Venancio Chantada Abal, Dolores Rey Fraga y Marcelino González Martín.

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1 monográfico: varicocele e infertilidad masculina Arch. Esp. Urol., 57, 9 ( ), 2004 TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE. Venancio Chantada Abal, Dolores Rey Fraga y Marcelino González Martín. Unidad de Andrología. Servicio de Urología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. España. Resumen.- OBJETIVO: El varicocele es la dilatación del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa en aproximadamente el 15% de la población general. Es la lesión más comúnmente identificable, corregible quirúrgicamente asociada con infertilidad masculina. El objetivo de esta revisión es comprobar si el tratamiento del varicocele es beneficioso. MÉTODO: Se realiza una revisión de la literatura para valorar las variaciones en los parámetros seminales y las tasas de embarazo. RESULTADO: El tratamiento quirúrgico del varicocele, bien sea unilateral, ha demostrado una mejoría significativa en los parámetros seminales en al menos dos trercios de ls hombres afectados, y del 30% aal 60% de las parejas conseguirán embarazo tras la realización de la varicocelectomía. CONCLUSIONES: Existen muchas controversias en cuanto a la indicación del tratamiento quirúrgico, mas popular que la embolización percutánea, dado que en algunas series no se ha demostrado claro beneficio, Correspondencia Venancio Chantada Abal Unidad de Andrología. Servicio de Urología. C. Hospitalario Universitario Juan Canalejo. Las Jubias, A Coruña. (España) vchantada@canalejo.org pero la mayoría de los autores apoyan la cirugía, de escasa morbilidad, fácil ejecución, rápida adaptación y que, en la mayoría de los casos, mejora los parámetros seminales o al menos impide que sigan empeorando paulatinamente si no es realizada la cirugía. Palabras clave: Varicocele. Infertilidad masculina. Tratamiento. Cirugía. Embolización. Summary.- OBJECTIVES: Varicocele is a dilation of the pampiniform venous plexus in the spermatic cord. It appears in 15% approximately of general population males. It is the most commonly identifiable, surgically treatable lesion associated with male infertility. The surgical treatment of varicocele, either unilateral or bilateral, has demonstrated a significant improvement in seminal parameters at least in two-thirds of affected males, and 30% to 60% pregnancy rates. There are many controversies about the indication of surgical treatment, more popular than percutaneous embolization, because several series have not demonstrated clear benefit; nevertheless, most authors support surgery, because its low morbidity, it is easy to perform, has a rapid adaptation process, and improves seminal parameters in most cases, or at least prevents their progressive impairment observed when surgery is not performed. Keywords: Varicocele. Male infertility. Treatment. Surgery. Embolization.

2 952 V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín. INTRODUCCIÓN El varicocele es la dilatación del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa en aproximadamente el 15% de la población general. Es la lesión más comúnmente identificable, corregible quirúrgicamente asociada con infertilidad masculina, aunque existen hombres que tienen varicocele pero no presentan infertilidad (1). Sin embargo, en hasta el 40% de los hombres infértiles se ha observado la presencia clínica del mismo (2). En 1992, la OMS publicó los resultados del análisis de 9038 varones de matrimonios infértiles, los cuales fueron evaluados en 34 centros en 24 países. Se encontró que el varicocele estaba presente en el 25.4% de los hombres con anormalidades seminales, comparado con el 11.7% de los hombres con semen normal (3). En este sentido, el varicocele está asociado con disminución del volumen testicular, pérdida de la calidad seminal y descenso de la secreción de las células de Leydig (Tabla I). TABLA I. ALTERACIONES ASOCIADAS A VARICOCELE Disminución tamaño testicular Pérdida calidad seminal Descenso secreción células Leydig Las anomalías testiculares inducidas por el varicocele afectan a ambos testículos de un varón adulto infértil con varicocele unilateral. Estas anomalías consisten en la detención de la maduración, disminución de la espermatogénesis y engrosamiento tubular (Tabla II). Las lesiones anatomopatológicas suelen ser más prominentes en el testículo izquierdo, pero el derecho también está afectado en cierta medida. TABLA II. ALTERACIONES HISTOLÓGICAS TESTICULARES DEL VARICOCELE. Detención de la maduración Disminución de la espermatogénesis Engrosamiento tubular El tratamiento quirúrgico del varicocele, bien sea unilateral o bilateral, ha demostrado una mejoría significativa en los parámetros seminales en al menos dos tercios de los hombres afectados, y del 30% al 60% de las parejas conseguirán embarazo tras la realización de la varicocelectomía (4). A pesar de la evidencia clínica y experimental que apoya el efecto beneficioso de la reparación del varicocele, el mecanismo por el cual el varicocele afecta a la fertilidad resulta enigmático. En este trabajo se realiza una revisión de las pautas de tratamiento médico y quirúrgico más aceptadas en la actualidad. FISIOPATOLOGÍA No se conoce el mecanismo fisiopatológico exacto de la disfunción testicular en hombres con varicocele. Se sabe que se produce un reflujo sanguíneo venoso dentro del plexo pampiniforme (5). También está documentado el daño testicular macroscópico y microscópico asociado con varicocele (6). Marks y col. han publicado que el 77% de los pacientes subfértiles con varicocele tienen atrofia testicular unilateral o bilateral (7). Usando medidas calibradas, Lipshultz y Corriere demostraron que ambos testículos de pacientes subfértiles con varicocele eran significativamente más pequeños que los testículos de los pacientes con oligospermia idiopática o aquellos de hombres normales fértiles (8). El examen microscópico de ambos testículos en pacientes con varicocele unilateral y oligospermia mostró adelgazamiento del epitelio germinal, pudiendo incluso observarse pérdida espermatogénica en el último estadio espermático (6). Existen múltiples hipótesis con respecto a la fisiopatología del varicocele y el papel que éste juega en la alteración de la espermatogénesis y la infertilidad (Tabla III). Las dos hipótesis más ampliamente aceptadas son la elevación en la temperatura escrotal y el reflujo de metabolitos tóxicos desde la vena renal y/o vena suprarrenal (9). TABLA III. FISIOPATOLOGÍA DEL VARICOCELE E INFERTILIDAD. Temperatura escrotal elevada Alteración flujo sanguíneo arterial Stress reactivo oxidativo En otro capítulo de esta monografía se desarrollan con más detalle estos aspectos etiológicos.

