LA INFECCION POR EL VIH

Transcripción

1 Dr. Eduardo J. Chauca Edwards Historia Natural de LA INFECCION POR EL VIH Colegio Odontológico del Perú 2004

2 Dr. Eduardo J. Chauca Edwards Historia Natural de la LA INFECCION POR EL VIH Colegio Odontológico del Perú 2004

3 Historia Natural de la Infección por el VIH Dr. Eduardo J. Chauca Edwards 2004 Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 2 -

4 INDICE INTRODUCCIÓN 1. ORIGEN Y DESCUBREIMIENTO DEL VIH 2. LOS VIRUS Y SU CLASIFICACION 3. NUESTRO SISTEMA INMUNOLOGICO 4. EL SISTEMA INMUNOLÓGICO Y EL VIH 5. ESTRUCTURA Y CICLO DE VIDA DEL VIH 6. INFECCIÓN DEL VIH 7. TERAPIA CONTRA EL VIH REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 3 -

5 INTRODUCCIÓN El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) descrita por primera vez en 1981 por los Centros para el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (US.CDC), es una condición que presenta una amplia gama de manifestaciones que van desde una infección asintomática hasta cuadros severos de diarreas, infecciones oportunistas y neoplasias. Este síndrome es causado por un virus: el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se calcula que cerca del 60% de los individuos infectados pueden permanecer asintomáticos durante seis o más años, llegando incluso hasta los doce años, y que durante ese tiempo son capaces de transmitir la infección a otras personas. La única manera de saber si una persona está o no infectada es mediante una prueba serológica de laboratorio. Ante este problema de salud mundial, es necesario atacar en dos frentes: primero, estableciendo medidas de salud pública para prevenir y detener la propagación del VIH; y segundo, favoreciendo la investigación científica que permita avanzar en el conocimiento o alguna vacuna capaz de prevenir la infección. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 4 -

6 1. ORIGEN Y DESCUBRIMIENTO DEL VIH La pandemia del SIDA (Síndrome de InmunoDeficiencia Adquirida) es un problema de salud que se ha convertido para el mundo en un desafío de extraordinaria magnitud y urgencia. Se han reportado casos de SIDA desde 1977 según la San Francisco AIDS Fundation, desde entonces se diagnostica en el mundo entero con más frecuencia. Los científicos afirman que el VIH seguirá diseminándose. No hay vacuna contra la enfermedad, el único medio de retrasar la epidemia es entendiendo cómo se transmite el VIH y cómo se evita el contraerlo. En un comienzo los médicos de los Estados Unidos de América, Europa y Africa comenzaron a observar una combinación de síntomas particulares que no habían visto nunca antes. Los trabajadores de la salud comenzaron luego a darse cuenta que en el mundo occidental los afectados eran hombres que tenían relaciones sexuales con otros hombres, mientras que en Africa eran tanto hombres como mujeres. Después, la gente que había recibido transfusiones sanguíneas, los drogadictos intravenosos y los recién nacidos comenzaron a verse también afectados. Esta situación hizo pensar que la enfermedad la causaba un agente que se transmitía por la sangre y el acto sexual. La búsqueda de este agente comenzó y en 1983 el Dr. Montagnier identificó un retrovirus al que denominó LAV (siglas en inglés de virus asociado a linfoadenopatía ). En 1984 el Dr. Gallo afirmó descubrir el agente causal del SIDA al que llamó HTLV-III (siglas en inglés de virus linfotrópico a células T humanas tipo 3 ), y a fines del mismo año el Dr. Levy aisló al virus denominándolo ARV (siglas en inglés de virus relacionado al SIDA ). Todos estos nombres se dieron al mismo virus casi simultáneamente por diversos investigadores y en distintas partes del mundo. En Mayo de 1986 el Comité Internacional para la Taxonomía de los Virus recomendó que al virus causal del SIDA se le denominara virus de inmunodeficiencia humana (VIH) señalando con ello la acción del virus y su huésped específico (4). El origen del VIH debe permanecer especulativo hasta el momento. En un principio se dijo que surgió en Africa Central y el hombre lo adquirió del mono verde africano diseminándose luego por todo ese continente. Esta teoría apareció en documentos como un hecho, aunque después se supo que estaba basada en evidencias poco fiables. También se descubrió que el número de personas infectadas con el VIH que al Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 5 -

