DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. Adara Benítez Martín 16 de Enero del 2013

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR PÉLVICO. Adara Benítez Martín 16 de Enero del 2013 INTRODUCCIÓN: El dolor tanto agudo como crónico de los cuadrantes abdominales inferiores es un síntoma frecuente tanto en la consulta de atención especializada como en el servicio de urgencias. Debemos tener en cuenta que en determinadas circunstancias puede estar relacionado con situaciones urgentes que requieren una atención de emergencia (apendicitis aguda o rotura de embarazo ectópico), en otros casos el dolor pélvico podría estar causado por condiciones que serían candidatas a tratamiento médico (EPI, metrorragia del 1er trimestre). De esta forma surge la necesidad de un adecuado diagnóstico y clasificación del dolor pélvico, para así encaminarlo a un tratamiento óptimo que disminuya la morbi-mortalidad a corto y largo plazo. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN: El dolor pélvico es una entidad muy subjetiva y difícil de definir, ya que queda sujeta a una gran variabilidad individual, que va a depender de la tolerancia de la paciente al dolor y la experiencia previa al mismo. Podemos clasificar en dolor pélvico en: - Agudo - Crónico Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 1 -

2 Dolor Pélvico Agudo (DPA): Es de corta duración (de minutos a días) y frecuentemente se asocia a una única causa. Puede ser una advertencia sobre un problema que requiere atención médica inmediata. El DPA es percibido por el sistema nervioso central directamente desde estructuras abdomino-pélvicas lesionadas o irritadas, siendo la intensidad directamente proporcional al daño tisular. Dentro del DPA podemos diferenciar dos situaciones dependiendo de la actuación que se llevará a cabo por el personal sanitario: - DPA quirúrgico: aquel que necesite una atención quirúrgica urgente por la inestabilidad hemodinámica de la paciente. - DPA no quirúrgico o subagudo: tiene un inicio agudo en el tiempo, pero sin presentar una situación crítica para la paciente. Dolor Pélvico Crónico (DPC): Es aquel que tiene una duración mayor o igual a los 6 meses, pudiendo aparecer y desaparecer, o bien ser constante. Por tanto no necesita estar presente todos los días para que lo consideremos crónico. Al contrario que el DPA, la detección de la causa del DPC es difícil y no siempre resuelta. Con frecuencia se trata de explicar con causas psicológicas y sociales que el cuerpo somatiza en forma de dolor inespecífico. Es por este motivo la importancia de un abordaje bio-psico-social en el manejo del mismo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anamnesis La historia de toda la paciente con dolor abdominal debe incluir descripciones del inicio, carácter, localización y tipo de irradiación del dolor, junto a elementos que modifican su patrón, como la micción, la defecación, el coito, la actividad y el estrés. Es necesario anotar meticulosamente los antecedentes menstruales, sexuales y anticonceptivos e incluir preguntas de selección gastrointestinal, del aparato urinario, médicas y ortopédicas. Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 2 -

3 El diagnóstico, el tratamiento y la respuesta a la terapia de episodios previos pueden aportar información importante para la anamnesis, pero no debe suponerse que el diagnóstico previo fue necesariamente correcto, en especial si no se confirmó mediante diagnóstico laparoscópico, anatomopatológico o microbiológico. Este punto es importante en mujeres con diagnóstico poco fundamentado de infección pélvica inflamatoria o de endometriosis. Exploración Ante una paciente con dolor pélvico, ya sea agudo o crónico, se debe hacer una adecuada exploración física basada en: palpación abdominal por cuadrantes, exploración macroscópica de los genitales, especuloscopia, tacto vaginal bimanual. Pruebas Complementarias Es importante encaminar el diagnóstico lo máximo posible para economizar en pruebas complementarias y no hacer ni más ni menos de las necesarias. Entre estas, destacar: Analíticas (BQM, hemograma, coagulación, BHC en sangre ), BHCG orina, Ecografía transvaginal, ecografía abdominal, Rx simple de abdomen, TAC, RMN Consideraciones El DP puede tener una etiología muy diversa: - Ginecológico - Urológico - Digestivo - Musculoesquelético - Psiquiátrico DOLOR PÉLVICO AGUDO Lo primero que debemos determinar ante un dolor pélvico agudo es si estamos ante un caso quirúrgico o no, pues marcará la conducta a seguir por parte del personal sanitario. Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 3 -

