UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS EFECTO DEL PINZAMIENTO TARDIO DE CORDON UMBILICAL EN LA PREVENCION DE LA ANEMIA DEL

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS EFECTO DEL PINZAMIENTO TARDIO DE CORDON UMBILICAL EN LA PREVENCION DE LA ANEMIA DEL PREMATURO DE 1500 A 2500 g. AL NACER. TRABAJO DE INVESTIGACION PARA OPTAR EL TITULO DE: ESPECIALISTA EN PEDIATRIA AUTOR Erick Pedro Velásquez Rodríguez ASESORES Dr. Javier Antonio Rodríguez Vargas Dr. Oscar Ferreol Panta Guardado TRUJILLO PERÚ 2009

2 ASESORES Dr. Javier Antonio Rodríguez Vargas Profesor Asociado T.C. Código 2013 Departamento Académico de Pediatría U.N.T. Médico Asistente del Departamento de Pediatría HRDT. Dr. Oscar Ferreol Panta Guardado Profesor Principal D.E. Código Doctor en Medicina. Departamento Académico de Pediatría U.N.T.

3 DEDICATORIA Con todo mi amor y eterno agradecimiento a: Mi esposa Olga Luz. A mis padres Hilda y Pedro. A mi hermana Mirna. A mis tíos Eugenio y Alfredo, por sus consejos y apoyo brindado A los niños y niñas, por la dulzura y candidez que poseen.

4 AGRADECIMIENTO De forma especial a mi asesor: Dr. Javier Antonio Rodríguez Vargas. Por sus conocimientos brindados y sus invalorables consejos. A los Médicos Asistentes del Departamento de Pediatría del HRDT, por su amistad brindada. Al Dr. Oscar Ferreol Panta Guardado, por Posibilitar la realización del presente trabajo.

5 INDICE RESUMEN ABSTRACT I. INTRODUCCION 1 II. MATERIAL Y METODOS.. 5 III. RESULTADOS. 7 IV. DISCUSION.. 16 V. CONCLUSIONES. 20 VI. RECOMENDACIONES 21 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.. 22 ANEXOS

6 RESUMEN Se realizó un estudio en el Hospital Regional Docente de Trujillo para evaluar Cuál es el efecto del pinzamiento tardío de cordón umbilical comparado con el pinzamiento temprano en la prevención de la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer?, con el objetivo de mostrar que el pinzamiento tardío del cordón umbilical previene la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer. Un ensayo clínico no aleatorizado, fue llevado a cabo en 60 recién nacidos prematuros de 1500 a 2500 g. al nacer realizado durante el periodo comprendido entre Agosto del 2008 hasta Febrero del Se consideró al grupo A, con pinzamiento tardío, al pinzamiento realizado entre los 60 a 120 segundos y al grupo B, con pinzamiento temprano, al pinzamiento realizado antes de los 30 segundos ( tiempo acostumbrado ). El porcentaje de prematuros anémicos en el grupo con pinzamiento tardío fue de 10% a las 24 horas de nacido y de 40% entre los 56 y 66 días de nacido; y en el grupo con pinzamiento temprano fue de 50% a las 24 horas de nacido y de 83,33% entre los 56 y 66 días de nacido; existiendo diferencia altamente significativa entre ambos grupos. La muestra resultó homogénea en cuanto a edad materna, edad gestacional y peso de recién nacidos. Se concluye que el pinzamiento tardío del cordón umbilical tiene mayor efecto en la prevención de la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer comparado con el pinzamiento temprano.

7 ABSTRACT A study was made in the Hospital Regional Docente of Trujillo to evaluate Which is the effect of the umbilical cord delayed clamping of compared with the early clamping in the prevention of the anemia of new born the premature one from 1500 to 2500 g. when being born?, with the objective to show that the delayed clamping of the umbilical cord prevents the anemia with new born the premature one from 1500 to 2500 g. when being born. A not randomized clinical test, was carried out in 60 new born premature ones from 1500 to 2500 g. when made being born during the period between August of the 2008 until February of the One considered the group To, with delayed clamping, to the clamping made between the 60 to 120 second and to group B, with early clamping, to the clamping made before the 30 seconds (customary time). The percentage of premature anemic in the group with delayed clamping went of 10% to the 24 hours of been born and 40% between the 56 and 66 days of been born; and in the group with early clamping it went of 50% to the 24 hours of been born and 83.33% between the 56 and 66 days of been born; existing significant difference highly between both groups. The sample was homogenous as far as maternal age, new born gestacional age and weight of. One concludes that the delayed clamping of the umbilical cord has greater effect in the prevention of the anemia of new born the premature one from 1500 to 2500 g. when compared being born with the clamping early.