7 principio se informó fue exagerado porque las pruebas iniciales arrojaron falsos positivos. Además, el Instituto Internacional PANOS (11) hace insostenible la polémica hipótesis que el virus del SIDA pasó en años recientes del mono verde al hombre africano. Aún así se deduce que el virus llegó a América por los constantes viajes de hombres africanos al Caribe, especialmente a Haití, donde acudían por viajes de placer. De esta manera se iniciaría la epidemia dentro de los Estados Unidos y Brasil. No se sabe exactamente dónde se originó el VIH. Se presume que uno de los primeros casos ocurrió en los Estados Unidos donde un joven murió en 1969 de una enfermedad que parecía inmunodeficiencia. Se encontró que su sangre y tejidos almacenados contenían anticuerpos contra el VIH. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informa que las pruebas tempranas de la infección en un ser humano se hallaron en un suero recogido en Zaire Africa Central- en 1959 (8). No hay rastros del virus en sangre almacenada antes de 1959, lo que sugiere que se trata de un virus nuevo. Actualmente acaba de surgir una nueva teoría sobre el origen del VIH. En un estudio realizado en un hospital de Oxford, Inglaterra, se sugiere que el VIH pudo originarse de forma involuntaria en laboratorios al realizarse investigaciones sobre la malaria a principio de Se indicó asimismo que la transmisión de sangre infectada de malaria procedente de simios a humanos durante la búsqueda de una vacuna para combatirla pudo ser la causa. 2. LOS VIRUS Y SU CLASIFICACION Los virus son los organismos más pequeños capaces de producir una enfermedad. Son mucho más pequeños que las bacterias y por supuesto, no se pueden ver por medio de un microscopio normal. La gripe, la polio, el catarro común y la viruela son solo algunas de las muchas enfermedades producidas por virus (11). Existe un número considerable de familias de virus capaces de atacar al hombre y de provocarle múltiples enfermedades. Las principales familias son: ADN virus, ARN virus y retrovirus (4,5). Los virus poseen una gran diversidad de dimensiones, formas y estructuras. Miden entre 20 y 300 nanómetros de diámetro y su material hereditario consta de tres a varios cientos de genes constituidos por ácido Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 6 -

8 desoxirribonucleico (ADN) similares a los existentes en los organismos superiores ya que el código genético es universal para todos los organismos vivos (4). La información genética almacenada en los ADN virus y en los ARN virus puede ser fácilmente leída por las células parasitadas y convertido a productos con los cuales se sintetizan nuevos virus. La familia de los retrovirus en cambio, almacena su información genética en una forma especial de ARN no compatible con la estructura genética celular; por ello, debe transcribir dicha información a otra molécula capaz de ser leída por la célula parasitada y convertida a productos virales. Esto se logra gracias a una enzima viral que tiene por función transcribir la información viral de formato ARN a formato ADN. Debido a que la enzima se conoce como transcriptasa reversa por convertir el ARN en ADN- esta familia recibe el nombre de retrovirus (1,4). Los retrovirus se clasifican en tres subfamilias: oncovirus, lentivirus y espumavirus. Los oncovirus son capaces de inducir cáncer en las células que parasitan y de ahí su nombre (onco=tumor). A esta subfamilia de retrovirus pertenecen dos variedades capaces de producir leucemia y linfoma de células T en el humano: HTLV-I y HTLV-II, y son específicos para ciertas células (células-específicas). Los lentivirus se caracterizan por inducir infecciones con largos períodos de latencia sin dañar a las células ni provocar enfermedad, de ahí su nombre (lenti=lento). Después de un tiempo por la acción de algún factor capaz de provocar estimulación (cofactor), se activan y proliferan induciendo con ello destrucción celular, lo que conduce al desarrollo tardío de la enfermedad. A esta subfamilia de retrovirus pertenecen las dos variedades de VIH que se conocen: VIH-1 y VIH-2, capaces de provocar el SIDA en el humano, y el VIS (virus de inmunodeficiencia en simios) capaz de provocar un síndrome similar en el mono. Al igual que los oncovirus, los lentivirus son células-específicas. Los espumavirus inducen degeneración espumosa en el citoplasma de las células parasitadas, de ahí su nombre (espuma). Nunca se describió enfermedad alguna en animales o humanos atribuible a esta subfamilia; sin embargo, en un reporte dado a fines de 1991 por un grupo de investigadores norteamericanos y publicado en un diario local se afirma que un nuevo virus perteneciente a los espumavirus causa el síndrome de fatiga crónica en el humano, el cual tiene los siguientes síntomas: Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 7 -