4 Un dolor agudo, de inicio súbito, con exploración abdominopélvica dolorosa, acompañada de rebote peritoneal, disminución o ausencia de ruidos intestinales, junto con signos de gravedad tales como : confusión, obnubilación, hipotensión arterial, nos indicarán la necesidad de intervención quirúrgica urgente. En estos casos es de vital importancia una evaluación inmediata del volumen intravascular y del estado hemodinámico. Debemos valorar parámetros como un aumento del pulso de manera súbita o las modificaciones de TA con los cambios posturales, ya que son los únicos signos iniciales de sangrado interno. La hipotensión postural (disminución de la TA sistólica > 10 mm Hg al cambiar del decúbito a bipedestación o incremento en la frecuencia cardiaca > 20 lat/min, indican una pérdida hemática moderada (del 10 al 20 % del volumen circulatorio). La hipotensión en decúbito denota pérdida grave (>20%). Una vez clasificado el DPA en quirúrgico y no quirúrgico, es necesario afinar el diagnóstico. A continuación se clasifican los principales cuadros de DPA en función a tres grupos de edad: prepúberes, mujeres en edad fértil y ancianas. Este hecho no es excluyente, es decir, cualquiera de las patologías que se van a desarrollar pueden aparecer a cualquier edad, pero si son más frecuentes y por tanto, lo primero que hay que descartar. 1.Prepúberes y adolescentes: la torsión anexial y la linfadenitis mesentérica son los cuadros más frecuentes que se presentan como un DPA en esta franja de edad. Torsión anexial: dolor abdominal agudo tipo cólico y palpitante, más severo en el lado de la torsión, que suele ser FID, acompañado de nauseas y vómitos (más intensos que en la apendicitis aguda), fiebre o febrícula y signos de irritación peritoneal. En algunos casos puede manifestarse como masa abdominal que obliga a realizar una exploración quirúrgica por su tamaño, aún en ausencia de otros síntomas. Manejo: es una emergencia médica que requiere un tratamiento quirúrgico inmediato, siendo preferible la vía laparoscópica. Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 4 -

5 - Detorsión: si la afectación es leve - Extirpación: si el compromiso circulatorio es extenso Linfadenitis mesentérica : cuadro que aparece con más frecuencia en la edad infantil. Basado en una inflamación ganglionar secundaria a infecciones de las vías respiratorias superiores, fundamentalmente de la faringe. Debemos tener en cuenta que esta inflamación puede progresar y desembocar en un absceso abdominal. Cursa con fiebre, dolor abdominal y sensibilidad a la palpación en cualquier parte del abdomen, aunque localizada a menudo en la fosa iliaca derecha; vómitos y, a veces leucocitosis. El cuadro clínico es muy parecido al de una apendicitis, del cual no puede ser distinguido a menudo sin la laparotomía exploradora. 2.Edad Fértil. El dolor pélvico agudo puede ser secundario a cuadros ginecológicos tales como aborto, metrorragia del primer trimestre, embarazo ectópico, salpingitis, abceso tuboovárico, patología anexial (folículo hemorrágico, quiste anexial ), mioma degenerado, endometriosis, atonía uterina grave postaborto o puerperal, perforación postlegrado. Otras situaciones más raras y que se escapan del abordaje ginecológico pero que debemos saber orientar serían: E. Crohn, colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, pielonefritis aguda, litiasis renal, rotura esplénica. En estos casos el diagnóstico lo realizaremos de una manera más secuencial, ya que son multitud los cuadros clínicos que pueden dar un DPA en este grupo de pacientes. o Test de Gestación Positivo: Gestación intrauterina evolutiva (metrorragia del primer trimestre) Gestación intrauterina no evolutiva (aborto) Embarazo Ectópico o Test de Gestación Negativo evaluar la existencia o no de signos infecciosos (fiebre, escalofríos, leucocitosis ) Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 5 -

