CONTRATANTE, ASEGURADO Y BENEFICIARIO

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1 PROPUESTA/CERTIFICADO DE COBERTURA DE SEGURO COLECTIVO DE DESGRAVAMEN Compañía Aseguradora: Penta Vida Compañía de Seguros de Vida S.A. Para Personas Naturales La presente Propuesta será Certficado de Cobertura en los casos que ésta indica IMPORTANTE Usted está solicitando su incorporación como asegurado a una póliza o contrato de seguro colectivo cuyas condiciones han sido convenidos por Penta Vida Compañía de Seguros de Vida S.A., directamente con la Compañía de Seguros. CONTRATANTE, ASEGURADO Y BENEFICIARIO El contratante de la Póliza es Penta Vida Compañía de Seguros de Vida S.A. Asegurado es el deudor del préstamo incorporado a la Póliza. El beneficiario del Seguro es el acreedor definido en el contrato de préstamos de dinero convenido entre el Asegurado y Penta Vida Compañía de Seguros de Vida S.A. y sus cesionarios a cualquier título. OBJETO DEL SEGURO Entre el Asegurado y el Contratante se ha suscrito un contrato de préstamo de dinero, en adelante el contrato, en virtud del cual el Asegurado obtendrá préstamos en dinero, en los montos, condiciones y oportunidades que las partes acuerden. El presente Seguro tiene por objeto cubrir el saldo insoluto total que exista al tiempo del fallecimiento del Asegurado por cada uno de los préstamos otorgados al deudor en virtud del contrato, y que hayan sido incorporados a la póliza, en los términos que se señalan en las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza Colectiva. En consecuencia este Seguro otorga una cobertura diferente y separada para cada préstamo que se otorga bajo el contrato. Las Condiciones Generales del Seguro están depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros bajo el código POL REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD Los requisitos para otorgar cobertura a un préstamo o crédito son los siguientes: Estos requisitos se aplicarán separadamente o cada préstamo otorgado bajo el contrato. Que la edad del Asegurado a alcanzarse a la fecha de la última cuota del préstamo sea menor que 80 años; Que el monto del préstamo más los saldos insolutos actualizados de los préstamos previamente cubiertos por el Seguro expresado en Unidades de Fomento, no supere al Monto Máximo de Indemnización, que se ha especificado en esta propuesta; Si el Monto Máximo de Indemnización es de hasta Unidades de Fomento, el Asegurado debe completar una declaración simplificada de salud (DSS) que se detalla en la letra (A) de esta sección, quedando sujeto a las Condiciones de Aceptación que allí se señala; Si el Monto Máximo de Indemnización es mayor a Unidades de Fomento, el Asegurado debe completar una declaración personalizada de salud (DPS) cuyo número de folio se especifica en la letra (B) de esta sección, quedando sujeto a las Condiciones de Aceptación que allí se señala; En cada solicitud de préstamos asegurables posteriores a esta Propuesta, el Asegurado será requerido para declarar su estado de salud. Para ello el Asegurado autoriza expresamente en este acto a la Compañía Aseguradora a fin de que estas declaraciones sean obtenidas a través de medios o sistemas de comunicación remotos tales como declaraciones telefónicas, declaraciones a través de internet u otros medios electrónicos similares; de las cuales la Compañía Aseguradora mantendrá un registro en soporte duradero y constituirá condición esencial de validez del Seguro. A) DECLARACION SIMPLIFICADA DE SALUD (DSS) Importante: sólo se completa para un Monto Máximo de Indemnización hasta UF. A requerimiento de la Compañía Aseguradora, declaro y respondo (1) estar en buen estado de salud; (2) no padecer actualmente enfermedad, dolencia ni situación de salud alguna; (3) no haber padecido ni haber sido diagnosticado de ninguna de las siguientes enfermedades o dolencias: Diabetes, cáncer o tumores, trastornos mentales o del sistema nervioso, enfermedades cardiovasculares, alteraciones de la tiroides u otras glándulas, enfermedades bronco pulmonares, enfermedades renales o genitourinarias, SIDA o cualquiera otra enfermedad grave no aludida anteriormente. Asimismo, declaro no estar en estudio médico por causa alguna, ni tener hospitalización, cirugía o exámenes médicos pendientes.

