Hormona Anti-Mülleriana,

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1 VI CURSO DE ESPECIALIZACION EN ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA Y REPRODUCTIVA Hormona Anti-Mülleriana, de la Embriología a la Fertilidad. SOCIEDAD ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA Y DE LA REPRODUCCION. SAEGRE 2008 AUTORAS: Dra. De Caro, Roxana Dra. Sícaro, Laura

2 INDICE Hormona Anti-Mülleriana, de la embriología a la fertilidad.

3 INTRODUCCIÓN En el ovario se produce ciclicamente una serio de eventos que traen como resultado un folículo maduro capaz de ser fecundado y dar origen a una célula con potencial desarrollo de un nuevo ser. Este complejo mecanismo esta regulado por la interacción de ejes neuroendocrinos a través de sus hormonas y mediadores. La hormona anti Müllerina (HAM) es la sustancia inhibidora de los conductos de Müller. Su existencia fue propuesta por primera vez en por el profesor Alfred Jost, quien demostró que un componente testicular, distinto de la testosterona, al cual llamó müllerain l hormone inhibitrice, era responsable de la destrucción de los conductos de Müller en el desarrollo embriológico masculino. 2 Fueron necesarios no menos de 20 años para que dos laboratorios de investigación independientes pudieran purificar la proteína. El grupo de Donahoe 3, y el laboratorio del Dr. Josso 4, llamaron a esta proteína sustancia inhibidora mülleriana. Más tarde, el laboratorio de Josso cambió el nombre a hormona antimülleriana, el cual es utilizado actualmente. Por décadas el significado clínico de HAM ha estado limitado a su rol crítico en el desarrollo sexual fetal. Sin embargo, en los últimos 15 años, con la combinación de los avances en las investigaciones básicas, clínicas y experimentales, AMH ha incrementado su relevancia y ha surgido como un marcador de función ovárica. 1 La HAM es un marcador gonadal específico. En el hombre, se expresa fuertemente en las células de Sértoli, desde la diferenciación testicular intra-útero hasta la pubertad, reprimiendo el desarrollo de los conductos de Müller; de los cuales derivan las trompas, útero y porción superior de la vagina. En mujeres, se expresa en menor grado que en los varones, producida las células de la granulosa de los folículos ováricos que se encuentran en los estadios iniciales de desarrollo. Esta expresión se produce desde la semana 36 de gestación, sus valores aumentan progresivamente desde la infancia, hasta alcanzar un pico en la adolescencia media, con valores promedio de 4,7 ng/ml; estos valores son comparables con los del hombre. Este ascenso de sus concentraciones es como resultado del crecimiento folicular. Las concentraciones mayores se asocian a tumores de las células de Sértoli y de la granulosa ovárica. Posteriormente se produce un descenso progresivo paralelo al envejecimiento ovárico, hasta la menopausia Uno de los roles de HAM luego del nacimiento, parecería ser la inhibición de la esteroideogénesis en el testículo 11 y ovario 12. En mujeres adultas, no se ha demostrado aun que HAM tenga efectos biológicos fuera del ovario, más aun, el receptor HAM tipo II solo ha sido detectado en tejido de origen mülleriano adulto 13. La HAM ha demostrado tener distintas funciones y aplicaciones en la ginecología. Éstas incluyen desde ser un mediador necesario para el desarrollo embriológico como en el estudio de la reserva, y posible respuesta ovárica, en mujeres con fertilidad comprometida. El objetivo de este trabajo es analizar estas distintas funciones, aplicaciones y utilidad en las tan diversas situaciones en las que se han demostrado tener implicancia.

4 DESARROLLO Fisiología de la hormona Anti-Mülleriana La HAM es una glicoproteína dimérica compuesta por 2 monómeros de 72 kdal unidos por puentes disulfuro, que pertenece a la superfamilia de factores de crecimiento transformante Beta, que incluye al TGF-b y a las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs), las inhibinas y activinas, todas ellas involucradas en los procesos de crecimiento y diferenciación celular. 5 El gen de HAM y su receptor se halla en el cromosoma 19 p De datos experimentales, la función propuesta de esta hormona es inhibir el reclutamiento inicial de los folículos primordiales, durante las fases iniciales de de crecimiento y diferenciación folicular del ciclo ovárico mensual. 15 Esta acción se realiza a través de un efecto parácrino 16 y de la inhibición de la actividad de la aromatasa en las células de la granulosa., reduciendo la producción de estrógenos. 17 A través de estudios realizados en roedores se sabe que HAM esta expresa principalmente en las células de la granulosa de los folículos secundarios, antrales pequeños y folículos preantrales que poseen un diámetro 4 a 6 mm, 18 y esta expresión es mayor en aquellas células de la granulosa que rodear al ovocito y la cavidad antral. 8 Los folículos que se encuentran en estadios más avanzados del desarrollo, como los que se encuentran en atresia, cuerpo lúteo, folículos primordiales, ovocitos y células intersticiales o tecales, no expresan HAM o HAM RII. 8,9,15 Luego de la menopausia, la expresión HAM y HAM RII decrece. 9 Foliculos primordiales y antrales con un diámetro mayor a 8 mm no expresan HAM, ésto significa que HAM es un producto esencialmente originado en los folículos antrales pequeños. 19 Los folículos antrales iniciales (con un diámetro mayor a 2mm) los cuales secretan cantidades significativas de HAM no pueden ser medidos por ultrasonografía, esto explica los niveles séricos constantes de HAM durante un ciclo menstrual espontáneo, a pesar de crecimiento de un folículo dominante La AMH actúa a través de su receptor específico HAM-RII y otro inespecífico HAM- RI, reclutado por el primero con el que forma un heterodímero. 22 El AMR-II es una proteína con 2 sitios de N-glycosilacion y tres dominios: extracelular, transmembrana e intracelular. Actúa a través de una serina/treonina quinasa por mecanismos de fosforilación y su gen se localiza en el cromosoma 12. El receptor tipo I es compartido con otros miembros de la familia de TGF. 23 Figura 1. Receptor de HAM. Luego de la unión del ligando a la unidad HAM tipo II, la tipo I es incluida en el complejo y es fosforilada en su extremo intracitoplasmático. El sector fosforilado se transloca al núcleo donde regula la expresión génica.