6 Signos infecciosos presentes: EPI (salpingitis, abceso tuboovárico, endometritis, cervicitis) Perforación postlegrado Gastrointestinal (apendicitis aguda, linfadenitis mesentérica, enfermedad inflamatorio intestinal, diverticulitis aguda ) Urológicos (cistitis aguda, pielonefritis, cólico renal) Signos infecciosos NO presentes: Patología anexial (torsión ovárica, rotura quiste ovárico, hemorragia ovárica) Mioma degenerado Endometriosis Atonía uterina Metrorragia del Primer Trimestre: es la pérdida hemática por genitales en las primeras 12 SG asociado o no a dolor abdominal. Realizaremos una adecuada anamnesis (inicio, duración e intensidad del sangrado, FUR, FM), especuloscopia (valorar sangrado intrauterino o extrauterino y cuantía), TV bimanual (valorar si el cérvix está cerrado o abierto y el tamaño del útero), y ecografía TV, donde valoraremos si el embarazo está presente (y las características del mismo, descartando patología tales como la gestación molar). En el caso de que no aparezca gestación intraútero deberemos hacer el diagnóstico diferencial entre embarazo ectópico, aborto completo o gestación menor que amenorrea. Gestación intrauterina no evolutiva (aborto): cursa como la amenaza de aborto, pero en la ecotv no es posible evidenciar gestación evolutiva que anteriormente se había confirmado con otra ecografía. Podemos diferenciar distintos tipos de aborto: completo (metrorragia que ha cesado y dolor abdominal con intensidad en descenso), en curso (cérvix abierto en la exploración bimanual, con salida por el OCE de restos ovulares), diferido Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 6 -

7 (cérvix cerrado), séptico (fiebre mayor o igual a 38º, pus por OCE y otros signos sugerentes de infección). El manejo se realizará dependiendo de cada caso según protocolo correspondiente. Embarazo ectópico: Embarazo ectópico se produce cuando el ovocito fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos (80% ampular). Que el embarazo ectópico provoque un cuadro de DPA quirúrgico o DPSubagudo depende del momento evolutivo en el que se realice el diagnóstico. La triada clínica clásica es: amenorrea (de pocos días o semanas) + dolor abdominal (continúo en fosa iliaca que incrementa en intensidad y puede desembocar en un shock) + sangrado vaginal irregular, oscuro y de poca intensidad. Exploraciones complementarias: - TV: dolor a la palpación anexial o en fondo de saco de Douglas. - Eco TV: el único signo de certeza es encontrar un saco gestacional (con vesícula vitelina e incluso a veces con embrión) fuera del útero. Si no encontramos dicho hallazgo podemos guiarnos por signos indirectos, como la visualización de una masa anexial próxima al ovario, con corona de Doppler color que la rodea (corona trofoblástica), un útero vacio con un endometrio engrosado y líquido libre en Douglas. - Hemograma y coagulación - BHCG > UI/L Manejo: - Si sospecha no confirmada, paciente asintomática y estable, ALTA. Deberá volver en 48 horas para repetir ECO y BHCG. Se debe alertar a la paciente de los posibles síntomas de rotura. - Si se confirma el diagnóstico y la paciente está sintomática, INGRESO. Se pedirá grupo y Rh y se llevará a cabo venoclisis con Ringer- Lactato. Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 7 -

