Evaluación de la Atención en la Infancia y la Adolescencia.

Transcripción

1

2 Evaluación de la Atención en la Infancia y la Adolescencia. Santiago Batlle Vila Introducción. La falta de atención es uno de los constantes problemas durante la infancia. Los niños y niñas afectados no son capaces de prestar atención durante un tiempo prolongado, y por ello sólo dedican escaso tiempo a actividades constructivas. No son constantes con los juegos, les cuesta entretenerse con juguetes y más aún realizar tareas por las que no se hallan excesivamente motivados (como por ejemplo sus responsabilidades en casa o sus tareas escolares). Normalmente cambian constantemente de una tarea sin concluir a otra, de forma que tampoco aprenden todo lo que deberían. Estos niños y niñas etiquetados con frecuencia como distraídos y desorganizados cuando no de pasotas, despreocupados o gandules y vagos sufren las consecuencias de un desajuste en sus capacidades de atención. Aunque la disfunción atencional (inatención y/o desatención) es un síntoma central del Trastorno hipercinético, también puede presentarse de forma independiente, a la vez que estar presente en otros trastornos. También se reconoce la relación entre los problemas de aprendizaje y los de déficit de atención (Krupski 1986), ya sea desde una relación causal o en comorbilidad. Es por este motivo que en el presente capítulo pretendemos abordar las dificultades de atención de una forma independiente que nos permita evitar confusiones y comprender mejor ante que dificultades nos encontramos. Para ello utilizaremos el término Disfunción (tal y como aparece en los trabajos recientes de Eric Taylor) en lugar de Déficit, dado que la etiqueta Déficit de Atención, está estrechamente ligada en el ámbito conceptual con el Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad y nosotros no vamos a centrarnos en éste. Concepto de Atención William James (1890, pp ) afirmaba: Todo el mundo sabe lo que es la atención. Es tomar posesión de la mente, de una forma clara y vivida, de uno de los que parecen ser diferentes objetos o líneas de pensamiento que suceden de forma simultánea. Su esencia son la localización y la concentración de la conciencia. Implica dejar de lado algunas cosas para poder tratar de forma efectiva otras. Contrariamente al optimismo de James, y de acuerdo con Johnston y Dark (1982) no existe una definición clara y universal del concepto de atención. Existen tres dificultades básicas a la hora de acotar los estudios sobre ésta. Tales dificultades corresponden a: a) su definición conceptual divergente basándose en los diferentes

3 fenómenos que engloba, b) la multiplicidad de teorías que pueden dar cuenta de unos mismos datos empíricos, y c) la apelación frecuente a metáforas frente a la imposibilidad de una definición conceptual simple. Prestar atención implica tener la habilidad de focalizar el esfuerzo mental en determinados estímulos, y al mismo tiempo, excluir otros. La atención es un fenómeno complejo, presente en todas nuestras actividades, de carácter polifacético que engloba los procesos por los cuales el organismo utiliza las estrategias metódicas para identificar la información del entorno y los distribuye adecuadamente para llevar a cabo de forma óptima tareas específicas. Existen dos dimensiones básicas de atención en función del carácter intensivo o selectivo de ésta (Davies, Jones y Taylor, 1984; Parasuraman y Davies, 1984) y que dan lugar a diferentes tipos de atención: la dimensión selectiva a las dos modalidades de atención selectiva o focalizada y atención dividida; y la dimensión intensiva a la atención sostenida o vigilancia. La atención selectiva o focalizada es la capacidad para atender a uno o dos estímulos relevantes sin confundirse ante el resto de estímulos que actúan como distractores (Russell, 1975; Johnston y Dark, 1986; van Zomeren, Brower, 1992). Responde a la siguiente pregunta: Cómo podemos centrar nuestra atención en un único estímulo, dada la gran cantidad de información que recibimos al mismo tiempo?. Este concepto conlleva entender la atención como un mecanismo