3 TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE. 953 FACTORES PRONÓSTICOS Para aconsejar al paciente sobre el tratamiento del varicocele es esencial disponer de datos sobre los resultados. Esto ha dado lugar a que se examinen varios parámetros clínicos con el fín de averiguar cuáles de ellos consiguen mejor pronóstico (Tabla IV). TABLA IV. FACTORES QUE MEJORAN RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DEL VARICOCELE. Varicocele grado III Ausencia atrofia testicular FSH normal Prueba de estimulación de GnRH positiva Número de espermatoz móviles > 5 x 106 Movilidad > 60 % En series recientes (10,11) se ha comprobado que los varicoceles de mayor tamaño, una vez corregidos, mejoran más los parámetros del semen, siendo mayores las tasas de concepciones naturales. Es evidente que los otros factores pronósticos como el tamaño testicular previo a la cirugía o el grado de alteración seminal previa tengan influencia en el resultado posterior (Tabla IV). TRATAMIENTO La primera referencia detallada de un varicocele y su intervención quirúrgica fue descrita por Celsus (42 a.c. 37 d.c.) (12). Las venas varicosas únicas eran expuestas por medio de una incisión inguino-escrotal, seccionadas y ligadas con hilos de fibras. Las venas varicosas múltiples eran ligadas pero no seccionadas, por miedo a la hemorragia intra o postoperatoria. De acuerdo con Celsus, todos los casos restantes más avanzados con dilataciones venosas entre la parte más interna de la piel y los testículos eran tratados por semicastración. En el siglo XVI, Ambrose Pare ( ), el cirujano más famoso del Renacimiento, describió esta anomalía vascular como el resultado de la sangre melancólica. Barfield, un cirujano inglés, fue el primero que propuso la relación entre infertilidad y varicocele, en el siglo XIX. A través de la historia, los varicoceles han sido tratados con una variedad de procedimientos quirúrgicos, incluyendo la exéresis parcial del escroto como describió Cooper en 1831 (13), y reducción escrotal realizada por Hartmann en París en 1904 (14). En 1843, el cirujano inglés Curling usó el término varicocele para describir la dilatación patológica de las venas espermáticas (15). En 1856, Curling publicó que el testículo presentaba una disminución del poder secretor de la glándula, cuando estaba presente un varicocele, introduciendo la relación entre varicocele e infertilidad (16). Ha existido una importante serie de terapias conservadoras utilizadas para el tratamiento del varicocele durante este período histórico, como fueron la seda, los suspensorios de redecilla, baños de agua fría por la mañana y la noche, polvos, emplastes y regulación de la defecación (17). En 1918, Ivanissevich y Gregorini recomendaron un abordaje inguinal para realizar la ligadura venosa en una posición más alta (18). En 1949, Palomo propone una posición retroperitoneal aún más alta para la ligadura y resección no sólo de la vena espermática sino también de la arteria (19). En 1955, Tulloch describió un caso en el cual un hombre azoospérmico de 27 años fecundó a su pareja un año después de la realización de varicocelectomía (20). Tulloch escribió: Dados los resultados obtenidos, parece justificable que cuando un varicocele está asociado con subfertilidad, el varicocele debe ser curado. El artículo de Tulloch está considerado como el momento en la historia del varicocele donde se ha iniciado el interés en la relación entre varicocele e infertilidad, popularizando además la varicocelectomía como tratamiento de la infertilidad masculina (21). En la actualidad el varicocele no tiene un tratamiento médico efectivo. Se está evaluando a nivel experimental el papel de los tratamientos antioxidantes. Por tanto, el tratamiento es mediante cirugía (varicocelectomía) o por embolización radiológica. La cirugía es el tratamiento más popular. Los motivos para realizar la corrección quirúrgica son la presencia de dolor testicular significativo, la pérdida de la función testicular, evidenciado por el descenso de la calidad seminal y la atrofia testicular, determinada por un volumen menor de 20 ml o un diámetro menor de 4 centímetros (Tabla V).

