COMUNICACIÓN AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA

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1 COMUNICACIÓN AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA Lic. Fga. RAPETTI GISELA BEATRIZ Servicio de Otorrinolaringología Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú

2 Tanto la comunicación aumentativa como la alternativa no son excluyentes de la patología. Todos somos usuarios frecuentes de este tipo de comunicación

3 El término aumentativa se refiere a todo recurso que ayude a aumentar el habla, que es la principal forma de comunicación

4 El término alternativa refiere a los recursos usados para reemplazar al habla cuando no se puede acceder a ella

5 Llamamos comunicación alternativa a cualquier forma de comunicación distinta del habla y empleada por una persona en contextos de comunicación cara a cara El uso de signos manuales y gráficos, el sistema Morse, la escritura, son formas alternativas de comunicación para una persona que carece de la habilidad para hablar

6 Comunicación aumentativa significa comunicación de apoyo o de ayuda

7 Un Sistema aumentativo de comunicación (SAC) permite desarrollar capacidades de representación y sirve para llevar a cabo actos de comunicación.

8 Un acto de comunicación debe entenderse como acto de comunicación: Funcional (como instrumento útil para llevar a cabo modificaciones en el entorno y para el manejo del mismo de manera adecuada) Espontánea (con capacidad de iniciar acciones comunicativas, sin tener que delimitarse a ser respuesta de las acciones iniciadas por los demás) Generalizable (al menos potencialmente capaz de producir emisiones comunicativas en diferentes contextos a los que se ha enseñado)

9 Lo más importante es proveer un medio de comunicación que le sirva a esa persona en particular para optimizar sus habilidades comunicativas, para acceder a una comunicación funcional con su entorno.

10 Grupos de aplicación (Martinsen-Von Tetznher, 1996) Grupo que necesita un medio de expresión Grupo que necesita un lenguaje de apoyo Grupo que necesita un lenguaje alternativo

11 Grupo que necesita un medio de expresión Pacientes con disfunción motora severa del habla. Brecha entre comprensión y expresión Diagnósticos posibles: PC, disartrias, ELA, parálisis pseudobulbar Tiempo de aplicación: puede ser permanente Objetivos: proveer un medio de output al lenguaje y desarrollar las habilidades de lectoescritura

12 Grupo que necesita un lenguaje de apoyo Compromiso en el planeamiento motor del habla Diagnósticos posibles: dispraxia verbal, disfasias de output, sindrome de Down Tiempo de aplicación: esperable desarrollo de habla funcional. Puede ser usado en algunos contextos con fin aumentativo Objetivos: ayuda al interlocutor en situaciones de desempeño social

13 Grupo que necesita un lenguaje alternativo Habla poco desarrollada o ausente o fluida no comunicativa. Dificultades en la comprensión Diagnósticos posibles: espectro autista, disfasias de input severas, retardo mental severo a profundo Tiempo de aplicación: puede ser permanente Objetivos: dar acceso a la comprensión para desarrollar lenguaje comprensivo e interactivo. Desarrollar el sustrato para la comunicación.

14 Debemos aprovechar cualquier capacidad que tenga el niño, por mínima que esta sea, para establecer el vínculo comunicativo.

15 Recordar que la CAA, lejos de frenar la producción y/o aparición del lenguaje oral, lo potencia, mejora y favorece

16 Se reduce la presión terapéutica y familiar para que el paciente hable, el mismo al estar más relajado tiene más posibilidades de oralizarse Se incrementa la comprensión de conceptos porque el paciente dispone de diferentes canales de entrada de estímulos Ayuda al interlocutor a entender al paciente y esto hace que esté más predispuesto para hablar, lo que favorece la presencia de modelos correctos de lenguaje oral

17 Clasificación de los sistemas (C. Rosell y C. Basil) Sin ayuda: Habla Gestos Códigos o sistemas gestuales Con ayuda: Recursos tangibles Recursos representacionales Sist. simbólicos abstractos Símbolos ortográficos

18 Sistemas sin ayuda Habla: es el principal sistema de comunicación del hombre. Mayor complejidad simbólica Gestos de uso común: gestos convencionales pertenecientes a la cultura propia Gestos idiosincrásicos: gestos que pueden desarrollar los chicos con déficit comunicativos Códigos o sistemas gestuales: como el código gestual Amer Ind. Lenguajes de signos manuales: lengua de señas, comunicación bimodal, comunicación total de Benson y Schaeffer.

