Cáncer de la mucosa oral (continuación)

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1 12 de agosto,2009 Somi-Poli! A modo de repaso: Cáncer de la mucosa oral (continuación) El cáncer de la mucosa oral puede aparecer a través del epitelio (Carcinoma) o del tejido conjuntivo (Sarcoma). Deberíamos considerar dentro de los cánceres a los tumores de las Glándulas Salivales Menores. Entre los sarcomas y los adenocarcinomas no deben ser más del 5% o 10 % según las estadísticas. La mayoría son espinoceculares también llamados Epidermoides; Según las OMS tiene una evolución biológica bien establecida: una etapa previa intraepitelial y una etapa invasora. La diferencia está en el diagnóstico precoz ante la imposibilidad de impedir el cáncer, debería ser detectado en la etapa intraepitelial. EL término displasia intraepitelial quedó obsoleto, ahora se habla de neoplasia ectomosa intraepitelial o sea carcinoma intraepitelial. Nuevas técnicas para ver por ejemplo la k67 que determina potencial de malignidad; también con las citoqueratinas etc. En algún momento en esta neoplasia intraepitelial se pueden ver alteraciones evidentes, alteraciones nucleares descritas por el Dr. Pinborg: Aumento relación núcleo/citoplasma, hipercromatismo, queratinización precoz. Foto: Estadio invasor Qué pasa si hago una biopsia incisional? Si abro lechos, es un riesgo que hay que correr. Las células del CEC sabemos que no son muy buenas nadadoras se ahogan en los lechos sanguíneos, no así en los melanomas. Carcinoma Espino Celular Foto de Biopsia CEC(que podría estar dentro del hueso): se ven células destructoras, que tienen enzimas que destruyen MEC, entran a vasos linfáticos remedan al estrato espinoso de los epitelios(de ahí proviene su nombre), y se llama escamoso porque forma pepas de queratina. *Un carcinoma puede ser: Bien diferenciado, medianamente diferenciado, poco diferenciado o indiferenciado, pero esta forma de catalogar se encuentra obsoleta por las nuevas formas para detectar el potencial de malignidad. *La vía que sigue es la invasión de ganglios linfáticos luego vena cava para llegar al pulmón.

2 Evolución: Intraepitelial. Crecimiento Local e invasión. Metástasis en linfáticos Regionales, técnicamente es metástasis pero se llamará nódulo invadido. Metástasis a otros órganos en caso del CEC siempre es el pulmón. *Para hablar de metástasis es necesario que haya una zona del tejido sano entre un foco y otro foco *Primeramente es intraepitelial, separado de la membrana basal y que no se expresa la destrucción del primario; Luego las células se van a los ganglios linfáticos que nacen ciegos y aquí se llama nódulo que es un ganglio invadido. Por lo que se ha cuestionado en el último tiempo si hay que eliminar o no los ganglios linfáticos o neutralizarlos; esto es importante también en el cáncer de mama, la diferencia está en que el primario se encuentra en la mama, pero también elige la vía linfática. Foto: ganglio linfático invadido, perla de queratina. Estadiaje Esta palabra no tiene traducción en castellano y nosotros hablamos de estadiaje o estadio, que sería la situación en el momento del diagnóstico. T : Tamaño del primario o T1 (Pequeño). o T2 (un poco más grande). o T3 (Grande). o T4 : Son aquellos tumores que han invadido estructuras vecinas; inclusive existe el TIS: in situ. Ej: Cáncer de encía que compromete periostio. Cáncer de lengua que compromete la musculatura. Cáncer de piso de boca que haya comprometido la glándula sublingual. N : Nódulo comprometido, es un examen clínico que hace el oncólogo. o N 0 : es sin ganglio o N1: es un ganglio duro, indoloro y palpable. Debería ser equívoco, porque podría ser inflamatorio.