4 954 V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín. TABLA V. MOTIVOS DE LA CIRUGÍA DEL VARICOCELE. Dolor testicular significativo Pérdida de función testicular Atrofia testicular La Asociación Americana de Urología y la Asociación Americana de Medicina Reproductiva han realizado conjuntamente los Grupos de Mejor Práctica de Infertilidad Masculina y, recientemente, han afirmado: La reparación del varicocele puede ser considerada la primera opción del tratamiento primario cuando un hombre con varicocele tiene semen de calidad subóptima y pareja femenina normal (22). Al considerar la emblización percutánea y la cirugía, observan que la mayoría de los expertos realizan la reparación inguinal o subinguinal microquirúrgica para asegurar la preservación de los vasos arteriales y linfáticos mientras se reduce la posibilidad de persistencia o recurrencia. El objetivo del tratamiento quirúrgico es ligar las venas dilatadas que drenan el plexo pampiniforme. Son tres las técnicas quirúrgicas más comúnmente utilizadas: retroperitoneal, inguinal y subinguinal (Tabla VI). TABLA VI. VÍAS ABORDAJE QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE. Retroperitoneal Inguinal Subinguinal La vía inguinal se popularizó en 1921, tras la descripción de la técnica de Buntz. Tras la identificación de las venas dilatadas, se procede a su ligadura, sección y posteriormente se realiza la suspensión del cabo distal al borde superior de la incisión de la fascia del oblicuo mayor. Esta técnica fue modificada por Jimenez Cruz y col (23) en 1983, realizando el abordaje de la vena espermática a nivel del orificio interno del conducto inguinal. Habitualmente, la varicocelectomía inguinal y subinguinal son los abordajes más populares (24). Las principales complicaciones de la varicocelectomía publicadas en la literatura son la recidiva clínica y la formación de hidrocele (25). El abordaje inguinal está asociado con la formación postoperatoria de hidrocele en un 4 al 15% de los casos con una media de 7%. La incidencia de hidrocele es mayor en la vía retroperitoneal con un 7 a 33% de las intervenciones (Tabla VII), debido a la dificultad para preservar los linfáticos usando esta vía (24). Tabla VII. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DEL VARICOCELE. Vía Hidrocele Recidiva Inguinal 4-15% 5-15% Retroperit 7-33% 15% La recidiva del varicocele fue publicada en un 5 al 15% utilizando la vía inguinal, mientras que si la vía utilizada para la cirugía es la retroperitoneal excede incluso al 15% (Tabla VII). Comparadas con la intervención retroperitoneal, el abordaje inguinal disminuye la incidencia de recidiva del varicocele. Independiente del abordaje quirúrgico, la persistencia de venas colaterales pueden ser responsables del fallo del tratamiento en última instancia. Para preservar las arterias y evitar daños linfáticos, algunos investigadores introducen el uso de ayuda óptica durante la varicocelectomía microquirúgica. Marmar y col (26) introdujeron la varicocelectomía subinguinal microquirúrgica con ligadura y esclerosis. Goldstein y col (27) modificaron esta técnica microquirúrgica con la liberación del testículo en busca de colaterales escrotales incluyendo las venas del gubernaculum. La alternativa al tratamiento quirúrgico es la embolización endovascular. La primera descripción de embolización de la vena espermática fue realizada por Iaccarino y col en 1980, mediante la oclusión con un agente esclerosante o sólido (28). La embolización para ocluir la vena espermática es a niveles variables dependiendo de la anatomía de la propia vena. Pueden ser coils, balones o gelfoam usados como agentes oclusores. Es importante proteger las gónadas

5 TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE. 955 durante el procedimiento para evitar su irradiación. Es una técnica radiológica invasiva y compleja, que puede requerir para su realización un tiempo variable entre una y tres horas. Hay que señalar que esta técnica no se logra realizar en un 15% de los casos. Los problemas técnicos publicados con la embolización incluyen dificultad para canular las venas testiculares tributarias y el alto número de venas colaterales paralelas, perforación de la vena con extravasación o migración a distancia del material de embolización (29). (Tabla VIII). TABLA VIII. EMBOLIZACIÓN. PROBLEMAS TÉCNICOS Dificultad canulación venosa Perforación venosa Migración material embolización Las ventajas de la embolización radiológica incluyen la posibilidad de realización solamente bajo anestesia local, eliminación del riesgo de hidrocele postoperatorio y la ausencia de lesión de la arteria espermática interna. La embolización es menos invasiva que la cirugía y la morbilidad es mas baja. A pesar de que las pequeñas venas colaterales no son canuladas los porcentajes de recidiva asociados con este abordaje varían entre el 3 y el 15%. Por lo tanto, la embolización es posible sólo cuando la cateterización de la anatomía venosa es viable. La embolización no será posible cuando las venas refluyentes no pueden ser canuladas. Se han comunicado alternativas a la embolización como es la escleroterapia a través de escroto, como realizó el grupo de Mottrie y col (30) pero no han gozado de popularidad posterior. Consistía en el aislamiento de una vena del plexo pampiniforme a través de una incisión escrotal e inyectar en su luz un agente esclerosante como el etoxisclerol. A pesar de sus buenos resultados (36/38), no se han visto comunicaciones posteriores. Cuando se evalúa la evidencia científica con respecto a la varicocelectomía, existen aspectos a destacar. En primer lugar, los investigadores