de capacidad limitada, siendo su función la de asegurar un adecuado procesamiento perceptual del flujo sensorial de los mensajes. También tiene como función asegurar la ejecución adecuada de la acción más importante. En la atención selectiva se investiga fundamentalmente el procesamiento diferencial de clases distintas de información, simultánea normalmente. Aunque el origen de la información puede ser interno (memoria) o externo (ambiente), el campo de la atención selectiva se ha centrado tradicionalmente en las fuentes externas (Johnston y Dark, 1986). En ocasiones se ha matizado una diferenciación entre atención focalizada y atención selectiva considerando la primera como la capacidad para responder a los estímulos, y la segunda como la capacidad para mantenerse ajeno a los distractores (Sohlberg y Mateer, 1989; Junqué, Bruna y Mataró, 1998). Cuando un sujeto se orienta hacia los aspectos irrelevantes del entorno nos referimos a su actitud como ausencia de concentración o distracción. La atención dividida es la capacidad para responder, al menos, a dos tareas al mismo tiempo (Kahneman, 1973; Navon y Gopher, 1979; Navon, 1985). El énfasis en los estudios de este tipo de atención no recae en el procesamiento de la información -qué es lo seleccionado- sino en los recursos de que se dispone para poder ser repartidos de modo eficiente en las tareas a realizar. Esta segunda cuestión es justamente la opuesta, cómo es que podemos hacer dos cosas, o más, al mismo tiempo? En que circunstancias podemos hacer más de una cosa al mismo tiempo? Cómo se ve perjudicada nuestra ejecución por el hecho de hacer más de una cosa al mismo tiempo?. La atención dividida está dirigida fundamentalmente al estudio de los déficits como consecuencia de la presentación simultánea de información o de la realización concurrente de varias actividades. Desde un punto de vista teórico, el enfoque es de capacidad o de recursos (Duncan, 1980), de conseguir los procesos o mecanismos que optimizarían el procesamiento o la ejecución concurrente.

4 La atención sostenida (Parasuraman, 1984) consiste en la habilidad de mantener la atención y permanecer en estado de vigilancia durante un periodo determinado de tiempo a pesar de la frustración y el aburrimiento. En este sentido, la atención sostenida es necesaria cuando un niño o niña debe trabajar en una misma tarea durante un intervalo tiempo determinado. Adicionalmente encontramos en la literatura (Sohlberg y Mateer, 1989; Posner, 1992) el concepto de atención alternante, entendida ésta como la capacidad que permite al sujeto cambiar el foco atencional de una tarea a otra. Gráfico 1. Principales tipos de Atención DIMENSIÓN DIMENSIÓN ATENCIÓN INTENSIVA SELECTIVA ATENCIÓN SOSTENIDA ATENCIÓN SELECTIVA O FOCAL ATENCIÓN DIVIDIDA Persistencia del rendimiento de la atención lo largo del tiempo. Procesar estímulos diversos y dar respuesta a sólo uno de ellos. Procesar estímulos diversos y dar respuesta a dos o más de ellos. SELECCIÓN CAPACIDAD VIGILANCIA De acuerdo con lo expuesto hasta el momento, cuando pedimos a un niño o a una niña que presten atención a alguna tarea, le estamos pidiendo que: a) responda a unos estímulos determinados a la vez que debe ignorar otros menos relevantes (atención selectiva); b) respondiendo a diferentes tareas que se le presentan de forma simultánea, intentando que todas éstas funcionen obteniendo un rendimiento óptimo (atención dividida); y c) que la concentración en las tareas que realiza persista el tiempo suficiente como para conseguir de forma eficiente el objetivo propuesto (atención sostenida). Así, su capacidad de atención dependerá del correcto funcionamiento de cada una de estas áreas, y cualquier disfunción en estos sistemas evidenciará la presencia de un déficit de atención dificultándoles el atender a actividades u objetos por periodos de tiempos determinados. De esta forma, su atención divaga rápidamente de una cosa a otra, acompañados estos cambios de foco atencional, por fallos en la captación o percepción de detalles, pudiendo perderse aspectos sutiles de diferentes situaciones o contextos.