19 Sistemas con ayuda Recursos tangibles: elementos en 3D. Incluye objetos reales, partes de objetos, objetos en miniatura, símbolos texturados o artificialmente asociados con el referente Recursos gráficos: fotos o sistemas pictográficos (dibujos lineales como los del PCS (picture comunication symbols)) Símbolos ortográficos: alfabeto, código morse, braile

20 Criterios de selección Sin ayuda Exigentes en destrezas motrices Emisor y receptor deben conocer el sistema Menos comprensible para el interlocutor Constante disponibilidad e independencia de soportes externos Rapidez y eficiencia comunicativa No perduran en el tiempo Con ayuda Mínimas destrezas motoras No exigen al receptor dominar el sistema si sabe leer Más comprensible y fácil para el interlocutor Dependiente de soportes materiales externos al propio sujeto Lentificación en la comunicación Son permanentes Posibilidad de usar dispositivo con salida de voz

21 Dentro de los sistemas alternativos de comunicación se pueden englobar desde un signo, un pictograma hasta las técnicas más sofisticadas

22 Programa de comunicación total de Benson Schaeffer

23 Comunicación total La podemos clasificar dentro de los sistemas de comunicación alternativa sin ayuda

24 Comunicación total Incluye dos componentes Habla signada: producción de habla y signos en forma simultánea por parte del paciente Comunicación alternativa: utilización de dos códigos a la vez, el habla y los signos, por parte de los interlocutores cercanos

25 Ventajas El programa está escrito en forma comprensible para los profesionales Es flexible a adaptaciones No requiere curso o autorización para su puesta en marcha Enseña una estrategia de interacción social en la que enseñamos al niño a dirigirse al adulto para pedir algo No entorpece la aparición del lenguaje

26 Candidatos al programa Personas con RM grave a severo Autistas Personas con problemas moderados y severos del lenguaje Personas que no indican deseos a los demás Personas con alteraciones sensoriales que no pueden mostrar su intencionalidad

27 Candidatos al programa Personas con ecolalia Personas que necesitan ambos códigos para optimizar su lenguaje espontáneo Personas que mejoran su estructura gramatical con la utilización de ambos códigos Personas que no accederán a ninguno de los dos códigos pero a los que les favorecerá la comprensión lingüística

28 Características y análisis del programa No son necesarios prerrequisitos lingüísticos aunque haya ausencia de intención comunicativa. Hay que saber interpretar lo que el niño ya sabe y usarlo más funcionalmente El único requisito de este método es la intención de acción, la realización de un acto-conducta con la finalidad del logro de un deseo El niño debe comprender que el interlocutor es un receptor motivado, atendiendo a sus iniciativas comunicativas

29 Enseñanza La tarea de enseñanza es doble Enseñanza de la topografía del signo, que puede ser modificado en base a las posibilidades del sujeto Enseñanza de una función, que es el uso de una estrategia interpersonal de carácter imperativo

30 El signo tiene tres componentes: Posición o postura corporal Postura o posición en que debe acomodarse la mano en relación al cuerpo Movimiento final

31 Etapas generales de enseñanza 1. Enseñanza del signo en sí mismo y sesiones de iniciación verbal 2. Enseñanza del segundo signo, cuando el niño lo signa espontáneamente se pasa a 3 3. Trabajo específico de discriminación entre los dos signos aprendidos. Al mismo tiempo se continúa con la estimulación verbal

32 Enseñanza Se enseñan más signos. Puede ocurrir que el niño comience a acompañar los signos con emisiones vocales o aproximaciones a la palabra Se apunta a que el niño utilice ambos códigos en forma simultánea cuando se comunica Favorecer la emisión de palabra aislada, desvaneciendo los signos, a ls que acudirá para conceptos difíciles

33 Estrategia de enseñanza Procedimiento de aprendizaje sin error: Adaptar los objetivos al nivel educativo del niño Descomponer los objetivos educativos Emplear ayuda para evitar errores Presentar en forma clara los estímulos Evitar factores de distracción Mantener motivado al niño mediante el uso de reforzadores poderosos Incluir actividades funcionalmente relevantes