definen el éxito de modo diferente. El éxito o buen resultado puede ser definido como el porcentaje de embarazos o como la mejoría de los parámetros seminales. Algunos estudios definen el éxito como la mejoría en uno de los tres parámetros seminales: recuento espermático, motilidad o morfología. Existe por tanto una falta de unanimidad en la definición, determinando los parámetros de eficacia de la varicocelectomía (31). En segundo lugar, los factores femeninos pueden confundir los resultados si se utiliza el índice de embarazos como el parámetro para determinar la eficacia de la varicocelectomía. El índice de embarazos es una medida atractiva del éxito; es, después de todo, el objetivo de la relación sexual. Los factores femeninos causantes de infertilidad pueden interferir en los buenos resultados de la cirugía del varicocele. Los objetivos del tratamiento del varicocele son la mejoría de los parámetros seminales, mejoría de la función testicular y mejoría de la tasa de embarazos en parejas de hombres con factor masculino de infertilidad asociado a varicocele (Tabla IX). La utilización de varicocelectomía puede eliminar la necesidad de técnicas de reproducción asistida aplicadas a la pareja, mejorando el potencial in vivo de la concepción. Además, recientes estudios sugieren que la varicocelectomía puede jugar un importante papel en la mejoría espermática previa a la realización de las técnicas de reproducción asistida (21). TABLA IX. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL VARICOCELE. Mejoría semen Mejoría función testicular Mejoría tasa embarazos La mayoría de los trabajos publicados en la literatura apoyan las ventajas de la varicocelectomía, aunque existen autores que dudan del beneficio de dicha cirugía. Recientemente, Evers y Collins Evers JLH and Collins (32) publicaron un metaanálisis incluyendo 7 estudios prospectivos randomizados que valoraban la varicocelectomía y resultados de embarazo. Ellos afirmaron que no había sufucientes evidencias para concluir que el tratamiento del varicocele clínico mejoraba la tasa de concepción en mujeres con hombres infértiles. Por el contrario, Prior y Howards revisaron 15 estudios publicados que sumaron un total de

6 956 V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín varicocelectomías que comunicaron una mejoría global en la calidad del semen del 66% y un porcentaje de embarazos relacionados del 43% (33). Girardi y Goldstein revisaron sus series de 1500 varicocelectomías microquirúrgicas y encontraron, cuando el factor femenino era excluido, el 43% de las parejas conseguían el embarazo al año y 69% lo conseguían a los dos años (24). Mordel y cols revisaron 50 trabajos publicados entre los períodos de 1954 a 1987 y encontraron mejoría de los parámetros seminales en el 57% y tasa de embarazos del 36% tras la varicocelectomía en 5400 pacientes (34). Descubrieron sólo tres estudios que no encontraron efecto beneficioso sobre los parámetros seminales o sobre la fertilidad tras la varicocelectomía. En 1994, Schlesinger y col. publicaron una extensa revisión de la literatura sobre el resultado del tratamiento después de la varicocelectomía y concluyeron que esta técnica no parece tener efectos beneficiosos sobre el recuento espermático (31). Revisaron 16 estudios que sumaban 1077 hombres tratados midiendo el efecto de la varicocelectomía sobre el recuento espermático sin referencia al grado preoperatorio del varicocele. Doce de los 16 estudios que comparaban los recuentos espermáticos antes y después de la varicocelectomía demostraron mejorías postoperatorias estadísticamente significativas; un estudio no midió la significación estadística. Esta mejoría en el recuento espermático se observa más pronunciado cuando la densidad seminal inicial era mayor de 10 millones /ml. Schlesinger y col. también evaluaron 12 estudios que incluían en total 1010 pacientes determinando los efectos de la varicocelectomía sobre la motilidad espermática (31). En 5 de los 12 estudios revisados (715 pacientes), la media de la motilidad después de varicocelectomía mejoró significativamente. Los 7 estudios restantes no mostraron mejoría en la motilidad media tras la varicocelectomía. Sólo un estudio encontró mejoría significativa sin asociarse mejoría en la concentración espermática. Por el contrario, 5 estudios demostraron mejoría en la densidad espermática sin mejoría en la motilidad. La conclusión es que la motilidad puede mejorar significativamente después de la varicocelectomía cuando también ocurre un aumento asociado en la densidad. Sin embargo, ha sido publicado un aumento aislado en la motilidad sin una mejoría asociada en la densidad (31). Otro aspecto revisado entonces por Schlesinger y cols. fue el relativo a los efectos de la varicocelectomía sobre la morfología espermática en 10 estudios que agrupaban 745 hombres (31). La mitad de estos estudios demostraron una mejoría estadísticamente significativa en la morfología después de la ligadura del varicocele. Cada uno de los grupos también demostró mejoría de la densidad. Schlesinger y col concluyeron que la morfología estandar tiende a mejorar después de la varicocelelectomía si mejora la densidad espermática. Finalmente, Schlesinger revisó 65 estudios que englobaban 6983 pacientes valorando la tasa de embarazos después de la varicocelectomía (31). La tasa de embarazos fue 32.24%. Los autores concluyen que en contra de estudios aislados que indican que la varicocelectomía no mejora la fertilidad, la mayoría de las referencias de la literatura apoyan el efecto favorable de la cirugía. Ampliando el debate y la controversia sobre la varicocelectomía