8 I. INTRODUCCION A pesar de los esfuerzos realizados en el control del embarazo y el parto, la frecuencia de los partos prematuros se mantiene estable e incluso se aprecia desde hace unos años cierto incremento en la frecuencia de nacimientos extremadamente prematuros. Actualmente nacen antes de la 37 semana de gestación del 8 al 10 % de los recién nacidos vivos. Además de no haber disminuido el número de nacimientos prematuros, la supervivencia de estos niños ha aumentado espectacularmente, incluso en los grupos de peso y edad gestacional más bajos. Por lo tanto, cada vez van a llegar a las consultas de pediatría de atención primaria más niños con antecedentes de prematuridad. (1-3) La presencia de anemia en el recién nacido prematuro es una situación clínica frecuente en las unidades de neonatología. Por ese motivo los neonatos prematuros constituyen uno de los grupos de pacientes más frecuentemente transfundidos en la medicina actual y sus riesgos se suman a los riesgos propios de su condición de prematuridad. (1-5) Se define como anemia de la prematuridad a la disminución de los niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto) en los recién nacidos pretérminos (RNPT) (6-8). Los valores más bajos de hemoglobina se observan entre las 4 y 12 semanas de vida, este descenso suele ser importante al punto de requerir en la mayoría de los casos, transfusión de eritrocitos (2, 5, 7). Los mecanismos que explican la anemia de la prematuridad son la frecuente extracción de sangre para los estudios de laboratorio, el

9 rápido crecimiento somático, el cese prolongado de la liberación de eritropoyetina y el bajo depósito de hierro (7, 9, 10). Existe cada vez más estudios que concluyen que el pinzamiento tardío de cordón umbilical incrementa el hematocrito venoso en rangos fisiológicos y disminuye la prevalencia de la anemia neonatal en recién nacidos a término (5, 11-15). El pinzamiento tardío en infantes pretérminos por 30 a 120 segundos, está asociado a mayores niveles de hematocrito y por consiguiente menor necesidad de transfusión sanguínea (16-18). La razón para este efecto es el hecho que luego del nacimiento el recién nacido recibe una transfusión placentaria de 80 ml de sangre al minuto y 100 ml a los 3 minutos luego del nacimiento (12, 13). Este aumento de volumen sanguíneo y el consecuente incremento de los glóbulos rojos y de la hemoglobina después del pinzamiento tardío aumentaría en mg de los depósitos de hierro previniendo la anemia por deficiencia de hiero en el primer año de vida (12-15). Una revisión sistemática comparó el pinzamiento precoz con el tardío en infantes a término mostrando que no existe clara evidencia para propiciar ninguna de las dos maneras de pinzamiento de cordón umbilical (19, 20). Existen recomendaciones para la profilaxis de la anemia de la prematuridad como el pinzamiento tardío del cordón umbilical, la administración de eritropoyetina recombinante humana y la suplementación de hierro. (5, 7, 8).

10 Varias pruebas aleatorias controladas mostraron que el tratamiento con eritropoyetina en neonatos con prematuridad extrema durante el período de inactividad de la eritropoyetina endógena, estimula la eritropoyesis, mantiene un hematocrito más alto y reduce la necesidad de transfusiones (21-24), pero son costosas y sería necesario rescatar una práctica ancestral y económica como es el retardar el tiempo de pinzamiento de cordón umbilical. Por otro lado la suplementación de hierro a 2 mg/kg/d iniciada alas 2 semanas de vida en infantes pretérminos no transfundidos y con peso al nacer > 1000 g fue asociada con la elevación de los niveles de hemoglobina a los 2 a 6 meses de edad (25), y la suplementación de hierro puede incrementar la producción de eritropoyetina endógena en conejos a los 10 a 20 días de edad (26). Debido a la alta prevalencia de anemia de la prematuridad y sus consecuencias a corto y largo plazo, es necesario poner en práctica todo lo que esté a nuestro alcance para prevenirla, siendo una medida simple y accesible la ligadura del cordón umbilical en forma tardía. La administración de hierro enteral no es tan efectiva y la aplicación de eritropoyetina es una medida que implica costo elevado, no siendo accesible para la población que acude a nuestro Hospital. Existe aún hoy en nuestro medio controversia acerca del pinzamiento tardío de cordón umbilical en RNPT, es por ese motivo que en el presente estudio nos planteamos

11 determinar el efecto del pinzamiento tardío de cordón umbilical en la prevención de la anemia del prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer. Hipótesis : El pinzamiento tardío del cordón umbilical tiene mayor efecto en la prevención de la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer comparado con el pinzamiento temprano. Objetivo General : Demostrar que el pinzamiento tardío de cordón umbilical es más efectivo en la prevención de la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer comparado con el pinzamiento temprano. Objetivos Específicos: Determinar la frecuencia de anemia en el recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer, en un grupo con pinzamiento tardío. Determinar la frecuencia de anemia en el recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer, en un grupo con pinzamiento temprano ( acostumbrado). Establecer la diferencia de la frecuencia de anemia que pudiera existir entre los dos grupos de estudio, según el momento del pinzamiento de cordón umbilical. La finalidad del presente trabajo es mostrar que un procedimiento sencillo como el pinzamiento tardío del cordón umbilical realizado entre los 60 a 120 segundos, podría prevenir la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer.