34 Estrategias de enseñanza Moldeado, ayuda física masiva Utilizar la mano que el niño muestre como preferente Decir la palabra en cuestión mientras se moldea con la mano del niño el signo a enseñar Hacer tantos movimientos como sílabas tenga la palabra Desvanecimiento progresivo de la ayuda

35 (a) Enseñanza del primer signo Seleccionar un objeto que sea de gran interés para el niño Planificar la topografía del signo Niño y terapeuta se sientan enfrentados Se muestra el objeto deseado Sólo se inicia la enseñanza si el niño muestra intención de tomar dicho objeto

36 Enseñanza del primer signo Cuando el niño extiende el brazo para tomar el objeto, el terapeuta moldea, con la mano del niño, tantos movimientos como tenga la palabra Inmediatamente el terapeuta actúa como si el niño hubiese realizado el pedido y entrega el objeto deseado El terapeuta presenta nuevamente el objeto para realizar más ensayos Cuando el niño comienza a acompañar activamente el movimiento comenzamos a desvanecer la ayuda

37 Desvanecimiento de la ayuda por encadenamiento inverso Moldeamos el signo. Movimiento final Retiro la ayuda de atrás hacia adelante, hasta que el niño lo realice sin asistencia Precisión del movimiento, lograr que sea diferenciable

38 (b) Aumento de la distancia entre el niño y el terapeuta 1. Terapeuta cerca del niño 2. Aumentar la distancia, dentro de su campo visual 3. Aumentar la distancia fuera de su campo visual

39 Pedido ante la ausencia del objeto Objeto presente a la vista del niño Se saca el objeto de su campo visual El terapeuta se aleja del niño sin el objeto deseado

40 El primer signo se considera aprendido cuando el niño lo usa sistemáticamente para pedir un objeto de interés sin necesidad de ayuda alguna

41 Enseñanza del segundo signo Se selecciona otro objeto de interés para el niño Se planifica la topografía del signo tratando que sea diferente en cuanto a forma y palabra Se siguen los mismos pasos que en el signo anterior

42 Discriminación entre 1er. y 2 signo Ensayos en bloque: Realizar un bloque de ensayos presentando el 2 objeto Bloque de ensayos presentando el 1er. objeto Intercalar bloques presentando 2 y 1er. objeto Ir reduciendo cantidad de ensayos por bloque

43 Armado de frases Cuando los niños son hábiles en la incorporación y generalización en el uso de gestos se trabaja la estructuración de frases siguiendo el modelo de enseñanza empleado para la enseñanza de cada signo en particular

44 NO OLVIDAR El niño debe tener intención de acción No se lo ayuda si él no muestra interés Si no muestra interés por un objeto en tres sesiones consecutivas se cambia el ítem Decir la palabra en cuestión mientras se moldea el signo Respetar cantidad de movimientos según cantidad de sílabas Darle el objeto que pide inmediatamente y luego reforzarlo socialmente Modificar el signo de acuerdo a las posibilidades motoras del niño

45 Inconvenientes más frecuentes Que el niño no logre la imitación vocálica: tener en cuenta que los niños con mutismo durante varios años suelen tener componentes dispráxicos asociados. Se debe: Incrementar el repertorio de conductas no verbales prelingüísticas que el niño emplea Garantizar el empleo espontáneo de dicho repertorio

46 Inconvenientes más frecuentes Que el niño no logre realizar el signo de forma adecuada: Hay que ser flexibles, adecuarnos a la forma en la que lo realiza el niño siempre que sepa lo que quiere y lo use para pedir aquello a lo que refiere

47 PECS Sistema de comunicación por intercambio de figuras Lori A. Frost Andrew S. Bondy

48 PECS Es un sistema de comunicación con ayuda Desarrollado para niños con autismo y otros desórdenes comunicativos que no exhiben un lenguaje funcional socialmente acaptable

49 Los niños con autismo no son muy influenciados por las consecuencias sociales, por esto, es imperativo que el entrenamiento en comunicación empiece con actos funcionales que lleven al niño al contacto con la consecuencia

