LA VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DEL PRIVADO DE LIBERTAD ENFERMO

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1 LA VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DEL PRIVADO DE LIBERTAD ENFERMO Juan Gerardo Ugalde Lobo Asociación de Derecho Médico de Costa Rica. Apdo Paseo de los Estudiantes, San José, Costa Rica RESUMEN El estado de salud del privado de libertad debe ser evaluado con detenimiento y se debe determinar si su enfermedad es compatible con la privatización de libertad. Siguiendo la experiencia de Francia, Costa Rica debería crear una Unidad Médica Especializada dentro de los hospitales que vele por estos casos. Palabras clave: tratamiento, salud, prisión, privado de libertad. ABSTRACT The health of a prison inmate should be carefully evaluated and the physician should establish whether it is compatible with imprisonment. Following the experience of France, the Costa Rican legal apparatus should create a specialized medical unit inside hospitals to take care of such cases. Key words: treatment, health, prison, inmate. Una parte muy importante del trabajo que realiza el médico forense en la Sección de Clínica Médico en San José y provincias, es la valoración de privados o privadas de libertad que se encuentran en los diferentes centros de detención del país a cargo del Ministerio de Justicia. Estas personas hacen una solicitud, que en la mayoría de los casos es a través de su abogado defensor, al Juez de Ejecución de la Pena a fin de que se les conceda el beneficio del artículo 506 del Código de Procedimientos Penales que reza de la siguiente manera: Si durante la ejecución de la pena privativa de libertad, el condenado sufriere alguna enfermedad que no pudiera ser atendida en la cárcel, el Juez de Ejecución dispondrá, previo los informes médicos necesarios, la internación del enfermo en un establecimiento adecuado, salvo que esto importare grave peligro de fuga. comunicada de inmediato, al Juez de Instrucción, quien podrá confirmarla o revocarla. En estos casos el Juez de Ejecución de la Pena solicita al jefe de la respectiva clínica forense una cita para que se le realice el examen médico legal al detenido, el cual será acompañado de personal de seguridad. En algunas ocasiones esta valoración se realiza en hospitales o bien en los mismos centros penitenciarios. La misión del médico forense esta dirigida a realizar un exhaustivo examen médico del detenido, investigar sobre las condiciones carcelarias, a fin de determinar sí existe un estado de morbilidad que se esté agravando en prisión que ponga en peligro su vida y en última instancia determinar si el Estado esta brindando la adecuada y oportuna médica que necesita durante su privación de libertad. El tiempo de internación se computará a los fines de la pena, siempre que el condenado estuviere de libertad y la enfermedad no hubiere sido simulada provocada para sustraerse de la pena. Iguales facultades tendrá el Director del establecimiento cuando se trate de enfermos urgentes; pero la medida deberá ser La responsabilidad del médico forense en estos casos es enorme, pues la decisión favorable o desfavorable que tome el Juez de Ejecución de la Pena estará fundamentada en los criterios médico legales aportados por el perito forense. Son muchas las circunstancias que pueden llevar a que el estado de salud de una persona se agrave durante su privación de libertad. Mencionaremos algunas de ellas: Rev.Latinoam.Der.Méd. Medic. Leg. 1(2) / 2(1): 51-58, 1996/1997

2 Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal 1-El detenido puede ingresar con un estado patológico previo, cito las siguientes enfermedades: hipertensión arterial, enfermedad mental, diabetes mellitus, epilepsia, cáncer, drogadicción, SIDA, enfermedades gastrointestinales, enfermedades infecto contagiosas, problemas traumatológicos, todas estas patologías muy frecuentes entre la población carcelaria. Estas mismas enfermedades pueden hacer su aparición durante el período de privación de libertad. Pero es a través del artículo 21 de los derechos individuales que constituye el fundamento, razón de ser y explicación última del derecho a la salud: el derecho a la vida. Su texto no puede ser más simple: La vida humana es inviolable. La conexión del derecho a la vida con el derecho a la salud está clara en la relación jerárquica existente entre ambos, puesto que el segundo tiene el propósito de hacer efectivo el primero.