9 - Dolor de músculos y articulaciones - Pérdida del equilibrio - Pérdida de la memoria 3. NUESTRO SISTEMA INMUNOLÓGICO Un virus solo puede reproducirse dentro de la célula viva de un organismo superior. Una vez dentro de la célula huésped puede alterar sus funciones o quedar en estado latente, es decir, permanecer durmiendo dentro de la célula a veces durante un largo período de tiempo. Mientras tanto, cada vez que se divide una célula huésped infectada produce copias virales las cuales tienen capacidad de infectar a otras. El cuerpo humano tiene un gran número de glóbulos blancos en la sangre que forman dos líneas de defensa contra invasores como los virus. La primera línea está formada por fagocitos (granulocitos y macrófagos), y la segunda línea está formada por dos tipos de linfocitos: T y B. Los fagocitos se producen en la médula ósea y se encuentran en casi todos los tejidos del cuerpo. Los fagocitos son capaces de reconocer, engullir y destruir a los invasores, materia extraña y células muertas (11). Los macrófagos son la primera línea de defensa contra un organismo productor de enfermedad, pueden llamar a los linfocitos para ayudarlos. Juntos, los fagocitos y linfocitos constituyen la parte principal del sistema inmune del cuerpo. El buen funcionamiento del sistema inmune nos permite vivir en un mundo donde hay millones de microorganismos potencialmente infecciosos. Los linfocitos constituyen un equipo de defensores altamente especializados y patrullan la sangre y el cuerpo buscando intrusos. Los linfocitos circulantes son principalmente los linfocitos T, los cuales pueden identificar con precisión la identidad bioquímica del intruso. Los linfocitos T avisan a un segundo grupo del equipo linfocitario: los linfocitos B para producir proteínas de precisión llamados anticuerpos, los cuales se adhieren al agente agresor para neutralizarlo. Cada tipo de anticuerpo solo reconoce a un tipo diferente de microorganismo. Aproximadamente cada linfocito B produce 100,000 anticuerpos por segundo (5,11). Los linfocitos T además de ayudar a los linfocitos B a formar anticuerpos tienen otras funciones críticas para nuestra resistencia a las enfermedades. Un subgrupo de linfocitos T son los denominados T4 (llamados también coadyuvantes, cooperadores, colaboradores, inductores, auxiliares, ayudadores o facilitadores) quienes juegan un papel Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 8 -

10 clave para coordinar la respuesta inmune del cuerpo contra la amenaza de infección. Los linfocitos T4 (llamados comúnmente células CD4) actúan como controladores del trabajo dentro del cuerpo. Por ejemplo, ellos regulan la actividad de las células asesinas naturales (natural killer cell NK), estas células son asesinas especializadas que matan y devoran a las células infectadas, mutantes o cancerosas. Sin control, pueden matar no solo a células infectadas sino también a células sanas que son vitales para el funcionamiento del cuerpo. Las células CD4 también regulan a otro subgrupo de linfocitos: los T8 (llamados CD8 o citotóxicos), los cuales tienen una función similar a los NK. Cuando el trabajo de defensa a terminado cuando se vence al agente invasor- la cantidad de células NK y de células CD8 citotóxicos debe disminuir. Otro tipo de células CD8: los supresores, son los encargados de esta función y de inhibir la respuesta inmune para evitar que se perpetúe (4,11). 4. EL SISTEMA INMUNOLÓGICO Y EL VIH Desde hace tiempo se conocen algunas enfermedades que afectan nuestro sistema de defensa, pero en 1981 se inició la descripción de un colapso del sistema inmune originado por un agente invasor conocido ahora como VIH. Una persona se enfrenta durante toda su vida a una gran variedad de gérmenes procedentes del medio ambiente o de un reservorio a través de un vector. En el caso del VIH éste proviene en forma exclusiva de un reservorio humano constituido por los individuos infectados y sus vectores son sangre, semen y secreciones vaginales y cervicales, entre otras (4). El VIH destruye a las células del organismo encargadas de su defensa y hasta el momento no se ha encontrado cura o vacuna alguna. Debido a que en consecuencia el organismo se encuentra desprotegido el ser humano es atacado por una serie de enfermedades a las que se han llamado oportunistas y que atacan a cualquier nivel de nuestra economía. El SIDA no es una enfermedad sino un conjunto de 70 o más condiciones y es una alteración grave que afecta exclusivamente al sistema inmunológico debilitándolo y causando enfermedades que normalmente no son frecuentes. Tiene un rango de mortalidad sumamente alto llegando al % en un período de cinco a diez años. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards - 9 -