5 Etiología La capacidad de atención de los niños y niñas es un aspecto del temperamento. Este temperamento varía a lo largo de un amplio rango basado en aspectos genéticos, teniendo también un peso importante la influencia de la intervención del ambiente y el contexto en el que el niño o la niña interactúan. Además en los niños y niñas, su capacidad selectiva, su persistencia y su habilidad para compartir tareas; tendrán valores característicos de los diferentes periodos evolutivos dependientes de su edad. Por este motivo, la evaluación de la atención deberá realizarse desde un punto de vista evolutivo. Los componentes genéticos de los problemas o desórdenes de atención se ponen de relevancia en función de su alta frecuencia en parientes de primer grado (Deustch et al., 1990; Gillis et al., 1992), así como en la alta concordancia en la incidencia de hermanos gemelos, superior en los monozigóticos que en los dizigóticos (Sherman, McGue y Iacono, 1997). Además estos desórdenes están asociados también con déficits en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central, al encontrarse asociados con disfunción atencional, desde retrasos del habla y del lenguaje a retrasos en habilidades cognitivas y adaptativas. La memoria de trabajo y la motivación son aspectos que están íntimamente relacionados con la capacidad para estar y permanecer atento. Para atender a una tarea, el primer requisito es tener la intención, es decir, la motivación de realizarla y el segundo tener la capacidad para recordar claramente las instrucciones que nos dirigen hacia la tarea (memoria de trabajo). Fisiología de la Atención Aún no es posible, especificar por completo, el mapa atencional del cerebro; pero los estudios por imagen (Tomografía por Emisión de Positrones y Resonancia Magnética Funcional) nos permiten conocer que existen diferentes redes neuronales encargadas de las tres principales funciones de la atención (Mirsky et al., 1991) y que se corresponden con los Sistemas Atencionales Anterior y Posterior, y de Alerta (Posner y Petersen, 1990; Posner, 1992; Posner, 1995). La atención selectiva depende del sistema posterior: cortex parietal posterior, el colículo superior y el núcleo pulvinar del tálamo (Orienting Network). El lóbulo parietal desengancha el foco atencional de la tarea previa, el colículo superior nos permite dirigir la atención hacia el área del nuevo objetivo, a la vez que el pulvinar restringe la entrada de información en el área indicada. La capacidad para atender diferentes tareas simultáneamente y ejercer un control voluntario sobre la capacidad atentiva para realizar tareas cognitivas complejas, tiene su correlato anatómico en las áreas frontales del cerebro (sistema anterior): el cortex cingulado anterior y los gánglios basales (Executive Network). Cuando estos fallan la dispersión es fácil y aparece el reflejo de orientación de forma potenciada por el funcionamiento de la atención involuntaria. La atención sostenida está íntimamente ligada al concepto de alerta: a mayor alerta aumenta la rapidez en la detección de los objetivos de la tarea propuesta. Pacientes con lesiones en áreas frontales derechas tienen dificultades para mantener concentrada su atención y persistir en las tareas encomendadas. La Norepinefrina es el neurotransmisor que parece responsable de tales dificultades (Morrison y Floote, 1988; Witte, Gordon-Lickey y Marrocco, 1992).