3 El N1-2-3 es la cantidad de ganglios comprometidos. Posteriormente tienen importancia en el tratamiento de los ganglios para no extirparlos todos con el ganglio centinela. M : Metástasis (se determina con estudio imagenológico). o M1-2-3 Entonces se establece el grado de compromiso de la enfermedad. Y puede que exista por ejemplo un T1 N0 M0; es muy raro un T3 N0 M4 pero podría ser porque algunas células se fueron por vía sanguínea; existe un T0 N4 M1 pero en otros cánceres, es muy raro en boca. El TNM esta establecido para cada tipo de tumor, el estadiaje es diferente para un cáncer de seno maxilar o un melanoma por eso el TNM que estamos viendo es para CEC. 1) Leucoplasia: Lesiones Precancerosas de la mucosa oral Lesión (mancha) blanca detectada clínicamente. No se desprende al raspado. Asociada al consumo de Cigarrillo. Idiopática. Clasificación: 1. Leucoplasia Simple (homogénea): que es un área blanca. 2. Leucoplasia Verrugosa (rojiza). 3. Leucoplasia Erosiva. 4. Leucoplasia Verrucosa proliferativa. *En el SIDA a la leucoplasia pilosa le pusieron Leucoplasia, pero es producida por el virus Eipstein Barr. Foto: Pequeña lesión de leucoplasia Verrugosa. Dar importancia a la pequeña lesión. Foto: Paciente con prótesis (un elemento que provoca irritación produce lo que se llama queratosis friccional) estimulo profundo va a producir una ulcera de decúbito, una ulcera traumática. *Tomar una biopsia de tejido blando es mucho más fácil que hacer una extracción.

4 El paladar no es un zona de alto riesgo para desarrollar cáncer de la boca; en la cara dorsal de la lengua el profesor nunca ha visto, pero sí en el borde, cara ventral pero jamás en la punta. El piso de la boca es la zona de más alto riesgo, porque el 50% de las leucoplasias se malignizan y esta zona es particularmente importante por ejemplo en aquellas personas que consumen licor (alcohólicos). Foto: Leucoplasia Erosiva, se ve un área blanca y un área rojiza y pareciera que hay un pequeño escalón. En algún momento el carcinoma intraepitelial puede adquirir un patrón hiperqueratósico (o sea que puede formar queratina) y se disfraza de queratosis friccional, en otras situaciones es posible que no se forme queratina y nosotros veamos rojo, porque como no tiene queratina estamos viendo el tejido conjuntivo. El Dr. Pingborg propuso denominar Leucoeritroplasia y cuando el área rojiza es más grande que la blanca se podría llamar Eritroleucoplasia, pero no le hicieron mucho caso. Foto: Leucoeritroplasia o leucoplasia erosiva según la clasificación aceptada, pero aquí no sale sangre, todo es rojo brillante. Una leucoplasia que es muy especial es aquella que se forma en la comisura (se acuerdan que dentro de los factores etiológicos del cáncer espinocelular se encuentra o se asocia a la Cándida).Las queilitis angulares están asociadas a candidiasis, no hay ningún tipo de paciente con SIDA que no haya tenido queilitis angular, pero no todas las queilitis angulares se asocian a candida; Hay algunas que pueden estar asociadas a que no se devuelve correctamente la dimensión vertical, por lo que puede aparecer un área donde hay una erosión y que puede producirse una úlcera y aparece una leucoplasi. Fue la cándida la que generó la leucoplasia o esta leucoplasia se infectó posteriormente con candida?. Porque existe también que cuando una persona tiene lesiones hiperqueratósicas se contaminan con candida, porque la candida ama la queratina, es un medio muy importante para sobrevivir ahí. Foto: Paciente con prótesis muy mal ajustada, en donde apareció queilitis angular y por detrás leucoplasia. Se realizó biopsia y nada; Posteriormente se arregló la prótesis y listo =). Lo importante es la correlación clínica e histológica, la apariencia clínica no ayuda mucho (según el profe). Realizar una biopsia significa un margen de seguridad. TODAS las lesiones leucoplásicas deberían ser biopsiadas.