11 En un principio se pensó que el VIH atacaba únicamente a un solo tipo de célula. Hoy en día se sabe que es capaz de dañar linfocitos T y B, fagotitos, células de los sistemas reticuloendotelial, nervioso, digestivo y de muchos más (5). Hay muchos aspectos todavía desconocidos sobre el modo de penetración del virus en las células que infecta. El VIH puede entrar en la sangre e infectar a las células CD4 directamente o infectar a los macrófagos y más tarde pasar a los CD4. Recientemente se ha observado que afecta otro tipo de células del cuerpo: las células de Langerhans que están presentes en la mucosa de la boca, pulmones, región anal y genital, córnea del ojo y piel. Estas células también pueden actuar como reservorio del VIH y permitir una posterior infección de los CD4. Cualquiera que sea la secuencia de los hechos que lleva a la infección de los CD4 el resultado final y mortal es el SIDA. El VIH destruye estas células haciéndolas estallar al replicarse y salir en gran escala para colonizar otras células. Una teoría poco tranquilizadora es que el VIH latente se activa y se multiplica cada vez que el cuerpo responde a una enfermedad. Esto puede ocurrir también en mujeres gestantes (5). Aunque generalmente hay una producción de anticuerpos contra el VIH éstos no parecen neutralizarlo. Una de las causas es debido a que la mayor parte del tiempo se esconde dentro de las células que infecta pudiendo pasar directamente de una célula a otra escapando con ello a la acción de los anticuerpos. Otra dificultad que presenta el VIH es su gran capacidad de modificar sus estructuras especialmente su envoltura externa (mutación) (4). 5. ESTRUCTURA Y CICLO DE VIDA DEL VIH (4) De acuerdo a los diferentes investigadores y descubridores del VIH los principales componentes estructurales son: envoltura, núcleo-cápside y enzimas. El VIH posee una estructura esférica, mide de 90 a 120 nanómetros de diámetro y su envoltura externa está formada en un 5-10% por componentes propios del virus (glucoproteínas gp) y en un 90-95% por componentes de la membrana de la célula de donde se originó. Los componentes glucoproteicos se localizan en dos áreas, una exterior sobre la superficie de la envoltura del virus (gp externa) y otra dispuesta a través de todo el espesor de la envoltura (gp transmembrana). En el VIH-1 la gp externa se conoce como gp120 y la gp transmembrana Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

12 como gp41; en el VIH-2 la gp externa se conoce como gp140 y la gp transmembrana como gp36. En ambos casos la función de la gp extrerna es reconocer y adherirse a las células que serán atacadas, mientras que la función de la gp transmembrana es participar en el mecanismo de daño celular. También se ha sugerido que ésta última puede participar en el proceso de adhesión. La gp externa es la primera estructura viral que el sistema inmune reconoce y ataca; los primeros anticuerpos anti-vih en aparecer son aquellos que van dirigidos contra esta glucoproteína. La porción central del VIH recibe el nombre de nucleoide central o cápside. Es una estructura tubular proteica en forma de cono truncado en cuyo interior se aloja la información genética del virus dispuesta en dos cadenas idénticas de ARN. La estructura genética del virus y el cápside reciben en conjunto el nombre de núcleo-cápside. Dentro del núcleo-cápside viral junto al ARN que transporta la información genética del virus se encuentran tres enzimas virales: ADN polimerasa, ribonucleasa e integrasa. Las dos primeras se conocen conjuntamente como transcriptasa reversa. Estructura interna del Virus de Inmunodeficiencia Humana Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

13 La ADN polimerasa elabora dos cadenas de ADN viral a partir de la información obtenida en el ARN viral original; la ribonucleasa degrada al ARN viral original y la integrasa permite que el ADN viral de doble cadena recién formado conocido como provirus- se integre al cromosoma de la célula parasitaza estableciéndose de esta manera una infección permanente debido a que el provirus integrado se duplica junto con los genes de la célula cada vez que ésta se divide. Debido a que el VIH posee un solo tipo de ácido nucleico (ARN) y carece de citoplasma para producir su propia energía y elaborar sus propios componentes, únicamente puede vivir y multiplicarse en el interior de las células, por tal motivo es considerado como parásito intracelular obligado. Microfotografía electrónica del VIH Para que el VIH entre a las células y se multiplique en su interior debe llevar a cabo los siguientes pasos: a) reconocimiento celular, b) adhesión, c) entrada, d) formación del provirus, e) integración del provirus al genoma celular, f) biosíntesis de los componentes virales, g) ensamblado, y h) salida Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

14 Los primeros cinco pasos constituyen la primera mitad del ciclo de vida del VIH y conducen al establecimiento de la infección, los demás representan la segunda mitad del ciclo de vida del virus y conducen a la enfermedad. a/b) Reconocimiento y adhesión: El VIH solo puede infectar a aquellas células que poseen receptores de membrana específicos para él, tal como el CD4 y otros que están aún en estudio. A su vez, el virus posee en su envoltura la glucoproteína externa que le permite rastrear la superficie de las células en busca de los receptores. Cuando los identifica la glucoproteína transmembrana se incrusta en la membrana de la célula lo que permite que se fusione la envoltura de la célula atacada. La molécula CD4 forma parte del sistema que poseen ciertas células con función inmunológica para reconocer antígenos extraños y comunicarse con otras células. Estas moléculas tan importantes para el sistema de defensa del organismo son las que el VIH utiliza para su propio provecho. c) Entrada: Una vez que el VIH ha fusionado su envoltura a la membrana de la célula inyecta su núcleo-cápside al interior de la célula mientras que la envoltura permanece en el exterior adherida a la membrana celular donde actúa como antígeno extraño. d/e) Formación e integración del provirus: El núcleo-cápside inyectado a la célula contiene a las dos cadenas de ARN y a las enzimas que van a participar en los siguientes pasos del ciclo de vida del virus. Representación del Ciclo de vida del VIH Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