6 Estas redes, no funcionan de forma individual y separadas entre sí; sino como un todo. Variaciones normales de la Atención vs Disfunción Atencional Como señalábamos anteriormente, en el estudio de la disfunción de atención deben considerarse aquellos aspectos que suponen una variación propia de cada periodo en el proceso evolutivo del desarrollo de la atención normal. Un niño o una niña tendrán cortos periodos de atención que irán aumentando a medida que vaya madurando (Wolraich, ed., 1996). Niveles determinados de inatención pueden ser apropiados para niveles determinados del desarrollo madurativo (ver tabla 1). Los estudios sobre atención normal durante los dos primeros años de vida están dirigidos hacia el reflejo de orientación (medidos por cambios en ritmo cardiaco, el reflejo de succión o el tiempo de fijación en el estímulo). Estos estudios evidencian que la atención está dirigida por los estímulos con preferencia inicial por los sencillos y posteriormente hacia los más complejos. Hacia el final del segundo año puede situarse la aparición del control voluntario del proceso atencional. Antes de los cinco años los elementos sobresalientes del contexto captan la atención del niño y la niña, y raramente son capaces de atender selectivamente a rasgos específicos siguiendo una estrategia. A partir de los seis, aparece un cambio en el control cognitivo de la atención utilizando una estrategia sistemática en la ejecución de la tarea (actúan más reflexivamente). Tabla 1: Diferencias entre atención normal y patológica Normal Patológico Lactancia La atención varía dependiendo de la No se observa un adecuado progreso en relevancia del estímulo (reflejo de orientación), atender selectivamente a expresiones faciales así como de las diferencias intrapersonales en de sus cuidadores, ni a juguetes apropiados la habilidad para procesar patrones auditivos para su edad. visuales y motores. El niño o la niña son incapaces de completar La capacidad para mantener la atención varía pequeñas tareas: gatear hacia un objeto, o de los 5 o 10 segundos durante los primeros colocar uno o dos cubos en una caja (no por meses hasta los pocos minutos al final del deficiente habilidad); ni persiste cuando come, primer año. mostrando más interés por otros objetos o actividades a su alcance.

7 Primera Infancia El preescolar tiene dificultades para atender, No es capaz de concluir juegos o actividades excepto brevemente a un cuento o a una tarea sin ser distraído, incluso tampoco de concluir en la que deba estar quieto como dibujar o juegos de compañía con niños y niñas de su colorear. misma edad. Atiende a actividades sólo durante un periodo de tiempo muy cortos para seguidamente fijar su atención en otro objeto o tarea. Estos síntomas están presentes en el grado de causar dificultades familiares, escolares y/o sociales. Segunda Infancia Le cuesta permanecer atento a tares que no Con frecuencia pierde instrucciones y quieren realizar y para las cuales no se halla explicaciones en clase, inicia gran número de motivado. Éstas son la lectura, las tareas actividades que luego no completan. Tiene escolares; así como tampoco en tareas que dificultades en acabar juegos con otros requieran una excesiva concentración. compañeros y compañeras, e incluso con los adultos. Se distrae, tiende a renunciar con facilidad, no completa con éxito actividades novedosas. Además tiene dificultades de relación social y no captan indicadores sutiles del contexto en el que se relaciona. Patología relacionada con la disfunción atencional La disfunción atencional se halla presente en múltiples trastornos neurológicos y psiquiátricos tales como traumatismo craneoencefálico, depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, retraso mental. En la infancia la presencia más relevante de disfunción atencional se presenta en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) según el DSM-IV (APA, 1994) o Trastorno de la Actividad y de la Atención según la CIE-10 (OMS, 1992); cuya característica esencial es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividadimpulsividad. Estudios epidemiológicos con criterios DSM-IV evidencias una incidencia variable en función del subtipo diagnóstico que se utilice: con predominio hiperactivoimpulsivo (3,9%), con predominio del déficit de atención (9%) y del tipo combinado (4,8%). (Baumgaertel, Wolraich y Dietrih, 1995).