12 II. MATERIAL Y METODOS El presente trabajo corresponde a un Ensayo clínico no aleatorizado diseñado para mostrar cuál es el efecto del pinzamiento tardío de cordón umbilical comparado con el pinzamiento temprano en la prevención de la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer, en prematuros con pesos adecuados para su edad gestacional, productos de partos vaginales o por cesárea, con grupos sanguíneos compatibles, sin compresión ni ordenamiento del cordón umbilical, atendidos en el Servicio de Maternidad y de Neonatología del Hospital Regional Docente de Trujillo. No fueron incluidos recién nacidos prematuros que presenten las siguientes características: Desórdenes hematológicos, Enfermedad hemolítica, Síndrome de transfusión feto fetal, Madres con patología perinatal: Anemia, hemorragias, diabetes. Los recién nacidos prematuros fueron randomizados mediante sorteo inmediatamente antes del parto; se intervino en 60 partos, a 30 recién nacidos se les realizó pinzamiento tardío de cordón umbilical y a los otros 30 se les realizó pinzamiento temprano de cordón umbilical En ambos grupos el tiempo fue tomado por el médico Pediatra que atendió al recién nacido utilizando un cronómetro digital y el pinzamiento de cordón umbilical por el Gineco-Obstetra que atendió el parto según orden emanada del médico Pediatra, considerándose, pinzamiento tardío de cordón umbilical, al pinzamiento realizado entre los 60 a 120 segundos, con el neonato colocado a 10 cm. debajo del periné materno en

13 una mesa de atención con la calefacción adecuada mientras se esperó pinzar el cordón y a la vez realizando la atención inmediata; y pinzamiento temprano de cordón umbilical al nacer, al pinzamiento realizado antes de los 30 segundos ( tiempo acostumbrado ) en partos eutócicos y distócicos por cesárea que no fueron de urgencia. Se procedió a tomar la muestra de sangre de las venas periféricas del arco dorsal de la mano del recién nacido. Para evaluar la anemia de la prematuridad se determinó los siguientes valores hematemétricos: Ferritina, reticulocitos, hemoglobina y hematocrito a las 24 horas de nacido (rango: 6 horas a 48 horas de nacido) y entre los 56 días a 66 días de nacido y en cualquier momento si presentó síntomas o signos clínicos de anemia con hematocrito menor de 25%. La recolección de la información se realizó en un protocolo (Anexo 3), el cual consta de factores demográficos maternos, perinatales y neonatales. Los resultados se informan en valores proporcionales para cada grupo y se utiliza la prueba estadística de comparación de proporciones mediante la prueba Z de diferencia de proporciones y en valores promedios para cada grupo utilizando el análisis estadístico de comparación de medias con la prueba t.

14 III. RESULTADOS El 10 % de recién nacidos prematuros con pinzamiento tardío de cordón umbilical presentó anemia a las 24 horas de nacido. El 40 % de recién nacidos prematuros con pinzamiento tardío de cordón umbilical presentó anemia entre los 56 y 66 días de nacido. El 50 % de recién nacidos prematuros con pinzamiento temprano de cordón umbilical presentó anemia a las 24 horas de nacido. El 83,33 % de recién nacidos prematuros con pinzamiento temprano de cordón umbilical presentó anemia entre los 56 y 66 días de nacido. No hubo recién nacidos prematuros con valores inferiores de ferritina de acuerdo a su peso y edad gestacional a las 24 horas de nacido en ambos grupos, siendo sus promedios de 219,48 µg/l para el grupo con pinzamiento tardío de cordón umbilical y de 146,01 µg/l para el grupo con pinzamiento temprano. Entre los 56 y 66 días de nacido los valores promedios de ferritina fueron de 106,49 µg/l para el grupo con pinzamiento tardío de cordón umbilical y de 84,79 µg/l para el grupo con pinzamiento temprano. El 10 % de recién nacidos con pinzamiento tardío de cordón umbilical tuvieron necesidad de transfusión sanguínea frente al 43,33 % de recién nacidos con pinzamiento temprano.

15 TABLA Nº 01 FRECUENCIA DE ANEMIA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO DE 1500 A 2500 G. AL NACER, SEGUN GRUPO DE PINZAMIENTO DE CORDON UMBILICAL A LAS 24 HORAS DE NACIDO. ANEMIA PINZ. TARDIO PINZ. TEMPRANO Valor Z p SI 3 ( 10% ) 15 ( 50% ) < NO 27 ( 90% ) 15 ( 50% )

16 GRAFICO Nº 01 FRECUENCIA DE ANEMIA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO DE 1500 A 2500 G. AL NACER, SEGUN GRUPO DE PINZAMIENTO DE CORDON UMBILICAL A LAS 24 HORAS DE NACIDO. Pinz. Tardío 90% 10% 50% 50% Pinz. Temprano

17 TABLA Nº 02 FRECUENCIA DE ANEMIA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO DE 1500 A 2500 G. AL NACER, SEGUN GRUPO DE PINZAMIENTO DE CORDON UMBILICAL ENTRE LOS 56 Y 66 DIAS DE NACIDO. ANEMIA PINZ. TARDIO PINZ. TEMPRANO Valor Z p SI 12 ( 40% ) 25 ( 83,33% ) < NO 18 ( 60% ) 5 ( 16,67% )

18 GRAFICO Nº 02 FRECUENCIA DE ANEMIA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO DE 1500 A 2500 G. AL NACER, SEGUN GRUPO DE PINZAMIENTO DE CORDON UMBILICAL ENTRE LOS 56 Y 66 DIAS DE NACIDO. Pinz. Tardío 60% 40% Pinz. Temprano 16,67% 83,33%

19 TABLA Nº 03 PROMEDIOS DE VALORES DE FERRITINA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO DE 1500 A 2500 G. AL NACER, SEGUN GRUPO DE PINZAMIENTO DE CORDON UMBILICAL A LAS 24 HORAS DE NACIDO. PINZ. TARDIO PINZ. TEMPRANO Valor X DE X DE t p < FERRITINA 219,48 96,21 146,01 70,97