5 Como se mencionó anteriormente, en el ovario adulto, HAM tiene un efecto inhibidor en el reclutamiento de los folículos primordiales, como también en la capacidad de respuesta de los folículos en crecimiento, a la FSH. 24 La interacción fisiológica entre la FSH y HAM aun no esta bien establecida. En un ciclo espontáneo, los niveles sérico de FSH y HAM muestran una correlación inversa, los niveles de ambas hormonas están relacionadas con el número de folículos antrales que pueden ser medidos por ultrasonografía Esta relación se especula que es indirecta. La FSH ha demostrado disminuir la expresión de HAM y su receptor tipo II en las células de la granulosa. 9 La HAM por su parte, es uno de los inhibidores locales de las acciones de FSH, inhibiendo la proliferación de las células de la granulosa, por disminución de la sensibilidad a la misma. Esta inhibición esta involucrada en el proceso de selección del folículo dominante previniendo la selección folicular múltiple. 16 El pico preovulatorios de LH normalmente produce cambios fenotípicos significativos en las células de la granulosa, incluyendo una disminución de la producción de AMH. 25 Durante un ciclo menstrual espontáneo, los niveles de HAM muestran ser constantes como su secreción por la cohorte de folículos pre-antrales y los antrales iniciales, en quienes el número y proliferación es constante a pesar de la fase del ciclo 19-21, siendo independiente de la FSH. Algunos estudios sugieren que la HAM, además de inhibir el crecimiento folicular inicial, también actúa sobre el crecimiento de los folículos inducido por la FSH 27, haciendo que las células de la granulosa sean menos sensibles al estimulo de la FSH. Esto es importante durante la fase de reclutamiento folicular, ya que los folículos que expresan menos HAM son aquellos que presentan menos mitosis en las células de la granulosa. 16 Figura 2. Inmunohistoquímica de la HAM en el ovario adulto normal. (A) Folículos primordiales negativos (triángulos), mientras una débil reacción se puede observar en el citoplasma de algunas células en un folículo primario (flecha). (B) La totalidad de las células de la granulosa de un folículo preantral son positivas para HAM. (C) Células positivas y negativas para HAM en células del cúmulo-oóforo de un folículo periovulatorio. (D) Sólo algunas células periantrales (antro=ant) son positivas para HAM. Células de la teca (TC) negativas. (Fuente: Rey R. et al. 2000; Anti-Müllerian hormon is a specific marker of sertoli- and granulosa-cell origin in gonadal tuitors. Human Pathol, 31: )

6 Diversos investigadores han desarrollado diversos test para medir HAM en fluidos biológicos, inclusive en plasma. El diseño de un test de ELISA, con alta sensibilidad y especificidad para medir HAM a partir del desarrollo de un anticuerpo monoclonal, fue posible con la clonación del gen humano a mediados de los años 80 por Cate y col 28 ; a través de la producción de suficientes cantidades de proteína recombinante. Se considera que la medición de AMH tiene una alta reproductibilidad en la repetición de las determinaciones tanto intra como intraciclica 29. La variabilidad intercíclica de AMH es baja comparado con otros marcadores ovárico, con inhibina B, FSH y E2 medido en día 3 con una alta reproductibilidad. Otra ventaja, como se expuso anteriormente, es poseer la habilidad de poder ser determinada en otras fases del ciclo. Los avances en las potenciales aplicaciones de HAM comparado con otros con otros marcadores de reserva ovárica incluyen: 1) es el marcador que mas tempranamente se modifica con la edad; 2) tiene la menor variabilidad intercíclica Roles Potenciales de la AMH sérica en ginecología incluyen: 30-1 evaluar la reserva ovárica: en la población general, en la población infértil antes de un procedimiento de inducción d la ovulación, antes y después de la terapia en cáncer -2 evaluar el riesgo de hiperestimulación ovárica antes de la inducción de la ovulación -3 diagnóstico y seguimiento de la terapia en Poliquistosis ovárica. -4 seguimiento de los tumores de las células de la granulosa -5 genitales ambiguos Factores que podrían influenciar en la concentración sérica de HAM: 30 A- factores que disminuyen HAM: aumento de la edad, aumento del BMI, administración de gonodotrofinas, administración de quimio y radioterapia, ooforectomia. B- Factores que incrementan HAM: PCO C- Factores que no tienen influencia en HAM: día de la menstruación, agonista GnRh, anticonceptivos orales, embarazo. Figura 3. Rol de la HAM en la foliculogénesis. La expresión de la HAM puede observarse por inicialmente en células de la granulosa de folículos primarios, y con una intensa expresión en folículos pre-antrales, antrales pequeños (<=4mm). La expresión de HAM va desapareciendo a medida que crece el folículo, hasta desaparecer en folículos mayores a 8-10mm. Solamente queda un remanente el las células del cúmulo oóforo. Esto sugiere un importante rol en el inicio del reclutamiento folicular para la HAM, así como en la selección del dominante. HAM parece regular negativamente el desarrollo temprano folicular. La HAM previene el reclutamiento de folículos no dominantes.

7 Debido a que los niveles séricos de la HAM ha sido recientemente sugerida como un indicador más preciso de la presencia de folículos ováricos 15, determinando el número de folículos antrales en ovarios normales y poliquísticos; como así también marcador de envejecimiento ovario. 31 Esta capacidad de HAM permite inferir la respuesta a gonadotrofinas en procedimientos de fertilización in vitro. 29 Basado en esta evidencia, HAM podría ser útil para predecir SHO en un ciclo de FIV por ser un apropiado marcador de reserva ovárica, pero no necesariamente es un predictor de embarazo. 32 Otros autores afirman que podría predecir las chances de embarazo en FIV. Comportamiento de la HAM durante el ciclo menstrual Desde el momento en el que se interpreta a la HAM como un marcador estrechamente relacionado con la función ovárica y reproductiva, se intentó caracterizar su comportamiento a lo largo del ciclo menstrual fisiológico y su interacción con las fluctuaciones hormonales; con un gran interés en el mejor entendimiento de la regulación de la función ovárica. Hasta la fecha, solo contamos con información contradictoria respecto al comportamiento de la HAM durante el ciclo menstrual fisiológico. Son muy limitados los estudios realizados hasta el momento en los que se utilice ciclos menstruales nomales, no estimulados. 33 Entendiendo al ciclo fisiológico como el modelo más fidedigno para el estudio de la dinámica de la HAM. Estudios como el conducido por Cook et al. 34 ; encontraron un incremento de la concentración de HAM en la parte media del ciclo; pero no analizaron su relación con otras hormonas. La Marca, et al 20, estudiaron la fase folicular de 24 pacientes, y a diferencia de Cook, no encontraron variaciones dentro del ciclo. Wonder D, et al 33 ; realizó un estudio en una población homogénea de 39 normoovuladoras, jóvenes, con BMI normales, en las que dosó periódicamente y diariamente en la periovulación la HAM. Se trata del trabajo científico en la que se realizó la más completa serie de dosajes de HAM a lo largo del ciclo. Ellos describen una inflexión en la curva de la HAM, de tal manera que desciende significativamente su concentración desde el día 4 pre-pico de LH hasta en el post-ovulatorio inmediato. Una disminución en la etapa temprana de la fase lútea indicaría que el efecto luteinizante influiría negativamente en la producción de HAM por las células de la granulosa; por lo menos durante un ciclo espontáneo. Es interesante remarcar que el comportamiento de la HAM durante un hiperestímulo ovárico controlado para un tratamiento de fertilización asistida, es completamente opuesto al ciclo natural ,60 Esta discrepancia puede explicarse debido a la concentración suprafisiológica que se alcanza durante el estímulo ovárico. Los niveles tan elevados de estrógenos podrían inhibir la producción de HAM. Inclusive, una relación inversa se ve entre estrógenos y HAM en pacientes PCO. Se ha descrito una relación inversa, estadísticamente significativa, entre la HAM y la FSH y una relación positiva con LH y testosterona libre. Respecto a la relación con estradiol, solo en ciclos estimulados se ha encontrado una correlación positiva, pero no en el ciclo fisiológico. 20,24,24,33-35,60