2 El siguiente Espacio Adicional le permite al solicitante y declarante, ampliar, agregar, complementar, explicar o indicar personalmente cualquier circunstancia en relación al riesgo declarado, en especial lo relativo a actividades o deportes riesgosos. Los espacios dejados en blanco deberán inutilizarse: Me doy por enterado que la declaración anterior debo hacerla con absoluta sinceridad y que la falsedad de esta declaración puede implica la nulidad de mi seguro en conformidad a lo dispuesto en el artículo 525 del Código de Comercio. Además, declaro haber sido informado y estar en conocimiento que esta declaración, una vez aceptada por la Compañía Aseguradora, formará parte integrante y complementaria de la póliza de seguros. Por último, autorizo expresamente y en forma irrevocable, a cualquier médico profesional de la salud, institución de salud pública, privada o Isapre a entregar información, datos o antecedentes relativos a mi salud a la Compañía Aseguradora, cuando esta así lo solicite. Esta declaración no obsta la exclusión de enfermedades preexistentes establecida en la póliza o de actividades o deportes riesgosos Firma del Asegurado Condiciones de Aceptación: Si el Espacio Adicional fue dejado en blanco y en consecuencia completamente inutilizado, la fima del Asegurado en el recuadro correspondiente implica su aceptación automática en este seguro, entendiéndose esta propuesta como un Certificado de Cobertura extendido por la Compañía Aseguradora. Si el Espacio Adicional no fue dejado en blanco o no fue inutilizado la Compañía Aseguradora se reserva el derecho a aceptar o rechazar el riesgo propuesto por lo que esta propuesta no constituye aceptación de ninguna especie. En caso de aceptación la Compañía Aseguradora enviará al Asegurado copia de esta propuesta con timbre ACEPTADO la cual hará las veces de Certificado de Cobertura B) DECLARACIÓN PERSONALIZADA DE SALUD (DPS) Importante: Sólo se completa para un Monto Máximo de Indemnización mayor a UF Número de Folio de la DPS anexa a esta Propuesta: Dicho documento forma parte integrante de la presente Propuesta Condiciones de Aceptación: La Compañía Aseguradora se reserva el derecho a aceptar o rechazar el riesgo propuesto, por lo que esta propuesta no constituye aceptación de ninguna especie. En caso de aceptación, la Compañía Aseguradora enviará al Asegurado copia de esta Propuesta y de la DPS con timbre ACEPTADO, la cual hará las veces de Certificado de Cobertura. VIGENCIA DEL SEGURO El Seguro rige desde la fecha de otorgamiento del préstamo y hasta que se produzca cualquiera de las circunstancias siguientes: (1) que el Asegurado cumpla la edad de 80 años; (2) que se extinga el préstamo; (3) que el contrato sea terminado, por cualquier causa. No le serán aplicables a la vigencia de esta cobertura, una vez otorgada, las condiciones de renovación establecidas en las Condiciones Particulares de la Póliza Colectiva de Desgravamen. MATERIA ASEGURADA Y MONTO ASEGURADO En caso de fallecimiento del Asegurado, la Compañía Aseguradora pagará al beneficiario de la Póliza el saldo insoluto de los préstamos cubiertos por la póliza. El saldo insoluto considerado será el vigente a la fecha de fallecimiento del Asegurado, incluyendo las cuotas impagas que existieren y sus respectivos intereses, con un máximo de morosidad de 3 meses, así como los costos de prepago. Con todo, la indemnización total y máxima

