F. Maculé, MD, PhD Dolor rotuliano anterior. Inestabilidad rotuliana. Clasificación y manejo terapéutico

Transcripción

1 Dolor rotuliano anterior. Inestabilidad rotuliana. Clasificación y manejo terapéutico F. Maculé, MD, PhD Knee Unit Coordinator Clínic Hospital Consultant Orthopaedic Surgeon Associated Professor University of Barcelona fmacule@clinic.ub.es

2 Introducción Prevalencia elevada en patología de la rodilla % de la población general. La patofisiología esta aún no muy clara.

3 Teorías Excesiva lateralidad de la articulación patelofemoral debido a la debilidad de vasto medial. Inadecuado patrón de reclutamiento de los vastos dentro del cuadriceps. Lesión local de nervio periférico. Dolor isquémico causado por elevación de la presión interósea.

4 Factores de riesgo primarios Anomalías anatómicas de la patela. Displasia de la tróclea Aumento de la distancia TA-GT. Patela alta Disfunción muscular. Hipermovilidad patelar. Cirugías previas. Trauma.

5 Factores de riesgo Alteraciones en la marcha < Rotación externa de la cadera Insuficiencia de cuádriceps y de IT Programas de prevención Boling,MichellePhD, A Prospective Investigation of Biomechanical Risk Factors for Patellofemoral Pain Syndrome: The Joint Undertaking to Monitor and Prevent ACL Injury (JUMP-ACL) Cohort. American Journal of Sports Medicine. 37(11): , November 2009.

6 Tratamiento Conservador (la mayoría) Quirúrgico (muy pocos) Criterios de elección para tratamiento quirúrgico

7 Criterios de Tratamiento Quirúrgico TA-GT La desviación del tubérculo lateral de la tibia y la condromalacia se asocia con el DAR, y hacen que fracase el tx conservador. La presencia de condromalacia rotuliana y una desviación de la TTA de 14.6 mm es 100% especifica y 67% de sensibilidad con un valor predictivo positivo del 100%. El conocimiento de la lateralización de la TTA y la condromalacia ayudan a determinar el pronóstico del paciente y elegir el mejor método de tratamiento. Wittstein JR and cols. MRI evaluation of anterior knee pain: predicting response to nonoperative treatment. Skeletal Radiol Sep;38(9):

8 Tratamiento Quirúrgico Realineación proximal Objetivo: Cambiar la posición medio-lateral de la rótula manipulando partes blandas Ligamento patelo-femoral medial Adelantamiento del vasto medial oblicuo Realineación distal Objetivo: Cambiar la posición medio-lateral de la rótula por Transposición de la TTA Myers P, Williams A, Dodds R, B ulow J. The three-in-one proximal and distal soft tissue patellar realignment procedure. Results, and its place in the management of patellofemoral instability. Am J Sports Med. 1999;27:575-9

9 Realineación proximal Reconstrucción aguda o crónica del LFPM Adelantamiento vasto medial SI en luxación o inestabilidad NO en dolor anterior Shahin Redzinia Daniel E. Sheibani-Rad and Khaled J., David R. Diduch, William M. Mihalko, John P. Fulkerson, Wendy M. Novicoffk 2009;91: J Bone Joint Surg Am. Myers P, Williams A, Dodds R, B ulow J. The three-in-one proximal and distal soft tissue patellar realignment procedure. Results, and its place in the management of patellofemoral instability. Am J Sports Med. 1999;27:575-9

10 Realineación distal Defectos anatómicos SI displasias de rótula displasias de tróclea rótula alta Shahin Redzinia Daniel E. Sheibani-Rad and Khaled J., David R. Diduch, William M. Mihalko, John P. Fulkerson, Wendy M. Novicoffk 2009;91: J Bone Joint Surg Am. Myers P, Williams A, Dodds R, B ulow J. The three-in-one proximal and distal soft tissue patellar realignment procedure. Results, and its place in the management of patellofemoral instability. Am J Sports Med. 1999;27:575-9

11 Cuando Fulkerson (dolor anterior) Emslie Trillat(inestabilidad)

12 En la mayoría de casos Realineación proximal y distal NO sección del alerón rotuliano AISLADO, pero puede ser útil en báscula residual después de otro procedimiento de realineación proximal Shahin Redzinia Daniel E. Sheibani-Rad and Khaled J., David R. Diduch, William M. Mihalko, John P. Fulkerson, Wendy M. Novicoffk 2009;91: J Bone Joint Surg Am.

