba de Residencia: Si usted es dueño de una casa, por favor de proveer una copia de su título de propiedad, declaración de impuestos de la propiedad o estado de cuenta hipotecario. Si usted alquila, por favor de proveer una copia de su contrato de arrendamiento. Si usted no tiene uno, una carta debe ser presentada del dueño indicando la dirección y el estado de ocupación. La carta debe ser firmada y fechada por el dueño. 5) Copias de los últimos 6 meses del historial de pagos de cada utilidad (últimos 6 meses de facturas o un historial de pagos de la compañía de servicios públicos con un desglose de los pagos realizados cada mes). 6) Copias de su factura más reciente de electricidad y gas, con su dirección actual. 7) Copia de la primera página y la firma de los impuestos del año anterior para cualquier persona mayor de 18 años en su hogar. *NOTA: Documentos adicionales pueden ser requerido cuando se revise su solicitud.* **Por favor asegúrese de que la solicitud esté firmada y llenada completamente con todos los documentos necesarios adjuntos. Las solicitudes pueden ser enviadas por correo, escaneadas y enviadas por correo electrónico o entregadas en persona. No se aceptan solicitudes enviadas por fax. NO se procesarán solicitudes incompletas.** See reverse side for English

5 PAGE PROGRAM APPLICATION Social Security Number: Last Name: First Name: Home Address: City: PO Box or Apartment Number: State: Zip: County: Home Phone: ( ) -- Cell Phone: ( ) -- Household Members: First Name, Middle Initial and Last Name of everyone who resides in the household including applicant Social Security Number of everyone who resides in the household including applicant Date of Birth Relationship to Applicant 1. Applicant Household Income: Name of Income Earner 1. $ 2. $ 3. $ 4. $ Gross Amount Pay Cycle (weekly, biweekly, etc.) Sources of Income: (check all applicable) Employment Unemployment Child Support Alimony Worker s Comp Disability Social Security Family Contributions Other (specify): Do you have any assets other than a home that totals more than $10,000? Savings CDs Money Market Stocks/Bonds Check here if your utility service is currently disconnected: Natural Gas Electric Vea al dorso para español

6 SOLICITUD PARA EL PROGRAMA PAGE Número del Seguro Social: Apellido: Nombre: Dirección: Ciudad: Apartado postal o Apartamento: Estado: Correo Postal: Condado: Correo Electrónico: Teléfono: ( ) -- Teléfono Celular: ( ) -- en el hogar: Nombre y Apellido de todas las personas en el hogar incluyendo el solicitante Número del Seguro Social de todas las personas en el hogar incluyendo el solicitante Fecha de Nacimiento Relación con el solicitante 1. Solicitante Ingreso en el hogar: Nombre de los que reciben ingresos Ingreso Bruto Ingresos antes de impuestos 1. $ 2. $ 3. $ 4. $ Ciclo de Pago (semanal, quincenal, mensual, etc.) Fuentes de los ingresos: (Seleccione todos los que aplican) Empleo Desempleo Manutención del Menor Pensión Alimenticia (Alimony) Indemnización al Empleado Discapacidad Seguro Social Ayuda familiar Otros (Sea específico): Tiene bienes valorados en $10,0000 o más que no sean su casa? Cuentas bancarias CDs Money Market Acciones/Bonos Marque aquí si su servicio público está desconectado: Gas Natural Electricidad See reverse side for English

7 What is your temporary emergency? (check all applicable) Job Loss Medical High Energy Cost Loss of Income Other (specify): Name of Electric Company: JCP&L PSE&G Rockland Electric Assistance Type: Natural Gas Electric Natural Gas and Electric Atlantic City Electric Other: Name of Gas Company: NJNG PSE&G Elizabeth Gas South Jersey Gas Other: Account Number Past Due Status: 45 days 60 days 90 days Disconnection Notice Account Number Past Due Status: 45 days 60 days 90 days Disconnection Notice Race: * This is voluntary information. It is compiled and recorded for statistical purposes only. White/Caucasian Black/African American Hispanic/Latino Asian American Indian/Alaskan Native Pacific Islander More than one race Other By signing this application, I certify under oath that the information given in and attached to this application is true, complete and correct. I am aware and understand that if any information contained in or attached to this application is willfully false, that I am subject to criminal prosecution under N.J.S.A. Section 2C:28-2. I understand that I must provide the required documentation in order to proceed with the application process. I understand and acknowledge that additional documentation may be needed to determine or confirm my household s eligibility for assistance. I agree to cooperate with any reasonable requests to provide information and understand if such information is not provided it may result in the termination or suspension of my application. By signing this application, I authorize the Affordable Housing Alliance and/or its affiliate agencies to (1) contact my household s current utility provider on my behalf to arrange or attempt to arrange an assistance payment on my account, and (2) verify any information contained in or attached to this application. Signature: Date: Document Checklist Social Security Cards Proof of Residence Income Documents Gas Bill Office Use Only Process Status Verified Non LIHEAP/USF Status (Date: ) Verified Income Calculations (Gross Monthly Amount ($ ) Verified Utility Bill Payments (4 of 6 months) Applicant Account 45 days past due or shut off notice issued Electric Bill Approved (Amount $ Gas Electric Both ) Driver s License Denied (Reason: ) Date Process Completed: Vea al dorso para español