8 Se valoran principalmente los siguientes síntomas de inatención que deben persistir al menos durante 6 meses y con una intensidad incoherente o desadaptativa en relación con el nivel de desarrollo. Tabla 2: Síntomas de desatención en el TDAH según la DSM-IV (APA, 1994) a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en sus responsabilidades o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas u obligaciones en casa o escuela (no por comportamiento negativista o incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (ejercicios, lápices, libros). h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias. Aún así, lo más importante es que un niño o una niña con disfunción de atención (independientemente de cual sea su diagnóstico) presentará dificultades en el seguimiento académico normal, no teniendo un rendimiento ajustado a sus capacidades (Dykman et al., 1971; Rosenberger, 1991; Hinshaw, 1992; Faraone et al., 1993). Estos problemas de aprendizaje evidentes, se centran en las áreas de lectura, ortografía y matemáticas (Saffer y Allen, 1976; Cantwell y Saterfield, 1978; Conners, 1980), constituyéndose en déficits instrumentales que irán dificultando la adquisición de nuevos conocimientos incluso una vez solucionado el déficit de atención. Por este motivo la evaluación temprana de la disfunción atencional es primordial para permitir paliar sus consecuencias negativas ofreciendo estrategias cognitivas, educativas y sociales. Evaluación de la atención en la infancia Existen múltiples pruebas estandarizadas que evalúan los diferentes subtipos que engloban el concepto de atención: tareas de laboratorio con tests computerizados (Gronwall, 1977; Greenberg y Waldman, 1993), pruebas de papel y lápiz (Ayuda, 1960; Zazzo, 1971; Brickenkamp, 1981; Toulouse y Pieron, 1986; Ruff, Evans y Light, 1986; Thurstone y Yela, 1988; Thurstone, 1990), subtests de baterías como las WISCR (Wechsler, 1993) o las MSCA (McCarthy, 1977), cuestionarios de conducta como los de Achenbach (Achenbach y Edelbrock, 1983),, Conners (Conners, 1994; Conners et al., 1998; Conners et al., 1998b) o Edelbrock (en Dulcan y Popper, 1991; y adaptada por Tomàs y Bielsa, 1996) y medidas de observación directa (Abikoff, Gittelman-Klein y Klein, 1977; Jacob, O Leary y Rosenblad, 1978; Achenbach, 1986).

9 Tabla 2: Tests más comúnmente utilizados Autor/es Test Grenberg y Crosby, 1992 Gronwall, 1977 Stroop, 1935 Wechsler, 1974 Wechsler, 1974 Wechsler, 1974 McCarthy, 1977 McCarthy, 1977 Das, Kirby y Jarman, 1979 Toulouse y Piéron, 1986 Thurstone y Yela, 1988 Zazzo, 1971 Ayuda, 1960 Ayuda, 1960 Ayuda, 1960 Kraepelin (en Ayuda, 1960) Rupp (en Ayuda, 1960) Thurstone, 1990 Lewis, Rennick, 1979 Brickenkamp, 1981 Ruff, Evans y Light, 1986 Trenerry et al, 1990 Test of Variables of Attention (TOVA) Paced Auditory Serial AdditionTest (PASAT) Stroop Test Subtest de Aritmética Subtest de Claves Subtest de Dígitos Subtest de Dígitos Subtest de Secuencia de Golpeo Atención receptiva de letras y dibujos (PASS) Test de percepción y atención Test de percepción de diferencias (CARAS) Test de doble tachado Test de atención Test de atención Test de Números Sumas de Kräppelin Prueba de Rupp Cuadrados de letras Trail Making Test Concentration Endurance Test (d2 Test) Two and Seven Test Visual Search and Attention Test Los cuestionarios de conducta aplicados a padres y profesores constituyen un buen instrumento de recogida de datos, si bien debe considerarse que en la actualidad estos tienen una valoración global para todas las edades y pueden confundir a quienes no tengan en cuenta el carácter evolutivo y las variaciones normales del desarrollo de la atención (por ejemplo: un niño de tres años puede fácilmente obtener puntuaciones significativas cuando se le compara con uno de edad más avanzada. En la actualidad empiezan a realizarse estudios que buscan establecer puntos de corte para las diferentes edades en los cuestionarios de conducta, así como en la utilización de los criterios diagnósticos de la DSM-IV. Al igual que los cuestionarios de conducta (aplicados a padres y maestros), también están recibiendo una atención especial