existen dos estudios prospectivos, randomizados y controlados valorando la varicocelectomía como un tratamiento efectivo para hombres con varicoceles clínicos, obteniendo conclusiones exactamente opuestas (4,35). Nieschlag y col comunicaron que el consejo reproductor (sin tratamiento) era tan efectivo como la varicocelectomía (bien vía embolización o corrección quirúrgica) en cuanto a la tasa de embarazo (35). Desafortunadamente, el tratamiento no estaba estandarizado y así es difícil concluir que la varicocelectomía no es efectiva basándose en estos resultados. Por el contrario, Madgar y col concluyen que el varicocele está claramente asociado con la infertilidad y reduce la función testicular, siendo la varicocelectomía la que mejora los parámetros seminales y las tasas de fertilidad (4). Una revisión realizada por los autores de la Cochrane Library (36), valorando la cirugía o embolización como tratamiento del varicocele en varones subfértiles, llega a la conclusión que no existen evidencias suficientes para afirmar que el tratamiento del varicocele en hombres con parejas con infertilidad no explicada por otra causa no mejora las cifras de embarazo espontáneo.

7 TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE. 957 La varicocelectomía no sólo ocupa un papel crucial en la consecución del embarazo por vía de la concepción natural sino también en la colaboración con las técnicas de fecundación asistida. Daitch y col realizaron un estudio retrospectivo para comparar las tasas de embarazo para parejas sometidas a inseminación intrauterina después de varicocelectomía con las tasas de embarazo para mujeres en quienes los hombres tenían varicoceles no tratados (37). Sus resultados demostraron que los pacientes con varicocele no tratado tenían características de motilidad espermática, tasas de embarazo por ciclo y tasas de nacimiento vivo significativamente mas bajas que aquellos varicoceles que eran obliterados previamente a la realización de las técnicas de reproducción asistida. Estos autores concluyeron que en las parejas que van a realizar inseminación intrauterina, la varicocelectomía mejora las tasas de embarazo y de nacimiento vivo. Vazquez-Levin y col estudiaron el efecto de la varicocelectomía sobre la morfología Kruger y los parámetros seminales en un esfuerzo de ajustar que pacientes sometidos a varicocelectomía presentan una mejoría significativa en la calidad seminal que fuese capaz de predecir resultados exitosos de la fecundación in vitro (38). Estos investigadores concluyeron que la mejoría significativa en la morfología espermática, usando la clasificación de Kruger, estaba asociada con varicocelectomía. La concentración y el recuento también mejoran. Ellos han sugerido que después de la varicocelectomía, algunos pacientes tendrán mejoría de la tasa de fertilidad lo cual permitirá fecundación in vitro, obviando la necesidad de ICSI. Posteriormente, la mejoría morfológica puede también incrementar la fertilización in vivo, eliminando así la necesidad de fecundación in vitro. En 1998, Schatte y col publicaron sus hallazgos mediante un estudio prospectivo en el cual eran examinados los efectos de la varicocelectomía sobre los parámetros estandar seminales y la morfología Kruger, con especial atención a los parámetros mejorados (39). Este estudio identificó una mejoría significativa en el porcentaje de formas normales así como el número total de espermatozoides normales con morfología de Kruger después de la varicocelectomía. Además, el beneficio primario de la mejoría fue en la cabeza espermática. La hipótesis de los investigadores es que la mejoría en la morfología de la cabeza después de la varicocelectomía está directamente relacionada a un incremento en las tasas de embarazo de la fecundación in vitro debido a que la cabeza espermática es crucial para la interacción exitosa entre óvulo y espermatozoide y que el incremento de la morfología de Kruger ha sido relacionado con el incremento de la fertilización in vitro. Existen estudios que valoran el efecto de la varicocelectomía sobre la capacidad de la concepción, pero ha sido menos investigada la eficacia de la varicocelectomía realizada antes de utilizar técnicas de reproducción asistida. Con respecto al coste y efectividad existe un estudio que compara las técnicas de reproducción asistida y la varicocelectomía. Se trata del estudio de Schlegel y Girardi donde se valoró los costes, las tasas de éxito y la efectividad de la varicocelectomía en comparación con FIV/ICSI en hombres con varicocele asociado a infertilidad (40). Sus resultados sugieren que el tratamiento específico del varicocele asociado a infertilidad de factor masculino mediante varicocelectomía quirúrgica es más coste-efectivo que el proceder directamente a la reproducción asistida. Existen situaciones clínicas en las que el tratamiento del varicocele asociado a infertilidad de factor masculino no aporta beneficios. El tratamiento del varicocele tiene efectos leves sobre la concepción natural si está asociado con patología en la pareja femenina como es la anovulación, endometriosis de alto grado o daño severo de las trompas de Falopio (41). Además, un nivel elevado de FSH es un predictor desfavorable para el embarazo a continuación de la reparación del varicocele. La elevación de la FSH es paralela al grado de daño de la espermatogénesis. En estos pacientes deben ser ofrecidas las técnicas de reproducción asistida (42). (Tabla X). TABLA X. SITUACIONES CLÍNICAS QUE NO PRECISAN TRATAMIENTO DEL VARICOCELE. Anovulación Endometriosis alto grado Daño severo trompas Falopio Elevación FSH Varicocele subclínico (dudoso).