15 La ADN polimerasa viral copia el ARN viral en ADN, luego la ribonucleasa desintegra al ARN viral original y forma una segunda cadena de ADN viral. Una tercera enzima del virus llamada integrasa se encarga de integrar ambas cadenas de ADN al material genético de la célula infectada. f) Biosíntesis de los componentes virales: La segunda mitad del ciclo de vida del VIH consiste en la producción de nuevas partículas virales infectadas (viriones) iniciándose cuando el genoma viral induce a la célula a producir enzimas capaces de copiar el ADN del provirus integrado y formar ARN que serán la base de la información genética de la nueva generación de virus. Otras moléculas de ARN actuarán sobre el citoplasma de la célula para elaborar los diversos componentes para la fabricación de nuevos virus. g) Ensamblado: Primero se sintetiza una molécula pequeña que servirá de precursora del cápside y después otra molécula de mayor dimensión que funciona como precursora del cápside y de las diferentes enzimas del virus. Ambas moléculas migran hacia la periferia de la célula para fusionarse a su porción interna y unirse unas con otras formando una estructura esférica por debajo de la membrana que protuye hacia el exterior. Durante este proceso ingresan dos segmentos de ARN al interior de este virus naciente. El cápside y su contenido (enzimas y dos cadenas de ARN viral) son posteriormente empacados con una envoltura procedente de la membrana celular. Esta envoltura recibe por separado a las glucoproteínas externa y transmembrana que desempeñarán más tarde un papel importante en la capacidad infectante del VIH. h) Salida: Una vez que los componentes genéticos y enzimáticos han quedado envueltos por el cápside y empacados en una envoltura procedente de la célula parasitaza a la que se le han incrustado la gp externa y la gp transmembrana, el virus sale de la célula por un proceso de gemación y al hacerlo puede quedar libre y de ahí parasitar otras células o bien, puede pasar en forma directa de una célula a otra sin quedar libre. Se estima que por cada virus que ataca a una célula se producen y liberan cerca de 200 nuevos virus; todos ellos con la misma capacidad infectante. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

16 Centenares de VIH saliendo de una célula T4 por gemación 6. INFECCIÓN DEL VIH El VIH a diferencia de otros agentes patológicos, solo se adquiere de una persona a otra por contacto directo de heridas abiertas o mucosas con sangre o secreciones infectadas. Observamos en el siguiente cuadro los fluidos corporales que se encuentran infectados y el tipo de concentración en que se halla el VIH: Altas concentraciones - Sangre - Semen - Secreciones vaginales - Líquido cefalorraquídeo - Líquido amniótico Bajas concentraciones - Leche materna - Saliva - Lágrimas - Sudor - Orina Estos fluidos contienen en mayor o menor grado al VIH; sin embargo, son tres las principales vías de transmisión: Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

17 Contacto sexual con intercambio de semen y secreciones vaginales. Contacto con sangre por medio de transfusiones sanguíneas o de hemoderivados, o al compartir material infectado como jeringas, máquinas de afeitar, equipo médico mal esterilizado o con otro material punzocortante infectado. De madre a hijo durante el embarazo o parto. Si una persona ha sido infectada por el VIH no es necesario que se ponga a pensar inmediatamente en la muerte. Pueden suceder muchas cosas antes que esto suceda pudiendo tener algunos síntomas ligeros o graves, constantes o intermitentes, o pasar durante muchos en un estado asintomático pero con capacidad de infectar a otros seres. El siguiente gráfico explica mejor la historia de la infección: Infección Desarrollo de anticuerpos (seroconversión) Estado asintomático Linfoadenopatía persistente generalizada y otras condiciones que no ponen en peligro la vida Continuación del Continuación de Muerte estado asintomático de la enfermedad Fuente: Johns Hopkins University Population Report L-6, Abril 1987 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el tiempo que transcurre desde la infección con el VIH hasta el desarrollo del SIDA no es predecible pudiendo pasar hasta diez años o más antes de mostrar algún síntoma. Aunque la escala varía según los distintos investigadores, se da un promedio de por cada persona con SIDA existe entre 50 y 100 portadores asintomáticos. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