13 Tratamiento Conservador Límites Tiempo Indicadores Monitorización

14 Amatuzzi MM.: Pathologic synovial plica of the knee. Results of conservative treatment. Am J Sports Med. 1990;18: Boden BP, Pearsall AW, Garrett WE Jr, et al. Patellofemoral Instability: evaluation and management. J Am Acad Orthop Plicas sinoviales y Tratamiento Trat. NO quirúrgico: Reducir actividad Anti-inflamatorios Corticoides en locus dolenti Amatuzzi MM Reeducación de cuadriceps, isquios y gemelos Éxito > 60%

15 Síndrome de Hoffa y Tratamiento Trat. NO quirúrgico: Reducir actividad Corticoides en locus dolenti Electroterapia anti-inflamatoria Tiping Crossley K, Patellar taping: is clinical succes supported by scientific evidence. Man Ther.2000;5: Trat. quirúrgico: Exéresis grasa de Hoffa solo en casos refractarios a RH Series cortas Kumar D, Impingemment os infrapatellar fat pad (Hoffa s desease): results of high portal arthroscopic recection. Arthroscopy. 2007;23:

16 Displasia de rótula y Tratamiento Relación entre forma Wiberg III y báscula (estática y dinámica) Relación entre forma Wiberg III y displasia troclear 3 (estática y dinámica) No relación entre otras formas de rótula y displasia troclear NO Relación entre forma de rótula y TA-GT o altura rotuliana Alfredo Schiavone, Patellar shape can be predisponing factor in patellar instability. Knee Surg sports Traumatol Arthrosc (2011) 19:

17 Déficits neuromusculares y tratamiento Articulo de revisión. 1. Trabajo muscular en la cadera. 2. Efectos de fisioterapia para restablecer el equilibrio entre el VMO y VL. 3. Efecto de la electromiografia en amplitud muscular. 4. Efectos de ejercicios de cadena abierta y cerrada. Patellofemoral pain syndrome: a review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options. Fagan,V;Delahunt,E. British Journal of Sports Medicine. 42(10): , October 2008.

18 1. Trabajo muscular en cadera Inestabilidad rotuliana = Músculos glúteos débiles Adducción y rot. Interna de cadera en situación de carga OBJETIVO: Aumentar potencia de glúteos Conseguir rot. Externa de cadera

19 2. Equilibrio VMO y VL Función VMO El primero en debilitar El último en recuperar VMO relajado Estabilidad rotuliana Relajación VMO Desplazamiento lateral de la rótula de 4 mm Stokes M. Investigations of quadriceps inhibition: implications for clinical practice. Physiotherapy. 1984;70: Goh JC. A cadaver study of the function of the oblique part of vastus medialis. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:

20 Uso de Toxina Botulínica Objetivo. Eficacia de la toxina botulínica tipo A (NTBo-A), además de un programa de rehabilitación para aliviar el dolor crónico anterior de rodilla en pacientes con desequilibrio del cuadriceps. 24 pacientes recibieron NTBo-A (500 U) y 10 pacientes placebo (Solución salina). Inyectado en el VL Mejora significativa a las 12 sem, Disminución de dolor en rodillas (p<0,004), al realizar cuclillas (p<0.02), al caminar (p<0.04) Conclusión, la administración de NTBo-A en vasto lateral disminuye considerablemete el dolor crónico anterior de rodilla. Singer BJ and cols. Treatment of refractory anterior knee pain using botulinum toxin type A (Dysport) injection to the distal vastus lateralis muscle: a randomised placebo controlled crossover trial. Br J Sports Med Aug 5.

21 2. Equilibrio VMO y VL Revisión de 14 artículos (1 prospectivo) Once compararon el tiempo de activación del VMO y VL en tareas diarias mediante EMG y 4 tiempo de respuesta refleja. Demostró que no todos los pacientes con dolor anterior de rodilla mostraban disfunción entre el VMO y VL. Rachel Chester.The relative timing of VMO and VL in the a etiology of anterior knee pain: a systematic review and meta-analysis BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:64

22 3 y 4. Ejercicios de cadena abierta/cerrada Ejercicios en cadena cerrada > cadena abierta Shahin Redzinia Daniel E. Sheibani-Rad and Khaled J., David R. Diduch, William M. Mihalko, John P. Fulkerson, Wendy M. Novicoffk. Patellar Instability 2009;91: J Bone Joint Surg Am. Stensdotter AK, Hodges PW, Mellor R, Sundelin G, Häger-Ross C. Quadriceps activation in closed and in open kinetic chain exercise. Med Sci Sports Exerc. 2003;35:

23 3 y 4. Ejercicios de cadena abierta/cerrada cadena cerrada: Actividad EMG simultánea del cuádriceps (4 partes) cadena abierta: VMO el último en activarse y amplitud más baja Shahin Redzinia Daniel E. Sheibani-Rad and Khaled J., David R. Diduch, William M. Mihalko, John P. Fulkerson, Wendy M. Novicoffk 2009;91: J Bone Joint Surg Am. Stensdotter AK, Hodges PW, Mellor R, Sundelin G, Häger-Ross C. Quadriceps activation in closed and in open kinetic chain exercise. Med Sci Sports Exerc. 2003;35:

24 Resultados. 1. No existen estudios aleatorizados, controlados para fortalecer las musculatura de la cadera. 2. Ambos ejercicios de cadena cerrada y abierta son eficaces para SDPF. Mejor cadena cerrada. 3. Programas de fisioterapia son eficaces para fortalecer el cuadriceps y disminuir el SDPF. Delahunt,E. Patellofemoral pain syndrome: a review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options-fagan,. British Journal of Sports Medicine. 42(10): , October 2008.

25 GRACIAS POR SU ATENCIÓN