CAPÍTULO 86 - ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA RINOFARINGE Mª PAZ CUESTA ALBALAD, RAFAEL SÁNCHEZ FERNÁNDEZ, JOSE LUIS LLORENTE PENDÁS

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1 CAPÍTULO 86 - ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE LA RINOFARINGE Mª PAZ CUESTA ALBALAD, RAFAEL SÁNCHEZ FERNÁNDEZ, JOSE LUIS LLORENTE PENDÁS INTRODUCCIÓN Anatomía de la nasofaringe: La nasofaringe está limitada anteriormente por las coanas, posteriormente por el clivus, el atlas y el axis, por arriba por el suelo del esfenoides y por abajo por el borde libre del paladar blando. A su vez podemos distinguir la pared posterior, las paredes laterales y la parte posterior del paladar blando. En las paredes laterales se alojan los torus tubáricos donde desembocan las trompas de Eustaquio y delimitan entre ellas y la pared posterior un receso denominado fositas de Rosenmüller. El epitelio de la rinofaringe es pseudoestratificado ciliado cerca de las coanas, sustituyéndose en el techo y en las paredes laterales en un epitelio transicional y pasando a epitelio escamoso estratificado en la parte inferior. Rodeando la mucosa se encuentra el músculo constrictor superior y la fascia bucofaríngea que en su parte superior se continúa con la fascia faringobasilar que se inserta en la base del cráneo. Lateralmente la nasofaringe se relaciona con el espacio parafaríngeo y por la parte posterior con el espacio retrofaríngeo delimitado por la fascia bucofaríngea y el espacio prevertebral. En este espacio se pueden encontrar los ganglios linfáticos retrofaríngeos. La nasofaringe es un área difícil de abordar quirúrgicamente ya que está en relación con áreas neurovasculares importantes. En el caso de los angiofibromas de cavum el tratamiento es esencialmente quirúrgico, no así en los carcinomas de cavum, en los que la cirugía no es un tratamiento de primera elección por la dificultad técnica para la resección tumoral con márgenes seguros sin provocar una elevada morbimortalidad. Tampoco para tratar los ganglios afectados es el primer tratamiento, dada la frecuente afectación de ganglios retrofaríngeos (poco accesibles quirúrgicamente) y la efectividad de la radioterapia independientemente de su tamaño. Sin embargo, el papel de la cirugía está evolucionando y, aparte de la evidente utilidad de técnicas quirúrgicas para llegar al diagnóstico, existen situaciones en las que es una alternativa a un segundo ciclo de radioterapia tales como la enfermedad ganglionar persistente o recidivante o las recidivas del tumor primario sin compromiso vital (afectación del SNC, del seno cavernoso o destrucción ósea masiva). Existen numerosas posibilidades de abordar la rinofaringe. En el caso de tumores benignos o malignos con una extensión limitada se puede utilizar una vía transfacial anterior, dejando los abordajes laterales para tumores muy extensos, con afectación de la fosa infratemporal o de la base del cráneo. ABORDAJES ANTERIORES DE LA RINOFARINGE A) Abordajes transmaxilares 1) Vía paralateronasal o rinotomía lateral En este abordaje habitualmente se realiza una incisión paralateronasal, se despegan lateralmente los tegumentos faciales de la pared anterior del seno maxilar hasta descubrir el reborde orbitario inferior y el nervio infraorbitario, se realiza una antrostomía amplia y se despega la pared inferointerna de la órbita. A continuación se practican unas osteotomías que pasan a través de la parte inferior de la pared interna del seno maxilar desde la apertura piriforme a la unión de la pared inferior y medial de la órbita y a través del etmoides. Una vez extirpada la pared lateral de las fosas nasales se consigue una aceptable visibilidad de la rinofaringe y, si se reseca la pared posterior del seno maxilar, de la fosa pterigopalatina. Esta vía se ha utilizado en tumores malignos pequeños localizados en la pared lateral con buenos resultados. También se puede utilizar en lo angiofibromas