20 TABLA Nº 04 PROMEDIOS DE VALORES DE FERRITINA EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO DE 1500 A 2500 G. AL NACER, SEGUN GRUPO DE PINZAMIENTO DE CORDON UMBILICAL ENTRE LOS 56 Y 66 DIAS DE NACIDO. PINZ. TARDIO PINZ. TEMPRANO Valor X DE X DE t p > 0.05 FERRITINA 106,49 66,08 84,79 48,98

21 TABLA Nº 05 FRECUENCIA DE RECIÉN NACIDO PREMATURO DE 1500 A 2500 G. AL NACER, SEGUN GRUPO DE PINZAMIENTO DE CORDON UMBILICAL, QUE NECESITARON TRANSFUSION SANGUINEA. TRANSF. PINZ. PINZ. Valor TARDIO TEMPRANO Z p SI 3 ( 10% ) 13 ( 43,33% ) < 0.01 NO 27 ( 90% ) 17 ( 56,67% )

22 GRAFICO Nº 03 FRECUENCIA DE RECIÉN NACIDO PREMATURO DE 1500 A 2500 G. AL NACER, SEGUN GRUPO DE PINZAMIENTO DE CORDON UMBILICAL, QUE NECESITARON TRANSFUSION SANGUINEA. Pinz. Tardío 90% 10% Pinz. Temprano 56,67% 43,33%

23 IV. DISCUSION En el presente estudio en neonatos prematuros de 1500 a 2500 g. al nacer se demuestra que el pinzamiento tardío del cordón umbilical tiene mayor efecto en la prevención de la anemia, en comparación con el pinzamiento temprano; lo que implicaría modificar la actitud en el proceso de atención del parto. La muestra estudiada resultó ser homogénea en cuanto a edad materna, edad gestacional, peso al nacer y grupo sanguíneo permitiendo una adecuada comparación entre ambos grupos de estudio. La obtención del hematocrito es un procedimiento de laboratorio muy utilizado en la práctica médica y es uno de los métodos indirectos de valoración de la transfusión sanguínea placentaria, siendo práctico y de bajo costo (12). El hematocrito en una muestra venosa tomada entre las 6 y 24 horas de nacido nos permite evaluar un resultado en condiciones más estables, pues el pinzamiento tardío del cordón umbilical se asocia con un hematocrito alto durante las seis primeras horas después del nacimiento, situación que se da siguiendo el equilibrio que se debe establecer mediante factores como la presión de oxigeno baja que recibe el feto intrautero y el proceso de redistribución de los volúmenes en los compartimentos intravascular y extravascular (8, 11, 12, 13, 17). Por otro lado los valores más bajos de hemoglobina y hematocrito se observan entre las 4 y 12 semanas de vida, este descenso suele ser importante al punto de requerir en la mayoría de los casos, transfusión de eritrocitos (2, 5, 7).

24 Una mayor concentración de hematocrito mejora la oxigenación tisular, la mayor viscosidad de la columna sanguínea beneficiaría el proceso de adaptación cardiopulmonar del neonato y la mayor concentración de hierro sirve para una reserva en prevención de una anemia que es frecuente en el prematuro (12, 13). En la Tabla y Gráfico Nº 01 se aprecia una menor frecuencia de anemia en el grupo de recién nacidos prematuros con pinzamiento tardío de cordón umbilical a las 24 horas de nacidos, 10 % frente a 50 % en el grupo con pinzamiento temprano de cordón umbilical, lo que concuerda con el estudio de Straus que documenta un aumento substancial en el volumen de glóbulos rojos cuando el pinzamiento se retrasa durante 60 segundos en prematuros y el pinzamiento entre uno a cinco minutos en ausencia de asfixia grave permite que el recién nacido prematuro reciba de 30 a 60 ml. De sangre de la placenta (12). En 1969, Yao et al trabajó con recién nacidos prematuros entre 26 y 36 semanas de edad gestacional y control de hematocrito dentro de las primeras 24 horas, encontrando mayor promedio de hematocrito en los que realizó pinzamiento tardío de cordón umbilical (de 1 a 3 minutos) con menor frecuencia de anemia; en comparación con los de pinzamiento temprano de cordón umbilical ( menos de 10 segundos) (29). Existen además otros trabajos en los cuales se obtuvieron resultados semejantes a favor del pinzamiento tardío del cordón umbilical. En la Tabla y Gráfico Nº 02 se aprecia una persistencia en la menor frecuencia de anemia en el grupo de recién nacidos prematuros con pinzamiento tardío de cordón

25 umbilical entre los 56 y 66 días de nacidos, 40 % frente a 83,33 % en el grupo con pinzamiento temprano de cordón umbilical, lo que concuerda con Ultee C et al quien en un ensayo controlado aleatorizado en 37 prematuros entre 34 y 36 semanas, distribuidos en dos grupos encontró niveles más altos de hemoglobina 10,7 g/dl y hematocrito en el grupo de pinzamiento tardío con menor frecuencia de anemia en comparación al grupo con pinzamiento temprano, hemoglobina de 9,6 g/dl evaluados a las 10 semanas de nacidos; concluyendo que el pinzamiento tardío puede prevenir la anemia en prematuros de 34 a 36 semanas (30). En cuanto a los valores de ferritina en nuestro trabajo se encontró que a las 24 horas de nacido los valores promedios fueron de 219,48 µg/l en el grupo con pinzamiento tardío de cordón umbilical y de 146,01 µg/l en el grupo con pinzamiento temprano, con alto grado de significancia estadística; sin embargo entre los 56 y 66 días de nacido, los valores promedios fueron de 106,49 µg/l en el grupo con pinzamiento tardío de cordón umbilical y de 84,79 µg/l en el grupo con pinzamiento temprano sin significancia estadística. ( Tabla Nº 3 y 4 ) Otro resultado encontrado, cómo se aprecia en la Tabla Nº 5 y Gráfico Nº 3 fue la menor necesidad de las transfusiones sanguíneas por anemia en los dos primeros meses en el grupo con pinzamiento tardío de cordón umbilical con 10% de pacientes, frente al 43,33 % en el grupo con pinzamiento temprano de cordón umbilical. Lo que concuerda con diferentes trabajos que han demostrado que el pinzamiento tardío de cordón umbilical esta asociado a menor necesidad de transfusiones sanguíneas en las primeras 6 semanas de vida (17, 18).