5 Foto: Paciente con lesión blanca que no se desprende al raspado, pero el paciente se mordisquea la mejilla y eso tiene un nombre Morsicatium bocarum, tendría que hacerse un diagnóstico diferencial con leucoplasia. Histología de la Leucoplasia Las leucoplasias tienen equivalencias que pueden ser hiperqueratosis algunas podrían ser carcinomas intraepiteliales y algunas ya pueden ser CEC invasores. (Carcinoma In Situ esta consignado al epitelio.) Trabajos clásicos de la malignización de la leucoplasia, demuestran que entre el 5 y 17 % se cancerizan. El profesor hizo un estudio en 1991 sobre un total de muchas biopsias y se revisaron nuevamente todos los diagnósticos de leucoplasia; El 65% era hiperqueratosis, habían displasias leves, por lo menos 2.7% carcinomas intraepiteliales, lo mas extraordinario es que empieza a aparecer leucoplasia pilosa es decir biopsia tomada por dentistas. Leucoplasia Verrucosa proliferativa (descrita en 1985) Forma especial de leucoplasia, de etiología desconocida que se presenta sobre todo en edad avanzada con gran tendencia a malignizarse; aparece de pronto y no tiene factor etiológico asociado, no es que sean fumadores ni alcohólicos, si no que simplemente aparecen. Foto: Leucoplasia Verrucosa que es un Carcinoma invasor, paciente 90 años. Porqué es invasor? Primero que todo no se ulceró (que es lo habitual), el epitelio presenta francas alteraciones que con mayor aumento se verían células hipercromáticas. La lesión llega a la glándula sublingual. El tratamiento no se llevó a cabo porque habría que extirparle la lengua, piso de boca e irradiar. Diagnóstico Clínico Diferencial de Leucoplasia 1. Candidiasis pseudomembranosa aguda: Se desprende al raspado. La candidiasis es un signo que aparece en inmunodeprimidos, pero también puede aparecer en pacientes en ttos que provocan xerostomia. 2. Hiperqueratosis: es la más difícil de todas, porque hemos visto cáncer en el reborde desdentado inferior. Hiperqueratosis friccional por prótesis mal ajustada, habría que hacer biopsia, para ver si son hiperqueratosis o leucoplasia.

6 3. Morsicatium bocarum: no seria una leucoplasia seria una hiperqueratosis muy sofisticada, porque sabebos el factor etiológico. 4. Estomatitis nicotinica del paladar: paladar blanquecino con puntitos rojos que son las salidas de la glandulas salivales menores, técnicamente seria un leucoplasia, por que es mancha blanca asociada al cigarros, pero es un cuadro clinico muy especial, por razones que se desconocen el paciente deja de fumar la lesión involuciona. 2) Liquen Plano El liquen plano se parece mucho a la leucoplasia, pero es una lesion que no tiene nada que ver con ella, es una enfermedad mucocutanea crónica (piel y mucosas). En la cavidad oral se caracteriza por la aparición de finas líneas blancas que se entrecruzan a manera de encaje, se llaman líneas de Vickers. Se dice que es una reacción de hipersensibilidad de mecanismo muy complejo, mediada por LTCD4 y 8 en conjunto con los macrófagos dendríticos, que son las células de langerhans y que afectarían la unión conjuntiva epitelial. La biopsia es patognomónica, para liquen plano y lesión liquenoide, sucederían estas cosas a nivel de la unión conjuntivo epitelial: vemos hiperqueratosis, hay hiperplasia en diente de sierra, banda de linfocitos T, una enfermedad misteriosa muco cutánea. Formas clínicas: - Lineal: es la forma más común. - Erosiva: puede haber una etapa erosiva, la lineal cada cierto tiempo se erosiona, DX diferencial con leucoplasia erosiva, ésta no se mejora, permanece en el tiempo, en cambio el liquen plano erosivo es cíclico. - Atrófico: también puede aparecer en las encías como liquen atrófico que se parece al penfigoide. Al paciente con liquen plano hay que preguntarle si tiene escaras en el dorso de las manos, en las rodillas, etc. En la boca se parece a la leucoplasia, pero son líneas finas que se entrecruzan a manera de encaje, siempre es bilateral, aparece en las mejillas, también puede estar en la lengua y en las encías. Se puede hacer citologia por si alguna duda. La variedad erosiva posteriormente se ulcera por trauma y duele. Es una enfermedad que no tiene nada que ver con la leucoplasia, tiene que ver con trastornos inmunológicos, tiene relación con stress, son gente joven con mucho estrés, maniáticos, que tienen la mala suerte de aparecerles un liquen plano erosivo.