2 tipo I (limitados a la rinofaringe y cavidad nasal) y tipo II (invasión de la fosa pterigomaxilar y los senos maxilar, etmoidal y esfenoidal. 2) Degloving mediofacial En realidad esta técnica es un paso previo al abordaje propiamente dicho del esqueleto óseo facial, pudiendo combinarse con una antrostomía y maxilectomía medial, con una tras locación facial anterior o con unas osteotomías tipo Le Fort I, sobre todo en los angiofibromas juveniles. Tiene las ventajas de no producir incisiones externas, facilitar una exposición más amplia de la cara anterior del maxilar superior que con una incisión paralateronasal y permitir el abordaje de ambos senos maxilares. El abordaje comienza con una incisión a lo largo de ambas aperturas piriformes que se continúan hasta el suelo de las fosas nasales por medio de una incisión transfixiante de la columela. Una incisión sublabial bilateral permite despegar la cara anterior de ambos maxilares hasta llegar a las órbitas, ya que las incisiones intranasales que previamente se han realizado facilitan esta maniobra, lo mismo que la exposición del dorso de la pirámide nasal si así se desea.(fig.1 Y 2) 3) Abordaje tipo Le Fort I Se realiza un degloving facial y posteriormente se practican unas osteotomías en la cara anterior del maxilar superior por encima del nivel del suelo de las fosas nasales, hasta llegar a la apófisis pterigoides. Posteriormente se separa el septum nasal del suelo de las fosas nasales y la pared posterior del maxilar de la apófisis pterigoides mediante un escoplo curvo introducido por el extremo posterior de la incisión gingivolabial. Liberada la infraestructura de ambos maxilares superiores se movilizan hacia abajo para acceder a las fosas nasales y a la rinofaringe. Resecando parte de las paredes anterior, medial o posterior del seno maxilar se puede facilitar el acceso a la rinofaringe. 4) Translocación facial anterior Es una modificación al sistema de translocaciones faciales ideado por Janecka. Se comienza con un degloving facial, exponiéndose toda la cara anterior del maxilar superior hasta el malar y la órbita, para lo que se necesita seccionar el nervio infraorbitario. Se realizan osteotomías en la cara anterior del maxilar en la unión de la rama ascendente del maxilar con el hueso propio y en las partes inferior y posterior de la pared medial de maxilar. Con ello se liberan las paredes anterior, medial y parte de la superior del maxilar, extrayéndolas en bloque. La mucosa de la pared lateral de la fosa nasal junto con el cornete inferior se pedicula sobre su parte anterosuperior y se rechaza medialmente, accediéndose a la rinofaringe. Si se extirpan la pared lateral y posterior del seno maxilar se alcanzan las fosas pterigopalatina e infratemporal. Posteriormente se repone el hueso con microplacas. 5) Abordaje mediante sección mediofacial ( midfacial split ) Se realiza una incisión horizontal a través del nasion que se prolonga bilateralmente por debajo de la parte medial del reborde orbitario superior. Desde ésta, se traza otra incisión que discurre hacia abajo a lo largo de todo el dorso nasal y la columela, para continuarse a través del labio superior por un lado del filtrum y por el surco gingivolabial bilateralmente. Se reclinan a cada lado los dos colgajos cutáneos resultantes, uno de los cuales incluye, además del ala nasal, el cartílago septal. Con ello se expone la cara anterior de ambos maxilares superiores, se realizan en los dos lados sendas osteotomías idénticas a las que se realizan en la translocaicón facial anterior, con la salvedad