8 HAM en la evaluación de la reserva ovárica El termino reserva ovárica se emplea para denotar la potencialidad reproductiva. Ha sido ampliamente establecida la relación entre la declinación de la capacidad biológica reproductiva de la mujer y el efecto del paso del tiempo en relación a la pérdida de potencialidad de las gametas. Este hecho ha puesto a la edad de la mujer en la mira como factor pronóstico por excelencia de la capacidad reproductiva. Sin embargo, aunque es indudable la utilidad de considerar la edad de la mujer como primera aproximación, al momento de definir la expectativa reproductiva de cada paciente en particular, se deben tener en cuenta aquellas herramientas que nos describan la reserva ovárica más acabadamente. El desarrollo de gametas competentes para la fertilización es resultado de una correcta foliculogénesis. Proceso sumamente complejo tanto por el número de mecanismos implicados, como por la ausencia de su conocimiento completo. De la literatura emerge una descripción clara del envejecimiento folicular mediado por el deterioro de las funciones específicas del ovocito y las células de la granulosa, como proceso no ajeno a la involución o disfunción de las células del organismo como un todo. De esta manera, las células del ovario se encuentran sujetas a cambios en la actividad mitocondrial, fallas energéticas, cambios en la expresión protéica, alteraciones génicas, cambios en el microambiente simultáneamente con lo ocurrido para otras células y órganos. 36 También se especula con la posibilidad de que el nivel de declinación celular lleve a los folículos y los ovocitos ovulados a ser más susceptible a la activación de los programas celulares de apoptosis. 36 A la compleja dinámica de la foliculogénesis y las carencias en el conocimiento de este proceso, se le suma el carácter multifactorial de estos fenómenos, complejizando del todo nuestro estudio comprensivo. Los cambios en las gonadotrofinas no son suficientes para comprender los cambios del envejecimiento ovárico, fundamentalmente debido a su ocurrencia tardía, surgiendo la necesidad de valerse de otros marcadores. Algunos autores apuntan la investigación a los mecanismos basados en el estrés oxidativo que afectaría tanto a folículos arrestados como maduros. La exposición prolongada a estrés oxidativo y productos glicocilados, que se pueden acumular irreversiblemente a lo largo de la vida, afectando gradualmente la vasculatura y promueven un aumento de la producción de sustancias oxígenoreactivas en el microambiente ovárico, siendo las sustancias más fuertemente asociada a la injuria celular. Durante el desarrollo folicular, estas sustancias afectarían al ovocito y las células de la granulosa interfiriendo en la síntesis de los ARN y proteinas, así como en la eficacia de los mecanismos de defensa antioxidantes. 36 La búsqueda de factores relacionados con la capacidad ovárica fuera del eje hormonal gonado-hipofisario llevó al ensayo de numerosas sustancias con la finalidad de predecir más precozmente la expectativa reproductiva. 27 Así surgió entre otras la inhibina, y recientemente la HAM. Este factor, predominantemente expresado por las células de la granulosa de folículos en crecimiento no seleccionados, es considerado un sensible marcador de reserva ovárica y probablemente, de la fase precoz de envejecimiento ovárico 8, dado que refleja el tamaño del pool de folículos primordiales en crecimiento. 15,37,38 Estudios recientes han reportado una correlación positiva entre los niveles de concentración de HAM en líquido folicular y la tasa de implantación embrionaria 39, aspecto este no clarificado en su relación con el envejecimiento folicular.

9 Estudios transgénicos indicaron que en ratones HAM-knock-out la cuenta folicular al nacimiento era normal. Sin embargo, la depleción en el pool fue marcadamente acelerada en ausencia de la hormona, comprometiendo la capacidad reproductiva. 40 Esta observación sugiere que la HAM tiene un efecto inhibitorio directo o indirecto en la depleción del pool folicular. La disminución de la fertilidad y la infertilidad de causa ovárica absoluta preceden en un período variable a la menopausia. La disminución de la fertilidad ocurrirá en forma muy temprana en aquellas pacientes predeterminadas a desarrollar una menopausia precoz. Es clara la importancia de identificar y cualificar este período en forma temprana, especialmente en este grupo de pacientes, para poder aconsejarlas en tanto su potencial reproductivo. Generalmente la falla ovárica prematura es irreversible, sin embargo, se han descrito casos de embarazo esporádico en estas pacientes. En algunos casos se ha evidenciado la persistencia de pequeños folículos, imperceptibles ecográficamente. El dosaje de HAM permitiría identificar a este grupo de pacientes. Méduri G y col. 16 encontró una estrecha relación entre la presencia o no de folículos y su densidad en las biopsias ováricas, con los niveles de HAM, en 48 pacientes con diagnóstico de falla ovárica. Los hallazgos histológicos en pacientes con falla ovárica precoz podrían compararse con las ratas kmock-out para HAM, nombrada previamente, con una reserva inicial normal, que se agota rápidamente; consecuencia de un reclutamiento acelerado secundario a la ausencia del efecto inhibidor de la HAM en el desarrollo y reclutamiento folicular. Dado que la HAM es producida exclusivamente por los folículos pequeños en crecimiento y secretada a la circulación, sus niveles decrecen junto con el avance de la edad. Los niveles séricos de HAM decrecen significativamente a través del tiempo en mujeres jóvenes normo-ovuladoras, mientras otros marcadores de envejecimiento ovárico, como los niveles de FSH, inhibina B y el conteo de folículos astrales, no han sufrido modificación en el mismo período. En este sentido, la HAM se correlacionaría con la edad, 8 y casi indetectable en la menopausia. La HAM regula el desarrollo de folículos tempranos mediante dos mecanismos. Por un lado, como un modulador en menos de la maduración folicular, y por otro lado como un inhibidor de la sensibilidad de los folículos en crecimiento a la FSH, esto sirve para modular negativamente la selección del folículo dominante dependiente de FSH. 19,40-41 Algunos autores proponen a la HAM como el marcador más sensible de reserva ovárica y envejecimiento ovárico dada su calidad de detección en sangre periférica, su relación con edad, por anteceder a los otros marcadores clásicamente utilizados y por ser secretado únicamente por las células de la granulosa. 8 En humanos, los investigadores han demostrado que los niveles de HAM declinan con la edad, así como sobreviene una caída brusca tras una ooforectomía, que luego de la estimulación con gonadotrofinas durante la realización de una fertilización asistida, sus niveles también disminuyen; y se determinó también, una diferencia en la concentración del líquido folicular entre las distintas edades de la vida reproductiva. 19 Yeh J, 41 et al, mostraron por primera vez en un modelo de ratón, la declinación de los niveles de HAM tanto en suero como a nivel ovárico en relación con el avance de la edad cronológica. Determinando que esta disminución fisiológica corresponde a una reducción en el número total de folículos con marcación positiva para HAM, y no a la pérdida en la proporción de folículos HAM-positivos. 19 También determinó el paralelismo entre la concentración de marcación tisular ovárica con su correlato serológico.