18 Esta condición destruye parte del sistema inmunológico del cuerpo y lo deja vulnerable a una variedad de enfermedades poco comunes que pueden ser a la larga fatales. Son estas enfermedades y no el virus del SIDA por sí solo las que pueden ocasionar la muerte. Las manifestaciones más comunes de la infección es la linfoadenopatía y la candidiasis oral. Los signos y síntomas no específicos como fatiga, malestar, pérdida de peso y diarrea pueden representar una forma temprana o leve de infección. La forma más avanzada se caracteriza por la aparición de diversas infecciones oportunistas a veces con lesiones cutáneas, signos o síntomas neurológicos y cánceres poco comunes. Los signos y síntomas más comunes de una infección por el VIH son: - Pérdida inexplicable de peso mayor de cinco kilos en menos de un mes. - Fiebre, escalofríos o sudores nocturnos persistentes e inexplicables. - Glándulas linfáticas hinchadas inexplicables y persistentes por más de dos meses. - Fatiga severa y prolongada que no pueda explicarse por actividad física o desórdenes patológicos. - Diarrea persistente o excremento sangriento. - Manchas o ronchas de rosadas a púrpuras con superficie plana o elevada que se encuentren en o debajo de la piel, dentro de la boca, nariz, párpados o recto que no desaparezcan con el tiempo. - Manchas, capas blanquecinas u otras ulceraciones poco usuales en boca que se presenten en lengua, mucosas o garganta acompañada de dolor o hinchazón. - Tos seca no causada por humo de tabaco y que halla durado mucho como para ser causa de una afección respiratoria común, especialmente si notamos corta la respiración. Hay que señalar que muchos de los síntomas asociados al SIDA están presentes en enfermedades comunes y poco severas como catarros, bronquitis, etc. No obstante, cuando se tiene VIH estos síntomas persisten por un largo período de tiempo o son recidivantes. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

19 La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en sus Pautas para el SIDA (7) reconoce el sistema de clasificación para la infección por el VIH desarrollado por los Centros para el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos (US.CDC) en Este sistema resume el espectro de la enfermedad en los adultos infectados y se recomienda específicamente para estudios epidemiológicos, actividades de prevención y para el control y planificación de salud pública. Esta clasificación consta de cuatro grupos principales dividiéndose el último grupo en cinco subgrupos. A continuación se presenta la clasificación mencionada. Grupo I : Infección aguda Signos y síntomas transitorios después de la infección inicial. Síndrome agudo similar a una gripe de 3-14 días de duración con desarrollo de anticuerpos al VIH entre 6-12 semanas después. Grupo II : Infección asintomática Período de meses o años en los cuales no aparece ningún síntoma o signo previo, pero durante el cual la persona infectada es capaz de transmitir el virus a otras. En este grupo se excluye pacientes en remisión. Grupo III : Linfoadenopatía generalizada persistente Dos o más ganglios linfáticos extrainguinales mayores a un centímetro que persisten por más de dos meses en ausencia de enfermedades o afección concurrente con excepción de la infección por el VIH. Grupo IV : Otras enfermedades Subgrupo A: Subgrupo B: Enfermedad constitucional. Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y diarreas. Enfermedad neurológica. Pérdida de memoria, confusión, cambio de la personalidad, senilidad prematura, mielopatía o neuropatía periférica. Subgrupo C: Enfermedades infecciosas específicas secundarias. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

20 Subgrupo D: Subgrupo E: Cánceres secundarios. Sarcoma de Kaposi, linfoma no-hodgkin, linfoma primario de cerebro. Otras condiciones. Estos cuatro grupos se presentan en un formato jerárquico tal que un paciente al ser clasificado en cualquiera de los niveles nunca regresa a una etapa anterior. No hay indicación que los pacientes pasen por una progresión ordenada, paso a paso de los diferentes grupos de infección del VIH que culmine definitivamente en SIDA. Los tipos de infección oportunista dependen en gran parte de la exposición pasada o presente del individuo a los agentes microbianos, la cual explica que la frecuencia de ciertas infecciones oportunistas varíe entre los enfermos de SIDA africanos y los americanos o europeos. A mediados de 1990 (Julio) la OMS, en su Weekly Epidemiological Record propuso un nuevo sistema de clasificación para personas infectadas con VIH y SIDA basado en datos clínicos y de laboratorio (16). A finales de 1992 los Centros para el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos con sede en Atlanta, Georgia, lo publicó para que rigiera a partir del 1º de Enero de 1993 en todo el territorio norteamericano (17). Esta clasificación toma dos ejes: un eje clínico con cuatro estadíos (asintomático, temprano, intermedio y tardío) y un eje de laboratorio con tres categorías (A, B y C) dependiendo del número de células CD4 o del número total de linfocitos por milímetro cúbico (12,16,17). El eje clínico de esta clasificación está basado en signos, síntomas y enfermedades que serán definidos de acuerdo a un buen diagnóstico médico. Estos cuatro estudios abarcan distintas condiciones a saber: Estadío Clínico Nº 1: - Asintomático - Linfoadenopatía generalizada persistente Estadío Clínico Nº 2: - Pérdida de peso menor al 10% del peso corporal. - Manifestaciones mucocutáneas menores (dermatitis seborreica, prúrigo, infecciones micóticas en las uñas, ulceraciones orales recurrentes, queilitis angular). - Herpes zoster dentro de los últimos 5 años. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

