Dr. Angel Arnaud Dr. Jorge Elizondo. Dr. Ricardo González R3

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1 Dr. Angel Arnaud Dr. Jorge Elizondo Dr. Ricardo González R3

2 INTRODUCCIÓN La insuficiencia del tendón del tibial posterior como una entidad clínica es probablemente la causa más común de pie plano adquirido en adultos.

3 ANATOMÍA Origen: Kulowski 1936 Ligamento interóseo Tibia Peroné

4 Inserción: Tubérculo del escafoides Primera cuña 2, 3, 4 metatarsiano

5 Inervación: L5, S2. Nervio tibial posterior

6 Función del músculo tibial posterior: Inversión de la articulación subastragalina Aducción del mediopie y antepie Flexión plantar del tobillo Bloquea art subastragalina Músculo antagonista: Peroneo lateral corto

7 Disfunción del tendón del tibial posterior causa: Etapa inicial Tendinosis Arco longitudinal conservado Etapa tardía Colapso progresivo del arco longitudinal Deformidad en valgo del cálcaneo Alteración de flexión plantar y abducción del pie

8 ETIOLOGÍA Inflamatoria Enf. sero negativas Micro traumatismos Vascular Inuf. vascular Traumática Fx maléolo medial Degenerativa Cambios en la colagena Generalmente se inicia con SINOVITIS

9 El sitio más frecuente de ruptura o degeneración del tendón está entre el maleólo medial y la inserción en el escafoides En la zona crítica de Hipovascularidad 3 a 5 cm proximales a su insercion

10 PRESENTACIÓN CLÍNICA Etapa inicial : Sinovitis del tendón Función motora normal Etapa avanzada: Colapso de la porción posteromedial del pie, ya no hay función motora. Clasificación de Johnson y Strom Estadios : I, II y III

11 ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR Estadío 1 Tendón tibial posterior Tenosinovitis,degeneración o ambos Deformidad Ausente Dolor Medial Elevación del talón Debilidad discreta, el retropie se invierte normalmente Signo de "muchos dedos" Negativo Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No

12 ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR Estadío 2 Tendón tibial posterior Elongación y degeneración Deformidad Pie planovalgo Flexible reductible con retropie en equino Dolor Medial, lateral o ambos Elevación del talón Debilidad marcada, inversión del retropie débil o ausente Signo de "muchos dedos" Positivo Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No

13 ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR Estadío 3 Tendón tibial posterior Elongación y degeneración Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible Dolor Medial, lateral o ambos Elevación del talón Incapaz de realizarla, no inversión del retropie Signo de "muchos dedos" Positivo Deformidad en valgo y artrosis del tobillo No

14 ESTADÍOS DE LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR Estadío 4 Tendón tibial posterior Elongación y degeneración Deformidad Pie planovalgo fijo, irreductible Dolor Medial, lateral o ambos Elevación del talón Incapaz de realizarla, no inversión del retropie Signo de "muchos dedos" Positivo Deformidad en valgo y artrosis del tobillo Sí

15 Estadio IV Artosis art tibioastragalina

16 Estadio I : Apariencia normal del pie Dolor retromaleolar Tumefacción Tendinitis con poca tendinosis. Cambio de temperatura en el tendón y debilidad del mismo.

17 TRATAMIENTO CONSERVADOR Se elige en base a: Síntomatología Grado de deformidad Flexibilidad

18 Tratamiento Estadio I Plantillas con arco longitudinal interno Cuñas en los zapatos para forzar varo del retropié Inmovilización Bota corta yeso AINES Tx quirúrgico Tenosinovectomía Elongación intratendinosa Avance y reinserción al escafoides Elongación del tendón Restaurar la tensión propia del tendón.

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20 Estadio I INFLAMATORIA VASCULAR DEGENERATIVO TRAUMÁTICA AINES INMOVILIZACIÓN TENOSYNOVECTOMÍA POCA OPCIÓN CORREGIR QUIRÚRGICA O PROFILÁTICA ÁNGULOS DE HUESOS DEL PIE

21 CLASIFICACION Estadio II Valgo talon. Colapso arco longitudinal. Se inicia abduccion antepie. Mayor debilidad. Menor movilidad. Tendinosis. Prueba de puntillas

22 ELEVACIÓN EN PUNTILLAS Valora la fuerza del tendón El paciente apoya las manos en la pared y eleva primero el pie normal La inversión incompleta del talón, la dificultad o incapacidad para elevar el talón

23 Estadio III : Degeneración del tendón y Deformidad del pie progresivas. Valgo en la porción posterior del pie. Abducción de la articulación astragalina Pie valgo fijo mayor de 10 a 15 grados.