3 responsabilidad de la Compañía Aseguradora por todos los préstamos otorgados y asegurados por la póliza no podrá superar las Unidades de Fomento. En cada solicitud de nuevos préstamos asegurables posteriores a esta Propuesta, el Asegurado será requerido para declarar su voluntad de incorporar un nuevo préstamo a la cobertura, u otras materias relativas al mismo. El Asegurado señala expresamente y reitera que las declaraciones de voluntad y solicitudes de incorporación de un nuevo préstamo al seguro contratado se realizará a través de medios o sistemas de comunicación remotos, tales como declaraciones telefónicas, declaraciones a través de Internet u otros medios electrónicos similares, para cuyos efectos, autoriza a la Compañía Aseguradora para ejecutar las solicitudes y considerar las declaraciones de voluntad emitidas verbalmente o por cualquier medio remoto o de comunicación a distancia, en los términos expresados por el Asegurado y para que mantenga un registro o soporte duradero de tales declaraciones y solicitudes. La incorporación de un nuevo préstamo al seguro efectuada por alguno de los medios señalados será válida y será suficiente para obligar a la Compañía Aseguradora al pago de la indemnización en caso de siniestro, conforme a los términos de la póliza. PRIMAS Por el seguro de cada préstamo el Asegurado deberá pagar una prima. La prima será calculada en base a una tasa única, expresada en tantos por mil, que se obtiene de las Tablas de Tasas que se detallan más abajo. En caso de extinción del o los préstamos por prepago o renegociación de créditos; la Compañía Aseguradora devolverá al Asegurado la prima pagada en proporción al tiempo no transcurrido, sin efectuar ninguna deducción, esto es, comprenderá toda suma que se haya pagado con ocasión del seguro, independientemente de la causa, motivo u objeto por la que fue pagada. Las tasas podrán ser modificadas de común acuerdo entre la Compañía Aseguradora y el Contratante, pero deberán ser notificadas al asegurado a través del tomador y sólo podrán efectuarse y regir a partir de la siguiente renovación del contrato. El Asegurado que no acepte la modificación de las tasas, podrá renunciar al contrato mediante comunicación escrita dirigida a la Compañía Aseguradora, dentro de los 10 días siguiente de recibida la notificación. Se considera una comisión para el Contratante de una 66% por concepto de servicio de recaudación Tabla Tasas (de acuerdo al plazo total en meses del préstamo) Plazo Tasa Plazo Tasa Plazo Tasa Plazo Tasa Plazo Tasa Plazo Tasa 1 2, , , , , ,68 2 3, , , , , ,24 3 3, , , , , ,81 4 4, , , , , ,38 5 4, , , , , ,96 6 5, , , , , ,55 7 5, , , , , ,14 8 5, , , , , ,74 9 6, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,2 EXCLUSIONES Este seguro no cubre el riesgo de muerte, si el fallecimiento del Asegurado fuere causado por: a) Suicidio, automutilación, o autolesión, ya sea en estado de lucidez o no. No obstante, la Compañía Aseguradora pagará el siniestro, si el fallecimiento ocurriera como consecuencia de suicidio, siempre que hubieren transcurrido dos (2) años completos e ininterrumpidos, contados desde la fecha de incorporación del Asegurado a la póliza, desde su rehabilitación, en su caso, o desde el aumento del capital asegurado. En éste último caso, el plazo se considerará sólo para el pago de la indemnización correspondiente al incremento del capital asegurado.