los tests de laboratorio computerizados de rendimiento continuo (CPT) que miden tiempos de reacción, por considerarse que obtienen medidas de elevada fiabilidad. Aún así, quienes estamos en contacto con niños con déficit de atención sabemos que incluso ellos pueden, durante un tiempo limitado, rendir satisfactoriamente, especialmente cuando el contexto no les es familiar. Por este motivo se considera que, por su artificialidad, los CPT carecen de una adecuada validez ecológica. Además los tests de laboratorio no correlacionan satisfactoriamente con el rendimiento en las aulas (DuPaul, Anastopoulos y Shelton, 1992). Es por este motivo que por su mayor sencillez, menor coste y la posibilidad de ser aplicadas en el aula (importante para su validez ecológica), consideramos que las pruebas de papel y lápiz son más asequibles como pruebas de cribado; siendo las pruebas computerizadas de los CPT una medida de elección que nos permitirá, a posteriori, confirmar los datos obtenidos. En el desarrollo histórico de las pruebas de papel y lápiz para evaluar la atención se ha recurrido a material perceptivo de mínima dificultad intrínseca, pero con elevado

10 nivel de material distractivo; o tareas visomotoras simples, repetitivas y monótonas en las que la principal exigencia es identificar unas figuras o letras en función del modelo establecido por la prueba. Este tipo de pruebas reciben el nombre genérico de Tests de Cancelación. La dificultad de éstos tests es variable y depende del tipo de estímulos relevantes (ítem-objetivo), de la distancia entre los ítems presentados y del número de ítems-distractores existentes entre los ítems-objetivo (Diller et al., 1974). La mayoría de los tests de papel y lápiz de que disponemos para valorar la atención no se han demostrado como instrumentos demasiado útiles para la infancia y la adolescencia, por utilizar tareas complejas escasamente interiorizadas y en las que interviene de forma determinante el factor habilidad (como por ejemplo: cálculo de pares de números, tachado de letras o identificación de figuras con rotación espacial) que se constituyen en elementos y artefactos de contaminación que dificultan diferenciar que variación de los resultados corresponde a la disfunción de la atención y cual es la responsable de la propia dificultad de la tarea en el sujeto evaluado. Aún así los más utilizados son el test de percepción de diferencias (aplicable a partir de los 6 años) y el test de doble tachado de Zazzo, obtenido a partir de variaciones en el tamaño y el procedimiento de aplicación del test de percepción y atención de Toulouse-Pieron (aplicable a partir de los 9 años). Los datos obtenidos hasta la actualidad en relación con las disfunciones atencionales que se hallan presentes en el TDAH son contradictorios; si bien tales contradicciones en muchos casos son consecuencia de la diferente conceptualización de los términos de atención y de la diversidad de técnicas de evaluación utilizadas para un mismo propósito. Así, Douglas y Peterson (1979) indican que la incapacidad para sostener la atención e inhibir las respuestas impulsivas constituye uno de los grandes impedimentos del ajuste social y escolar de los pacientes que presentan TDAH. Speen, Risser y Edgell (1995) confirman esta apreciación al señalar que los niños con TDAH tienden a cometer más errores de omisión y de comisión en una tarea de ejecución continuada. Los test de rendimiento continuo, no ponen en evidencia un descenso del rendimiento en la tarea realizada, con el paso del tiempo, en los niños y niñas con TDAH; aspecto que nos puede hacer pensar que la atención selectiva es la deficitaria. De hecho, el no poder identificar de forma consistente un déficit de atención específico en el TDAH, lleva a autores como Taylor (1994) a señalar que los factores implicados en el TDAH responden más a déficits en el procesamiento cognitivo superior que a déficits básicos de atención; y a otros como Barkley (1990) a destacar como aspectos básicos del trastorno la motivación y la regulación conductual. En función de lo expuesto parece necesario sistematizar esfuerzos para conseguir una