3 de incorporar también los huesos propios. Se consigue así una amplia exposición de la rinofaringe y del seno esfenoidal, si se extirpa el etmoides. Se reponen los huesos faciales con microplacas. 6) Maxilectomía temporal ( maxillary swing ) Se realiza una incisión de Weber-Ferguson ampliada hasta el cigoma, continuándose la incisión translabial de forma longitudinal por toda la parte medial del paladar, para dirigirse luego lateralmente a través de la unión del paladar óseo y blando. Se realiza una osteotomía para separar el maxilar del malar, prosiguiendo medialmente por debajo del reborde orbitario, otros autores despegan el suelo de la órbita para incluirlo también. Se separa el hueso propio de la rama ascendente del maxilar y se secciona de delante a atrás el paladar óseo a través del suelo de la fosa nasal. Se separa mediante un escoplo curvo la tuberosidad del maxilar de la apófisis pterigoides reclinándose lateralmente el maxilar superior pediculado sobre la piel que lo recubre. Este abordaje expone bien la rinofaringe en el caso de tumores benignos o malignos de extensiones limitadas en profundidad. Finalmente se repone el maxilar a su posición original, fijándolo con microplacas. B) Vía transpalatina En el caso de pequeños tumores malignos sin crecimiento en profundidad la vía transpalatina puede ser un recurso útil, sola o asociada a una rinotomía lateral. La incisión más utilizada es medial y longitudinal desde los incisivos hasta la úvula, despegándose lateralmente la mucosa palatina hasta los agujeros palatinos posteriores. Se reseca la porción horizontal del palatino y se abre la mucosa del suelo de las fosas nasales. Se pueden extirpar la parte posterior de los cornetes inferiores, con el fin de tener mejor visibilidad de la rinofaringe. Si el tumor se extiende a la fosa pterigomaxilar puede combinarse este abordaje con otro transmaxilar a través de una incisión en el surco gingivolabial, resecando la pared posterior del seno maxilar. C) Abordaje transmandibular El abordaje transmandibular aporta generalmente un campo más amplio que los anteriormente citados. Sus principales indicaciones son los tumores de la rinofaringe que no invaden la fosa infratemporal, pero también es adecuado para tumores parafaríngeos y tumores de orofaringe extendidos a la pared lateral de la rinofaringe. En general, no se debe realizar un abordaje transmandibular cuando el tumor muestra invasión intracraneal, pues por esta vía se tiene un acceso muy limitado a la cavidad craneal y además existe riesgo de contaminación de la misma al trabajar a través de una cavidad séptica. La incisión se extiende de forma curva desde la punta de la mastoides a la región submentoniana, prolongándose hacia arriba a través del labio inferior. Una alternativa a la incisión translabial es utilizar un visor flap, para lo cual se realiza una incisión desde la punta de la mastoides a la del lado opuesto, pasando por u extremo inferior por encima del hioides. Se despega después el colgajo cutáneo sobre la mandíbula, entrando en la cavidad oral a través de toda la extensión del surco gingivolabial. Una vez hecha la incisión se realiza una osteotomía en la mandíbula entre los incisivos centrales y se secciona la parte lateral del suelo de la boca hasta llegar al pilar anterior. Se identifican las carótidas, yugular interna y últimos pares craneales. La retracción lateral de la mandíbula y la lengua y estructuras suprahiodeas en sentido opuesto facilita el abordaje de la rinofaringe. En el caso de tumores de la rinofaringe se continúa la incisión desde el inicio del pilar anterior en dirección anterior y medial por dentro de la encía, obteniéndose un colijo con el hemivelo del paladar y parte del mucoperiostio del paladar óseo, que se reclina contralateralmente. La resección de la porción horizontal del palatino y de la tuberosidad del maxilar permite acceder a la coana, rinofaringe y región pterigoidea. Una vez extirpado el tumor y reconstruida la cavidad oral, se procede a la osteosíntesis de la mandíbula con miniplacas. En el caso de tumores con invasión de la