7 El liquen plano se diagnostica histológicamente. El erosivo se trata con betametasona al 0.05% con plastibase, que se parece al cemento quirurgico. Existe betametasona para piel, es aguado diprospan que se pone en la piel con aposito. Un caso en que la paciente tenía amalagamas y se pensó que era una lesión liquenoide que es como una reacción de hipersensibilidad a este material, también asociado al consumo de fármacos para la presión, pero era LP erosivo. No es una leucoplasia. La malignización del liquen plano es muy controvertida, el problema es que no se puede hacer diagnóstico diferencial histológico entre liquen plano y lesiones liquenoides, a lo mejor son las mismas. Este es el único caso de liquen plano que se malignizó, este señor era fumador, ahí tiene la leucoplasia, coexistían las dos lesiones. 3) Lesiones Liquenoides Las amalgamas pueden provocar lesiones liquenoides, lo primero es hacer dx diferencial con liquen plano, las lesiones liquenoides están relacionadas a fármacos y a materiales dentales y no necesariamente son bilaterales, hay que hacer el dx clínico con anamnesis porque la histología no sirve. Los pacientes atopicos tienen alergias a todo, revisaron a todos y todos tenían amalgamas. El punch salía positivo, porque la piel es diferente a la mucosa entonces era negocio para cambiarle las amalgamas. El sistema inmune de la boca es distinto al de la piel. 1 en un millón de amalgamas provocaría lesión liquenoide que se puede curar con betametasona. Hipersensibilidad tipo 4, son reacciones tardías, como las amalgamas u otros metales. El cáncer de boca es distinto al de la piel, el CEC es igual histológicamente, pero provocado por otras cosas, el de piel es por el sol, el de la boca es por alcohol y cigarro como factores de riesgo. La piel de los parpados, oreja es diferente, las pestañas son los pelos mas diferenciados. Un paciente con una amalgama y lesión liquenoide media erosiva se puede curar con betametasona, y esa amalgama que esta hace 30 años y puede durar mas, mejor no cambiarla, porque se debilita más la pieza y la pulpa reacciona y se haría más daño. La lesión liquenoide no es leucoplasia porque es mas fina, el encaje; se puede deber a amalgama, a un retenedor, a algo de níquel que se apoyaba en la lengua. Pusieron un composit y se acabó el problema. 4) Nevus balnco esponjoso Enfermedad de Cannon, enfermedad hereditaria sin tto pero de excelente pronóstico, es una condición autosómica dominante, rara de ver, pero puede confundir.