26 La disminución de los requerimientos de transfusión de células de sangre en el grupo de pinzamiento tardío puede ser debido al aumento de la concentración inicial de hemoglobina, cuentas más altas de glóbulos rojos y la abundancia de células madre hematopoyéticas en la sangre de cordón (31). De acuerdo a los criterios de efectividad del presente estudio se puede deducir que El pinzamiento tardío del cordón umbilical tiene mayor efecto en la prevención de la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer comparado con el pinzamiento temprano.

27 V. CONCLUSIONES 1. La frecuencia de anemia en el recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer a las 24 horas de nacido, es mayor en el grupo con pinzamiento temprano de cordón umbilical que en el grupo con pinzamiento tardío. 2. La frecuencia de anemia en el recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer entre los 56 y 66 días de nacido, es mayor en el grupo con pinzamiento temprano de cordón umbilical que en el grupo con pinzamiento tardío. 3. Los valores de Ferritina sérica a las 24 horas de nacido son mayores en el grupo con pinzamiento tardío de cordón umbilical, con diferencia significativa. 4. El pinzamiento tardío de cordón umbilical disminuye significativamente la necesidad de transfusiones sanguíneas por anemia de la prematuridad. El pinzamiento tardío del cordón umbilical tiene mayor efecto en la prevención de la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer comparado con el pinzamiento temprano.

28 VI. RECOMENDACIONES 1. El pinzamiento tardío del cordón umbilical realizado entre los 60 a 120 segundos debe ser considerado en el manejo de los partos de prematuros. 2. Estos resultados deben ser tomados en cuenta en los servicios de Pediatría y Ginecoobstetricia del HRDT. 3. Estos resultados deben tomarse en cuenta para futuros trabajos en cuanto a tiempo de pinzamiento de cordón umbilical y prematuridad.

29 VII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- Amin SB et al. Brainstem maturation in premature infants as a function of enteral feeding type. Pediatrics 2000:106; Mc Guire W, Mc Ewan and Fowlie PW. ABC of preterm birth. BMJ 2004; 329: Baptista González HA, QCB, Rosenfeld Mann F, M y Rizo Almenara S. Cambios en los valores de hemoglobina y la reserva de Fe posterior a la transfusión durante la anemia del prematuro. Boletín Médico Hospital Infantil de México. 2000; 57: Rodríguez A, Solís G, Ballesteros S y col. Extracciones y transfusiones en el recién nacido pretérmino. An Esp Pediatr 1998; 49: Laurent B, Ottawa y Ontario K. Red Blood Cell Trasfusions in Newborn Infants: Revised Guidelines. Paediatr Child Health 2002; 7: Friel JK, PhD; Andrews WL, MD; Derek J, MD; y col. Iron status of verylow-birth-weight infants during the first 15 months of infancy. CAN MED ASSOC J 1990; 143: Rodríguez Webwr MA y Udaeta Mora E. Neonatología Clínica. Capítulo 36: Anemia del prematuro. Mc Graw Hill Interamericana. México 2004: p Tapia J, Ventura P. Manual de Neonatología. 2a edición. Santiago de Chile. 2000: p Fanaroff H. Cuidados del recién nacido de alto riesgo. Capítulo 16: Problemas hematológicos. 5ª edición. Mc Graw Hill. 2001: p

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32 25.- Lundstrom U, Siimes MA, Dallman PR. At What age does iron supplementation become necessary in low-birth-weight infants?. J pediatr. 1977; 91: Bechesteen AG, Halvorsen S. Parenteral iron increases serum erythropoietin concentration during early anaemia of day-old mice. Br J Haematol 1996; 94: American Academy of pediatrics, Committee on Nutrition. Iron fortification of infant formulas. Pediatrics 1999; 104: OMS OPS. Normas éticas del PSI para investigaciones con sujetos humanos. Declaración de Helsinski II de la Asociación Médica Mundial, Yao A, Lu T, Castellanos R, Matanic B. Placental Transfution in the naturally born lamb. Life Sci 1977, 20: Ultee CA, Deure J, Swart J, Lashman C and Baar AL. Delayed cord clamping in preterm infants delivered at weeks gestation: a randomized controlled trial. Arch Dis Child 2008; 93: F20-F Ibrahin HM, Krouskop RW, Lewis DF and Dhanireddy R. Placental Trasfution: Umbilical cord clamping and preterm infants. Journal of Perinatology 2000; 20:

33 ANEXO Nº 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. Título del estudio: EFECTO DEL PINZAMIENTO TARDIO DE CORDON UMBILICAL EN LA PREVENCION DE LA ANEMIA DEL PREMATURO DE 1500 A 2500 g. AL NACER. Consentimiento informado: Versión Perú- Trujillo Julio del Introducción: a. Debido a la alta incidencia de anemia de la prematuridad y sus consecuencias a corto y largo plazo, es necesario poner en práctica todo lo que esté a nuestro alcance para prevenirla, siendo una medida simple y accesible la ligadura del cordón umbilical en forma oportuna; es por eso que se invita a participar de este trabajo en el cual se utilizará el pinzamiento tardío de cordón umbilical y el pinzamiento temprano de cordón umbilical. b. El patrocinador es el MINSA, la institución de investigación es el Hospital Regional Docente de Trujillo, el investigador responsable es el Médico Residente de Pediatría de 3er año Erick Pedro Velásquez Rodríguez y el Comité de Ética del HRDT. c. Las medidas que serán tomadas para evitar la coacción de los participantes al momento del reclutamiento y/o al momento de obtener el Consentimiento Informado son: por ningún motivo se le impondrá el procedimiento al paciente, bajo ninguna amenaza, beneficios o sanción. 3 Justificación y Motivos de la Investigación: Se realizará el presente estudio motivados por que aún en nuestro medio existe controversia acerca del pinzamiento tardío de cordón umbilical en RNPT; reportándose, dentro de otras prácticas, como recomendación para la profilaxis de la anemia de la prematuridad el pinzamiento tardío del cordón umbilical.

34 Los objetivos del presente estudio son los siguientes: 1.- Demostrar que el pinzamiento tardío de cordón umbilical es más efectivo en la prevención de la anemia del recién nacido prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer comparado con el pinzamiento temprano. 2.- Establecer la diferencia de la frecuencia de anemia que pudiera existir entre los dos grupos de estudio, según el momento del pinzamiento de cordón umbilical. 4. Metodología empleada: a. Cantidad aproximada de pacientes en investigación: 60 b. Duración esperada de la participación del sujeto de investigación en el estudio: 60 días. c. Procedimiento de reclutamiento y aleatorización: El trabajo será realizado en nacidos pretérmino con peso de 1500 a 2500 g. nacidos en el servicio de Maternidad del Hospital Regional Docente de Trujillo por vía vaginal o cesárea, durante el periodo comprendido entre 16 de Agosto del 2008 al 10 de Febrero del 2009 que cumplan con los criterios de inclusión. Se formarán 2 grupos: Grupo A: RNPT con pinzamiento tardío de cordón umbilical. Grupo B: RNPT con pinzamiento temprano de cordón umbilical. 5. Tratamiento que pueden ser administrados en el estudio: a. Periodos o fases de tratamiento: el tratamiento será en una sola oportunidad al momento del nacimiento con el posterior seguimiento hasta los 60 días. 6. Procedimiento y su propósito: a. Entrevistas: La entrevista se realizará el día del parto, y se llenarán los datos obtenidos en un formulario prediseñado. b. Test cualitativos o cuestionarios:

35 Determinaciones hematológicas y bioquímicas: Para evaluar la anemia de la prematuridad se determinarán los siguientes valores hematemétricos: Ferritina, reticulocitos, hemoglobina y hematocrito: a) A las 24 horas de nacido (rango: 6 horas a 48 horas de nacido) b) Entre los 56 días a 66 días de nacido y en cualquier momento si hubiera síntomas o signos clínicos de anemia con hematocrito menor de 25%. c. Visitas de seguimiento y procedimientos a realizar en cada visita: Los nacidos dados de alta se citarán para la recolección de la muestra en el tiempo determinado anteriormente. 7. Incomodidades y riesgos derivados del estudio: a. Indicar con claridad todo tipo de riesgo o molestia predecible, para el sujeto, resultante de su participación en la investigación: los riesgos de participar en el estudio son los inherentes que conlleva someterse a ambos tipos de procedimientos. b. Posibilidad de empeoramiento en la patología en estudio: Durante algún tiempo que el paciente presente síntomas o signos clínicos de anemia con hematocrito menor de 25%, se usarán los criterios para transfundir a un prematuro según Shannon (7), (anexo 4) 8. Beneficios derivados del estudio a. Personales y a la sociedad: comparando el efecto de ambos procedimientos, sabremos cual es más efectivo en la prevención de la anemia de la prematuridad en infantes con peso de 1500 a 2500 g. al nacer. b. Al terminar el estudio clínico: se propone promover la práctica del procedimiento más efectivo. 9. Alternativas de tratamiento o diagnóstico Existen otras recomendaciones para la profilaxis de la anemia de la prematuridad como la administración de eritropoyetina recombinante humana y la suplementación

36 de hierro. Si la persona decide no participar del estudio o si después de aceptar decide retractarse, contará con las alternativas mencionadas. 10. Costos y pagos a realizarse para el estudio a. Todos los exámenes de laboratorio solicitados en el presente estudio serán proporcionados y financiados gratuitamente al sujeto en investigación. b. Compensación económica por gastos adicionales (transporte, alojamiento, comunicación y alimentación), en caso existiera, serán cubiertos por el autor del estudio. 11. Privacidad y confidencialidad Los datos obtenidos serán registrados en la ficha de recolección de datos y tendrá acceso a esta información el personal investigador. 12. Participación voluntaria y retiro del estudio a. Carácter voluntario de su participación, así como posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento, sin que ello conlleve a una sanción o pérdida de sus beneficios como paciente del HRDT. 13. Compensación económica y tratamiento en caso de daño o lesión por su participación en el ensayo a. El estudio en sí conlleva riesgos mínimos que sólo estarán relacionados al momento del pinzamiento de cordón umbilical. Sin embargo si el sujeto en investigación sufre algún evento adverso inesperado, como consecuencia del estudio, se le brindará el apoyo necesario por parte de la Institución como del autor del presente estudio. 14. Posibilidades de detener la participación en el estudio del sujeto en investigación - Cuando el sujeto en estudio decida voluntariamente retirarse de la investigación en cualquiera de sus fases de ejecución.