21 - Infecciones recurrentes en el tracto respiratorio alto (sinusitis bacteriana). Estadío Clínico Nº 3: - Pérdida de peso mayor al 10% del peso corporal. - Diarrea crónica inexplicable por más de un mes. - Fiebre prolongada inexplicable (intermitente o constante) por más de un mes. - Candidiasis oral. - Leucoplasia velluda oral. - Tuberculosis pulmonar dentro del último año. - Infecciones bacterianas severas (neumonía). Estadío Clínico Nº 4: - Síndrome de agotamiento por VIH (fiebre inexplicable por más de un mes + pérdida de peso mayor al 10% del peso corporal + diarrea crónica inexplicable por más de un mes o debilidad crónica). - Neumonía por Pneumocystis carinii. - Toxoplasmosis cerebral. - Cryptosporidiosis con diarrea por más de un mes. - Cryptosporidiosis extrapulmonar. - Citomegalovirus en un órgano distinto al hígado, bazo o nódulos linfáticos. - Infección mucocutánea o visceral de Herpesvirus. - Leucoencefalopatía multifocal progresiva. - Histoplasmosis diseminada. - Candidiasis en esófago, tráquea, bronquios o pulmones. - Tuberculosis extrapulmonar. - Linfoma. - Sarcoma de Kaposi. - Encefalopatía por VIH. Según estos cuatro estadíos clínicos y el número de linfocitos o de células CD4 se forma la siguiente clasificación: Eje de Laboratorio Linfocitos por mm 3 Cels. CD4 por mm 3 1 Asintomático Eje Clínico 2 Temprano 3 Intermedio 4 Tardío A > 2000 > 500 1A 2A 3A 4A B B 2B 3B 4B C < 1000 < 200 1C 2C 3C 4C Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

22 Los pacientes deberán ser clasificados con 1A, 1B, etc. Se puede utilizar un sufijo para indicar si la clasificación se basó en el número de células CD4 o en el número total de linfocitos (l). Así por ejemplo, se clasificará 1Ac, 2Bl, etc. Si los valores de laboratorio no están disponibles el paciente podrá ser clasificado como 1X, 2X, 3X o 4X, o simplemente como 1, 2, 3 o TERAPIA CONTRA EL VIH En 1987 la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (US.FDA) aprobó el primer medicamento para tratar a los enfermos de SIDA: la Zidovudina (Azidotimidina o AZT), fabricada por los laboratorios Wellcome Ltd. Bajo el nombre comercial de Retrovir. Este medicamento no cura el SIDA, pero mejora el estado general y la supervivencia a corto plazo del paciente al retrazar la progresión de la infección hacia la enfermedad propiamente dicha. El AZT actúa directamente sobre el VIH bloqueando la transcriptasa reversa, enzima sin la cual el virus no puede reproducirse. En Marzo de 1990 la FDA permitió la administración de dosis de 500 mg/día a pacientes asintomáticos o con síntomas leves y con menos de 500 células CD4 por mm 3. En Agosto de 1992 la OMS publicó nuevas indicaciones del AZT para pacientes asintomáticos con menos de 200 células CD4 por mm 3 (10,14). En dosis altas (1500 mg diarios) este medicamento produce efectos colaterales peligrosos en algunos pacientes que van desde erupciones cutáneas, nauseas, insomnio. Mialgia y confusión hasta hepatotoxicidad celular, anemia severa, granulocitopenia y trombocitopenia. A pesar del alto costo del AZT, este sigue siendo en algunos pacientes el medicamento de primera elección disponible para individuos infectados con el VIH y con SIDA (10). Otro medicamento capaz de inhibir la replicación del VIH actuando directamente sobre la transcriptasa reversa es la Didanosina (ddi o Dideoxynosina) que se vende en el mercado bajo el nombre de Videx y producida por los laboratorios Bristol-Myers Squibb. Este medicamento es administrado usualmente a adultos y niños mayores de 6 meses con SIDA avanzado que no toleran el AZT o en aquellos en que su salud se ha deteriorado significativamente durante ese tratamiento. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