( cita de la Constitución) 2-El siguiente punto a considerar y el más importante, es el que nos va a llevar a analizar desde el punto de vista médico legal, el deterioro que puede sufrir el estado de salud del detenido y la incompatibilidad del mismo con las condiciones carcelarias. La agravación de la salud de un privado de libertad puede tener su origen en la evolución natural de su enfermedad y a sus complicaciones, o bien a que el detenido no este recibiendo la atención médica adecuada que su estado de salud amerita. A esto hay que agregar que las condiciones de sobrepoblación carcelaria y los problemas de infraestructura son factores negativos que inciden en la preservación de un estado físico y mental adecuado en el privado o privada de libertad. Marco Legal: El derecho a la salud de las personas privadas de libertad esta consagrado en varios documentos, algunos de ellos de carácter nacional y otros internacionales que nuestro país ha suscrito. En la Constitución Política de Costa Rica actualmente vigente no aparece bien establecido y claro el derecho a la salud de los costarricenses, el mismo debe inferirse del artículo 50 que reza así: El estado procurará el mayor bienestar a todos los habitantes del país, organizando y estimulando la producción y el más adecuado reparto de la riqueza. Toda persona tiene derecho a un ambiente sano y ecológicamente equilibrado. Por ello, está legitimada para denunciar actos que infrinjan ese derecho y para reclamar la reparación del daño causado. El Estado garantizará, defenderá y preservará ese derecho. La Ley determinará las responsabilidades y las sanciones correspondientes. Recomendaciones De la redacción e interpretación conjunta de los artículos 50 y 21 de la Constitución Política es posible concluir que el derecho a la salud se encuentra constitucionalmente reconocido como un derecho fundamental, aun cuando éste no se encuentre expresamente reconocido como tal en la carta Magna. Además en el Título IV, Derechos y garantías individuales, hay un segundo artículo con una relación directa al derecho de la salud. En el artículo 40, que dice. Nadie será sometido a tratamiento crueles o degradantes, ni a penas perpetuas, ni al la pena de confiscación. Toda declaración obtenida por medio de la violencia será nula. 3-El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ratificado por nuestro país con al Ley 4229 de en su artículo 12.1 menciona que: Los Estados Partes en el presente pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Si bien la Constitución no menciona el derecho a la salud, este sí se encuentra expresado a nivel de legislación inferior, aparece enunciado en los tres primeros artículos de la Ley General de Salud, que rezan de la siguiente manera. Artículo 1.La salud de la población es un bien de interés público tutelado por el estado. Artículo 2: Es función esencial del estado, velar por la salud de la Población. Corresponde al Poder Ejecutivo, por medio del Ministerio de Salud, al cual se referirá abreviadamente la presente ley como Ministerio, la definición de la política nacional de salud. La normación, planificación y coordinación de todas las 52

3 Juan Gerardo Ugalde / La Valoración Medico Legal del Privado de Libertad Enfermo actividades públicas y privadas, relativas a la salud, así como la ejecución de aquellas actividades que le comprometen conforme a la ley. Tendrá potestades para dictar reglamentos autónomos en estas materias. Igualmente las Reglas Mínimas para el tratamiento de los Reclusos y recomendaciones relacionadas, Resolución adoptada el 30 de agosto de 1993, en lo referente a los Servicios Médicos, en su artículo 25.1 menciona que: Artículo 3: todo habitante tiene derecho a la prestaciones de salud, en la forma que las leyes y reglamentos especiales determinen, y el deber de proveer a la conservación de su salud, y de concurrir al mantenimiento de su familia y de la comunidad. El médico estará encargado de velar por la salud física y mental de los reclusos, deberá visitar diariamente a todos los reclusos enfermos, a todos los que se quejen de estar enfermos y a todos aquellos sobre los cuales se llame su atención. Dentro de esta ley encontramos los tres primeros artículos en los cuales se exalta la importancia de la salud de la población al considerarla un bien de interés público, vela por ella como función esencial del estado y señala el derecho a las prestaciones de salud, manifestaciones todas ellas de la importancia que se reconoce a la materia. El Decreto No J del 26 de febrero de 1993, en su Sección Segunda: De los derechos de los privados y privadas de libertad. 