8 958 V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín. Otros investigadores también han intentado detectar indicadores predictivos de reparación funcionalmente exitosa. Yoshida y col (43) evaluaron de este modo a 168 pacientes infértiles sometidos a ligadura de un varicocele por vía retroperitoneal. Se estudiaron diferentes variables como son edad del matrimonio, duración de la infertilidad, volumen testicular, grado de varicocele, análisis seminal y concentración sérica de FSH, LH, prolactina y testosterona. Realizando un análisis múltiple de regresión, concluyeron que la reparación de varicocele favorecerá la recuperación de la fertilidad en los pacientes con una combinación de volumen testicular al menos de 30 mililitros o concentraciones séricas de FSH menores de 11.7 mlu/ml. McFaden y Mehan (44) observaron que cuando existe hiperplasia de células de Leydig en varones infértiles con varicocele, la tasa de embarazos tras la corrección quirúrgica del varicocele es de tan sólo un 5%, mientras que en caso de atrofia de las células de Leydig, la tasa de embarazos es del 40%. Hadzidelimovic y col (45) llegaron también a la conclusión de que la hiperplasia de las células de Leydig indicaba un mejor pronóstico independientemente de la afectación tubular. En consecuencia, para estos autores el grado de alteración anatomopatológica del sistema de células de Leydig y Sertoli es el que determina en último término si la cirugía será útil para mejorar la fertilidad. Se dispone de pocos datos sobre la posible reversibilidad de las lesiones histológicas testiculares tras la ligadura del varicocele. No obstante, Johnsen y Agger (46) realizaron biopsias testiculares antes y un año después de la intervención y observaron que, aunque la corrección del varicocele mejoraba significativamente la histología testicular, en muy pocos casos llegaba a normalizarse. Existe también un debate respecto a las indicaciones para tratar el varicocele subclínico. Los datos son controvertidos en cuanto a apoyar o rechazar que la reparación del varicocele subclínico mejore la espermatogénesis (47). Aunque un pequeño porcentaje de hombres han mejorado sus parámetros seminales, las tasas de embarazo tras la varicocelectomía de varicoceles subclínicos no es más alta que la de los hombres no tratados. Por este motivo, existen autores que no recomiendan la varicocelectomía en hombres con varicocele subclínico (21). EL VARICOCELE DEL ADOLESCENTE La trascendencia del varicocele en un adolescente ha sido una cuestión polémica. Actualmente se acepta que el varicocele puede detectarse clínicamente en los adolescentes entre los 10 y los 15 años y que, una vez presente, persistirá en la vida adulta. Si un sujeto no desarrolla varicocele durante la adolescencia habitualmente tampoco lo desarrollará más adelante. Si esperamos hasta la edad adulta e identificamos y tratamos sólo a los individuos con infertilidad documentada inducida por el varicocele, la mayoría de estos varones seguirán siendo infértiles. Por todo ello, es importante identificar precozmente a los adolescentes con riesgo de subfertilidad en el futuro a causa de un varicocele. Lo más difícil ha sido determinar qué individuos con varicocele presentan riesgo y se beneficiarían de una intervención quirúrgica precoz. Hasta un 15% de los adolescentes desarrollan un varicocele, pero la mayor parte de ellos no presentarán problemas de fertilidad. Dado que el varicocele del adolescente suele ser asintomático, es importante explorar a todos los niños prepuberales y puberales en decúbito y en bipedestación. Si no se realiza de este modo, muchos varicoceles no se diagnosticarán. Otro aspecto importante es realizar la determinación seriada del volumen de ambos testículos en los adolescentes con varicocele, con el fin de detectar precozmente retrasos en el crecimiento testicular. Normalmente, la diferencia de volumen entre ambos testículos no debe ser mayor de 3 ml. En varones normales el volumen testicular medio es de 23 3 ml (48). Steeno y cols (49) observaron una pérdida de volumen testicular y/o una alteración de la consistencia del testículo afectado por el varicocele en aproximadamente un tercio de los adolescentes con varicocele de grado II y en el 80% de los muchachos con varicocele de grado III. En los individuos con varicoceles de grado I no se observaron estas alteraciones. Todos los investigadores coinciden en que, en algunos adolescentes, la lesión testicular inducida por el varicocele puede producirse durante la fase de crecimiento testicular rápido de la adolescencia.