8 Un caso de una paciente joven que fue tratada como candidiasis, se observa una hiperqueratosis bilateral en la cara interna de la mejilla, que se desprende como telita. No hay más riesgo de desarrollar cáncer. Los frotis muestran núcleo hipercromático y con una halo eosinófilo, tiene como coilocitos pero no tiene nada que ver con virus. 5) Leucoplasia pilosa SIDA y Odontología: las primeras manifestaciones de la enfermedad aparecerían en la boca porque es una cavidad séptica. La leucoplasia pilosa se describe como una mancha blanca acanalada con forma de pelo que aparecía en el borde lateral de la lengua en los pacientes con SIDA homosexuales, se llego a pensar que era exclusiva de ellos, pero también después se presentó en pacientes inmuno deprimidos iatrogénicos: los transplantados, por ejemplo, es provocada por el virus epstein barr que produce un cambio en estas células, produce una proliferación epitelial limitada, esta foto es de un paciente chileno heterosexual que esta en su pagina web. Otro caso de una niña de 25 años que fue contagiada de SIDA en el caribe, esto nos muestra que el paciente de SIDA esta cambiado a mujeres jóvenes heterosexuales. 6) Quemaduras por fármacos No se pueden confundir con leucoplasia porque duelen mucho, por aspirina por ejemplo, a veces por hipoclorito, ácido de operatoria. Son necrosis. 7) Eritroplasia - Por cada 100 leucos hay 1 eritro. - Lesión rojo brillante que no puede desprenderse al raspado - No es atribuida a causas traumáticas, infeccionas (como hongos), ni vasculares (como hemangioma capilar). - Eritroplasia fue descrita en la piel, se describe como que falta la capa de queratina, se puede confundir con cualquier cosa. Como el caso de la Anita que era un carcinoma. Sra de 32 años que tiene eritroplasia, que tiene atrás leucoplasia también, ella murió de eso. La biopsia muestra un cáncer invasor, angioinvasor. El dr Pinborg diría que es eritroleucoplasia porque no es pura. El dx diferencial es muy difícil de establecer y muy raro de ver: - Quemadura con comida, - Lengua geográfica (glositis migratoria) - Liquen plano erosivo, que es la que más se parece, pero es cíclico.

9 - Glositis romboidal media: en pacientes inmunocompetentes que es una candidiasis mínima. - Queilitis actínica: lesión precancerosa que está más cerca de cáncer de la piel que de la boca. Es un labio brillante depapilado que se parte y que cada cierto tiempo se ulcera. Se da en personas muy blancas y rubias por lo que deberían usar bloqueadores siempre. Dx precoz, displasia intraepitelial evidente, para ver si había invasión citoqueratina y no había, así que se saco la lesión. CASOS: - Abuelita no fumadora, lesión blanca en el reborde desdentado superior por posterior: será la prótesis de acrílico que quedo mal polimerizada, capaz el monómero. - Otro caso de un señor que tiene vitíligo también es alcohólico, piso de boca leucoeritroplasia en la biopsia se vio que era absolutamente invasora. - Esta sra es posible que haya tenido una leucoplasia verrucosa, sin dolor, se puede tomar biopsia sin anestesia, miren la mitosis y al fase invasora. - Una colega 45 años fumadora de 2 cajetillas, todo esto era una leucoplasia y esta es la huella de la biopsia, sobre la leucoplasia un T4 duro que no se podía mover, no era úlcera. - Esta niña le hicieron glosectomia parcial, recidivó el primario e hizo metástasis por el otro lado y murió, fumadora. - Sra de buen nivel Socio Económico, pero le dio por el trago. Cáncer de piso de boca seguramente sobre un eritroplasia. - Paciente típico de cáncer de boca, 60 bueno para las fiestas y el trago, mala higiene, consulta porque le molesta la prótesis, tiene una zona ulcerada con resabios de leucoplasia, un T4, porque de la encía invadió el hueso y se ve apolillado en la Rx. Maxilectomia parcial con conservación del borde basilar y anda bien. - Esta Sra. es un cáncer que fue tratada como afta mayor. - Esta leucoplasia la operaron, extirparon y fue dx precoz, carcinoma intraepitelial. - Esta niña que tiene lesión que parece liquen plano, pero en una parte no es liquen plano. Biopsia con tinción azul de tolouidina, era hiperqueratosis pero había algo raro, no era epitelio normal. Con citoqueratina se tiñen las mitosis y era carcinoma intraepitelial. Rol del odontólogo general es sospechar.