4 oro y rinofaringe, es necesario reconstruir el defecto causado por la cirugía mediante un colgajo miocutáneo o libre. (Fig.3) ABORDAJES LATERALES DE LA FOSA INFRATEMPORAL Y DE LA RINOFARIGE. En ciertas circunstancias en las que una lesión afecta, además de la rinofaringe, la fosa infratemporal, clivus, seno esfenoidal y región paraselar se hace necesario un abordaje de este tipo. La fosa infratemporal es asiento de diversos tumores primarios. Éstos son poco frecuentes, siendo mucho más habitual la extensión a dicha zona de tumores originados en el seno maxilar, rinofaringe (angiofibromas y tumores malignos de cavum), orofaringe, parótida, oído y clivus. Los angiofibromas de cavum manifiestan una invasión endocraneal y retroorbitaria en el 10-20% de los casos, pudiendo englobar o desplazar el seno cavernoso, mientras que un 10% de los adenocarcinomas nasales se extienden a la fosa media, y mucho más aún los carcinomas adenoide quísticos que progresan alrededor de las ramas del trigémino. A) Vía subtemporal-preauricular infratemporal. Abordaje infratemporal Esta vía se utiliza fundamentalmente en las lesiones que afectan a la fosa infratemporal, con o sin extensión a la parte lateral de la base del cráneo, pudiendo también aplicarse a tumores de la rinofaringe que no sean excesivamente voluminosos o se extiendan a las fosas nasales, así como a los meningiomas del ala mayor del esfenoides. Los meningiomas osificantes del ala mayor del esfenoides invaden casi siempre el hueso, no siendo raro que penetren en la órbita y en la región subtemporal. La incisión que se utiliza es hemicoronal y preauricular, extendiéndola hasta el cuerpo del hioides si es necesario controlar los vasos en el cuello por estar prevista una actuación intracraneal o sobre la carótida. Se despega el colgajo cutáneo hacia delante hasta alcanzar el reborde orbitario y se diseca el tronco del nervio facial, rechazándolo hacia abajo juntamente con la parótida. A continuación se realizan unas osteotomías en el arco cigomático, que se extirpa, reflejando hacia abajo el músculo temporal sobre su inserción en la apófisis coronoides (Fig.4 y 5). Si fuera necesario estas osteotomías pueden incluir el reborde orbitario lateral y el resto del malar. Una vez liberada la parte lateral del cráneo, se aborda la fosa infratemporal medialmente a la mandíbula, siendo necesario muchas veces resecar el cóndilo y la apófisis coronoides por la limitación del campo quirúrgico que producen. Cuando el tumor presenta una invasión intracraneal se efectúa una craniectomía temporal y subtemporal baja. Una vez finalizada la extirpación del tumor, se reponen los segmentos óseos resecados mediante osteosíntesis con miniplacas, colocándose el músculo temporal por debajo de la duramadre temporal si se ha hecho una craniectomía, o simplemente rellenando la cavidad operatoria y aislándola de la rinofaringe, si se ha resecado ésta. Es muy importante mantener las arterias temporales profundas permeables para asegurar la supervivencia del músculo, pues de lo contrario se podría necrosar y peligrar la carótida en el caso de que se hubiera expuesto. B) Abordaje infratemporal tipo C Las recidivas de los tumores de rinofaringe y de los senos paranasales en las fosas infratemporal y craneal media pueden extirparse mediante un abordaje infratemporal tipo C. Otros tumores que se ha aconsejado intervenir por esta vía son los angiofibromas rinofaríngeos con invasión intracraneal y los carcinomas adenoides quísticos de la rinofaringe.