37 15. Contactos para responder cualquier duda o pregunta y en casos de emergencia a. Investigador principal(es): Dr. Erick Pedro Velásquez Rodríguez, correo electrónico: e21velasquez@hotmail.com, teléfono: Proporcionar información sobre manejo de los resultados al finalizar el ensayo clínico Titulo del Ensayo: EFECTO DEL PINZAMIENTO TARDIO DE CORDON UMBILICAL EN LA PREVENCION DE LA ANEMIA DEL PREMATURO DE 1500 A 2500 g. AL NACER.

38 CONSENTIMIENTO INFORMADO EFECTO DEL PINZAMIENTO TARDIO DE CORDON UMBILICAL EN LA PREVENCION DE LA ANEMIA DEL PREMATURO DE 1500 A 2500 g. AL NACER. Yo He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con el Dr. Erick Pedro Velásquez Rodríguez Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio en las siguientes situaciones: 1. Cuando quiera. 2. Sin tener que dar explicaciones. 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en el ensayo. Fecha y hora: Firma del participante Nombre en imprenta del participante En el caso de una persona analfabeta, puede poner su huella digital en el consentimiento informado. Firma del familiar responsable o testigo (según sea el caso)... Le he explicado este proyecto al participante y he respondido a todas sus preguntas. Creo que él comprende la información descrita en este documento y accede a participar en forma voluntaria. fecha y hora (la misma fecha cuando firma el participante): firma de investigador/a.. nombre del investigador/a: ERICK PEDRO VELASQUEZ RODRIGUEZ.

39 ANEXO Nº 2 HOJA DE INFORMACIÓN PARA EL PARTICIPANTE Sr. (Sra.) padre (madre): Quiero informarle que en este Hospital se quiere hacer un estudio con la finalidad de determinar el efecto del pinzamiento tardio de cordon umbilical en la prevención de la anemia del prematuro de 1500 a 2500 g. al nacer. Para ello se compararán estas dos prácticas. Según la bibliografía revisada la anemia de la prematuridad es frecuente, el objetivo es evitar sus consecuencias. La forma de bajo costo y a nuestro alcance es el pinzamiento tardío de cordón umbilical. La participación de su hijo (a) es voluntaria y puede retirarse del estudio en cualquier momento si lo desea y esto no nos molesta ni va a alterar nuestras cordiales relaciones. Lo que usted me informe será conocido sólo por usted y yo. Al finalizar el estudio usted también será informado de los resultados finales. Si estos se publicaran, se guardarán en absoluta reserva su nombre y los datos que me proporcione. La atenciones brindadas por el personal de salud son completamente gratuitas. El Hospital y yo nos hacemos responsables de cualquier incomodidad o molestia que su niño pueda tener. Erick Pedro Velásquez Rodríguez, Residente de Pediatría y los médicos del servicio de Neonatología somos los responsables del estudio y estamos obligados tanto a atenderlos sobre cualquier duda o pregunta y brindarle atención médica y control en cualquier día y hora en el servicio de Neonatología de este Hospital o en el domicilio del autor de la investigación.

40 ANEXO Nº 3 EFECTO DEL PINZAMIENTO TARDIO DE CORDON UMBILICAL EN LA PREVENCION DE LA ANEMIA DEL PREMATURO DE 1500 A 2500 g. AL NACER FICHA DE RECOLECCION DE DATOS Nº de Orden :... Fecha :.../.../... Nº de Historia Clínica :... Factores Maternos: Nombre:... Edad:... Domicilio:... Ant. Familiares de ictericia:... Complicaciones durante el embarazo: Drogas:. Grupo sanguíneo y factor Rh:. Factores Perinatales: Tipo de parto:. Líquido amniótico: Meconial ( ) Uso de Oxitocina:... Trauma al nacer: Cefalohematoma ( ) Equimosis ( ) Caput ( ) Otro:... RPM ( ) horas... Infecciones:. Factores Neonatales: Edad Gestacional:.. Peso al nacer:.. Sexo:. Raza:. Gemelar ( ) AEG:.. PEG:.. Grupo Sanguíneo y factor Rh: Coombs directo:. Drogas: Tipo de alimentación: Lactancia materna ( ) Mixta ( ) Fórmula ( ) Complicaciones durante su hospitalización:. Seguimiento. 24 horas 60 días Ferritina Reticulocitos Hemoglobina Hematocrito