2- El médico presentará un informe al director cada vez que estime que la salud física y mental de un recluso haya sido o pueda estar afectada por la prolongación, o por una modalidad cualquiera de la reclusión. En Costa Rica la atención médica de los privados de libertad esta garantizada en principio por un Convenio de Prestación de Servicios Médicos al Sistema Penitenciario Nacional, establecido entre la Caja Costarricense de Seguro Social y el Ministerio de Justicia en marzo de Artículo 6. Principio General. Todo privado o privada de libertad goza de los mismos derechos individuales, sociales y económicos de los que son titulares los habitantes de la República, salvo aquellos casos que sean incompatibles con la reclusión misma. Además gozará de las garantías particulares que se derivan de su permanencia en el Sistema Penitenciario, Artículo 8. Derecho a la Salud Todo privado o privada de libertad tiene derecho a recibir atención a su salud. Tendrá derecho a que se le traslade al Centro de Salud en donde deba recibirla. Cuando su modalidad de custodia lo permita lo hará por sus propios medios. Sección cuarta de los deberes de la administración penitenciaria para con la población privada de libertad. Artículo 24- Deberes Fundamentales. Corresponde a la Administración Penitenciaría velar por la seguridad, la integridad física y moral, la tranquilidad y la salud física y mental de los privados y privadas de libertad. Parte importante de este convenio es que se brinda también atención médica a la familia del detenido durante el período de privación de libertad. Material y Métodos Se analizaron 27 expedientes judiciales por incidente de enfermedad de 1995, que se encontraban en el Juzgado de Ejecución de la Pena y que correspondían a privados de libertad que solicitaban acogerse al beneficio del artículo 506 del Código de Procedimientos Penales. Se analizaron variables demográficas, centro de reclusión de procedencia del detenido, tipo de delito cometido, antecedentes personales patológicos, conformación del dictamen médico legal, conclusión del médico forense y del juez ejecutorio de la pena. Resultados 1-La distribución por grupos etáreos se muestra en el cuadro No 1. La edad promedio del grupo es de 46 años. Seis casos (22%) corresponden al adulto mayor de 60 años. 53

4 Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal 2-Veintiséis casos correspondieron al sexo masculino 96% y un caso al sexo femenino 4%. 3-Veintidós casos correspondieron a nacionales (81:5%) y 4 a extranjeros ( panameño, nicaragüense, colombiano, canadiense) 4-Diez casos correspondieron a personas casadas (37%), diez solteros (37%) y en siete casos no se menciono el estado civil (26%) 6-Los delitos por los cuales estas personas estaban privados de libertad se muestran en el cuadro No 3. Los delitos contra la propiedad son los más frecuentes, diez casos (37%), delitos contra la libertad sexual 9 casos (33%), infracción a la Ley de Psicotrópicos con 4 casos (15%) y delitos contra la vida tres casos (11%). Cuatro adultos mayores estaban involucrados en delitos sexuales. 5-La distribución por centro de reclusión se muestra en el cuadro No 2. Catorce privados de libertad (52%) procedían del Centro Penitenciario la Reforma. Cuadro 1 Distribución por grupo etáreo Grupo etáreo no. casos Cuadro 2 Centro Institucional Centro Institucional no. casos (n=27) Centro San Agustín 1 La Reforma 14 Unidad de Admisión de San Sebastían 2 Unidad de Admisión de Puntarenas 1 Unidad de Admisión de Pérez Zeledón 2 Unidad de Admisión de San Ramón 2 Unidad de Admisión de Limón 1 Unidad de Admisión de Cartago 1 Centro Semi-institucional de San José 1 Buen Pastor 1 Ignorado 1 Cuadro 3 Delito Tipo de delito n= 27 Contra la propiedad 10 Contra la libertad sexual 9 Contra la vida 3 Contra la salud 1 no se menciona 1 Cuadro 4 Tipo de enfermedades Enfermedad no. casos Hipertensión arterial 3 Diabetes Mellitus 7 Enfermedad Cardiaca 6 Tuberculosis pulmonar 3 Asma 1 Cáncer 2 SIDA 2 Paraplejía Traumática 2 Enfermedad desmielinizante 1 Lupus Eritematoso 1 Hernia epigástrica 1 Ulcera gástrica 4 Ulcera duodenal 2 Hemorroides 1 Depresión 1 Esquizofrenia 1 Enfermedad circulatoria 2 Stress carcelario 1 54

5 Juan Gerardo Ugalde / La Valoración Medico Legal del Privado de Libertad Enfermo 7-El grupo de enfermedades más frecuentes en el privado de libertad se muestra en el Cuadro No 4. Sobresale la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la úlcera gástrica, la tuberculosis y la enfermedad cardiaca. 8-Once detenidos se beneficiaron del Incidente por enfermedad de acuerdo al artículo 506 del Código de Procedimientos Penales. La recomendación del Juez Ejecutorio de la Pena contempla las siguientes posibilidades : Cuadro 5 Privados de libertad (Recomendación de beneficio del Art: 506) 1-Tuberculosis pulmonar activa 2-SIDA-tuberculosis pulmonar 3-Linfoma o Hodgkin. 4-Cáncer gástrico terminal 6-Ulcera duodenal 7-Fístulas arteriovenosas 8-Diabetes mellitus, HTA (dos casos) 9-Paraplejía (dos casos) A-Ubicación del privado de libertad un lugar adecuado para recibir atención médica que puede ser la casa. B-Traslado a un centro hospitalario para su atención médica. C-Traslado a un centro semi-institucional. En un caso de estos once, el Instituto Nacional de Criminología no siguió la recomendación del Juez de Ejecución de la Pena. Las enfermedades que padecen estos privados de libertad se muestran en el cuadro No 5 9-El tiempo se resolución del incidente por enfermedad desde el momento en que se solicita la cita médica hasta la resolución por el Juez de ejecución de la pena fue igual o menor de tres meses en 11 casos (41%), mayor de tres y menor de seis meses 7 casos (26%), mayor de seis y menor de nueve meses 6 casos (22%) y mayor de nueve hasta un año en tres casos (11%). 