8 Cuál es el motivo de su emergencia temporaria? (Seleccione todos los que sean aplican) Pérdida de trabajo Razón Medica Alto costo de la energía Pérdida de ingresos Otros (Sea específico): Nombre de la surtidora eléctrica: Tipo de Asistencia: Gas Natural Electricidad Gas Natural y Electricidad JCP&L PSE&G Rockland Electric Atlantic City Electric Otra: Nombre de la surtidora de gas: NJNG PSE&G Elizabeth Gas South Jersey Gas Otra: Número de Cuenta Días de atraso: 45 días 60 días 90 días Aviso de desconexión Número de Cuenta Días de atraso: 45 días 60 días 90 días Aviso de desconexión Raza: * Esta información es voluntaria. Se recopila y guarda solamente con fines estadísticos solamente. Blanco/Caucásico Negro/Afro Americano Hispano/Latino Asiático Indio Americano/Nativo de Alaska Islas del Pacifico Más de una raza Otra Al firmar esta solicitud, certifico bajo juramento que la información provista y adjunta a esta solicitud es la verdad, completa y correcta. Estoy consciente y entiendo que si alguna de la información provista y adjunta con esta solicitud es intencionalmente falsa, que estoy sujeto a un proceso penal bajo NJSA Artículo 2C:28-2. Estoy consciente y entiendo que debo proveer la documentación necesaria para continuar con el proceso de solicitud. Estoy consciente y entiendo que puede haber la necesidad de proveer documentación adicional para determinar o confirmar mi elegibilidad para la asistencia. Estoy dispuesto a cooperar con cualquier petición razonable de proveer información y entiendo que si dicha información no se proporciona, puede resultar en la terminación o suspensión de mi solicitud. Al firmar esta solicitud, yo autorizo a la agencia Affordable Housing Alliance y/o a sus agencias afiliadas a (1) contactar la empresa de servicios públicos en mi nombre para hacer arreglos o tratar de hacer arreglos con el pago de mi cuenta y (2) verificar toda la información contenida y adjunta a esta solicitud. Firma: Fecha: Lista de Documentos Verificados Tarjetas de Seguridad Social Prueba de Residencia Documentos Salariales Recibo de Gas Uso de Oficina Solamente Estado del Proceso Verificación de no uso de LIHEAP/USF (Fecha: ) Verificación de ingresos (Ingreso mensual bruto ($ ) Verificación de pagos a la empresa de servicios públicos (4 en 6 meses) Cuenta del solicitante atrasada 45 días o más o tener aviso de desconexión Recibo de Electricidad Aprobado (Cantidad $ Gas Electricidad Ambas ) Licencia de Conducir Negado (Razón: ) Fecha de finalización del proceso: See reverse side for English

9 NO INCOME AFFIDAVIT PLEASE COMPLETE THIS FORM ONLY IF ANY MEMBER OF THE HOUSEHOLD 18 YEARS OR OLDER DOES NOT RECEIVE ANY INCOME OR BENEFITS. Applicant s Social Security: I Social Security Number Name of person claiming no income do swear that I am 18 years of age or older and do not have any income or receive any benefits at the time I applied or a household member applied for the TRUE Program. I am signing this form to declare that I currently do not have any income from any source. My financial support comes from (please describe): I understand that by completing, signing, and dating this form, I declare I have no household income and that the information I am providing is correct. I understand that providing false information may result in denial of services. Signature: Date: Vea al dorso para español

10 DECLARACIÓN JURADA DE NO INGRESOS POR FAVOR COMPLETE ESTE FORMULARIO SOLAMENTE SI ALGÚN MIEMBRO DEL HOGAR 18 AÑOS DE EDAD O MAYOR NO RECIBE NINGÚN INGRESO O BENEFICIOS. Seguro Social del solicitante: Yo Número del Seguro Social: Nombre de la persona que no tiene ingresos juro que tengo 18 años de edad o mayor y no tengo ningún ingreso ni recibo beneficios en el momento de solicitar o en el momento que un miembro del hogar solicitara para el programa TRUE. Estoy firmando este formulario para declarar que en la actualidad no tengo ningún ingreso de cualquier fuente. Mi apoyo financiero proviene de (por favor describa): Comprendo que al llenar, firmar y fechar este formulario, declaro que no tengo ingresos y que la información que estoy proveyendo es correcta. Entiendo que al proveer información falsa puede resultar en la negación de servicios. Firma: Fecha: See reverse side for English

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