50 Ventajas No requiere de materiales complejos No requiere de una capacitación altamente técnica No requiere capacitación o materiales costosos Se utiliza con niños y adultos No depende de habilidades prerrequisito como imitación motora y orientación visual

51 Ventajas Favorece la iniciativa Favorece la atención comunicativa Favorece la motivación, consecuencia directamente relacionada con los intereses del niño Proporciona un medio de comunicación dentro de un contexto social Se puede utilizar en gran variedad de ambientes

52 Enseñanza Se utilizan técnicas conductuales de enseñanza Se valoran los tipos de ayudas y las consecuencias sociales y/o tangibles que siguen a la conducta Consta de 6 fases

53 Fases 1. El intercambio físico 2. Aumentando la espontaneidad 3. Discriminación de la Figura 4. Estructura de la Frase 5. Respondiendo a la pregunta Qué querés? 6. Respuesta y comentarios espontáneos

54 Fase 1 El intercambio físico Objetivo final: al ver un ítem de mayor preferencia el alumno: recogerá la figura del ítem extenderá la mano hacia el entrenador soltará la figura en la mano de éste último

55 Evaluar los reforzadores Presentar un grupo de 5 a 8 ítems. Se dice que es preferido si el niño tiende la mano hacia él en el término de 5 segundos Retirar el ítem después de que lo ha seleccionado por lo menos 3 veces y evaluar los que quedan Realizar esto hasta determinar un grupo de 3 a 5 ítems preferidos

56 Eliminación de posibles problemas Ningún ítem es seleccionado Todos los ítems son seleccionados Un ítem es reiteradamente seleccionado

57 Ambiente de entrenamiento Alumno y entrenador sentados en una mesa Otro entrenador detrás del niño Figura entre el niño y el entrenador

58 Fase 1 Protocolo de entrenamiento No emplee instigaciones verbales Utilice más de un ítem preferido Disponga por lo menos de 30 oportunidades durante el día para que el alumno efectúe el pedido

59 Fase 1 a. Intercambio completamente asistido Guiar físicamente al alumno para recoger la figura, extender la mano y entregar la figura Contestar como si el alumno hubiera hablado

60 Fase 1 b. Desvanecer la asistencia física Desvanecer los instigadores para soltar la figura, luego extender la mano y, por último, recoger la figura ( encadenamiento hacia atrás ) Reforzar cada intercambio exitoso En este paso no utilizamos el NO

61 Fase 1 c. Desvanecer ayuda de la mano abierta Esperar a que el alumno extienda la mano con la figura hacia el entrenador antes de abrir la mano para recibir la figura

62 Material Fase 1 Partes de objetos Objetos en miniatura Fotos Logos Figuras Velcro Plastificado en frío

63 Seleccionar alimentos o actividades que el niño disfrute

64 Fase 2 Aumentando la espontaneidad Objetivo final: El alumno va a su tablero de comunicación Despega la figura Va hacia el adulto Suelta la figura en la mano de éste

65 Ambiente de entrenamiento Pegar la figura de un ítem de mayor preferencia con velcro a un tablero de comunicación Alumno y entrenador sentados en la mesa Tener varios ítems de mayor preferencia disponibles

66 Fase 2 Protocolo de entrenamiento No se emplean instigadores verbales Enseñar una variedad de figuras, presentadas una por vez Utilizar una variedad de entrenadores Crear, por lo menos, 30 oportunidades de pedido espontáneo durante las actividades del día

67 Fase 2 Retirar la figura del tablero de comunicación El alumno debe retirar la figura del tablero de comunicación, tender la mano al entrenador y soltar la figura en la mano de éste. Usar guía física para enseñar a retirar la figura del tablero Asegurarse de tener el ítem a mano para no decir no

68 Fase 2 Aumentar la distancia entre el entrenador y el alumno Ir incrementando la distancia entre el entrenador y el alumno El alumno deberá en un primer momento ponerse de pie y entregar la figura Reforzar al alumno mientras el intercambio se completa y no después de él Tener a mano lo que pide el alumno para no utilizar el no

69 Fase 2 c. Aumentar la distancia entre el alumno y la figura El alumno debe arpender a dirigirse y encontrar las figuras Incrementar la distancia en forma paulatina

