Este tipo de manejo quirúrgico está expuesto a complicaciones como infección, seudoartrosis, enfermedad del disco adyacente.

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1 Enfermedad Degenerativa Multiplanar de novo de la Columna Lumbar. Multiplanar de novo degenerative disease of the lumbar spine Dr. Patricio Echanique Arbaiza. Postgradista nivel III Ortopedia y Traumatología. Hospital Alcívar. Dr. Hugo Villarroel Rovere. Director del Postgrado Ortopedia y Traumatología. Hospital Alcívar. Resumen. La enfermedad degenerativa lumbar es un proceso progresivo de deterioro del disco y las facetas que pueden llevar a la deformidad multiplanar, el síntoma más común es el dolor y la radiculopatía. La deformidad sagital es la consideración más importante al tratar, los candidatos a tratamiento quirúrgico son aquellos con dolor y calidad de vida inaceptable. Las metas quirúrgicas son estabilizar las articulaciones degeneradas, liberar las raíces recuperando el balance sagital y coronal, las claves para una corrección quirúrgica exitosa son la descompresión, selección de los puntos de culminación caudal y cefálica de la instrumentación, para restaurar el balance a menudo se necesita de una osteotomía. Este tipo de manejo quirúrgico está expuesto a complicaciones como infección, seudoartrosis, enfermedad del disco adyacente. Palabras Claves: enfermedad degenerativa lumbar, balance sagital Summary. Degenerative lumbar disease is a progressive process of deterioration of the disc and facets that can lead to multiplanar deformity. The most common symptoms are pain and radiculopathy. Sagital deformity is the most important consideration when dealing with treatment. Candidates for surgical treatment are those with pain and an unacceptable quality of life. The surgical goals are to stabilize the affected joints, release of the nerve roots and recovery of the sagital and coronal balance. The keys to successful surgical correction are decompression and selection of the cephalic and caudal end points for the instrumentation. To restore the balance, it is often required to perform an osteotomy. This type of management is subject of surgical complications such as infection, nonunion and adjacent disc disease. Keywords: lumbar degenerative disease, sagital balance

2 Introducción. La enfermedad degenerativa lumbar (EDL) es un deterioro progresivo del disco y la articulación que puede llevar a la deformidad de la columna lumbar, debido a las fuerzas multiplanares esta deformidad puede ser axial, coronal y sagital. La escoliosis del adulto se presenta en dos tipos básicamente la escoliosis De novo curvas que empiezan después de la madurez esquelética. Esto es generalmente debido a artritis por progresión de la curva de adolescente. (2) Figura 1 (deformidad multiplanar dorso lumbar) Figura 1. Fuente Archivo radiológico Hospital Alcívar Los síntomas más frecuentes son dolor lumbar y radiculopatía la misma que puede ser causada por hernia discal, estenosis central del receso o del foramen. (14,17) Otro componente importante de la EDL es la listesis la cual puede contribuir a la radiculopatía. (4,11) Fisiopatología. La deformidad en el plano sagital es el aspecto más importante. (14) Para la deambulación y bipedestación el centro de masa corporal debe encontrarse sobre el eje femoral en el plano sagital, en otras palabras la plomada de c7 debe caer sobre el sacro, cuando el paciente sufre EDL se inclina hacia adelante y el balance sagital se pierde (debido a la degeneración discal) por lo que para compensarlo el paciente extiende la columna lumbar con el objetivo de recuperar el balance

3 trayendo como consecuencia mayor sobre carga en las facetas produciendo más dolor y cambios espondilóticos además de estenosis foraminal pudiendo llevar a la claudicación neurogénica. (5,13) Con el empeoramiento de la enfermedad la hiper extensión lumbar no logra compensar el balance sagital por lo que la pelvis rota, las rodillas y caderas se flexionan en un intento final para recuperar el balance sagital. (7) En el plano coronal cuando la curva supera los 10 grados se la clasifica como escoliosis degenerativa que se distingue de la idiopática porque la degenerativa aparece en la edad adulta, se limita a la columna lumbar o toracolumbar. (11) Respecto al plano axial esta rotación produce estenosis foraminal e incremento de las fuerzas de cizallamiento en las facetas, la corrección de la deformidad axial tiene un beneficio limitado en el tratamiento del paciente. (13) Figura 2 paciente con desbalance sagital y espino pélvicos. Figura 2. Archivo Hospital Alcívar. Indicaciones Quirúrgicas. Las indicaciones para aplicar un tratamiento quirúrgico a un paciente con EDL incluyen dolor de espalda, radiculopatía, limitación funcional debido al desbalance sagital. El candidato quirúrgico ideal es aquel paciente que presenta intenso dolor y una calidad de vida inaceptable. (1) Cuando el paciente con EDL que padece dolor discapacitante ha agotado las opciones conservadoras se plantea la opción quirúrgica. (16)