10 La evidencia acumulada apunta a caracterizar a la HAM como un marcador de reserva ovárica independiente del ciclo menstrual, a diferencia de los otros marcadores como la FSH, estradiol, inhibina B o el conteo folicular antral. 20,42 De las revisiones que intentan identificar el mejor marcador para caracterizar la reserva ovárica y la respuesta al hiperestímulo ovárico controlado, ninguna ha logrado determinar una diferencia en sensibilidad y especificidad entre la HAM y los HAM en el capítulo de la reserva ováricamarcadores clásicos. Sin embargo, marcan una ventaja en cuanto a su precocidad y practicidad de aplicación. Falla ovárica Precoz La falla ovárica prematura (FOP) es un síndrome definido como el cese de la función ovárica antes de los 40 años de edad y esta caracterizado por amenorrea asociada a elevación de los niveles de gonadotrofinas. 43 Afecta aproximadamente al 1% de las mujeres. 44 La etiología de FOP incluye desordenes genéticos, enfermedades autoinmunes, causas iatrogénicas como quimio o radioterapia. Sin embargo, en mujeres con cariotipo normal 46 XX, la etiología es generalmente desconocida, esta condición es definida como FOP idiopática. En la mayoría de los casos, FOP es irreversible llevando a la infertilidad a mujeres en edad reproductiva. Los niveles de FSH, E2 o inhibina B tienen un valor limitado en predecir la presencia de reserva ovárica en pacientes con FOP. 45 Siendo la HAM un buen indicador de la presencia de folicular, la detección de este marcador especifico, permite confirmar su existencia, y de esta forma facilita el diagnóstico en estas pacientes. A pesar de ello, resulta llamativa la escasa aplicación de esta metodología referida en la literatura, en relación con la caracterización de la FOP. 46,47 En un estudio realizado por Allami C y col, 46 evaluaron 19 pacientes estériles con sospecha de FOP. Encontraron valores disminuidos en 9 pacientes y no detectables en 10, lo que posibilito la confirmación del diagnóstico de falla gonadal primaria, y de esta forma su diferenciación de aquellos casos de hipogonadismo secundario a un bloqueo ovárico (generalmente inmunológico y conocido como ovario resistente o Savage syndrome). En otro estudio realizado por Meduri y col 42, donde midieron los niveles séricos de AMH, histología ovárica e inmuno expresión de HAM en forma simultanea, en pacientes con FOP. El mismo se realizo en 48 pacientes de entre 16 y 39 años, se encontraron niveles de HAM menores comparadas con mujeres sin FOP. 48 Hallaron una asociación entre los niveles de HAM y la presencia de folículos antrales en las biopsias ováricas realizada en estas pacientes. La HAM plasmática era significativamente más elevada en pacientes con 15 folículos o más, marcados en la biopsia de ovario, siendo no detectable en el 77% de las pacientes con 0-5 folículos. Encontraron una disfunción en la producción de HAM en los folículos antrales de las pacientes con FOP, pudiendo corresponder a un defecto en el desarrollo de los mismos, particularmente en lo que concierne a las células de la granulosa. Esta disminución en la producción podría alterar el mecanismo de reclutamiento folicular en estas pacientes.

11 Al comparar, por inmuno expresión, 40 ovarios de pacientes con FOP y 10 ovarios con ciclos normales de mujeres de edades comparables; el estudio reveló que la inmuno expresión de HAM en pacientes con FOP puede ser normal en folículos preantrales, pero disminuye marcadamente en los estadios antrales iniciales. Esta reducción en la producción en ovarios con FOP puede tener diferentes causas acorde a la patología antral. En folículos atrésicos de ambos grupos, la expresión disminuida o negativa la de HAM es probablemente secundaria a los cambios apoptóticos de las células de la granulosa. HAM estuvo siempre ausente en folículos primordiales. Mujeres normales y con FOP tuvieron igual expresión de HAM en folículos intermedios, primarios y secundarios. La expresión de HAM en folículos antrales mayores estaba reducida y hallaron ausencia de la misma en cuerpo lúteo normal. Otro hecho importante es que se han reportado casos esporádicos de embarazos en pacientes con FOP. Siendo la HAM un buen marcador de la presencia de folicular, la identificación de folículos antrales pequeños no visibles por ecografía se podría hacerse midiendo los niveles de la misma, permitiendo discriminar, tal ves, a estas pacientes con folículos capaces de desarrollo y eventualmente ovulación. En conclusión, la detección de valores disminuidos o no detectables de AHM permite confirmar el diagnostico de FOP, como la ausencia de la fuente productora de estrógenos (células de la granulosa), lo que justifica la indicación de una terapia hormonal sustitutiva, para evitar las consecuencias de la carencia estrogénica prolongada. 46 Efecto de las píldoras anticonceptivas en el patrón de HAM Los estudio conducentes a desentrañar la relación entre el efecto de la supresión de la FSH por efecto de las píldoras anticonceptivas, y la HAM, no son concluyentes. Arbo E, et al 49 ; diseñó para este fin, un modelo de administración de anticonceptivos desde el día 20 del ciclo y evaluó niveles de FSH y HAM en día 3 del ciclo siguiente. Observó que la administración corta de anticonceptivos en la fase lútea produjo una supresión de la FSH con la obtención de una cohorte folicular más homogénea. Aunque la secreción de la HAM es aparentemente independiente de la FSH, se observó una caída en la concentración de la HAM, acompañando al comportamiento de la FSH. Evidentemente la relación fisiológica entre FSH y HAM no ha sido resuelta aun. Estos autores no han logrado demostrar una correlación significativa que justifique que la caída de la HAM sea efecto directo de la FSH, pero sostienen la probabilidad de una relación indirecta. Una explicación aportada por el mismo autor se basa en la fisiología de la concentración de HAM en el líquido folicular. Sostiene que los folículos de mayor tamaño poseen una concentración baja de HAM en relación inversa al aumento de concentración de progesterona intrafolicular. Analógicamente, el efecto de las píldoras anticonceptivas aportarían un ambiente luteínico que desfavorecería la producción de HAM. Nuevas líneas de estudio en este campo se requieren para comprender los eventos antes expuestos.

12 AMH utilidad en procedimientos de fertilización asistida Durante varios años, la edad, FSH (día 3), LH, Inhibina B, conteo de folículos antrales por ecografía, volumen ovárico y diversos estudios dinámicos han demostrado tener correlación con la respuesta ovárica en procedimientos de Fertilización Asistida (ART) Sin embargo su valor predictivo es controvertido. 50 La medición basal de FSH es el test mas comúnmente utilizado para screening ovárico. Sin embargo, se ha reportado que el aumento de las niveles de FSH ocurren en forma tardía en la secuencia de eventos asociados al envejecimiento ovárico. Recientemente un nuevo marcador, HAM, ha sido evaluado por varios trabajos como predictor de respuesta ovárica; 32,33,42,46,51,52 y ha demostrado ser mejor valor en predecir pobre respuesta ovárica que FSH e Inhibina B. HAM parecería reflejar mejor la declinación del pool de folículos con los años, en comparación con otros marcadores como FSH, Inhibina B, conteo de folículos antrales por ultrasonografía (AFC). 31 La disminución de HAM con el avance de la edad, tal vez se presenta antes que los cambios conocidos del envejecimiento, indicando que los niveles séricos de HAM es el mejor marcador de envejecimiento ovárico. El AFC provee una mejor información pronostica de baja respuesta ovárica durante ART, que los obtenidos con la edad y FSH. No obstante, la ultrasonografía, y su interpretación es operador dependiente y puede no ser constante. 53 Predecir la reserva ovárica en pacientes que se encuentran bajo procedimientos de Fertilización Asistida, es útil para brindar un asesoramiento de las probabilidades de éxito del tratamiento; como así también para optimizar el protocolo de estimulación gonadotrofico optimizando la respuesta. La causa mas común de disminución de la tasa de embarazo es el envejecimiento. 54 Sin embargo, es de crucial importancia identificar pacientes jóvenes, con ciclo ovulatorios normales, pero con reserva ovárica disminuida, en quienes las chances de embarazo disminuyen luego de un tratamiento ISCI. Como es dificultoso determinar en forma directa tamaño del pool de folículos primordiales; un marcador que represente todo el numero de folículos que han hecho la transición de folículos primordiales al pool de los que se desarrollado, sería una buena forma de determinarlo indirectamente. La HAM podría ser este marcador por estar involucrada en el proceso de reclutamiento de folículos primordiales 15,16,55, un importante mecanismo de depleción del pool de folículos primordiales 56 y es producida por los estadios foliculares hasta la instancia de dependencia de FSH. El registro de la presencia o ausencia folicular (y consecuentemente de óvulos), determina las perspectivas de fertilidad de las pacientes con reserva ovárica disminuida, como en la FOP, y a partir de dicha pauta condiciona la posibilidad de efectuar intentos con las diversas alternativas de reproducción asistida disponibles. 46 En un meta-análisis publicado en 2008 por Simone y col 57, HAM demostró tener igual exactitud y valor clínico que AFC en predecir pobre respuesta en ciclo y ausencia de éxito de embarazo en ART. En predecir este ultimo parámetro, ambos tuvieron pobre rendimiento. La producción de HAM es presuntamente independiente de FSH, en contraste con Inhibina B y E2. La medición sérica de HAM en día 3 del ciclo tiene la mayor sensibilidad del status folicular ovárico, fuerte relación con el numero de folículos antrales y, en base con su comprobada reproductibilidad intercíclica comparada con Inhibina, E2 y FSH, es usada como predictor del número de ovocitos recuperados en la estimulación ovárica de ciclos de Fertilización Asistida (FIV) aun luego de la