10-La peritación médico legal fue realizada en 13 casos (48%) en la Clínica Médico Forense de Alajuela y 8 casos en la Clínica Médico Forense de San José (29%). En tres casos la valoración médico legal del detenido no se realizó. Recomendaciones 1-El informe del peritaje médico legal. El informe o dictamen del médico forense debe ser lo más completo posible en todas sus piezas y estará orientado a la búsqueda de las patologías que aqueja el privado de libertad o de aquellas cuya presencia sean sospechadas mediante el examen clínico. Hay que tener presente que estas personas han recibido poca atención médica en medio libre, una gran la mayoría son indigentes, portadores de enfermedades de curso silencioso y que son de extrema gravedad cuando se manifiestan, por ejemplo el cáncer o el sida. El médico esta obligado a informar al juez no solamente de los aspectos de salud física y mental que pueda estar padeciendo el detenido, sino que también debe investigar sobre las condiciones carcelarias en las cuales se encuentra y que pueden estar incidiendo de manera negativa en su salud, me refiero específicamente a condiciones de seguridad personal, alojamiento, alimentación, atención médica, cuido personal. 55

6 Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal En algunos casos puede ser recomendable que le médico forense visite el centro institucional donde se encuentra el privado de libertad y verifique estas condiciones. Partes del dictamen médico legal I- Ficha de identificación- datos demográficos: - nombre - edad - número de cédula - estado civil - ocupación, nombre del establecimiento penitenciario y etapa en la que se encuentra recluido. II- Informar al privado de la naturaleza del examen y obtener su consentimiento para llevarlo a cabo. III Antecedentes personales patológicos. Detallar cada enfermedad que padezca el detenido haciendo íncapie en su fecha de aparición, su sintomatología, clínica u hospital donde ha recibido el tratamiento médico, historia quirúrgica. En las condiciones carcelarias conviene anotar si el privado de libertad realiza aseo diario por si solo o necesita ayuda de una tercera persona. Algunas detenidos se encuentran imposibilitados por el hecho de que han sufrido amputaciones de sus miembros o bien reciben en ese momento algún tipo de tratamiento médico que les imposibilita la libertad desplazamiento como es el caso de detenidos con yesos. Es importante mencionar si el detenido cuenta con cama propia o bien esta durmiendo en el suelo, algo corriente cuando existe sobrepoblación carcelaria. Este dato es importante en detenidos con historia de lumbalgia o hernia discal, asmáticos. VI- El examen físico: debe contener los signos vitales, realizarse en el paciente sin ropas y en presencia de la enfermera. Es un examen físico completo por órganos y sistemas buscando signos y síntomas de presencia o ausencia de un estado mórbido. Lo conveniente es ordenar las enfermedades por su severidad y repercusión en el estado de salud. Anotar los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo y drogadicción. IV- Historia de la atención médica: Detallar la atención médica que recibe el privado de libertad en la Unidades Médicas de los Centros de Adaptación Social, horario de las consultas médicas y cumplimiento de las prescripciones. Detallar la continuidad de los tratamientos durante los fines de semana y la prontitud con que ha recibido tratamiento médico en caso de emergencia (caso de hipertensos y diabéticos). Cumplimiento de citas con especialistas en hospitales de la Caja. V- Alimentación y condiciones carcelarias: la alimentación es importante en aquellos detenidos que por su enfermedad de fondo esta indicada una alimentación especial, como es el caso de los hipertensos, diabéticos, pacientes con problemas gastrointestinales. VII- Exámenes complementarios: el perito forense tiene a su alcance en el Departamento de Medicina Legal, exámenes básicos que son de gran utilidad en medicina.( radiografías, pruebas de laboratorio y la posibilidad de interconsultas con especialistas). La radiografía de tórax debe ser rutinaria para toda persona mayor de cuarenta años. No olvidemos que el privado de libertad es un fumador consumado y que enfermedades respiratorias (cáncer y enfermedades infecciosas) pueden pasar desapercibidas en sus etapas iniciales. En el Laboratorio de Ciencias Forenses el médico puede realizar algunos exámenes básicos como por ejemplo glicemia, hemograma, orina general, guayacos, prueba de Elisa, esputos para tuberculosis. Determinación de metabolitos de marihuana, cocaína y en general cualquier droga de abuso. VIII- Documentos médicos: Para el adecuado manejo del caso el perito forense va a necesitar de todos aquellos documentos médicos para hacer prueba de los padecimientos o descartarlos, principalmente de la información contenida en expedientes hospitalarios. 56