70 Fase 2 Materiales Carpeta de comunicación Figura que se está usando en la cubierta exterior del tablero, el resto de las figuras dentro de la carpeta de comunicación Coordinar lado del velcro que se usará en la carpeta y en la figura Asignar un lugar específico al tablero

71 Fase 3 Discriminación de la figura Objetivo final: el alumno solicita los ítems deseados se dirige al tablero de comunicación selecciona la figura apropiada de un grupo de ellas se acerca al terapeuta entrega la figura

72 Ambiente de entrenamiento Alumno y profesor sentados a la mesa, enfrentados Tener disponibles varias figuras de ítems deseables o apropiadas en el contexto Figuras de ítems, irrelevantes o no preferidos y los ítems correspondientes

73 Fase 3 Protocolo de entrenamiento No se emplean instigadores verbales Además de las actividades estructuradas, disponga por lo menos de 20 oportunidades incidentales por día Varíe la posición de las figuras en el tablero de comunicación hasta que haya dominado la discriminación

74 Fase 3 a. Discriminación Enseñar primero la discriminación entre una figura relevante y una inapropiada en el contexto Establecer una situación en donde el alumno es quien solicita un ítem particular presente en esa situación Presentar el tablero de comunicación con la figura del ítem deseado y otro irrelevante o no preferido

75 Fase 3 a. Discriminación Si el alumno entrega la figura del ítem apropiada, el entrenador proporciona ese objeto y lo elogia Si el niño entrega la figura del objeto irrelevante, el entrenado le da ese objeto Los errores continuos pueden requerir el uso de figuras distractoras en blanco

76 Fase 3 a. Discriminación Discriminar entre numerosos ítems deseados Manipular el valor reforzante de las figuras distractoras hasta que logre discriminar entre figuras igualmente deseables

77 Fase 3 b. Verificación por correspondencia Una vez que el alumno está discriminando entre 2 y 3 ítems se deben llevar a cabo verificaciones periódicas Para verificar se pueden usar uno o ambos métodos de los siguientes métodos:

78 Fase 3 b. Verificación de la correspondencia 1. Presentar dos ítems al alumno y el tablero de comunicación con dos figuras, una vez que el alumno ha dado la figura, se le indicará físicamente que él tome el ítem. Si el ítem es apropiado se lo reforzará. Si entrega la figura equivocada se le dirá, vos pediste el... (señalándolo). Si querés esto, entonces decíme... (gesticulando la figura apropiada). Esperar 5 segundos y repetir el ensayo.

79 Fase 3 b. Verificación de la correspondencia 2. Presentar un ítem y el tablero de comunicación con dos figuras Si el alumno solicita el ítem usando la figura correcta, atribuya la verificación de correspondencia correcta. Si el alumno entrega la figura equivocada, se le dirá Yo sólo tengo... (gesticular)

80 Fase 3 Tamaño reducido de la figura Una vez que el alumno puede discriminar entre 8 a 10 figuras en el tablero de comunicación se empieza a reducir gradualmente el tamaño de las figuras

81 Sugerencias fase 3 Reordenar las figuras en el tablero para no condicionar al niño a retirar siempre de un mismo lugar Trate de evitar el NO Asegurarse de que el tablero contenga la figura de un ítem no deseado Tener copias adicionales de las figuras por si se pierden

82 Fase 4 Estructura de la fase Objetivo final: El alumno solicita ítems que están presentes y otros que no, empleando una frase con palabras múltiples dirigiéndose al libro, escogiendo un símbolo/figura de Yo quiero poniéndola sobre una tarjeta adhesiva escogiendo la figura de lo que es deseado poniéndolo sobre la tarjeta adhesiva retirando la tarjeta del tablero de comunicación entregando la tarjeta

83 Ambiente de entrenamiento Tener disponible el tablero de comunicación con varias figuras en él Una tarjeta porta frase con la figura yo quiero Las figuras del tablero pueden estar ordenadas por categorías

84 Fase 4 Protocolo de entrenamiento No se emplean instigaciones verbales Continuar con verificaciones de la correspondencia Encadenamiento hacia atrás para el entrenamiento Crear, por lo menos, 20 oportunidades por día en situaciones funcionales