24 La rigidez de la deformidad determina de Estadio II a III Comúnmente hay contractura del tendón de Aquiles.

25 INSPECCIÓN Disminución del arco plantar Retropie en valgo Pie en pronación

26 Signo too many toes DEMASIADOS DEDOS Visto por la parte posterior Se ven mas dedos laterales Excesiva abducción del pie

27 El diagnóstico es clínico El objetivo es: Descartar anomalías concurrentes Grado de deformidad Estadio de la enfermedad

28 PROYECCIONES AP y lateral de ambos pies AP de tobillo * BIPEDESTACIÓN *

29 MEDICIÓN ANGULAR AP Ángulo entre el eje longitudinal del astrágalo y 1er. Metatarsiano Ángulo de cobertura astrágalo-escafoidea Lateral Ángulo astrágalo-metatarsiano

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31 OTROS ESTUDIOS Ultrasonografía Tenografía TC IRM

32 TRATAMIENTO QURÚIRGICO Encaminado a corregir los componentes de la deformación. Antes de llevarlo acabo se deberá de contar con un interrogatorio y una exploración física completa, así como con el estadio en el que se encuentra el paciente. ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III Tenosinovectomía Osteotomía calcánea interna Trasnferencia tendinosa Artrodesis

33 TENOSINOVECTOMÍA Indicada en trastornos inflamatorios seronegativos y en casos de tenosinovitis aisladas sin anormalidades estructurales, aunque en la mayoría de los casos se debe de practicar junto con la transferencia tendinosa. Una tenosinovectomía sola no detiene la progresión de una deformación, ni la corrige si el tendón es disfuncional como resultado del alargamiento o desgarros intratendinosos.

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35 TRANSFERENCIA TENDINOSA Indicada para incrementar un músculo tibial posterior funcionalmente incompetente o débil. Si el tendón del tibial posterior conserva aún su elasticidad normal, se lleva acabo un aumento; pero cuando el músculo es fibroso y perdió su elasticidad, o el tendón es cicatrizal y no es posible salvarlo, está indicado sustituirlo. Se utilizan el flexor largo común de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.

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37 OTROS PROCEDIMIENTOS Osteotomía calcánea interna con transferencia del tendón flexor Artrodesis

38 OSTEOTOMIA CALCANEA INTERNA CON TRANSFERENCIA DEL TENDON FLEXOR Indicada en etapa 2. Principal indicación: cuando la persona se encuentra en la posición de pie y se incrementa el valgo del calcáneo del lado afectado.

39 TECNICA

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46 Osteotomia calcanea Cambiar eje de tracción del tendón de Aquiles Proveer mayor fuerza de inversión Disminuir la progresión del valgo del retropie

47 CUIDADOS POSTOPERATORIOS Primeras 5 semanas se indica inmovilización. Después de 5 semanas se toma radiografía y si no hay alteraciones está permitida la ambulación, con rangos de ejercicios moderados. Después de 10 semanas se toma de nuevo una radiografía y si se encuentra una correcta evolución en el lugar de la osteotomía se permite la ambulación con una media elástica. La recuperación y su máximo mejoramiento es de aproximadamente 8 a 9 meses.

48 ALARGAMIENTO DE COLUMNA EXTERNA

49 Procedimientos Artrodesis con bloqueo óseo a través de la articulación calcáneocuboidea. Osteotomía en la apófisis anterior 1 cm proximal a la articulación calcáneocuboidea.

50 Mediante un separador laminar se distrae la articulación y puede colocarse un minifijador externo para apartarla. Se prepara injerto para rellenar el defecto Cuando la contractura en equino es pronuinciada puede realizarse un alargamiento percutáneo del tendon de Aquiles.

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53 Atención postoperatoria Proteger el apoyo de peso equivalente al de la pierna. Elevación del miembro para minimizar la tumefacción. Se prescriben ejercicios para fortalecimiento y movilización de la pantorrila. Uso de calzado regular a las 12 semanas.

54 ARTRODESIS Es el tratameinto de las deformaciones rígidas y cuando existe artritis inflamatoria degenerativa importante. Indicada en etapa 3. El objetivo es una unión satisfactoria y el restablecimiento de la alineación normal. Tipos: - Unica - Doble - Triple

55 Unica: Doble: Fusiónes subastragalinas y astragaloescafoidea aislada. Fusión tanto de las articulaciones astragaloescafoidea como calcaneocuboidea. Triple.

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60 Ventajas El principal movimiento que se limita es la eversión del retropie, que ayuda a prevenir. la recurrencia. Corrige la deformación en abducción y restablece la tarsoescafoidea sobre la cabeza astragalina.

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