4 b) Participación activa del Asegurado en cualquier acto que las Leyes califiquen como delito. c) Acto delictivo cometido, en calidad de autor o cómplice, por quien pudiere verse beneficiado por el pago de este seguro. d) Participación activa del Asegurado en guerra internacional, sea que Chile tenga o no intervención en ella; en guerra civil, dentro o fuera de Chile; o en motín o conmoción contra el orden público dentro o fuera del país; o hechos que las leyes califican como delitos contra la seguridad interior del Estado. e) Participación activa del Asegurado en acto terrorista, entendiéndose por acto terrorista toda conducta calificada como tal por la ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta, por parte de cualquier persona o grupo, motivado por causas políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno o de atemorizar a la población, o a cualquier segmento de la misma. f) Participación del Asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas en las cuales se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas. g) Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo y/o se requiera de medidas de protección y/o seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo, montañismo, alas delta, benji, parapente, carreras de auto y moto, entre otros. h) Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva. i) Una infección oportunista o neoplasma maligno causado o que resulte como consecuencia que el Asegurado estuviere afecto o fuere portador del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, cualquiera fuese el momento en que el Asegurado se haya infectado o contraído dicho síndrome. Con tal propósito, se entenderá por: - "Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA", lo dispuesto para tal efecto por la Organización Mundial de la Salud. - Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida incluirá encefalopatía, demencia por Virus de la Inmunodeficiencia Humana, V.I.H., y síndrome de desgaste por Virus de Inmunodeficiencia Humana, V.I.H. - Infección Oportunista incluye, pero no debe limitarse a, neumonía causada por pneumocystis carinii, organismo de enteritis crónica, infección vírica o infección microbacteriana diseminada. - Neoplasma Maligno incluye, pero no debe limitarse, al sarcoma de Kaposi, al linfoma del sistema nervioso central o a otras afecciones malignas ya conocidas o que puedan conocerse como causas inmediatas de muerte en presencia de una inmunodeficiencia adquirida. j) Enfermedades preexistentes. Se entiende por tales aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud diagnosticadas o conocidas por el Asegurado o por quién contrata a su favor antes de la contratación del seguro, de la rehabilitación, en su caso, o antes del aumento del capital asegurado. En éste último caso, la exclusión se considerará sólo para el pago de la indemnización correspondiente al incremento del capital asegurado. De ocurrir el fallecimiento del Asegurado debido a alguno de los hechos o circunstancias antes señaladas, se entenderá que no existe cobertura para el caso en particular, y se producirá el término del seguro para dicho Asegurado, no existiendo obligación de indemnización alguna por parte de la Compañía Aseguradora. Conforme a lo anterior, y por su naturaleza, la póliza colectiva podrá seguir vigente para todos los efectos con respecto a los demás Asegurados. Las declaraciones que realiza o realice el Asegurado tanto en la solicitud del préstamo o los préstamos en las solicitudes de seguros correspondientes, así como las contenidas en esta misma propuesta, forman parte integrante del contrato de seguro y cualquier omisión o reticencia, declaración falsa o errónea o inexacta faculta a la Compañía Aseguradora a para rechazar el pago de la indemnización asociadas al préstamo o los préstamos

5 correspondientes y además a poner término al seguro del Asegurado en conformidad al artículo 525 del Código de Comercio. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO El aviso de siniestro deberá realizarse directamente en las oficinas comerciales de la Compañía Aseguradora ubicadas en Avda. El Bosque Norte N 500, piso 3 Comuna de Las Condes, o en el domicilio que la reemplace o por los medios de comunicación electrónica o remota indicada en las Condiciones Particulares, adjuntando los antecedentes que a continuación se indican: - Formulario de declaración de siniestro de la Compañía Aseguradora debidamente completado - Certificado de defunción en original, con causa de fallecimiento. Si este certificado no especificare la fecha de nacimiento se requerirá de un certificado de nacimiento que acredite dicha fecha. - Certificado actualizado de la deuda; - La Compañía Aseguradora se reserva el derecho a solicitar más antecedentes en los casos que estime necesario y conveniente. No obstará a la denuncia del siniestro la omisión de uno o más de los antecedentes requeridos por la Compañía, los que pueden solicitarse posteriormente para la liquidación del siniestro. AUTORIZACIÓN DE CONTRATACIÓN Y CARGO DE PRIMAS Por medio del presente documento manifiesto mi voluntad para asegurarme en las condiciones y términos que se indican en este documento, en las Condiciones Generales POL , y en las Condiciones Particulares de la póliza. Además, autorizo y encargo que la prima de la cobertura se cargue a los préstamos incluidos en el seguro. Además, declaro haber contratado debidamente informado y que estoy en conocimiento de la posibilidad de contratar seguros por cuenta propia directamente en cualquier entidad aseguradora o a través de cualquier corredor de seguros del país. Finalmente, declaro que autorizo y consiento expresamente en este acto, para que la Compañía Aseguradora tenga el derecho a poner término anticipado al contrato en cualquier momento y conforme a los términos de las condiciones generales de la póliza. Fecha de Nacimiento Monto Préstamo UF Firma Asegurado Día Mes Año

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