41 ANEXO Nº 4 CRITERIOS DE TRANSFUSION EN UN PREMATURO Con hematocrito < 20 % a) Asintomático con reticulocitos < 1 % Con hematocrito < 30 % a) Si está recibiendo FiO2 < 0.35 en cámara cefálica. b) Si está intubado con presión positiva continua de vías respiratorias superiores. c) Con ventilación mecánica (presión media en vías respiratorias < 6 cm H2O) d) Si tiene apnea y bradicardia (>9 episodios en 12 h ó 2 episodios en 24 h que requieren ventilación con mascarilla y bolsa) mientras recibe tratamiento con xantinas. e) Si hay taquicardia (>180 lpm por 24 h), o taquipnea (>80 rpm por 24 h). f) Escaso aumento de peso (< 10 g/d) por 4 días con uma ingesta calórica < 100/kg/d. g) Si va a ser intervenido quirúrgicamente. h) Actividad física disminuida e inexplicable. Con hematocrito < 35 % a) Si está recibiendo una FiO2 > 0.35 en cámara cefálica. b) Si está intubado con CPAP o en ventilación mecánica con MAP > 6 a 8 cm H2O. No se transfunde a) Para reemplazar la sangre extraída para exámenes. b) Con hematocrito bajo exclusivamente.

42 ANEXO Nº 5 Tamaño de la Muestra : Para el cálculo del tamaño de la muestra se empleará la siguiente fórmula de comparación de dos proporciones. ( Z α/2 + Z β ) 2 [ p1 ( 1 - p1 ) + p2 ( 1 - p2 ) N = ( p1 - p2 ) 2 = 2.576, valor de la distribución normal estandarizada para una Z α/2 seguridad del 95 % (a = 0.01). Z β = 1.28, valor de la distribución normal estandarizada para un error ß=10% o poder de prueba del 90%. p1 = 0.42, Porcentaje de neonatos pretérminos con pinzamiento tardío de cordón umbilical que presentaron anemia a los 2 meses de edad (12). p2 = 0.88, Porcentaje de neonatos pretérminos con pinzamiento temprano de cordón umbilical que presentaron anemia a los 2 meses de edad (12). Al reemplazar los valores en la fórmula se obtiene como resultado 27 pacientes por grupo. En el HRDT se reportaron 60 nacimientos de pretérminos de 1500 a 2500 g. al nacer, en los últimos 6 meses del año 2007, motivo por el cual para mayor acercamiento a la distribución normal de la investigación, se asignará 30 pacientes por grupo.

43 ANEXO 2 DEL REGLAMENTO EVALUACION DE LA TESIS El jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. b. Anotar el calificado final. c. Firmar los tres miembros del jurado. TESIS : DE LAS GENERALIDADES: El Título:.. Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACION: Antecedentes:..... Justificación:.. Problema:... Objetivos:. Hipótesis: Diseño de Contrastación:..... Tamaño Muestral:.

44 Análisis estadístico: 3. RESULTADOS: DISCUSION: CONCLUSIONES:.. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION: ORIGINALIDAD: SUSTENTACION: 10.1 Formalidad: 10.2 Exposición: Conocimiento del Tema:...

45 CALIFICACION: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Docente Firma Presidente: Dr Grado Académico: Secretario: Dr Grado Académico: Miembro: Dr Grado Académico:

46 ANEXO 3 DEL REGLAMENTO RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del Jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a. Fundamentando su discrepancia. b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c. Firmar. TESIS : DE LAS GENERALIDADES: El Título:... Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACION: Antecedentes:. Justificación:.. Problema:.. Objetivos:.. Hipótesis:.. Diseño de Contrastación:...

47 Tamaño Muestral:. Análisis estadístico: RESULTADOS: DISCUSION: CONCLUSIONES:.. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACION: ORIGINALIDAD: SUSTENTACION: 10.1 Formalidad: 10.2 Exposición: Conocimiento del Tema:...

48 CONSTANCIA DE ASESORÍA El que suscribe, Coordinador de la especialidad de Pediatría, del Hospital Regional Docente de Trujillo, Profesor Asociado T.C. del Departamento Académico de Pediatría. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Trujillo, hace constar que es ASESOR de la Tesis para optar el título de Especialista en Pediatría, titulada EFECTO DEL PINZAMIENTO TARDIO DE CORDON UMBILICAL EN LA PREVENCION DE LA ANEMIA DEL PREMATURO DE 1500 A 2500 g. AL NACER, perteneciente a ERICK PEDRO VELASQUEZ RODRIGUEZ, Médico Residente de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujillo. Trujillo 16 de Diciembre del 2009 DR. JAVIER ANTONIO RODRÍGUEZ VARGAS Profesor Asociado T.C. Código Departamento Académico de Pediatría U.N.T. Médico Asistente del Departamento de Pediatría HRDT

49 CONSTANCIA DE ASESORÍA El que suscribe, Profesor Principal D.E. Doctor en Medicina. Departamento Académico de Pediatría Universidad Nacional de Trujillo, hace constar que es ASESOR de la Tesis para optar el título de Especialista en Pediatría, titulada EFECTO DEL PINZAMIENTO TARDIO DE CORDON UMBILICAL EN LA PREVENCION DE LA ANEMIA DEL PREMATURO DE 1500 A 2500 g. AL NACER, perteneciente a ERICK PEDRO VELASQUEZ RODRIGUEZ, Médico Residente de Pediatría del Hospital Regional Docente de Trujillo. Trujillo 16 de Diciembre del 2009 DR. OSCAR FERREOL PANTA GUARDADO Profesor Principal D.E. Código Doctor en Medicina. Departamento Académico de Pediatría U.N.T.