mejor evaluación y un diagnóstico más específico de la disfunción atencional. En este sentido se están llevando a cabo, en los últimos años, diferentes proyectos encaminados a obtener datos fiables y normativos con nuevos tests y pruebas de rendimiento continuo. Entre éstos, citar un nuevo Test de Atención Selectiva y Sostenida, TASS (Batlle y Tomás, 1998, 1999) destinado tanto a valorar la capacidad de estar atento como su persistencia y constancia en el tiempo. Descripción del TASS Con el objetivo de que tanto estímulos relevantes como los estímulos distractores sean sencillos e interiorizados en edades tempranas de la infancia, el TASS se ha diseñado con figuras geométricas al estilo del subtest de Claves de la WISC-R (Wechsler, 1993) combinándolas en diferentes colores. El reconocimiento de conceptos de tamaño, forma y color es factible a partir de los 3 años y 6 meses (Deaño y Vidal, 1992), tal y como se desprende de los resultados obtenidos en el subtest de Formación de Conceptos de las escalas MSCA (McCarthy, 1977). Además, a partir de los 4 años

11 utilizamos patrones referenciales sensoriales que nos permiten estimar las propiedades de los objetos, sus relaciones y sus diferencias (Mújina, 1985). El TASS está constituido por 5 formas y 4 colores combinados, obteniendo 20 figuras, las cuales se han distribuido aleatoriamente en cada una de las filas que componen el test. Se ha dividido en dos formas de presentación acordes a los grupos de edad comprendidos entre 4-7 años (TASS-A) y de 8 años en adelante (TASS-B). Con el objetivo de simplificar la tarea para las edades más tempranas, en el TASS-A las filas son de 10 figuras y cada dos filas completa el conjunto total de 20. Además las figuras son de mayor tamaño, están más separadas y la tarea de cancelación es más sencilla (ajustada a las capacidades del grupo de edad al que está dirigida). El tiempo de aplicación y el número total de filas que componen la prueba son también diferentes: 8 minutos y 54 filas para el TASS-A, y 10 minutos y 75 filas para el TASSB. Para evitar el sesgo producido por la memoria de trabajo, los ítems relevantes se han dispuesto de forma repetida en el margen izquierdo del protocolo con el objetivo de minimizar el tiempo de búsqueda en caso de que el sujeto deba volver a visualizarlos por no recordarlos. El TASS contabiliza y obtiene datos en diferentes variables (tanto en valores parciales por minutos, como en totales) que nos permitirán concluir una puntuación directa. Estas variables tienen un valor propio en el análisis de los datos y deben ser analizadas de forma independiente para una interpretación descriptiva del test. El total de las variables que se pueden obtener son: Cantidad: total de figuras marcadas (Fn). Velocidad: figuras revisadas cada segundo. Aciertos: figuras marcadas que se corresponden con los modelos (An). Omisiones: figuras no marcadas que se corresponden con los modelos (On). Errores: figuras marcadas que no se corresponden con los modelos (En). E. Corregidos:figuras marcadas que no se corresponden con los modelos, y que han sido corregidas de forma espontánea e inmediata (ECn). Calidad: cociente simplificado de la fórmula de calidad de los tests de J. Ayuda es igual a 1 cuando las omisiones y los errores son iguales a cero. P. Directa: aciertos ponderados por el cociente de calidad. Intervención La intervención de las disfunciones atencionales viene pautada por el tipo de trastorno al que se hallen asociadas (hiperactividad, esquizofrenia, retraso mental, traumatismo, etc). El défict atencional en el trastorno hipercinético mejora considerablemente con la administración de fármacos estimulantes: metilfenidato, dextroanfetaminas o pemolina (Taylor et al., 1987), al tiempo que también los síntomas de déficit de atención reactivos a un estado emocional disfórico evolucionan satisfactoriamente con la administración de atidepresivos. Aún así, aquí no queremos centrarnos en los tratamientos específicos de cada trastorno, sino en las actitudes comunes que deben tenerse en cuenta en la intervención de lo que es común en estos trastornos: la disfunción de la atención.