5 En general, esta vía solo ofrece ventajas sobre el resto de los abordajes de la fosa infratemporal cuando el tumor afecta de forma importante al peñasco o al oído medio. Sin embargo, cuando el principal componente del tumor es infratemporal, son preferibles los abordajes preauriculares, que no incluyen ninguna acción innecesaria sobre el oído. La incisión comienza en la línea del pelo a lo largo de la línea temporal, incurvándose hacia atrás y abajo unos 2 cm. por detrás del pabellón auricular, hasta llegar al extremo del hioides. Se secciona el conducto auditivo externo y se despega el colgajo cutáneo hacia delante hasta descubrir todo el músculo temporal y el arco cigomático. Posteriormente se despega el músculo temporal de sus inserciones superiores, pediculándose sobre su inserción mandibular, en la apófisis coronoides. Se secciona el arco cigomático por delante de la cavidad glenoidea y cerca del reborde orbitario, rechazándolo hacia abajo juntamente con el masetero. Se diseca el tronco del nervio facial y sus ramas periféricas en la parótida, así como la carótida interna y la yugular interna en la parte alta del cuello. El siguiente paso consiste en fresar la mastoides, el hipotímpano y las paredes del conducto auditivo externo, juntamente con la membrana timpánica y la cadena osicular. Se identifica la carótida interna medialmente a la trompa de Eustaquio, fresándose además la cavidad glenoidea hasta exponer la articulación témporo-mandibular. El cóndilo de la mandíbula se puede desarticular y rechazar hacia delante, o bien resecarlo si impide acceder a la parte inferior de la fosa infratemporal. Una vez llegados a este punto, se despega el pterigoideo externo de la apófisis pterigoides, que se reseca juntamente con el nervio maxilar superior. Se entra entonces en la fosa pterigomaxilar, exponiéndose la parte posterior del seno maxilar, la nasofaringe y el seno esfenoidal para extirpar las partes invadidas por el tumor. Si el tumor afecta también a la base del cráneo, se pude abordar ésta desde abajo o bien mediante una craniectomía temporal. A partir del borde inferior de la craniectomía se despega la dura de la fosa media y se reseca la base craneal a nivel del esfenoides. La reconstrucción se realiza reponiendo el colgajo óseo frontotemporal si se ha hecho una craniectomía, así como la apófisis cigomática. El músculo temporal puede servir para rellenar el área extirpada en la fosa subtemporal, mientras que se suturan ente sí las partes del conducto auditivo externo cartilaginoso, cerrando la entrada al oído medio. C) Abordaje infratemporal con translocación facial Esta vía es muy útil en tumores de la base del cráneo paracentral (rinofaringe, clivus, esfenoides y fosa infratemporal), así como en otros en los que exista una invasión concomitante de las fosas nasales y senos y del espacio parafaríngeo. Una de las principales indicaciones son los angiofibromas de rinofaringe con invasión intracraneal o infratemporal. Se realiza una incisión hemicoronal, preauricular y cervical, por un lado, y paralateronasal por el otro, conectando ambas incisiones por otra horizontal transconjuntival. Rechazando el colgajo cutáneo superior hacia delante hacia delante y el inferior hacia abajo se consigue exponer la región frontotemporal y facial. Si el maxilar superior está invadido puede realizarse una maxilectomía total o subtotal junto con el abordaje infratemporal. En caso de que no sea sí, se puede hacer una translocación facial. Se realizan unas osteotomías sagital (entre el maxilar y el hueso propio), inferior (por encima del suelo de las fosas nasales) y superior (a través del suelo orbitario) del maxilar superior y otras dos en el cigoma, de manera que se extraen en bloque, y se despega hacia abajo el músculo temporal, exponiéndose así la fosa infratemporal. Desde ahí se puede acceder a la rinofaringe y al clivus. A su vez, una craniectomía subtemporal permite disecar el tumor en el suelo de la fosa media, en continuidad con la rinofaringe. Para incomunicar el endocráneo del espacio visceral cervical se utiliza el músculo temporal. En el caso de no disponer del mismo, se recomienda un colgajo libre microvascular. Finalmente, se reponen con mini y microplacas los huesos faciales resecados.