9 TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO DEL VARICOCELE. 959 Kass y Belman (50) practicaron la ligadura del varicocele en 20 adolescentes con varicoceles de grados II y III izquierdos y pérdida de volumen del testículo izquierdo. Todos estos muchachos (edad media 13,8 años) presentaban varicoceles asintomáticos, descubiertos durante exploraciones físicas rutinarias y en ningún caso la indicación del tratamiento fue por infertilidad o por dolor testicular. Se observó un aumento significativo del volumen del testículo izquierdo en 16 de los 20 pacientes sometidos a ligadura del varicocele, igualándose en muchos de ellos el volumen de ambos testículos. Estos resultados indican que los varicoceles moderados o grandes pueden ser los responsables del retraso del crecimiento testicular en los adolescentes y que la ligadura precoz del varicocele puede revertir el proceso. Las alteraciones anatomopatológicas del testículo del adolescente parecen similares a las observadas en adultos, aunque generalmente menos graves. Hadziselimovic y col (51) señalaron que las lesiones endoteliales proliferativas de los capilares precedían al resto de las alteraciones testiculares en los adolescentes con varicocele. También observaron un empeoramiento progresivo de la lesión de las células de Leydig entre el adolescente y el adulto, lo que indica que el grado de la lesión testicular puede estar relacionado con la edad del paciente. Este y otros estudios sugieren que las alteraciones histológicas testiculares pueden aparecer precozmente, junto con el varicocele, en la historia natural de la enfermedad. Las alteraciones anatomopatologicas, sin embargo, suelen ser más leves en los adolescentes que en los adultos e inicialmente afectan al testículo del lado del varicocele. Las lesiones tubulares e intersticiales son progresivas. Cuanto antes sea corregido el varicocele mejor es el pronóstico. Sin embargo, una vez establecida la hiperplasia de células de Leydig el daño puede convertirse en irreversible. Kass y col (52) determinaron la respuesta a la estimulación con Gn-RH en 104 varones adolescentes de 11 a 17 años de edad con varicocele izquierdo unilateral palpable y la compararon con la de un grupo de adolescentes emparejados por edades sin evidencia de anomalías testiculares. La respuesta fue anómala en alrededor del 30% de los pacientes con varicocele. Los autores dedujeron que la prueba de estimulación con Gn-RH puede ser útil para identificar a los sujetos con disfunción testicular precoz, aunque un resultado anormal no indicaba necesariamente que ese individuo fuera a ser infértil, del mismo modo que un resultado normal de la prueba no descartaba el riesgo de infertilidad en el futuro. En adultos con varicocele el estudio de los parámetros seminales es una parte fundamental de la evaluación. Para poder emplear estos parámetros en el estudio de adolescentes con varicocele es importante conocer a qué edad alcanzan los parámetros seminales los valores normales del adulto. Un único resultado anormal en un individuo con varicocele asegura la posibilidad de fertilidad en el futuro. Janczewski y Bablok (53) examinaron muestras de semen de 134 adolescentes de 12 a 19 años de edad. Al comienzo de la pubertad el eyaculado carece de espermatozoides, pero la calidad del semen aumentó progresivamente y alcanza los valores normales del adulto entre 29 y 33 meses después del inicio de la pubertad. En cuanto a la cirugía, las técnicas y abordajes son idénticos a los de los adultos. Curiosamente, existen series como la de Atassi y Kass (54) donde utilizan la técnica de Palomo, por vía retroperitoneal, en la cual la arteria y las venas testiculares se ligan en un punto retroperitoneal alto. Sus resultados con esa técnica han sido significativamente mejores que con otras técnicas como la de Ivanissevich. Con la técnica de Palomo han intervenido 250 adolescentes y sólo han observado persistencia del varicocele en un 1%. Aunque se liga también la arteria testicular no se ha observado atrofia testicular y la tasa de recuperación del tamaño del testículo izquierdo (media en torno al 80%) es comparable a la observada con las técnicas que respetan la arteria. Obviamente, cuando la ligadura arterial se efectúa en u punto alto, la circulación colateral es suficiente para irrigar el testículo. CONCLUSIONES Aún hoy, el tratamiento del varicocele continúa siendo motivo de discusión. Como hemos visto, existen evidencias científicas pero no definitivas, que establecen la eficacia de la varicocelectomía. Los estudios han mostrado que la reparación del varicocele puede cumplir los objetivos del tratamiento como son, mejoría de los parámetros seminales, mejoría de la función testicular y mejoría de las tasas de embarazo.