12 En el caso de la infancia, es preciso destacar una serie de intervenciones en pautas de conducta, tanto en casa como en el aula, que no por frecuentes son más útiles. Debemos evitar motivar al niño o la niña con frase como: Por qué no lo intentas con más interés?, o Por Dios, quieres hacer el favor de concentrarte de una vez y dejar de mirar las musarañas! Llamarles la atención de esta manera no les será de gran ayuda, sino al contrario facilitará la presencia de un sentimiento de frustración y una mayor presión que puede dificultarles más el estar atento; cuando no, a largo, plazo potenciar la presencia de alteraciones en el estado de ánimo, además de las ya presentes dificultades de rendimiento académico. Los niños con disfunción atencional no pueden evitar despistarse y distraerse ante estímulos ajenos a la tarea-objetivo (precisamente porque su capacidad de atención y concentración no funciona adecuadamente), así que apenas conseguiremos unos pequeños instantes de atención con una actitud imperativa a la vez que incidimos negativamente sobre su motivación y por tanto conseguiremos a largo plazo su impersistencia en la tarea propuesta e incluso su negativa a realizarla. Por mucho que intentemos aislarlos de estímulos distractores, ellos seguirán distrayéndose a la más mínima perturbación que aparezca a su alrededor. Las estrategias más positivas comprenden una actitud comprensiva ante el PROBLEMA, y adaptar el tipo de enseñanza y las pautas educativas para estos niños y niñas. Por ejemplo: en clase, es conveniente dividir las tareas a aprender en pequeños pasos para que pueda irlos aprendiendo en sus cortos periodos de atención, dándoles la oportunidad de descansar unos instantes entre periodos. Es conveniente también que las instrucciones tanto en el aula como en casa (con las responsabilidades) sean directas y centradas en lo realmente significativo e importante. En el ámbito terapéutico la intervención debe centrarse en el aprendizaje o la reeducación de las disfunciones atentivas, estimulando con pasos graduales la maduración de tales capacidades, tanto al nivel de concentración (atención selectiva), de persistencia (atención sostenida), como de realizar diferentes tareas al mismo tiempo (atención dividida). Son instrumentos útiles el establecimiento de recompensa a medida que se consiguen periodos de atención más amplios, y la utilización de estrategias cognitivas del tipo autoinstrucción a partir de las que los niños y niñas van marcando qué pasos necesitan hacer en cada momento (por ejemplo: antes de actuar pienso, qué clase de problema es este?, Cuál es el siguiente paso?, etc ). Existen programas terapéuticos orientados en este sentido, dos de los cuales son: el <<Programa de Intervención educativa para Aumentar la Atención y la Reflexividad. PIAAR-R>> de TEA Ediciones, y el realizado por el grupo Albor-Cohs bajo el proyecto Magallanes. Otro sistema de intervención que se ha mostrado útil es la utilización de programas de entrenamiento computerizados (Sturm et al., 1997) o de rendimiento continuo como instrumentos de entrenamiento en atención. En este punto me parece de interés destacar el programa de intervención de múltiples niveles que se aplica tanto en el Neurobehavioral Institute of Miami como en el Instituto Neuroconductual de Santo Domingo, en los que se ha elaborado un programa de rehabilitación neurocognitiva con procedimientos informatizados que se presentan someramente a continuación. Para intervenir en el nivel de déficits de atención relacionados con el proceso de enfocar y ejecutar eficientemente, se utilizan los módulos de Desarrollo de Atención y Coordinación Oculo-Motriz del Captain's Log Cognitive Training System. Se utilizan, también, los ejercicios de tiempo de reacción del programa Mental Math Games, desarrollado por el Waterford Institute de Utah y los ejercicios de Digit Symbol Rx, Rhythm Rx y Tapping Rx y Trail Rx, contenidos en el programa Cognitive Prescription. En el nivel de déficits de atención relacionados con el proceso de

13 sostener la atención, se utilizan ejercicios tales como Tower of Hanoi, Progressive Attention Training, el ejercicio de Digit Span Rx del programa Cognitive Prescription y el módulo Numérico y de Memoria del Captain's Log Cognitive Training System. El uso del neurofeedback o EEG biofeedback constituye parte importante de los procedimientos de intervención a este nivel. La intervención en el nivel de déficits de atención relacionados con el proceso de cambiar la atención adaptativamente y resistir la perseveración, se utiliza el módulo de Desarrollo Conceptual del Captain's Log Cognitive Training System y los ejercicios de resolución de problemas del programa Mental Math Games (Herrera, García y Quintero, 1998) Por último acentuar que el trabajo más importante que debe realizarse es de tipo preventivo, pues en la mayoría de las ocasiones una intervención poco ajustada potenciará la aparición de déficits instrumentales y dificultades en el rendimiento académico con posible fracaso escolar.