6 COMPLICACIONES Las complicaciones más graves en estas cirugías son las intracraneales, que pueden surgir cuando hay invasión tumoral en el cráneo que requiera un abordaje subdural. Entre ellas cabe destacar: - Edema o hematoma cerebral; que se produce por la retracción del cerebro. En los procedimientos intracraneales extradurales es útil drenar LCR mediante un catéter lumbar para disminuir la presión necesaria para la retracción del cerebro con el separador. - Hemorragias o hematomas subdurales. - Las craneolicuorreas son relativamente frecuentes en esta cirugía, pues en parte de los casos es necesario trasponer la duramadre, siendo su mayor problema el peligro potencial de meningitis que representan. Su incidencia oscila entre el 10 y el 20%. Para su diagnóstico es especialmente útil la determinación de la beta 2 transferrina. Cuando la fístula no es muy importante, la colocación de un drenaje lumbar continuo puede resolver el problema. En caso de no verse tendencia a la remisión en 5-7 días deberá procederse al cierre quirúrgico, abriendo la herida si es a través de ella o intentando el cierre por vía endoscópica si drena a las fosas nasales, generalmente a través del seno esfenoidal. - La meningitis es una consecuencia de las craneolicuorreas y aunque se suelen resolver con terapéutica antibiótica intensiva, representan un peligro potencial de daño neurológico severo, ocurriendo en el 3-5% de los casos. La prevención de la meningitis debe iniciarse durante la operación administrando profilaxis antibiótica y aislando bien la zona operatoria de la vía aerodigestiva. Si aún así se produce debe procederse inmediatamente al cierre quirúrgico de la fístula de LCR que la provocó mediante un colgajo muscular vascularizado o en su defecto, injertos de grasa o músculo. Las complicaciones infecciosas extracraneales son una de las eventualidades más comunes, dada la larga duración de muchas de estas intervenciones y la desvascularización de determinados tejidos durante la cirugía. Su incidencia se sitúa entre el 12-30% de los casos. Esta infección puede comprometer la viabilidad de las piezas óseas desvascularizadas que se reponen al final de la operación, con la consecuencia de una osteomielitis. Otro peligro de la infección es la posibilidad de rotura de la carótida si ésta de ha disecado, lo que ocurre particularmente si se necrosa el colgajo de músculo temporal que se emplea en su protección al no haberse preservado sus vasos nutricios. La carótida también puede romperse por haber adelgazado mucho la adventicia en el curso de su disección. La manipulación de la carótida predispone al accidente cerebrovascular por oclusión de la misma en el postoperatorio, lo que se da entre el 1 y el 4% de los casos. El par craneal más comúnmente afectado es el facial, por interponerse frecuentemente en la vía de abordaje o estar en relación directa con el tumor. Determinados abordajes conllevan la sección de las ramas frontales del nervio, que pese a la reanastomosis de las mismas, no se suelen reinervar. En caso de sección del nervio en la parótida se puede realizar un injerto de nervio sural. El nervio más frecuentemente afectado en los abordajes infratemporales es el trigémino o alguna de sus ramas. Esto puede afectar a la masticación, lo que junto con la eventual pérdida de la articulación témporo-mandibular y la fibrosis o extirpación de parte de los músculos masticadores puede provocar un trismus importante. Es poco frecuente la afectación de la primera rama del trigémino, pero es peligrosa por la pérdida de sensibilidad corneal.

7 LECTURAS RECOMENDADAS 1. Schramm VL, Myers EN. Lateral rhynotomy. Laringoscope 1978; 88: Maniglia AJ. Indications and techniques of midfacial degloving. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 112: Belmont JR. Le Fort I osteotomy approach for nasopharyngeal and nasal fossa tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114: Janecka IP. Classification of facial translocation approach to the skull base. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 12: Wei WI, Lam KH, Sham JST. New approach to the nasopharynx: the maxillary swing approach. Head Neck 1991; 13: Kennedy DW, Papel ID, Hollyday M. Transpalatal approach to the skull base. ENT J 1986; 65: Suárez C, Gómez J. Cirugía de los tumores parafaríngeos, infratemporales y de la rinofaringe. En: Suárez C.editor. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Madrid, Proyectos Médicos S.L.; 1999, p Suárez C, García LA, Fernández de León, Rodrigo JP, Ruiz B. Infratemporal approaches to nasopharyngeal tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol 1997; 254 (suppl I): Shotton JC, Schmid S, Fisch U. The infratemporal fossa approach for adenoid cystic carcinoma of the skull base and nasopharynx. Otolaryngol Clin N Am 1991; 24: Janecka IP, Sen CN, Shekar LN, Arriaga MA. Facial translocation: New approach to cranial base. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103:

8 FIGURA 1 y 2: Despegamiento de las partes blandas sobre el esqueleto en el degloving facial.

9 FIGURA 3: Abordaje transmandibular

10 FIGURA 4 y 5: Abordaje subtemporal-preauricular; levantamiento del colgajo y osteotomía cigomática. Rama frontal del facial Músculo temporal Parótida Arco cigomático VII Digástrico XII Vena yugular Arteria carótida