8 o Si descompensación hemodinámica de la paciente, abundante liquido libre intraperitoneal o signos de shock CIRUGÍA URGENTE. o Si paciente estable : TRATAMIENTO MÉDICO VS TTO QUIRÚRGICO PROGRAMADO. o Si Rh negativo profilaxis anti D. Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI): antecedentes tales como la promiscuidad sexual, uso de anticonceptivos, portadora de DIU, antecedentes de instrumentación ginecológica (histeroscopia, histerosalpingografia, inseminación artificial ) sumado a una clínica basada en fiebre de >38º, exudado cervical purulento o maloliente, dolor a la movilización cervical, sangrado vaginal anormal, frecuencia urinaria, hemograma con incremento de VSG, leucocitosis intensa con neutrofilia o una imagen ecográfica sugerente de piosálpix deben hacernos pensar que estamos ante un cuadro de EPI. Debemos tener en cuenta que el diagnóstico definitivo nos lo va a proporcionar la LAPAROSCOPIA, que nos permitirá la toma de muestras para cultivo así como el drenaje de los abcesos y la lisis de las adherencias presentes. Se recomienda iniciar el tratamiento empírico frente a EPI ante la simple sospecha clínica de la misma (al menos 2 de los anteriores signos o síntomas); debido a la falta de criterios diagnósticos definitivos y por las posibles consecuencias de no tratar este proceso de manera precoz. Nivel de evidencia B. Manejo empírico: - EPI leve- moderada (ausencia de abceso tuboovárico): realizaremos un tratamiento ambulatorio según protocolo y si la paciente no tolera el tratamiento o no mejora la clínica se plantea el ingreso para tratamiento hospitalario. - EPI grave (no se puede descartar patológica quirúrgica urgente, enfermedad clínicamente grave, EPI en el embarazo, presencia de abceso tuboovárico, falta de respuesta o intolerancia a la terapia oral) requiere ingreso hospitalario con régimen IV de ATB según protocolo. Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 8 -

9 - EPI que produce abdomen quirúrgico urgente (salpingitis o absceso tuboovárico complicado) con afectación del estado hemodinámico de la paciente, será candidata de tratamiento QUIRÚRGICO URGENTE Perforación Uterina Postlegrado: es infrecuente (0,2%). La hemorragia y la intensidad de los síntomas dependerán del grado de la perforación y de su localización. El tratamiento dependerá de la sintomatología. Si la perforación es pequeña y los síntomas leves se toma actitud expectante, con control de constantes y tratamiento antibiótico profiláctico de amplio espectro. Si por la clínica se sospecha que la lesión es de mayor calibre (dolor abdominal intenso, signos de peritonismo ) se considerará la posibilidad de laparoscopia exploradora y reparación de las lesiones en el caso de existir. Patología anexial: (Torsión ovárica, hemorragia ovárica intra o extracapsular, rotura de un quiste ovárico o endometrioma). Cuando el dolor es bilateral se asocia más con rotura de un quiste ovárico o hemorragia capsular. Ecográficamente se aprecia líquido libre en Douglas. Tratamiento: La analgesia con observación estrecha es de elección en las pacientes hemodinámicamente estables en las que el diagnóstico es rotura de un quiste o hemorragia ovárica. La cirugía laparoscópica o laparotomía pueden ser necesarias en la torsión ovárica, la hemorragia ovárica significativa o cuando no hay mejoría clínica con el tratamiento conservador. Mioma Degenerado: la historia clínica y una buena exploración, acompañado de la ecografía (imagen heterogénea del mioma, con zonas hipoecogénicas en su interior) suelen ser suficientes para un correcto diagnóstico de degeneración miomatosa. Aparece dolor, fiebre e irritabilidad uterina. En el caso de la mujer embarazada puede provocar APP. El tratamiento se basa en el ingreso, con reposo y analgesia. Atonía Uterina: tras partos prolongados y trabajosos puede no producirse una correcta contracción uterina, provocando un sangrado mayor del normal Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla - 9 -