23 La OMS refiere que se puede administrar a pacientes con SIDA y asintomáticos que tengan un conteo de células CD4 de 500 por mm 3 o menos antes de la terapia (13,15). La Didanosina a su vez, aumenta el recuento de linfocitos CD4 y suprime al antígeno p24. Asimismo, se ha demostrado que no solo es bien tolerada sino que también parece mejorar la función cognoscitiva en pacientes con enfermedad neurológica asociada al VIH por su capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica y entrar al sistema nervioso central (9). Diversos estudios sugieren que la dosis adecuada para el tratamiento de pacientes VIH/SIDA varía de 500 a 700 mg/día. Tiene una tolerancia relativa buena y los mayores efectos tóxicos se presentan a una dosis mayor de 20 mg/kg/día produciéndose neuropatía periférica dolorosa, pancreatitis y anormalidades en la conducción cardíaca, así como hepatitis y diarrea. La Didanosina debe ser tomada con el estómago vacío ya que la absorción se reduce hasta en un 50% cuando se toma junto con las comidas y su vida media intracelular permite dosificarlo cada 12 horas (3,13). Un tercer compuesto que se está administrando a personas VIH/SIDA es la Dideoxycitidina o ddc, el cual también actúa a nivel de la transcriptasa reversa, baja los niveles de p24 y eleva el conteo de linfocitos CD4. Además, tiene la capacidad de penetrar parcialmente en el sistema nervioso central. Algunos pacientes pueden presentar erupciones cutáneas durante las primeras 4-6 semanas de tratramiento; sin embargo, los efectos colaterales más comunes son las úlceras orales, alteraciones hepáticas, trombocitopenia y neuropatía periférica sensitiva (9). Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

24 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. De Vita, V.; Hellman, S.; Rosember, S.A.- SIDA: ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCION. Ed. Salvat S.A., España, Gold, J.- HIV-1 INFECTION, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT. Med Clin North Amer 1992;76(1): Kahn, J.O.; Lagakos, S.W.; Richmand, D.D.; et al.- A CONTROLLED TRIAL COMPARING CONTINUED ZIDOVUDINE WITH DIDANOSINE IN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION. N Eng J Med 1992;327(9): México. Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA.- EL MEDICO FRENTE AL SIDA. 1ª ed., México D.F., Nájera, R.- SIDA: DE LA BIOMEDICINA A LA SOCIEDAD. Ed. Eudema S.A., Madrid, España, Organización Mundial de la Salud.- ASESORAMIENTO PSICOSOCIAL PARA INDIVIDUOS INFECTADOS DE VIH, SIDA Y ENFERMEDADES RELACIONADAS. MANUAL DE FORMACION. Módulo 3, Ginebra, Suiza (sin fecha). 7. Organización Panamericana de la Salud.- PAUTAS PARA EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA. Washington D.C., Estados Unidos de América, Organización Panamericana de la Salud.- SIDA: PREGUNTAS Y RESPUESTAS COMUNES. Washington D.C., Estados Unidos de América, Philadelphia Sciences Group.- AIDS 90-SUMARY: A PRACTICAL SYNOPSIS OF THE VI INTERNATIONAL CONFERENCE, SAN FRANCISCO, JUNE 20-24, PSG Publishing Division, Richmond, U.S.A., Ranb, W.- AZR CAN DELAY ONSET OF AIDS IN ASYMPTOMATIC HIV-1 INFECTED PATIENTS. J Amer Med Assoc 1990;263(21): The Panos Institute.- SIDA Y TERCER MUNDO. Pamplona, España, World Health Organization.- AIDS IN AFRICA. A GUIDE FOR PHISICIANS. Geneva, Switzerland, Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards

25 13. World Health Organization.- WHO PHARMACEUTICALS NEWSLETTER, Nº 1, Geneva, Switzerland, World Health Organization.- WHO PHARMACEUTICALS NEWSLETTER, Nº 8, Geneva, Switzerland, World Health Organization.- WHO PHARMACEUTICALS NEWSLETTER, Nº 9, Geneva, Switzerland, World Health Organization.- INTERIM PROPOSAL FOR A WHO STAGING SYSTEM FOR HIV INFECTION AND DISEASE. Wkly Epidem Rec 1990;65: Centers for Disease Control REVISED CLASSIFICATION SYSTEM FOR HIV INFECTION AND EXPANDED SURVEILLANCE CASE DEFINITION FOR AIDS AMONG ADOLESCENTS AND ADULTS. MMWR 1992, Dec 18;41:RR-17. Dr. Eduardo Julio Chauca Edwards