10 960 V. Chantada Abal, D. Rey Fraga y M. González Martín. Sin embargo, la varicocelectomía está asociada con baja morbilidad y es una terapia con mayor costeefectividad comparada con las técnicas de reproducción asistida. Claramente, cuando está presente la infertilidad de factor masculino asociada a varicocele, este varicocele debe ser corregido. Técnicas como la ICSI no están justificadas como primera línea de tratamiento en el varicocele asociado a infertilidad masculina en el aspecto económico, morbilidad y resultados terapéuticos. Las preguntas fundamentales clínicas y científicas permanecen sin algunas respuestas. En cuanto al adolescente, de momento, lo más razonable es advertir a todos los pacientes con un varicocele palpable y a sus familiares del posible riesgo de infertilidad a largo plazo. Actualmente, no es posible predecir con certeza absoluta si un adolescente con varicocele va a ser infértil en el futuro. Sin embargo, de los datos disponibles se desprende que no hay que minusvalorar ese riesgo hasta que la infertilidad esté ya establecida, ya que para entonces el problema puede ser irreversible. La mayoría de los varones serán fértiles, por lo que tampoco está justificado tratarlos quirúrgicamente a todos. En la mayoría de los individuos, el efecto del varicocele es progresivo y se ha demostrado que incluso en pacientes con parámetros seminales normales, éstos pueden deteriorarse con el tiempo. Por tanto, se recomienda realizar un análisis anual del semen a todos los varones con varicocele hasta que hayan completado su familia. En caso de deterioro de los parámetros seminales debe considerarse la intervención inmediata. Se acepta generalmente que el volumen testicular guarda relación con la calidad del semen. En adultos con infertilidad inducida por varicocele suele observarse una significativa pérdida de volumen, no sólo del testículo izquierdo, sino también por el derecho. Por tanto, la disminución del volumen testicular en un adolescente con varicocele debe ser cuidadosamente evaluada. Los pacientes con varicocele grado I y volumen testicular normal no requieren de intervención durante la adolescencia. Los pacientes con varicocele grado II presentan cierto riesgo, por lo que los testículos deben ser evaluados anualmente para detectar precozmente pérdidas de volumen. Cualquier adolescente en el que se detecte una pérdida de volumen del testículo izquierdo debe ser remitido a consulta de urología. Los adolescentes y preadolescentes con varicocele de grado III presentan un elevado riesgo de pérdida de volumen testicular y deben ser remitidos a consulta de urología para estudio y tratamiento precoces. En resumen, hemos visto cómo el estudio y el tratamiento del adolescente con varicocele siguen evolucionando. Las recomendaciones terapéuticas actuales se basan en el hallazgo de una alteración del crecimiento testicular y/o de la espermatogénesis. Mediante la evaluación precoz y el tratamiento selectivo es posible reducir significativamente el riesgo de infertilidad en el futuro de los adolescentes con varicocele. BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. 2. *3. * * JAROW, J.; COBURN, M.; SIGMAN, M.: Incidence of varicoceles in men with primary and secondary infertility. Urol.47: GREENBERG, S.; LIPSHULTZ, L.; WEIN, A.: Experience with 425 subfertile male patients. J. Urol. 119: WORLD HEALTH ORGANIZATION: The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril.57: MADGAR, I.; WEISSENBERG, R.; LUNENFELD, B. y cols.: Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil Steril.63: COMHAIRE, F.; ZALATA, A.; SCHOONJANS, F.: Varicocele: indications for treatment. Int. J. Androl. 18: NAGLER, H.; LUNTZ, R.; MARTINIS, F.: Varicocele. Lipshultz LI, Howards DD (eds). Infertility in the Male, 3ª ed. St. Louis, Mosby MARKS, J.L.; McMAHON, R.; LIPSHULTZ, L.I.: Predictive parameters of successful varicocele repair. J. Urol.136: LIPHULTZ, L.I.; CORRIERE, J.N.: Progressive testicular atrophy in the varicocele patient. J. Urol.117: TAKIHARA, H.; SAKATOKU, J.; COCKETT, A.: The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil Steril.55: STECKEL, J.; DICKER, A.P.; GOLDSTEIN, M.: Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy. J. Urol.149: TAKAHARA, M.; ICHIKAWA, T.; SHISEKI, Y. y cols.: Relationship between grade of varicocele and the response to varicocelectomy. Int. J. Urol.3: CELSUS, A.C.: Über die Arzneiwissenschaft Vieweg. Braunschweig COOPER, A.: Observation of the Structure and tht Diseases of the Testis. London, Churchill HARTMANN, H.: Organes Génito-Urinaires de l Homme. Paris, Steinheil

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