7 Juan Gerardo Ugalde / La Valoración Medico Legal del Privado de Libertad Enfermo De suma importancia es la información de la Unidades Médicas de los Centros de Detención. Es vital que desde el primer momento en que se tramita un incidente por enfermedad el médico forense cuente con estos documentos, que narran la evolución de la enfermedad en su período de privación de libertad. atención médica del privado de libertad, principalmente en casos de enfermedad aguda. Esta es una unidad médica independiente del resto de servicios hospitalarios, que cuenta con su propio personal médico, enfermería y seguridad de planta. Los dictámenes de médicos particulares también pueden ser tomados en cuenta, pero se debe ser prudente principalmente con aquellos padecimientos cuya sintomatología suele ser subjetiva y se requiere de exámenes especializados para comprobarla. Esto permitiría que un privado de libertad y en aquellos casos particulares de incidente por enfermedad, pueda ser trasladado con prontitud a esta unidad médica, a fin de que se le realicen los exámenes médicos que su estado de salud requiera. En aquellos casos en que la patología pueda ser objetivable (úlcera gastrointestinal, enfermedad cardiaca) lo conveniente es que estos padecimientos sean corroborados en medio hospitalario o bien a través de un consultor especialista del Departamento de Medicina Legal. IX- Comentario médico legal. En este apartado el médico trata de compilar toda la información que tiene a mano acerca de la salud del privado de libertad, tomando en consideración las condiciones carcelarias y la atención médica que recibe en los centros institucionales. X- Conclusión: Se debe ser enfático en el estado de salud del privado de libertad y si este es compatible o no con el estado de privación de libertad y las condiciones carcelarias en que se encuentra. Es enorme el beneficio para el privado de libertad y la administración de justicia, que de deriva de estas unidades médicas. Permite conocer en poco tiempo el estado real de la salud del detenido, aligera la marcha del proceso judicial. El médico forense podrá resolver el caso con un mejor criterio, luego de la valoración multidisciplinaria que ha recibido el privado de libertad en el hospital. Estas unidades han dado excelentes resultados en Francia donde tienen más de diez años de funcionar con plena eficiencia y rentabilidad. En algunas ocasiones el privado de libertad puede requerir de una valoración especializada en medio hospitalario y el anterior pronunciamiento deba esperar a que todos los exámenes se hayan completado. Si el estado es garante de la preservación del estado de salud sus ciudadanos, con mucho más razón debe serlo con aquellas personas que se encuentran privadas de libertad y que no pueden acceder a los servicios de salud de igual manera a como lo hace una persona en medio libre. Recomendaciones Hay que insistir en la conveniencia de crear una Unidad Médica Especializada inserta en un hospital civil, que garantice la pronta y eficaz Si las condiciones carcelarias se han deteriorado en los últimos años por la sobrepoblación penal entre otras cosas, no debe permitirse que la que atención médica y la estructura básica de apoyo a este servicio desmejore, sino por el contrario hay que mejorarla en el sentido en que sus necesidades crecen. 57

8 Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal Hay que fortalecer el Convenio Ministerio de Justicia - Caja Costarricense de Seguro Social, que se convierte en un verdadero reto, en momentos en que el deterioro de esta última institución, menos cada la calidad de la atención médica que acostumbra a recibir la mayoría de la población costarricense. Literatura citada 1. Constitución Política de Costa Rica y Convención Americana sobre Derechos Humanos. Editec. Editores S.A. San José Mencionó a este respecto el voto de la Sala Constitucional de las 17:54 horas del 22 de diciembre de 1993 que reza así: De manera alguna se puede admitir una lesión al derecho fundamental de la salud con el argumento de que hay carencia de medios materiales, especialmente: cuando ello se ha convertido en una excusa generalizada de los entes públicos, para la inacción en los campos de su competencia. 2. Ley General de Salud. Ley Orgánica del Ministerio de Salud. Investigaciones Jurídicas S.A. San José, Código de Procedimientos Penales. Colección LEYES. Editorial Provenir S.A Decreto Nº J del 26 de febrero de