13 desensibilización con agonistas GnRh. 58. Una pobre respuesta en ciclo de FIV esta asociado con daño en reserva ovárica y con bajo niveles de HAM. 59 La estimulación ovárica controlada (COH) consiste en la transformación de folículos antrales en folículos maduros como resultado del estímulo con Gonadotrofinas exógenas. Este fenómeno no se produce en un ciclo espontáneo, donde la cohorte de folículos antrales permanece casi intacta y solo un folículo alcanza la maduración. La multiplicidad de cantidad de folículos maduros puede exacerbar los niveles de HAM y mejorar su detección. Los niveles séricos de HAM declinan gradualmente durante un ciclo de COH, mientras que otras hormonas, como E2, Inhibina B-A y progesterona se incrementan. 60 Se ha sugerido que esto refleja la reducción de los folículos antrales en paralelo con el aumento de los de mayor tamaño consecuencia de la acción de las gonadotrofinas en su desarrollo. Los niveles de andrógenos como testosterona y androstenediona, aumentan también en COH. 61 No esta claro su asociación con la HAM como causa o consecuencia. A diferencia de un ciclo normal, la disminución de HAM en un ciclo estimulado con FSH. Existe una correlación positiva con la disminución de HAM y el incremento y pico de E2 plasmático durante la administración exógena de FSH. 60 Este pico suprafisiológico de E2 ha sido implicado en el down regulation de HAM y ARNm del HAM receptor tipo II. 9 Esta asociación FSH, E2 y HAM no se ha observado en un ciclo espontáneo. 9 Franchin R y col 57, diseñaron un trabajo donde evaluaron 93 mujeres que se hallaban en un ciclo COH con FSH y GnRh agonistas. El objetivo fue evaluar los posibles cambios en los niveles de AMH en COH y su posible relación con el desarrollo folicular y las restantes hormonas ováricas. Los niveles de HAM, Inhibina B, E2, progesterona, testosterona y androstenediona fueron medidos luego de la desensibilización hipofisaria, basal, día 6 y 8 del estimulo de FSH y el día de la administración de hcg. Dividieron los folículos astrales determinados por ecografía en pequeños (<12mm) y grandes (>12mm). Encontraron que los niveles séricos de HAM declinaron progresivamente a través del ciclo, mientras como se esperaba, las otras hormonas se incrementaron. Los niveles séricos de HAM se correlacionaron con la cantidad de folículos astrales pequeños, pero no con los de mayor tamaño. Se observó una correlación positiva entre HAM e Inhibina B, por estar producidas ambas en los folículos astrales pequeños. No se observó correlación de HAM con las otras hormonas. Los autores explican que durante un ciclo COH, la disminución de HAM, se debe al hecho de que la múltiple maduración folicular produce una disminución dramática del número de folículos antrales pequeños. En un trabajo realizado por Chie Takahashi y col, 62 donde determinaron HAM en el liquido folicular 31 mujeres que se hallaban en ciclos de FIV. Encontraron que el nivel de HAM en el liquido folicular fue mayor en el grupo de pacientes que con ovocitos fertilizados que en el grupo de los no fertilizados. Por lo tanto, HAM podría ser un marcador predictor del éxito de fertilización, en comparación con Inhibina B y E2. No hallaron diferencias en cuanto a la cantidad de ovocitos recuperados ni a la calidad embrionaria midiendo HAM. Para investigar la dinámica de los marcadores hormonales FSH, Inhibina B, E2, HAM y morfología ovárica por ultrasonografía como predoctores de resultados en FIV, se midieron los mismos en forma basal y su comportamiento durante la fase folicular y lútea de un ciclo menstrual en pacientes estimuladas con FSH. 52 El estudio se realizó en 56 mujeres menores de 38 años con valores de FSH basal, en dia 3 del ciclo, normal. Los resultados hallados fueron que en las pacientes Bajas Respondedoras (< 6 ovocitos) tuvieron niveles significativamente bajos de HAM en fase lútea, mientras que las Altas Respondedoras (>20 ovocitos) tuvieron niveles significativamente altos de HAM,