10 que puede llevar a la paciente a clínica de fallo hemodinámico (taquicardia, sudoración, palidez, hipotensión arterial ) Ancianas: podemos diferenciar: i. Ginecológicas: torsión anexial, tumoraciones ii. No Ginecológicas: diverticulitis aguda, colecistitis aguda, perforación de ulcus péptico La APENDICITIS AGUDA forma parte del diagnóstico diferencial del dolor abdominopélvico agudo en todos los grupos de edad. Es la causa más frecuente de abdomen quirúrgico, y por ello una de las principales causas a descartar cuando nos encontremos ante un DPA. Cursa con dolor abdominal intenso de inicio central que posteriormente migra a FID, siendo de características constantes y de intensidad en aumento. Los pacientes describen el dolor como una punzada constante y dolorosa. Se acompaña de inapetencia, nauseas, vómitos, fiebre y escalofríos. En algunos casos puede cursar con diarrea y en otros sin embargo con dificultad para el vaciamiento intestinal y la expulsión de gases. En el caso de la mujer embarazada nos encontraremos con un dolor abdominal agudo periumbilical o en FID sin irradiación, que a medida que avanza la gestación tiende a localizarse más superior y lateralizado, por lo que a mayor edad gestacional, el diagnóstico se hace más difícil. También se debe tener en cuenta que la fiebre y otros signos de irritación peritoneal son menos frecuentes que la población general. En el hemograma, la cifra de leucocitos puede encontrarse normal o ligeramente elevada, lo que dificulta aún más el correcto diagnóstico. Ante la sospecha clínica de apendicitis aguda lo lógico es solicitar hemograma, analítica de orina, pruebas de coagulación y radiografía simple de abdomen, así como derivar al paciente al HMQ para un correcto diagnóstico y resolución del cuadro. Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla

11 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (DPC) Por definición, el dolor pélvico crónico es aquel que tiene una duración mínima de seis meses. Debemos tener en cuenta, que una adecuada anamnesis y exploración física no tienen sustituto. Se debe diferenciar entre DPC como síntoma o como síndrome. En el primer caso se trataría de un DPC del que sabemos su etiología y en segundo lugar estaríamos hablando de un DPC que forma parte de un conjunto de síntomas de etiología desconocida. Para un adecuado manejo vamos a diferenciar el DPC en cíclico o continuo dependiendo de su forma de presentación. DPC Cíclico: dolor recidivante, de aparición relacionada con la regla, que se asocia con intervalos libres de dolor. Intermenstrual o dolor pélvico a mitad de ciclo. Se asocia frecuentemente a irritación peritoneal y aparece en el momento periovulatorio del ciclo por sangrado y/o liberación de líquido folicular al ovular. El dolor es generalmente unilateral y dura unas pocas horas, pero en algunas pacientes puede ser intenso y prolongado. El tratamiento del episodio agudo es con AINES y el tratamiento profiláctico a largo plazo con la supresión ovárica con anticonceptivos hormonales. Menstrual (Dismenorrea): Suele ser central, no anexial. Puede acompañarse de taquicardia, jaqueca, nauseas, vómitos o diarrea. Suele abarcar los dos o tres primeros días de la menstruación. Podemos diferenciar dos tipos: Primaria (esencial): inicio suele ser anterior a los 20 años y no encontramos una causa primaria que lo justifique. Característicamente no presenta signos ni síntomas fuera de la menstruación y no dura más de 3 a 5 días. No asocia dispareunia. El tratamiento se basa en AINES, ACH o ambos asociados. Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla

12 Secundaria: inicio pasados los 20 años y asociado a causas pélvicas que lo justifican.el dolor puede empezar antes, durante o después de la menstruación. Generalmente se acompaña de dispareunia, y esta empeora con la menstruación. La localización es central y bilateral en los cuadrantes inferiores del abdomen. Dentro de este grupo se incluyen: EPI crónica, endometriosis, adenomiosis, adherencias, congestión pélvica, DIU, síndrome de Asherman, obstrucción cervical, malformaciones congénitas. Llegado a este punto especial mención a la ENDOMETRIOSIS, que es una enfermedad crónica caracterizada por la existencia de tejido endometrial ectópico. Ocurre entre el 5-15% de las mujeres en edad fértil. Su etiología es desconocida. Puede afectar a regiones diversas del abdomen, tales como vejiga, tracto gastrointestinal (sigma, colon, recto e íleon en orden de frecuencia), ovarios... La clínica principal es el dolor abdominal, pudiendo presentarse como una causa de abdomen agudo quirúrgico si se producen complicaciones como la rotura de uno de los quistes. Dolor Pélvico Crónico Continuo: es un dolor pélvico recidivante, no cíclico, que ha estado presente durante 6 meses o más. La endometriosis y la adenomiosis también pueden causar este tipo de dolor. Otras causas ginecológicas son la pérdida de soporte del suelo pélvico, inflamación pélvica crónica con presencia de adherencias pélvicas firmes, vulvodinia, síndrome de congestión pélvica, síndrome del remanente ovárico, síndrome del ovario atrapado y el atrapamiento nervioso. Inflamación pélvica crónica, adherencias pélvicas y salpingitis crónica: puede ponerse de manifiesto con cualquier combinación de dolor anexial, a la movilización cervical o uterina. La biopsia endometrial puede confirmar el diagnóstico de endometritis. La LPS diagnóstica con frecuencia es necesaria para realizar el diagnóstico de adherencias pélvicas o infección crónica. Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla

13 El tratamiento médico de la infección crónica consiste en un tratamiento largo de 2 a 6 semanas de ATB de amplio espectro por vía oral o parenteral (o ambas). La vía laparoscópica con lisis de las adherencias es un abordaje inicla razonable para las pacientes con adherencias y sin signos de infección. Síndrome de congestión pélvica: consiste en la formación de venas varicosas en la pelvis. El dolor suele ser bilateral, continuo, con sensación de peso, incremento con la bipedestación, reagudización vespertina, con el ejercicio físico. Mejora con el decúbito. Empeora en los últimos días del ciclo. La exploración física puede poner de manifiesto dolor en ambos anejos, dolor uterino, aumento del tamaño del útero, dolor en el fondo de saco posterior sin induración ni masas. Se puede sospechar por ecografía, y se confirma mediante laparoscopia diagnóstica (venas en los ligamentos, dilatadas y prominentes). El tratamiento de los casos severos que no responden a consejos ni a analgesia, pueden responder a la histerectomía o al tratamiento con agonistas de Ngr. Síndrome del remanente ovárico: se produce en pacientes que han sufrido una ooforectomía bilateral incompleta generalmente dificultosa por EIP o por endometriosis. El tipo de dolor que presenta suele ser bajo, irradiándose a cara anterior o posterior del muslo, acompañándose de dispareunia o disfunción urinaria. El tratamiento consiste en la extirpación adecuada del remanente ovárico. Síndrome del ovario atrapado, por adherencias posthisterectomía de uno o ambos ovarios al ápex vaginal. Puede intentarse tratamiento médico con supresión ovárica con ACO. urología Vulvodinia: es comparable a la cistitis intersticial en el campo de la Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla

14 Dolor Pélvico Crónico No- Ginecológico: - Gastrointestinal. - Síndrome de intestino irritable. - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Diverticulitis. - Cáncer colorrectal. - Isquemia intestinal. - Endometriosis intestinal. - Intolerancia a la lactosa, enfermedad celíaca. Más típico en jóvenes. - Urológico - Síndrome uretral crónico. - Cistitis intersticial. - Musculoesqueléticas. BIBLIOGRAFIA 1. Gómez PI. Dolor Pélvico Crónico en la Mujer. ACED (Asociación Colombinana para Estudio del Dolor) Zapardiel Gutiérrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas J.M. Guía Práctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecología (acorde a los protocolos de la SEGO) Williams Ginecología Ed Capítulos : 10 (Endometriosis) 11 (Dolor Pélvico) 4. Drife J, Magowan B. Ginecología y Obstetricia Clínicas. Capítulos : 19 (Menorragia y dismenorrea) 20 (Dolor Pélvico) 21 (Endometriosis) 5. Visscher HC. Dolor abdominal bajo y pélvico en PRECIS V, An Update in Obstetrics and Gynecology (edición en español). ACOG Vidal A, Rico B, Ayuso M, Angulo J, Ruiz M, Mugüerza J and Sanz M. Chronic pelvic pain: a multidisciplinary approach. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: Dra. Benítez Martín / Dr. Carmona / Dra. Ceballos Morilla

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