4 Planificación Pre Operatoria. Para evaluar los niveles afectados la mejor herramienta es la radiografía panorámica de columna vertebral la cual permite evaluar el balance sagital y coronal, pérdida de la altura discal, estenosis central y/o foraminal y listesis; las radiografías en flexión y extensión revelan aéreas de inestabilidad. La resonancia magnética nuclear permite valorar ares de estenosis, degeneración discal y compresión de raíces. La electromiografía es útil cuando la clínica y las imágenes no coinciden. (9) Hay que tener en cuenta la biomecánica de la patología y su reconstrucción, la meta del tratamiento es estabilizar los segmentos móviles, descomprimir las raíces afectas dejando la columna balanceada en el plano coronal y sagital evaluando las consecuencias a corto y a largo plazo. En la radiculopatía producto de compresión de una única raíz sumado a dolor axial leve el paciente puede favorecerse de un procedimiento quirúrgico limitado que no produzca inestabilidad, esto se cumple cuando no se afecta la faceta, la deformidad es rígida y la descompresión no está en el ápex de la curva, si no hay listesis por encima o debajo de la descompresión. (18) La corrección del balance espinal es la consecuencia final en el tratamiento de la deformidad multiplanar del adulto, el balance coronal debe alinearse para que la línea que cae desde c7 pase por la línea sacra central, el no corregirlo aumenta el estrés sobre la cadera y la rodilla. (21) Hay que recordar que cuando la fusión incluye las uniones toracolumbares y lumbosacras la capacidad compensatoria del paciente es limitada. (22) Si no se corrige el balance sagital el resultado será dolor constante y discapacidad funcional esto se hace manifiesto cuando la línea de la plomada desde c7 cae por delante o detrás del sacro, de igual manera mientras más larga sea la fusión más necesario es lograr el balance ya que la aforo de compensación es limitada. (19) Procedimiento Quirúrgico. Luego que se ha seleccionado el paciente a través de un abordaje posterior se realiza descompresión, osteotomía, fijación y fusión mediante un montaje con tornillos pediculares los cuales permiten hacer la corrección multiplanar espinal mediante neuro navegación o fijación convencional. (20) Algunos autores recomiendan tratar solo los niveles sintomáticos con fusiones cortas mientras que otros prefieren equilibrar toda la columna con fusiones largas. (3,9) Las osteotomías, como la sustracción pedicular son la base para la corrección del balance sagital y coronal, los montajes de titanio son mas compatibles, preferibles en región lumbar y permiten evaluación por resonancia magnética, la barra se moldeo de acuerdo a las curvas (lordosis y

5 cifosis) y se colocan conectores transversos caudal y distal a la osteotomía para prevenir la rotación. (10,15) Fuster, Núñez y cols instrumentaron 15 pacientes mejorando el ángulo de Cobb 11,9 grados (1-34 grados), la seudoartrosis fue del 20%, la tasa de re intervención fue del 20% debido a seudoartrosis e infección. (10) El paso final es la fusión para obtener la artrodesis, este tipo de pacientes son en su mayoría ancianos con mala calidad ósea y tendencia a la seudoartrosis. (12) En la figura 3 observamos una instrumentación larga en la cual se corrige el balance sagital y coronal preservando las curvas fisiológicas, mientras que en la figura 4 vemos como no se corrige el balance en ningún plano. Figura 3. Archivo Hospital Alcívar.

6 Figura 4. Archivo Hospital Alcívar Complicaciones. La infección es una complicación conocida en la instrumentación de columna cuya profilaxis incluye antibiótico terapia, adecuada asepsia y antisepsia, vigilancia del personal médico y de enfermería, el uso de lavado pulsátil antes de la artrodesis es un paso vital para prevenir la infección, dejar al menos 2 drenes y la mínima cantidad de espacio muerto entre los planos. (8) La seudoartrosis es otra complicación temida en esta patología, la aparición de la misma como hallazgo radiológico es menos temida que la que se descubre por dolor (seudoartrosis sintomática). La seudoartrosis es multifactorial involucrando la técnica, el consumo de cigarrillo, calidad ósea, medicamentos (cortico esteroides), co morbilidades (obesidad, osteoporosis, diabetes). El uso de injerto óseo autologó y PMO disminuyen este riesgo. (6) La enfermedad del segmento adyacente es una posibilidad en la EDL especialmente en las fusiones largas, su aparición disminuye corrigiendo el balance espinal. Otras complicaciones incluyen el infarto al miocardio, tromboembolismo, neumonía, coagulopatìa, reacciones transfunsionales. (6,8)

7 Bibliografía: 1. Akbarnia BA. Debate. Degenerative Scoliosis: to operate or not to operate. Spine. 2006; 31: Ascani E. Natural History of untreated isiopathic scoliosis after skeletal maturity. Spine. 1986; 11: Berven SH. Operative management of degenerative scoliosis: an evidence bassed approach to surgical strategies based on clinical and radiographic outcomes. Neursurg Clin N Am 2007; 18(2): Boleaga BD. Enfermedad Lumbar Degenerativa. Rev Mex Radiol. 1995; 49: Bradford DS. Current concepts and management of patients with fixed decompensated spinal deformity. Clin Orthop. 1994; 306: Cho KJ. Complications in posterior fusion and instrumentation for degenerarive lumbar scoliosis. Spine. 2007; 32: Dickson RA. The pathogenesis of idiopathic scoliosis. Management of spinal deformities. London: butterworths; 1984: Eck KR. Complicationts and results of long adult deformity fusion down to L4, L5 and the sacrum. Spine. 2001; 86: Font Vila. Escoliosis degenerativa del adulto. Estudio clínico, radiológico y terapéutico. Rev orto traumato. 1997; 41: Fuster S. Guia Clinica de la artrodesis lumbar. Clínica Osteoarticular. 2000; 3: Germeaux V. analysis of low back pain in adults with scoliosis. Spine. 2008; 33: Grubb SA. Results of surgical treatment of painful adult scoliosis. Spine. 1994; 19: Heary R. Spinal Deformities. The essentials. Ed. Time. 2007

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