14 Inhibina B, E2 en fase lútea y mayor cantidad en el conteo folículos antrales (AFC). Mientras que el único parámetro que presentó diferencias significativas entre los grupos de mujeres que se embarazaron y las que no, fue HAM medida en ambas fases del ciclo. Las probabilidades de embarazo en mujeres con niveles séricos de HAM > 18 pmol/l o < 18 pmol/l son 67 y 39 % respectivamente. En conclusión, en mujeres jóvenes AFC, HAM en fase folicular e Inhibina B luego de la estimulación pueden predecir la respuesta ovárica en FIV y solo HAM, determinada en fase folicular o lútea, puede ofrecer un pronóstico para predecir tasa de embarazo. Con el objeto de evaluar si la determinación de HAM en cualquier día del ciclo permite predecir la respuesta ovárica en tratamiento de reproducción asistida (ICSI/FIV), La Marca y col 48 realizaron un analizaron muestras en 48 pacientes de HAM independientemente del momento del ciclo menstrual. No encontraron fluctuaciones en los niveles de la hormona. Esta ausencia de variación tal vez se debe al crecimiento continuo, no cíclico, de pequeños folículos a lo largo del ciclo. 19 Esto demuestra que la expresión de HAM no esta regulada por las gonadotrofinas. Condiciones asociadas con niveles bajos o suprimidos de FSH (hipogonadismo hipogonadotrófico y embarazo) no esta asociado con variaciones significativas en HAM. 19 En los resultados observaron que HAM < 0,4 ng/ml (en el cuartilo bajo) correspondió a mujeres de mayor edad, que requirieron mayores concentraciones de FSH que las de HAM > 7.0 ng/ml (del cuartilo superior). Todos los ciclos cancelados por falta de respuesta correspondieron a mujeres del cuartilo bajo, en cambio, las canceladas por riesgo de hiperestímulo ovárico, correspondieron al cuartilo alto. Esta fuerte asociación de la tasa de cancelación de ciclo indica que HAM, parecería ser mejor predictor de cancelación que FSH e Inhibina B. usando un umbral de 0,1 ng/ml, HAM tuvo una sensibilidad de 87.5% y especificidad de 72.2% para predecir cancelación. Encontraron una fuerte correlación entre los valores de AMH y la respuesta al tratamiento gonadotrófico. Concluyen que esta habilidad para predecir pobre respuesta podría permitir ajustar la dosis de gonadotrófinas en el estimulo ovárico así como también asesorar a las pobres respondedoras sobre la menor probabilidad de embarazo. Señalan también que es la primera vez que la clínica se dispone de un marcador sérico de respuesta, que puede ser medido en cualquier fase del ciclo. En contraste con el ciclo menstrual normal, donde los niveles de HAM son estables, los ciclos estimulados se caracterizan por una progresiva disminución hasta la fase folicular tardía 52, esta reducción en los niveles plasmáticos de HAM en COH podría explicarse porque en los pequeños folículos que se encuentran crecimiento, productores de AMH, se produce una diferenciación en sus células de la granulosa, esto probablemente altera su habilidad para producir HAM. 9 La atresia folicular, estrógenos y andrógenos pueden contribuir adicionalmente a la disminución de HAM. 9 Se debe tener en cuenta, que la respuesta ovárica no esta solo reflejada por el tamaño del pool de los folículos primordiales sino también por la calidad de los ovocitos. 63 Las células germinales dependen fuertemente de la salud de su ovocito correspondiente como también de sus células de la granulosa, sitio de producción de HAM. 58 Para evaluar el daño en calidad ovocitica utilizando niveles HAM, Ebner y col 58, realizaron un estudio donde dividieron 141 pacientes, a las que se les realizó ICSI, en 3 grupos de acuerdo a los valores de HAM en día 3. Mencionan que es el primer estudio que pudo demostrar la relación entre la calidad ovocitica y los niveles de HAM. Evaluaron morfología de los ovocitos, tasa de fertilización, calidad embrionaria, como así también, FSH, LH y E2. Encontraron que tasa de cancelación de ciclo estuvo correlacionada con los niveles de HAM. Los grupos con AMH <1.66 ng/ml y > 4.52 ng/ml mostraron ovocitos de menor calidad. La mitad de los ovocitos obtenidos derivaron de las

15 pacientes con niveles de HAM normales. La disminución de HAM podría estar asociada con una falla en la expresión de la célula de la granulosa, lo cual puede dañar irreversiblemente la gameta. Ni la tasa Fertilización ni la calidad embrionaria pudieron ser estimadas utilizando los niveles basales de HAM. Niveles basales de FSH no permitió un adecuado pronóstico de calidad de las gametas. Concluyeron AMH parecería ser superior a FSH en predecir numero y calidad de ovocitos. La aplicación de los niveles séricos de AMH para predecir embarazo en pacientes que se encuentran dentro de ART, es un tema de discusión en la literatura. Van Rooj y col 64 reportó que HAM tiene un valor limitado como predecir embarazo. Dos autores, Eldar- Geva T 52 y Eman A 65 encontraron que el único predictor de embarazo fue HAM determinada en fase folicular y lútea. Al intentar establecer un valor de corte para predecir embarazo, Hazout y col 66 proponiendo un valor de 2.4 ng/ml sérico de AHM, en fase folicular temprana. Este valor es menor al fijado por Eman A 65 de 2.7 ng/ml. Eldar-Geva 52 reportaron un valor de 18 pmol/l (aproximadamente 2.52 ng/ml) determinado en fase folicular temprana y lútea. Ni AFC ni FSH basal probaran ser predoctores independientes. 65 El conteo de folículos antrales en conjunto con los marcadores endocrinos de reserva ovárica tal ves podrían predecir el número de ovocitos, pero no la calidad ovocitica. Por lo tanto, un marcador de calidad ovocítica no ha sido descubierto aun, solo la edad de la mujer, la cual se correlaciona con la calidad ovocítica ha demostrado ser superior en predecir embarazo en ART. 54 No parece ser que sea posible establecer un único marcador sea suficiente para predecir embarazo, ya que este resultado esta adicionalmente influenciado por variantes extraováricas como ser factor masculino y las características endometriales. 30 El Síndrome es Hiperestimulación Ovárica (SHO) representa una de las mas serias complicaciones subsecuentes a la estimulación ovárica controlada (COS). El riesgo de desarrollar SHO esta asociado factores de riesgo específicos como ser la edad menor de 35 años, Síndrome de Ovario Poliquístico, presencia de múltiples (>35) folículos pequeños e intermedios, niveles excesivos de E2 (>4000 pg/ml) entre otros. 67 El valor predictivo para la ocurrencia de SHO a partir de la medición de los niveles séricos de E2y del numero de ovocitos recuperados ha sido cuestionado. Como ya se ha mencionado, HAM ha sido recientemente reportado estar cercanamente relacionada con la respuesta o reserva ovárica durante un ciclo de FIV. 51 Se observado la asociación entre SHO y niveles elevados de HAM previo a la estimulación ovárica. Por el contrario, las pacientes en quienes se cancelaron el ciclo por baja respuesta al COS fueron aquellas con niveles más bajos de HAM 42. Tsung y col 32 estudiaron prospectivamente 262 ciclos de FIV con el objetivo de predecir el SHO, previo a COS, a través de la determinación de E2, Body Mass Index (BMI), numero de ovocitos recuperados, nivel basal de HAM y la edad. Hallaron que el nivel basal de HAM predijo mejor SHO que la edad y el BMI, con una sensibilidad del 90.5% especificidad de 81.3%. Así también la medición de AMH y E2 el día de la aplicación de hcg fue un importante predictor de SHO moderado y severo. Basado en esta evidencia, HAM podría ser útil para predecir SHO en un ciclo de FIV por ser un apropiado marcador de reserva ovárica y orientar la selección del protocolo apropiado de COS. Dado que se ha relacionado directamente una menor concentración plasmática de HAM en pacientes con reserva ovárica disminuida y, consecuentemente una baja calidad y número de ovocitos recuperados en técnicas de FIV, como también una menor calidad y calidad de embriones obtenidos, tasas d embarazos. Algunos autores sugieren la alternativa de la medición sistemática de HAM previo al tratamiento, para disponer así de un factor de utilidad pronóstico de las pacientes con FOP. Permitiendo el asesoramiento a la elección preferencial de procedimientos reproductivo asistidos como