85 Fase 4 A. Figura estacionaria yo quiero en el lado izquierdo de la tarjeta. El alumno pone la figura sobre la tarjeta, al lado de la figura yo quiero B. El niño pone la figura yo quiero en la tarjeta porta frase, recoge la figura deseada y la coloca al lado de la figura yo quiero, luego entrega la tarjeta con la frase

86 Fase 4 C. Crear oportunidades para pedir ítems que no están a la vista. Empezar guardando el ítem inmediatamente después que lo ha solicitado Con el tiempo el alumno debe aprender a solicitar ítems que él sabe que están disponibles pero que no los ve

87 Sugerencias fase 4 Si el alumno no ordena correctamente la figura yo quiero y luego el adjetivo, la ordenará el entrenador y le dará el modelo correcto

88 Fase 5 Respondiendo a Qué querés? Objetivo final: el alumno puede pedir en forma espontánea una variedad de ítems y contestar la pregunta qué querés?

89 Ambiente de entrenamiento Tener disponible el tablero de comunicación con la figura yo quiero Tener disponibles varios ítems reforzantes pero que sean inaccesibles

90 Fase 5 Protocolo de entrenamiento Continuar reforzando verbal y tangiblemente cada respuesta correcta Use la instigación demorada Oportunidades para el pedido espontáneo Crear 20 oportunidades por día para efectuar pedidos durante actividades funcionales

91 Fase 5 1. Demora cero segundos: con un objeto deseado presente y la tarjeta yo quiero en el tablero de comunicación, el terapeuta simultáneamente señala la tarjeta yo quiero y pregunta qué querés?, el niño debería recoger la figura yo quiero y completar el intercambio.

92 Fase 5 2. Incrementando el intervalo de demora: incrementar el tiempo para preguntar Qué querés? y señalar la tarjeta yo quiero 3. Sin ayuda de señalamiento: combinar sistemáticamente oportunidades para pedir y responder a la pregunta Qué querés? en forma espontánea

93 Fase 6 Comentario con intereses espontáneos Objetivo final: El alumno contesta apropiadamente a las preguntas qué querés?, qué ves?, yo veo y yo tengo

94 Ambiente de entrenamiento Tenga disponible el tablero de comunicación con las figuras yo quiero, yo veo y yo tengo Tenga disponibles ítems de menor preferencia de los cuales el alumno ya aprendió la figura

95 Fase 6 Protocolo de entrenamiento Refuerce cada acto comunicativo en forma apropiada, social y tangible Instigación demorada para cada nueva pregunta 20 oportunidades por día para pedir y comentar

96 Fase 6 1. Qué ves? : colocar figura y yo veo debajo de la figura yo quiero. Mostrar un ítem y en forma simultánea preguntar qué ves?, señalando la figura yo veo. Colocarla en el portafrase Luego la figura de al lado. Si el alumno no responde en forma espontánea se la da instigación física e instigación demorada para poner la figura

97 Fase 6 2. Qué ves? versus Qué querés? : Preguntar al azar una y otra. Si presenta dificultades continuaremos el entrenamiento de instigación demorada 3. Qué tenés? : colocar la figura correspondiente debajo de yo veo. Utilizar la misma secuencia de entrenamiento que en las anteriores

98 Fase 6 4. Qué ves? vs. Qué querés? vs. Qué tenés? 5. Preguntas adicionales: Qué es? 6. Pedido espontáneo: enseñar al alumno a hacer comentarios en forma espontánea, disminuir sistemáticamente las instigaciones verbales directas e ir reemplazándolas por instigaciones gestuales o verbales mínimas

99 Crear rutinas que se puedan emplear tanto en la escuela como en la casa del niño Desarrollar estrategias en las que los niños utilicen su SAC en respuesta a cambios ambientales y no sólo en reacción a preguntas o expresiones de otros

100 PNC: algunas adaptaciones Comenzamos con un distractor en blanco, desde la Fase 1 Cuando el alumno nos entrega la tarjeta, la primer palabra que mencionamos es lo que la tarjeta representa (para estimular lenguaje verbal) Los materiales y el formato están adaptados al nivel funcional del niño

101 PNC: otros programas que estimulan habilidades comunicativas Juegos por turnos Juegos circulares Enseñanza del señalamiento Elecciones

102 MUCHAS GRACIAS!

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