16 la ovodonación, considerando las menores perspectivas de éxito referidas con otras técnicas de alta complejidad. 46 De lo expuesto anteriormente, parecería que todavía no se cuenta con un marcador biológico endocrinológico que pueda ser utilizado sin prejuicios. La medición de HAM en día 3 del ciclo se ha hallado que posee una positiva relación con el número de folículos recuperados luego de hiperestimulación ovárica controlada. 59 La evaluación óptima de la mujer y proveer un tratamiento adecuado es esencial para el éxito en los resultados en procedimientos de reproducción asistida (ART). La determinación de la reserva ovárica es necesaria antes de iniciar cualquier tratamiento de FIV. Esto permite identificar aquellas bajas o altas respondedoras antes del tratamiento, disminuyendo la tasa de cancelación de ciclos y efectos adversos, como SHO. La determinación previa de la probabilidad de éxito del tratamiento, es a su vez importante ya que permite efectuar un pronóstico. 52 AMH en mujeres con Amenorrea La Amenorrea Secundaria es definida por ausencia de sangrado menstrual durante 3 meses. Las causas más comunes son: Síndrome de Ovarios Poliquísticos (PCO), Falla Ovárica Precoz (FOP) y Amenorrea Hipotalámica Funcional (AHF). PCO esta caracterizado por ser normogonadotrófico, mientras que FOP por hipergonadotrófico y AHF hipogonadotrófico. Dentro de la batería de estudios de estas pacientes se incluyen el perfil hormonal (FSH, LH, E2, andrógenos) y la ultrasonografía. En base a la existencia de una relación entre pool ovárico folicular y los niveles de HAM, se desarrollo una hizo hipótesis 44, donde plantea que la medición de HAM puede proveer información adicional durante el diagnóstico de amenorreas secundaria. Los niveles de HAM fueron bajos o indetectable en pacientes con FOP y significativamente altos en PCO. No hubo diferencias significativas HAM entre el grupo control y el grupo de mujeres con hipogonadismo hipogonadotrófico. Tampoco en el numero de folículos de 2-6mm. Esto sugiere que el reclutamiento inicial no esta abolido en estas pacientes. De este estudio surge que en la evaluación clínica HAM no ofrece un avance relevante sobre los parámetros utilizados (FSH, LH, E2) en forma habitual. Sin embargo, se puede asociar su determinación, lo cual puede proporcionar información sobre la reserva ovárica cuando se estudia el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal en mujeres con amenorrea secundaria. En el trabajo de Jonard y Dewailly 70 evaluaron pacientes con amenorrea funcional compradas con un grupo control. No encontraron diferencias entre el número de folículos de 2-5 mm (no seleccionables hasta antrales pequeños) pero si disminución de los folículos de 6-9 mm (seleccionables), paralelamente a la menor superficie ovárica y menor BMI. Los valores de HAM fueron superiores en AHF. Concluyen que el mejor marcador que refleja la insuficiencia de FSH, es la determinación los folículos de 6-9mm, que dependen del aumento intercíclico en mujeres normales. Los niveles de HAM fueron mayores en AHF que en el grupo control, a pesar de no haber diferencias en los foliculos de 2-5mm e independiente de FSH en contraste con los controles. Posiblemente la mayor relación HAM/2-5mm se deba a folículos no detectados por ecografía.

17 AMH y embarazo Las concentraciones de HAM permanecen estables en el embarazo La Marca y col en un trabajo presentado en 2005, 68 compararon 84 mujeres no embarazadas y pacientes sanas en el tercer trimestre de embarazo y puerperio. No encontraron diferencias en los valores de HAM observados en la fase folicular del grupo control con el de las gestantes y puerperio. Proponen que durante el embarazo no esta abolida la actividad ovárica no cíclica y que la FSH no jugaría un rol directo en la síntesis y secreción de FSH. El mínimo valor documentado de HAM en una mujer que se embarazo es 1.4 ng/ml. No se habían observado embarazos espontáneo con niveles séricos <0.4 ng/ml. Fraisse T y col 69 reportaron 2 embarazos espontáneos en mujeres con valores menores a éste. Informan que HAM puede anticipar la respuesta en un ciclo de COH pero tiene utilidad limitada para predecir embarazos espontáneos. AMH y Síndrome de Ovarios Poliquísticos El Síndrome de Ovario Poliquístico (PCO) es una de las causas mas comunes de anovulación, infertilidad, Insulino Resistencia (IR). Considerando que HAM se encuentra involucrada en el reclutamiento folicular, se plantea evaluar su rol en estas alteraciones. El hiperandrogenismo ovárico es responsable de estimular el desarrollo folicular temprano, determina en exceso de 2 a 3 veces el número de folículos de 2-5mm. Este exceso folicular produce incremento de los niveles de HAM que puede ejercer un efecto inhibidor sobre la aromatasa y un deterioro de la acción de FSH y/o una acción prematura de LH sobre los folículos seleccionados en reclutamiento y mayor producción de andrógenos. Teniendo implicancia en la fisiopatología de anovulación de las pacientes PCO. 22,71 Como ya se describió, los niveles de HAM están relacionados con el número de folículos antrales. Mujeres con PCO poseen un nivel de HAM sérica mayor, de 2 a 3 veces, que pacientes normales. 25 Esto esta presuntamente relacionado con el hecho que las pacientes PCO poseen un incremento del número de folículos antrales y preantrales, sitios productores de la hormona. En un estudio realizado por Micheline y col en encontraron que HAM e Inibina B se hallaban elevadas en mujeres con PCO, esto fue independiente del BMI. Sin embargo, estas sustancias reflejan diferentes aspectos de la fisiología ovárica. Inhibina B no estuvo relacionada con el tamaño de los folículos a diferencia de HAM, criterio tomado en cuenta para el diagnostico de PCO. HAM tuvo relación con LH, FSH e insulina. Todos estos factores relacionados con el tamaño ovárico. Como conclusión, la medición de HAM refleja mejor los hallazgos ováricos en PCO que Inibina B y frecuentemente se encuentra mas elevada. Sin embargo, la medición aislada de HAM no es útil para el diagnostico de PCO.

18 En un trabajo publicado en el 2005 por Talia Eldar-Geva 73, se analizó pacientes con PCO con hiperandrogenismo (grupo A) y sin hiperandrogenismo (grupo B), grupo control (C) en un hiperestímulo ovárico controlado con FSH. Los resultados mostraron distintos niveles de HAM en los 3 grupos, siendo mayor en grupo A y menor en grupo C. Los niveles de HAM disminuyeron en los 3 grupos en el tratamiento con gonadotrofinas. No obstante, no fue tan marcado el descenso de HAM en el estimulo externo con FSH en el grupo A. No encontraron diferencias entre HAM y BMI o insulina. Sin embargo, encontraron que mujeres con PCO, el hiperandrogenismo estaba asociado con un incremento extra de HAM, por disrupción en la foliculogénesis, expresado por aumento de folículos preantrales o por afectación directa de las células de la granulosa. La HAM, la obesidad y la testosterona total están relacionados independientemente con el número de folículos antrales. 74 La obesidad e IR poseen un efecto negativo sobre la función de las células de la granulosa. Esta asociación se ha reportado en PCO, en mujeres sanas como también en la menopausia. Por tal motivo, se encuentra una asociación negativa entre HOMA-IR y HAM. Los niveles elevados de HAM, la obesidad, IR y niveles elevados de andrógenos contribuirían a mayor tamaño del pool de folículos antrales y al mayor volumen ovarico en PCO. Disminuyendo de peso, mejorando la IR y resolución de la hiperandrogenemia, podría mejorar la morfología de PCO y modular la función de la HAM, contribuyendo a la restitución de los ciclo. 74 Esto confirma la importancia de la producción de andrógenos y HAM en los folículos antrales pequeños. Por el contrario, los niveles de estrógenos poseen una correlación negativa con AMH, esto se explica por la inhibición de la enzima aromatasa por HAM. Dentro de las opciones terapéuticas de las pacientes con PCO, se encuentra la metformina, una biguanida capaz de mejorar el hiperandrogenismo, IR y restituir los ciclos ovulatorios. Piltonen y col en , publicaron un trabajo donde observaron La declinación de HAM con la edad se observa e etapas reproductiva mas tardías en las pacientes con PCO. Tanto en el grupo control con PCO se observo una disminución de HAM con la edad, pero siempre manteniendo la diferencia en 2-3 veces mas elevados comparadas con su grupo etario. HAM permanece elevada hasta los 40 años y correlaciona con el número de folículos antrales, se preserva la edad reproductiva hasta edades mayores en que llegan a regular sus ciclos menstruales. Los niveles séricos de andrógenos (androstenediona, testosterona) se correlacionaron significativamente con los de HAM en mujeres normales y en PCO y negativamente con la edad y FHS. En cuanto al tratamiento con metformina disminuyeron los niveles de HAM en grupo control y PCO. Esta disminución esta relacionada con la disminución del número de los folículos y tamaño ovárico, pero no pueden excluir que también se deba a la mejora en la IR, hiperandrogenismo y cambios en el patrón ovulatorio. Por lo tanto, consideran que HAM puede ser útil para evaluar en envejecimiento ovárico, diagnostico de PCO y evaluar la eficacia al tratamiento.

19 HAM y endometriosis La endometriosis se asocia en muchos casos a subfertilidad, ya sea por el compromiso en el factor tubo-peritoneal, como comprometiendo la reserva ovárica. Dentro de este segundo grupo, en los casos de endometriosis moderada y severa, el dosaje de inhibina B y el incremento de la FSH han sido descritos como marcadores de compromiso ovárico. Sin embargo, la endometriosis mínima y leve requieren un marcador más sensible, abriendo juego a la HAM. Alburquerque Lemos N, et al; 75 realizó un estudio prospectivo en pacientes infértiles con endometriosis leve y mínima, en el que demuestra un descenso en los niveles de HAM, aun con un número de folículos astrales normal. Convirtiéndola en el marcador más sensible de reserva ovárica en endometriosis. La cohorte folicular en estas pacientes es heterogénea, resultando en pobres resultados al hiperestímulo ovárico controlado y peor calidad ovocítica. Esto justificaría la disminución de la HAM, inclusive con un rol fisiopatológico hipotético, con un conteo folicular antral normal. HAM y cáncer La HAM como marcador de la reserva ovárica, podría encontrar un papel especial fuera de la descripción de la fisiología del envejecimiento ovárico y la infertilidad. Nos referimos a las pacientes bajo tratamiento por cáncer de ovario. La incidencia de pacientes sobrevivientes a un cáncer se ha incrementado considerablemente en los últimos tiempos debido a la evolución en su diagnóstico y tratamiento; de tal manera que un número considerable de ellos se enfrentaran en algún momento, a la inquietud de reproducción. Este hecho ha motivado a oncólogos, pediatras, ginecólogos y otras especialidades afines a la búsqueda de tratamientos más conservadores del tejido gonadal y con menor gonadotoxicidad residual. La extensión del daño ovárico en una paciente sometida a radio o quimioterapia va a depender en principio, de la edad de la paciente, las drogas utilizadas y sus dosis. En pacientes con restitución del ciclo menstrual post-tratamiento oncológico, se observa muchas veces la normalización de los niveles séricos de FSH. Sin embargo, su volumen ovárico es mucho menor en comparación con mujeres sanas de la misma edad, y por extensión también el número de folículos antrales. Estas observaciones indicarían que la FSH o la ciclicidad menstrual no se ajustan a como marcadores de función ovárica. 76 En este sentido, Bath et al.; 77 ha mostrado en sus ensayos, la disminución de los niveles de HAM, aun sin la ocurrencia de un impacto en la inhibina B, en pacientes jóvenes tratadas por cánceres de ovario durante su infancia, manteniendo sin embargo, algún grado de funcionalidad a pesar de la quimioterapia. Lie Fong, S. et al; en un estudio con pacientes con patología oncohemática demostraron que los niveles de HAM previo al inicio del tratamiento gonadotóxico, no pudo predecir el grado de afectación gonadal posterior. 78 En el caso del cáncer de mama, la variación de la HAM evidenciaría la toxicidad ovárica de la quimioterapia en forma más dramática respecto a la inhibina B o los

20 estrógenos. Esto sugiere la posibilidad de contar con la HAM como un marcador de gonadotoxicidad de los diversos esquemas terapéuticos. Se desprende de lo recién expuesto la utilidad de la HAM para la evaluación de la reserva ovárica residual en pacientes post-tratamiento oncológico, así como el más aproximado asesoramiento sobre fertilidad. Pero además, se convierte en una herramienta eficaz para el estudio de los efectos gonado-tóxicos y residuales de los distintos esquemas posibles de tratamiento oncológico. Este conocimiento permitirá a oncólogos, pediatras, hematólogos y ginecólogos, incorporar dentro de la selección del esquema terapéutico no solo el criterio de sobreviva sino también el de preservación de la fertilidad. En la búsqueda de marcadores tumorales, diez años atrás se describió una alteración en la secreción de HAM en pacientes con tumores de las células de la granulosa. 79 En los siguientes años, el avance en el conocimiento de la fisiología de la HAM ha estimulado el interés en su posible rol como marcador diagnóstico y terapéutico del cáncer de ovario. 80 Hasta el momento la HAM ha sido descripta con éxito como marcadora en circulación de tumores de la granulosa. Con una sensibilidad de entre el 76 y 93%, la AMH parece ser superior a la inhibina y el estradiol. 80,81 En pacientes tratadas por tumores de la granulosa, la HAM puede utilizarse como marcador de evolución post operatoria y de recurrencia. Tras la cirugía los niveles de HAM descienden a niveles normales en días o semanas. Niveles reducidos de HAM deben detectarse a la 72hs de una cirugía exitosa. En pacientes en las que se practica dosaje seriado de HAM luego de la resección tumoral, el período de tiempo en el que el aumento de la HAM precede a la detección clínica de una recurrencia se ha descrito como de 3 meses. 81 La Marca A, et al 80 ; elaboraron la siguiente guía de recomendaciones para el uso de la HAM como marcador tumoral: Altos niveles de HAM se encuentran en el 76 al 93% de los pacientes con tumores de la granulosa. Persistencia de niveles de HAM luego de la cirugía indican enfermedad residual Cuando se realiza un ooforectomía bilateral, los niveles de HAM deben volverse indetectables. Un aumento pos-operatorio de HAM indicará recurrencia. HAM debe determinarse cada 6 meses por al menos 5 años tras la cirugía. En casos de tumores de la granulosa juveniles, los dosajes deben realizarse cada mes luego de la cirugía, debido a la incidencia de recurrencia en el primer año. Se ha postulado que la HAM podría ser aplicable como un agente quimioterápico en el cáncer de ovario epitelial. La HAM induce la regresión de los conductos de Müller, que origina al epitelio superficial del ovario, de donde se originan los tumores de este tipo. 5,80 Estos tumores presentan una sobre-expresión de receptores para HAM, además, el 50% de las células de la ascitis también expresan receptores para HAM. 5,82 LA inhibición en el desarrollo de estas células se cree que está relacionado con un bloqueo en el ciclo celular y activación de la apoptosis 83 y se ha demostrado in vitro. 49,82